ТЕМА 16 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящее время используют множество иммунологических тестов для диагностики системных заболеваний соединительной ткани, некоторые из них, нашедшие наиболее широкое применение в клинической практике, представлены в таблице 16-1.

Таблица 16-1. Частота выявления аутоантител при СКВ

При подозрении на системное заболевание соединительной ткани первоначально определяют антинуклеарные антитела (антинуклеарный фактор). Этот тест является скрининговым методом при системных заболеваниях соединительной ткани. Если исследование на антинуклеарный фактор выявляет повышенный титр антител, проводят целенаправленное исследование на выявление антител к определенным антигенам ядра, характерным для данного заболевания. Определение антител к нуклеарным антигенам имеет большое значение для

диагностики коллагенозов. При узелковом периартериите титр может увеличиваться до 1:100, при дерматомиозите - 1:500, при системной красной волчанке (СКВ) - 1:1000 и выше. При СКВ тест на выявление антинуклеарного фактора обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью (78%) по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК (чувствительность 38%, специфичность 98%). Корреляции между высотой титра и клиническим состоянием больного нет, однако выявление антител к нуклеарным антигенам служит диагностическим критерием и имеет важное патогенетическое значение. Антитела к нуклеарным антигенам высокоспецифичны для СКВ. Сохранение высокого уровня антител в течение длительного времени - неблагоприятный признак. Снижение уровня предвещает ремиссию или (иногда) летальный исход.

При склеродермии частота выявления антител к нуклеарным антигенам составляет 60-80%, однако титр их ниже, чем при СКВ. Между уровнем антинуклеарного фактора в крови и степенью тяжести заболевания не существует взаимосвязи. При ревматоидном артрите часто выделяют СКВ-подобные формы течения, поэтому довольно часто выявляют антитела к нуклеарным антигенам. При дерматомиозите антитела к ядерным антигенам в крови встречаются в 20-60% случаев (титр до 1:500), при узелковом периартериите - в 17% (1:100), при болезни Шегрена - в 56% в сочетании с артритом и 88% при комбинации с синдромом Гужеро-Шегрена (Йегер Л., 1990).

Кроме системных заболеваний соединительной ткани, антитела к ядерным антигенам в крови обнаруживают при хроническом активном гепатите (30-50% наблюдений). Титр иногда достигает 1:1000. При дискоидной красной волчанке антинуклеарный фактор выявляют у 50% больных. Антинуклеарный фактор встречается при тромбоцитопениях, гемолитической анемии, миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, миастении и тимомах. Почти в 10% случаев антинуклеарный фактор обнаруживают у здоровых людей, однако титр у них не превышает 1:50.

Антитела к двухспиральной ДНК (anti-dsDNA) высокоспецифичны для СКВ. Существует хорошая корреляция между активностью СКВ и уровнем антител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови. Однократное повышенное определение антител к двухспиральной ДНК позволяет сделать диагностический, но не прогностический вывод. При исследовании уровня антител к ДНК в динамике отсутствие снижения его уровня или его нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком. Снижение уровня предвещает ремиссию

или (иногда) летальный исход. Антитела могут исчезать при ремиссии заболевания. Частота выявления этих антител при различных заболеваниях представлена в таблице 16-2.

Таблица 16-2. Частота выявления anti-dsDNA в сыворотке при различных формах СКВ

Антитела к односпиральной ДНК (anti-ssDNA) обнаруживают как при системных заболеваниях соединительной ткани, так и при других соматических заболеваниях. Однако наибольшая частота выявления (таблица 16-3) повышенного уровня этих антител наблюдается при СКВ и склеродермии, особенно при ее активных и злокачественных формах.

Таблица 16-3. Частота выявления антител к односпиральной ДНК при СКВ

Антитела к экстрагированным ядерным антигенам (ENA-тест), представляющим собой комплексы растворимых рибонуклеопротеинов, - весьма важный диагностический признак для мониторинга и диагностики различных системных заболеваний соединительной ткани (таблица 16-4). Антитела к антигенам Sm специфичны для СКВ и присутствуют у 30-40% больных с данным заболеванием. Эти антитела

весьма редко встречаются при других заболеваниях соединительной ткани, а если и присутствуют, то указывают на сочетание заболеваний.

Таблица 16-4. Частота выявления антител к различным экстрагируемым ядерным антигенам

Другие антитела, направленные против RNP, SS-A(Ro) и SS-B(La), не специфичны для какого-то определенного заболевания. Антитела против RNP встречаются у 35-45% больных СКВ и более чем у 95% больных смешанным заболеванием соединительной ткани. Изредка их обнаруживают при склеродермии, ревматоидном артрите и волчанке, вызванной лекарственными препаратами. Пациенты, у которых обнаружены анти-RNP, менее подвержены почечным осложнениям по сравнению с больными, у которых обнаружены анти-Sm антитела. Рациональное использование определения аутоантител в крови больных системными заболеваниями соединительной ткани представлено ниже.

Ревматоидный фактор (РФ) - антиидиотипические аутоантитела против иммуноглобулина G человека. Он образуется в результате стимуляции агрегированным модифицированным IgG или за счет воздействия экзогенного перекрестно реагирующего антигена при нарушении иммунорегуляции. Комплекс IgG+ревматоидный фактор не фагоцитируется, откладывается в периваскулярном пространстве, стимулируя клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, что приводит к возникновению воспаления. Повышение уровня РФ

в крови характерно для ревматоидного артрита (до 90% больных). Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но могут быть серонегативные формы заболевания. Повышение титра РФ определяется не ранее чем через 6-8 нед после клинических проявлений, однако зависимости титра РФ от продолжительности заболевания не выявлено. Отрицательный результат исследования не всегда позволяет отвергнуть диагноз (McCarty D.J., Koopman W.J., 1993). РФ может быть обнаружен в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, СКВ с поражением суставов, синдроме Шегрена, саркоидозе, гепатите.

ИММУНОДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В патогенезе большинства заболеваний щитовидной железы (диффузный токсический зоб, токсический узловой зоб, первичный гипотиреоз и др.) решающую роль играют аутоиммунные процессы, поэтому диагностика их требует определения антитиреоидных антител. В настоящяее время в диагностике используют определение: тиреоидмикросомальных аутоантител, антител к тиреоглобулину, аутоантител к тиреопероксидазе, аутоантител к рецепторам щитовидной железы.

ТИРЕОИДМИКРОСОМАЛЬНЫЕ АУТОАНТИТЕЛА

Определение антител к микросомальной фракции щитовидной железы используют для диагностики аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза, при которых уровень антител в крови повышается. Антитела к микросомам щитовидной железы образуют иммунные комплексы на поверхности клеток, активируют комплемент и цитотоксические лимфоциты, что приводит к разрушению клеток и формированию воспалительного процесса. Аутоантитела при тиреоидите органоспецифические. Уровень их коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и может быть использован в качестве прогностического признака. Под воздействием эффективной терапии титр антител снижается, но не восстанавливается до нормы из-за нарушения иммунорегуляции. При тиреоидите могут образовываться активирующие антитела, усиливающие функцию железы путем блокировки тиреотропных рецепторов. Их фиксация на ТТГ-рецепторах вызывает клеточную активацию, выходящую из-под контроля, что приводит к гипертиреозу.

АУТОАНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ

Антитела к предшественнику гормонов щитовидной железы связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым гипотиреоз. Определение антител к тиреоглобулину проводят для оценки выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Повышение их уровня выявляется в большинстве случаев тиреоидита Хашимото, болезни Грейвса и идеопатической микседемы. В оценке результатов исследования важна так называемая «пограничная» зона, которая составляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифферинцировать больных с эутиреоидным состоянием от больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса уровень антител к тиреоглобулину >70 МЕ/мл встречается у 85 и 62% больных соответственно. Специфичность границы для этих заболеваний составляет 97% (Gerchard W., Keller H., 1986). Антитела к тиреоглобулину обнаруживают у больных раком щитовидной железы при наличии регионарных метастазов.

АУТОАНТИТЕЛА К ТИРЕОИДПЕРОКСИДАЗЕ

Тиреоидпероксидаза - гликопротеид, фермент, прочно связан с гранулярной эндоплазматической сетью эпителиальных клеток фолликулов щитовидной железы. Она осуществляет окисление йодидов в фолликулах до «активного» йода и йодирование тирозина. В ходе дальнейшего окисления пероксидазой происходит сопряжение моно- и дийодтирозинов с образованием различных йодтиронинов, из которых в количественном отношении преобладает тетрайодтиронин (Т4). Аутоантитела к тиреоидпероксидазе используют как маркер заболеваний щитовидной железы, вызванных аутоиммунными реакциями. Уровень антител в крови всегда повышен при тиреоидите Хашимото, болезни Грейвса и идеопатической микседеме. Определение аутоантител к тиреоидпероксидазе в сыворотке крови может быть использовано как показатель риска развития послеродового тиреоидита. При тиреоидите Хашимото в результате разрушения аутоантителами тиреоидпероксидазы в фолликулах щитовидной железы нарушается обмен йода (его окисление до «активного» йода), что приводит к низкому содержанию йода в тиреоглобулине, функция щитовидной железы снижается в основном за счет снижения секреции Т4. При оценке полученных результатов исследования необходимо учитывать так называемую «пограничную» зону, которая составляет 18 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифферинцировать больных с эутиреодным

состоянием и больных с тиреодитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса уровень антител к тиреоидпероксидазе >18 МЕ/мл встречается у 98% и 83% больных соответственно. Специфичность этой границы для этих заболеваний составляет 98% (Gerchard W., Keller H., 1986).

АУТОАНТИТЕЛА К ТТГ-РЕЦЕПТОРАМ В СЫВОРОТКЕ

Рецепторы тиреотропного гормона - мембранные структуры тиреоцитов и, возможно, клеток других органов и тканей. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечивают реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считают появление в крови больных особых иммуноглобулинов - аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса - прогностический предвестник рецидива заболевания (чувствительность 85% и специфичность 80%). Фетоплацентарный перенос этих антител - одна их причин врожденного гипертиреоза у новорождённых, если мать страдает болезнью Грейвса. Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у больных с зобом Хошимото, при подостром тиреоидите (Ткачева Г.А. с соавт., 1983). Уровень аутоантител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля над эффективностью проводимого лечения.

ИММУНОДИАГНОСТИКА АУТОИММУНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящее время инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) рассматривают как аутоиммунное заболевание с деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, развивающееся под действием факторов окружающей среды при наличии генетической предрасположенности. При ИЗСД в крови больного можно выявить различные виды антител: к цитоплазме и поверхности островковых клеток, карбоксипептидазе, проинсулину, белковым транспортерам глюкозы и др. К индукторам аутоиммунного процесса при ИЗСД относят вирусы Коксаки В, эпидемического паротита, энцефаломиелита, краснухи и др.

Для подтверждения аутоиммунного характера повреждения β-клеток поджелудочной железы в клинической практике наибольшее распространение получили методы определения аутоантител к антигенам островковых клеток. Помимо аутоантител к цитоплазме и поверхности островковых клеток при ИЗСД обнаруживают антинуклеарные антитела к односпиральной ДНК и двухспиральной ДНК у 87% и 48% больных соответственно (Huang S.V. et al., 1981).

АУТОАНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК

Выявление аутоантител к антигенам островковых клеток имеет наибольшее прогностическое значение в развитии ИЗСД. Они появляются за 1-8 лет до клинической манифестации сахарного диабета. Их выявление позволяет клиницисту ставить диагноз преддиабета, подбирать диету и проводить иммунокорригирующую терапию. В связи с тем, что клинические симптомы инсулиновой недостаточности в виде гипергликемии и связанных с ней жалоб появляются при поражении 80-90% β-клеток поджелудочной железы, проведение иммунокоррегирующей терапии играет чрезвычайно важную роль, хотя возможности проведения ее в этот период заболевания ограничены. Высокий уровень аутоантител к антигенам островковых клеток в доклинический период и в начале клинического периода заболевания под влиянием иммунотерапии постепенно снижается в течение нескольких лет, вплоть до полного исчезновения. Применение в лечении ИЗСД иммунодепресантов также приводит к снижению уровня аутоантител. В зависимости от иммунологических особенностей ИЗСД выделяют тип А1, при котором частота выявления аутоантител после развития клинической картины достигает 90%, а через год снижается до 20%, и тип В1, когда длительная персистенция аутоантител наблюдается за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов сахарного диабета и сохраняется длительное время.

АНТИТЕЛА КЛАССА IGG К ИНСУЛИНУ

Длительная инсулинотерапия обычно вызывает увеличение количества циркулирующих антител к вводимому препарату инсулина в организме пациентов с ИЗСД. У большинства больных высокий уровень антител к гормону оказывает существенное влияние на фармакокинетику вводимого инсулина и является причиной инсулинорезистентности. Уровень выявляемых в крови антител к инсулину - важный диагностический параметр, знание которого

позволяет лечащему врачу проводить коррекцию инсулинотерапии и целенаправленное иммуносупрессивное лечение. Антитела к инсулину могут выявляться в крови больных, леченых не только инсулином, но и пероральными антидиабетическими препаратами группы сульфонилмочевины, в частности, букарбаном, глибенкламидом (Халилова И.С. с соавт., 1993). Титр антител к инсулину может быть повышен и у больных с впервые выявленным сахарным диабетом (т.е. не леченых инсулином). Это связано с реакцией иммунной системы данного пациента и гиперинсулинемией, имеющей место в начальной стадии заболевания. По этой причине определение антител к инсулину может быть использовано для диагностики начальных стадий диабета, его дебюта, стертых и атипичных форм.

ИММУНОДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

В случае идиопатической формы болезни Аддисона очень важно обнаружение надпочечниковых аутоантител. Выявление их даже при нормальном уровне кортизола, альдостерона и повышенном АКТГ в крови свидетельствует о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности. Своевременное обнаружение этих аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников. При аутоиммунном генезе болезнь Аддисона часто сочетается с симптомами других заболеваний, таких как аутоиммунный гипотиреоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, гипофункция яичников, заболевания желудочно-кишечного тракта. Возможны случаи развития надпочечниковой недостаточности при наличии антител к рецепторам АКТГ, поэтому определение аутоантител - важный параметр в диагностике аутоиммунного поражения надпочечников. Антитела к надпочечникам направлены против микросомальных структур клеток коры надпочечников. Они принадлежат к иммуноглобулинам класса М, обладают органоспецифичностью и чаще встречаются у женщин. Определение антител в сыворотке используют для установления патогенетических механизмов развития первичной атрофии надпочечников. Антитела выявляют у 40-50% больных болезнью Аддисона (Титц Н, 1997). С течением времени уровень антител при болезни Аддисона может изменяться, т.е. они могут исчезать.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

Антифосфолипидный синдром (АФС) - один из вариантов аутоиммунных нарушений. Причины формирования аутоантител к фосфолипидам точно не установлены (таблица 16-5). Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток. Происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведет к активации XII фактора Хагемана свертывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции. Аутоантитела блокируют белки мембраны эндотелия (протеин С, S, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу.

Таблица 16-5. Частота выявления АФС при различных состояниях

Наиболее часто для диагностики АФС используют определение антикардиолипиновых антител, антител к фосфолипидам и обнаружение волчаночного антикоагулянта.

Антикардиолипиновые антитела - антитела к фосфолипидам (кардиолипину) клеточных мембран, основной показатель наличия антифосфолипидного синдрома у больных. Они являются основной фракцией антител к

фосфолипидам. Определенный уровень аутоантител к кардиолипину есть в крови и здоровых людей, но при повышении этого уровня появляется качественно новая реакция в системе гемостаза. Эти антитела направлены против тромбоцитов и эндотелия сосудов и, вызывая их разрушение, ведут к тромбозам и тромбоэмболиям. Нарастание уровня антител - чувствительный и специфический лабораторный тест, характеризующий риск возникновения тромботических осложнений. Больных, у которых обнаружен повышенный уровень антител к кардиолипину, относят к группе риска по возникновению тромбозов при различных заболеваниях (таблица 16-5). При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. В США частота выявления аутоантител к фосфолипидам у населения составляет 5%. Если их обнаруживают в крови у беременных, то без лечения у 95% возникает выкидыш и/или гибель плода. У нас в стране частота обнаружения антикардиолипиновых антител у пациенток с привычным невынашиванием составляет 27,5-31% и практически у всех обнаруживают вирусоносительство. Для диагностики АФС определяют антитела к кардиолипину классов IgG, IgA и IgM.

Таблица 16-5. Частота выявления классов антител к кардиолипину при СКВ

Повышенный уровень антител IgM свидетельствует об остром развитии антифосфолипидного синдрома, антитела IgA указывают на неблагоприятное течение воспалительного процесса и угрозу развития тромбоэмболий. Антитела класса IgM наиболее быстро (их уровень снижается) реагируют на эффективное лечение АФС. Низкие уровни антикардиолипиновых антител класса IgM могут быть обнаружены при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, индуцированной лекарственными средствами красной волчанке, болезни Лайма и сифилисе.