ТЕМА 13 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Критерии диагностики острого инфаркта миокарда представлены соответствующими клиническими симптомами, характерными ЭКГ-изменениями и повышением кардиальных протеинов в сыворотке или плазме крови.

До недавнего времени лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда зависела, главным образом, от определения активности СК и СК-МВ, но обнаружено, что при этих исследованиях часто не выявляют малые, нетрансмуральные инфаркты (без-Q-инфаркты). Более того, диагностическая чувствительность этих маркеров значительно ниже на ранних этапах приступа, чем у миоглобина, тогда как диагностическая специфичность их сопоставима. Кроме того, определение содержания миоглобина подтверждает нормализацию кровообращения в коронарных сосудах в первые 2 ч после начала фибринолитической терапии.

По сравнению с измерением каталитической активности СК-МВ, иммунохимическое определение СК-МВ (как СК-МВ концентрации, или СК-МВ-mass) обладает значительно большей диагностической чувствительностью, особенно на ранней стадии заболевания. В противоположность измерению иммунного ингибирования названных маркеров определение концентрации не дает ложноположительных высоких значений, если в сыворотке присутствуют другие изоэнзимы (СК-ВВ) или изоформы (т.е. макро-СК). Анализ СК-МВ-активности - очень нечувствительный метод, в диапазоне приближения к 10 Е/л. По сравнению с анализом концентрации, детекция измеряемого нарастания СК-МВ задерживается. Замечено, однако, что СК-МВ образуется не только в миокарде, но и в скелетных мышцах. По этой причине данный маркер нельзя считать параметром, специфичным для миокарда.

Измеряемыми высокоспецифичными для миокарда параметрами можно определить компоненты тропонинового комплекса. Изоформы

Тропонина I, так же, как и тропонина Т, значительно отличаются по аминокислотной последовательности в сердечной и скелетных мышцах. Это дает возможность получить специфичные антитела против кардиальных изоформ тропонинов Т и I и использовать их в тест-системах.

Таблица 13-1. Сравнение результатов измерений cTnl и cTnT у больных с острым инфарктом миокарда (по данным J Mair e.a. 1996, Clinica Chimica Acta v.245 pp.19-38)

Примечания. TnI - тропонин I; TnT - тропонин T; cTnI - концентрация тропонина I; cTnT - концентрация тропонина T.

Тропонин I и Тропонин Т - компоненты сократительного аппарата, т.е. структурно связанные белки кардиомиоцитов. Тогда как растворенные в цитозоле белки (миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция сократительного аппарата более продолжительна во времени, так что увеличение содержания тропонина определяют до 8-10 дней после острого приступа.

Определение содержания сердечных тропонинов I и Т дает возможность диагностики микронекроза миокарда, иногда возникающего в случае нестабильной стенокардии. Такие повышения концентрации тропонина имеют высокое прогностическое значение (по отношению к инфарктам и смерти), что дает возможность оценивать степень риска пациентов со стенокардией. Диагностическая оценка этих методов включает серийные исследования у пациентов с острым инфарктом миокарда и пациентов со стенокардией в сравнении с определением миоглобина, КК-МВ-mass и других лабораторных тестов.

Таблица 13-2. Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов при инфаркте миокарда

Таблица 13-3. Временные интервалы диагностической значимости исследования изменений маркеров ОИМ

Таблицы показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов. Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечена в течение 4-6 ч, концентрация миоглобина повышается у всех пациентов с острым инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивется у 83%, а содержание тропонина - у 50% больных. Общая чувствительность для трех параметров становится 98%. Содержание миоглобина начинает увеличиваться раньше остальных и потом возвращается к отсекающему значению на 2-й день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3-м и 4-м днем, а тропонин I - между 6-м и 8-м днем. Содержание тропонина I достигает максимума на 2-й день. Это максимальное значение в 30-50 раз превышает отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I больше, чем для миоглобина (в 8-10 раз) или СК-МВ/mass (в 14-36 раз). У пациентов, которых лечили с применением чрескожной баллонной ангиопластики, выявляют более выраженное увеличение всех маркеров, чем у тех, кто получал тромболитическую терапию и консервативное лечение. У больных со стабильной стенокардией может повышаться концентрация миоглобина и СК-МВ/mass и отсутствовать изменение содержания сердечных тропонинов, что служит дифференциально-диагностическим критерием.

У пациентов с нестабильной стенокардией возможно повышение концентрации тропонина I и СК-МВ/mass, тогда как содержание миоглобина

не изменяется. Миоглобин, СК-МВ/mass и тропонин I показывают высокую чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то же время кинетика их изменений различна. Значения содержания миоглобина нормализуются на 2-й день после приступа, СК-МВ/mass - между 3-м и 4-м днем, а тропонина I - между 6-м и 8-м днем. Если набор симптомов неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по каждому в отдельности дает возможность дать заключение о характере клинической картины.

Еще недавно многие медицинские центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с интервалами 4-8 ч. Сейчас доступность иммунохимического определения содержания миоглобина, СК-МВ/mass и тропонина I имеет несколько преимуществ. Время, необходимое для анализа, коротко, созданы условия для определения единичного образца. Более того, исследования обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания, последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в кинетике этих маркеров инфаркта миокарда, необходимо четкое согласование времени забора крови у пациента. Стандартный подход:

•  забор крови при поступлении в медицинский центр;

•  через 2 ч после начала болевого симптома;

•  через 4 ч;

•  через 8 ч;

•  затем ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза заболевания.

Одна из наиболее важных функций врача-лаборанта - интерпретация патологических лабораторных результатов исследований. Часто клиницисты, назначающие серию лабораторных исследований своим пациентам, сталкиваются с огромным, приводящим в замешательство набором цифр, которые трудно оценить. Врач-лаборант должен не только объяснить патологические результаты, но и подсказать, какие еще исследования необходимо провести пациенту, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз (Tanker, 1987; Statlan, 1988). Врач-лаборант должен сам выявить патологические результаты и приложить силы и знания к их объяснению даже без запроса о консультации. Если необходимо объяснить некоторые патологические результаты, какие-то исследования активно повторяют или заказывают дополнительные, чтобы оценить состояние пациента. Обычно необходимо обращать внимание на результаты, которые не вписываются в общую картину, не коррелируют друг с другом. В большинстве случаев эти результаты совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает) или истинно

отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает). Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называют чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствии болезни - его специфичностью.

Проанализируем, как можно использовать эти критерии у больных с инфарктом миокарда. Диагностическая чувствительность теста определяет вероятность положительного результата и показывает, с какой степенью уверенности можно ожидать положительного результата теста у больных:

•  диагностическая чувствительность (ДЧ) = количество больных с ИМ, имеющих положительный результат теста / количество всех больных с ИМ;

•  диагностическая специфичность (ДС) = количество пациентов без инфаркта миокарда, имеющих отрицательный результат / количество всех протестированных пациентов без инфаркта миокарда.

Для клинициста важнейшее значение имеет вопрос: как велика вероятность того, что ИМ есть на самом деле, если результат теста положительный, или с какой надежностью можно исключить поражение миокарда, если тест отрицательный. На эти вопросы можно ответить, используя предсказательную ценность положительного теста (ПЦП) и предсказательную ценность отрицательного теста (ПЦО).

•  ПЦП = количество больных с ИМ с положительным результатом теста / количество больных с ИМ с положительным результатом теста + больные без инфаркта миокарда с ложноположительным результатом теста.

•  ПЦО = количество больных без инфаркта миокарда с отрицательным результатом теста / количество всех отрицательных результатов (т.е. отрицательные + ложноотрицательные).

Таблица 13-4. Диагностические критерии у больных ИМ для различных тестов

В настоящее время многие больницы в США активно разрабатывают нормированные пути (НП) для пациентов с различными заболеваниями. Основная цель создания НП - уменьшение длительности пребывания пациента в больнице и издержек, сопутствующих лечебно-диагностическому процессу. Обычно НП в клинической практике применяют для большого объема, высокого риска и высокой стоимости нозологий и процедур. В НП прослеживаются следующие аспекты процесса лечения пациента: консультации и оценки, тесты, лечение, пища, медикаменты (способ введения внутривенный и другой), активность (действие) или безопасность, планирование разгрузки и координация, другие дополнительные категории, основанные на определенном диагнозе или процедуре.

В нашем представлении НП - оптимальная последовательность действий по времени и выбор времени вмешательств всех участников технологического процесса производства результатов исследований с целью снижения задержки и расхода ресурсов и максимального повышения качества результатов лабораторных исследований. Другими словами, НП - способ визуализации всех частей единого технологического процесса производства анализов (от назначения исследований клиницистом, подготовки пациента до получения результатов и использования их в диагностике и лечении). Таким образом, если предложенная индустриальная модель технологического процесса производства результатов лабораторных исследований определяет, что и как необходимо делать, то НП показывают, когда необходимо вмешаться в технологический процесс, и на каком этапе, чтобы снизить количество ошибок, расход ресурсов (моноветы, реактивы, калибраторы и т.д.) и чтобы результаты исследований максимально соответствовали реальным. Мы приводим нормированный путь проведения биохимических исследований для пациента с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ). Следует подчеркнуть, что НП для экстренных исследований значительно отличается от НП для плановых исследований. Общее требование для экстренных исследований - выполнение их в течение 45-60 мин после доставки материала в лабораторию, а на исследование жизненно важных параметров (например, содержание гемоглобина, гематокрит, КЩС, концентрация калия и глюкозы) отводят 3-5 мин.

Схема показывает, как «работает» НП диагностики ИМ. После назначения исследований АСТ, АЛТ, КК, КК-МВ, тропонина Т задействуют критерии (пороги) этого этапа.

• Первый порог. Когда можно назначать эти исследования? - Такие исследования для экстренной диагностики могут быть выполнены в любое время, поэтому их не включают в последующий анализ;

• Второй порог. Сколько времени прошло после острого ангинозного приступа? - В нашем примере прошло 6 ч, значит, пороги не задействуют, а если бы после острого приступа прошло 5 сут, порог бы включился, так как в этот период ИМ определение миоглобина для диагностики заболевания не используются.

На этапе технологической операции взятия крови на исследования, несмотря на неподготовленность пациента к исследованиям, порог не включается, так как неотложные исследования проводят без подготовки, а если бы пациенту были назначены плановые биохимические исследования, то этот порог включился бы и потребовал вмешательства специалистов лаборатории для устранения отклонений от НП. Кровь на исследования у пациента с подозрением на ИМ необходимо взять в течение 10 мин после получения процедурной сестрой заявки и в течение такого же времени доставить в лабораторию. Отклонения по времени на этих этапах также анализируют и по ним вырабатывают программы устранения причин, приводящих к нарушениям. Аналогичным образом работают критерии порогов для технологических операций взятия, приема и обработки крови.

В случае получения результатов исследований, требующих немедленных действий со стороны клинициста, врач-лаборант срочно информирует его об этом. По этой причине в нашем случае при получении повышенных значений КК, КК-МВ, миоглобина врач-лаборант сообщает клиницисту о результатах (критерий не включается) и только затем приступает к написанию заключения.

На этапе технологической операции передачи результатов исследований врач-лаборант обязан указать время поступления материала в лабораторию и время выдачи ответа, а также убедиться в том, что клиницист получил результаты. Выполнение этих порогов имеет большое значение, особенно при проведении экстренных исследований и исследований по жизненным показаниям, так как устраняет повод для разбирательства в случаях, если лаборатория сталкивается с низкой ответственностью клинициста, который в качестве своего оправдания бездействия ссылается на то, что он не был вовремя информирован о результатах исследований.

На этапе передачи результатов исследований НП не заканчивается, так как он должен обязательно включать постаналитическую часть единого технологического процесса производства анализов. Эта часть техно - логического процесса не менее важна, чем предыдущие, так как она позволяет оценить все предыдущие этапы. Администратором на этом этапе НП становится клиницист, он отвечает за интерпретацию и использование полученной лабораторной информации. Критерии НП на постаналитической части:

•  соответствуют ли результаты исследований объективному состоянию пациента;

•  отражены ли результаты исследований в истории болезни;

•  какие действия предприняты клиницистом по результатам исследований;

•  повлияли ли результаты исследований на качество оказания медицинской помощи пациенту.

Если результаты исследований не востребованы клиницистом, это становится критерием срабатывания порогов и служит материалом для анализа и выяснения причины, почему это происходит. Врач-лаборант не должен устраняться от анализа причин срабатывания порогов на постаналитической части технологического процесса, так как в противном случае это приведет к нарушению взаимодействия всех участников НП. Кроме того, НП становится законченным только в этом частном случае, а при проведении лечения пациента он повторится через какое-то время (исследования будут назначены повторно для оценки проводимого лечения, определения прогноза или диагностики возникших осложнений), и оценивать его придется уже в динамике, с учетом выявленных отклонений в предыдущем случае.