ТЕМА 9 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Большое значение в оценке результатов лабораторных исследований имеет использование различных алгоритмов. Их применение особенно оправдано при оценке больших комплексов лабораторных анализов. Диагностические алгоритмы бывают двух типов:

• алгоритмы, используемые для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний;

• алгоритмы, применяемые лабораторией для решения задач, поставленных клиницистом (например, клиницист просит установить причину гипокоагуляции у пациента или выяснить, нарушены ли функции симпато-адреналовой системы).

Алгоритмы можно использовать для оценки результатов лабораторных исследований. В качестве примера приводим алгоритмы оценки иммунного статуса, активности и мониторинга воспалительных заболеваний легких, диагностики вирусного гепатита В и функционального состояния щитовидной железы. Необходимо подчеркнуть, что приведенные алгоритмы оценки результатов исследования иммунного статуса следует рассматривать как один из методических приемов, позволяющих клиницисту учесть все многочисленные параметры, а не как способ их однозначного клинического трактования. Поскольку большинство лабораторных тестов не обладают диагностической специфичностью в отношении поражения того или иного органа, врачи-лаборанты и клиницисты могут использовать алгоритмический программный подход для дифференцирования поражений различных органов, т.е. осуществлять дифференциально-диагностическую оценку. При таком подходе лабораторные тесты можно применять последовательно этап за этапом, постепенно отбрасывая или подтверждая логически возникающие диагностические предположения. Этот подход особенно ценен, когда клинический синдром может быть вызван различными причинами и патогенетическим механизмами.

Помимо приведенных подходов, для оценки результатов лабораторных исследований клиницисты должны руководствоваться следующими фундаментальными принципами.

• Диапазоны референтных величин - статистические величины 95% популяции, отклонения за пределы диапазона не обязательно свидетельствуют о наличии патологии. Результаты анализа могут уложиться в пределы референтных величин, но они будут выше базовых цифр (нормальных величин) для конкретного пациента, поэтому в некоторых случаях необходимо проводить серию анализов, чтобы получить представление относительно имеющихся результатов.

• Диагноз никогда не ставят по одному результату исследования, необходимо установить тенденцию изменения полученных результатов. Отклонения сразу в нескольких показателях всегда более достоверны и значимы, чем отклонение только одного показателя. Если отклонения в двух или трех тестах характерны для определенной патологии, это с большей вероятностью подтверждает диагноз, чем отклонение только одного показателя.

• Чем больше степень отклонения результата от референтной величины, тем выше достоверность наличия патологии, или это свидетельствует о том, что патология весьма значительна.

• Правило Остера: если больной моложе 60 лет, то постарайтесь объяснить патологические результаты одной причиной, если это не удается, то ищите вторую причину.

• Патологические результаты необходимо повторить, чтобы подтвердить их и определить тенденцию их изменений.

• Результаты лабораторных анализов, полученные даже в самых лучших лабораториях, нельзя считать абсолютными. Исследования не обладают 100%-ной чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью, поэтому в любом конкретном случае результаты могут ввести клинициста в заблуждение.

Использование приведенных подходов к оценке результатов лабораторных исследований существенно усиливает методический уровень клинической практики, помогая точнее оценить вероятность того или иного события. С точки зрения методологии постановки диагноза, данные лабораторных анализов позволяют клиницисту превратить свои предположения (признаки) о наличии заболевания в характерные симптомы, характерные симптомы - в патогномоничные, а патогномоничные - в специфические. Симптом отличается от

признака тем, что, получив диагностическую «загрузку» (лабораторная информация), позволяет судить о пораженном органе, характере патологического процесса или степени нарушения функций. Выявление отдельных симптомов и синдромов, их изменений в динамике, сопоставление этих данных с эталонным описанием болезни - методологическая основа установления диагноза

В связи с этим следует отметить, что умение правильно оценивать результаты полученных лабораторных данных входит в регламентируемый минимум практических навыков врачей-клиницистов любой специальности, и, по-видимому, не имеет смысла идти по пути снижения требований к профессиональному уровню врача. Необходимо продолжать работу по обучению и повышению квалификации сотрудников клинических отделений, организации клинических разборов трудных и интересных случаев. Экстенсивный рост лабораторных исследований целесообразно ставить под жесткий контроль для исключения дублирования тестов. Чувствительность используемых в лаборатории методик соответствует ожидаемой и научно прогнозируемой, что свидетельствует об эффективной технологической деятельности лаборатории.

Таблица 9-1. Алгоритмы лабораторного обследования

Таблица 9-1. Алгоритмы лабораторного обследования (продолжение)

Таблица 9-1. Алгоритмы лабораторного обследования (окончание)

9.1. Алгоритм лабораторной диагностики сахарного диабета

Диагноз сахарного диабета, предполагаемый на основании клинических признаков, обосновывают результатами определения содержания глюкозы в крови.

В части случаев начальные стадии заболевания протекают бессимптомно, тогда повышение концентрации глюкозы натощак или в ходе перорального глюкозотолерантного теста (75 г глюкозы в 250-300 мл воды - для взрослых; 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г - для детей) становится единственным диагностическим признаком. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, установлены следующие критерии сахарного диабета.

Сахарный диабет:

• концентрация глюкозы в цельной крови (венозной или капиллярной) натощак более 6,7 ммоль/л, в плазме - более 7,8 ммоль/л;

• через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной крови - более 10,0 ммоль/л, в капиллярной - более 11,1 ммоль/л; в плазме, соответственно, - более 11,1 ммоль/л и более 12,2 ммоль/л.

Для нарушения толерантности к глюкозе показательны следующие показатели гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой:

• в цельной венозной и капиллярной крови, соответственно, - 6,7-10,0 ммоль/л и 7,8-11,1 ммоль/л; в плазме венозной крови - 7,8-11,1 ммоль/л, в плазме капиллярной крови - 8,9-12,2 ммоль/л.

Помимо гликемии, важное диагностическое значение имеют результаты определения концентрации глюкозы в моче, гликозилированного гемоглобина и фруктозамина в крови, показателей липидного обмена и кетогенеза, определение содержания инсулина, С-пептида, антител к инсулину и островкам Лангерханса.

Алгоритм дифференциальной диагностики сахарного диабета

Алгоритм диагностики сахарного диабета

Лабораторный алгоритм скрининга и ведения диабетической нефропатии (с момента установления диагноза)

Таблица 9-2. Стадии развития диабетической нефропатии (C.E. Mogensen, 1983)

Таблица 9-3. Критерии компенсации жирового обмена при сахарном диабете (Европейская ассоциация по изучению инсулиннезависимого сахарного диабета)

Таблица 9-4. План лабораторного обследования пациента стационара с диагнозом «сахарный диабет»

ТЕСТЫ ПЕРВОГО УРОВНЯ (КРОВЬ)

ТЕСТЫ ПЕРВОГО УРОВНЯ (МОЧА)

ТЕСТЫ ВТОРОГО УРОВНЯ (КРОВЬ) - дифференциальная диагностика диабета

ТЕСТЫ ТРЕТЬЕГО УРОВНЯ (КРОВЬ) - диагностика осложнений диабета

Окончание таблицы 9-4.

Таблица 9-5. План лабораторного обследования пациента поликлиники с диагнозом сахарный диабет

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ПЕРВОМ ПОСЕЩЕНИИ (КРОВЬ)

Продолжение таблицы 9-5.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ПЕРВОМ ПОСЕЩЕНИИ (МОЧА)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ПОВТОРНОМ ПОСЕЩЕНИИ (КРОВЬ)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ПОВТОРНОМ ПОСЕЩЕНИИ

(КАЖДЫЕ 3 МЕС)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ЕЖЕГОДНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ - см. первичное посещениеРаtа rem nonfeni hiciena con demnons ultorac mandi

9.2. Алгоритмы оценки иммунного статуса

Иммунная система предназначена для защиты организма от всего генетически чужеродного (вирусы, бактерии, злокачественные опухоли). Для оценки состояния иммунной системы применяют лабораторные методы, которые характеризуют функциональную активность и количество клеток иммунной системы. Тесты оценки иммунного статуса позволяют:

• выявлять дефектность того или иного звена иммунной системы (врожденные и приобретенные иммунодефициты);

• диагностировать аутоагрессию против нормальных компонентов организма (аутоиммунные заболевания) и избыточное накопление иммунных комплексов (болезни иммунных комплексов);

• выявлять дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гиперфункции в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммаглобулинемия, болезнь тяжелых цепей, миелома и др.);

• осуществлять контроль за эффективностью иммунодепрессивной или иммуностимулирующей терапии;

• проводить типирование и подбор доноров при пересадке органов, осуществлять мониторинг иммунодепрессивной терапии при трансплантациях;

• проводить фенотипирование гемобластозов;

• диагностировать генетическую предрасположенность к заболеваниям.

Показаниями к назначению иммунологических исследований могут быть следующие заболевания и состояния.

1. Частые инфекционные заболевания - более 4 раз в год у взрослых и более 6 раз у детей.

2. Длительное применение антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков.

3. Подозрение на наличие генетически обусловленных дефектов иммунной системы (первичные иммунодефициты).

4. Аутоиммунные, аллергические состояния и заболевания.

5. Инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением, атипичной температурной реакцией (субфебрильная температура тела более 12 дней).

6. Хроническая патология желудочно-кишечного тракта (гепатит, холецистит, сахарный диабет, дисбактериоз).

7. Подозрение на наличие синдрома приобретенного иммунодефицита.

8. Воспалительные и грибковые поражения кожи.

9. Хронические неспецифические воспалительные заболевания дыхательной системы (бронхиты, пневмонии).

10. Подготовка к серьезным хирургическим вмешательствам и осложненное течение послеоперационного периода.

Обследование необходимо проводить в период ремиссии хронических заболеваний не менее 2-3 раз с интервалом 5-7 дней.

Для оценки иммунного статуса по патогенетическому принципу используют следующие наборы тестов.

1. Оценка стадии активации лимфоцитов: фенотипирование маркеров позитивной активации лимфоцитов (CD25, CD23, CD69, HLADR) при стимуляции фитогемагглютинином, изучение ответа клеток иммунной системы на цитокины, фенотипирование маркеров негативной активации лимфоцитов - апоптоза (CD95).

2. Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: изучении ответа лимфоцитов на митогены, специфические антигены, факторы роста (РТМЛ с фитогеммагглютинином и КонА, рецепция CD95, CD69 при стимуляции фитогемагглютинином).

3. Оценка стадии дифференциации лимфоцитов (эффекторной функции): изучение продукции иммуноглобулинов, цитотоксической функции Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, продукции цитокинов.

4. Оценка регуляции иммунного ответа: оценка хелперных и супрессорных функций лимфоидных клеток, анализ функциональных свойств Т-хелперов 1-го и 2-го типов, изучение активности фагоцитов.

ЭТАПЫ ИММУННОГО ОТВЕТА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ИХ ОЦЕНКИ

Продолжение таблицы

ВАРИАНТЫ ОЦЕНКИ ИММУННОГО СТАТУСА

Продолжение таблицы

Выводы: если оценка иммунного статуса проведена вне острого периода заболевания и «стрессовой ситуации», не на фоне иммунодепрессивной или мощной антибактериальной терапии, то результаты позволяют предположить развитие следующих состояний:

Окончание таблицы

Рекомендации:

ИССЛЕДОВАНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗМА

Исследование иммунной системы - важный источник информации о состоянии адаптационных резервов организма. По этой причине начальные признаки нарушения структуры и функции иммунной системы могут служить индикатором развития преморбитных состояний и инструментом донозологической диагностики.

Наиболее чувствительны к действию неблагоприятных факторов фагоциты и лизоцим слюны.

Для оценки адаптационных резервов организма предлагают трехэтапную схему иммунологического мониторинга:

1-й этап - анкетный опрос. Цель - выявить первичные группы риска развития патологии. Необходимо учесть следующие показатели - наследственность, вид и интенсивность воздействия ксенобиотических факторов, наличие инфекционной, аутоиммунной, лимфопролиферативной патологии.

2-й этап - первичное лабораторное обследование. Цель - выявление грубых изменений в иммунной системе и повышенного риска развития патологии. Показатели: абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов. Определение резерва бактерицидности

нейтрофилов в тесте ЛКТ и дестабилизации клеточного равновесия по уровню R-белков в сыворотке крови, бактерицидности слюны по уровню лизоцима. Критерии, определяющие снижение адаптационного резерва на этом этапе, - снижение лейкоцитов менее 3,0х10⁹/л, уменьшение лимфоцитов ниже 18% или менее 1,0х10⁹/л, снижение ЛКТ (расход катионных белков) ниже 1,3 ед., снижение уровня лизоцима в слюне ниже 6,0 мкг/мл, снижение уровня R-белков ниже 1:400 или повышение более 1:12800.

3-й этап - углубленное иммунологическое обследование. Выявление поврежденного звена иммунитета, подбор корригирующей терапии. Показатели: количество популяций лимфоцитов, натуральных киллеров, РБТЛ с фитогемагглютинином и КонА, РТМЛ с КонА, НСТ, ЛКТ.

При наличии анамнестических факторов и снижении хотя бы одного из показателей при первичном лабораторном обследовании пациента необходимо включать в группу повышенного риска развития иммунологической недостаточности. Механизмы снижения адаптационных резервов иммунной системы стереотипны и связаны с перераспределением во время стресса клеток иммунной системы из периферической крови в лимфатические узлы и выбросом гуморальных супрессивных факторов - глюкокортикоидов, цитокинов. Уже в первые часы после стресса происходит изменение соотношения популяций лимфоцитов, снижение их функциональной активности (РТМЛ), снижение функциональной активности нейтрофилов (выброс катионных белков из клетки, увеличение генерации активных форм кислорода, снижение активности лизоцима в крови и в отделяемом слизистых оболочек), увеличение катаболитного распада клеточных рецепторов (повышение уровня R-белков), что указывает на дестабилизацию клеточного равновесия.

Терапию иммуностимуляторами назначают в комплексе с общепринятой патогенетической и симптоматической терапией после оценки чувствительности иммунной системы к ним в тесте РТМЛ (индекс чувствительности не ниже 80%).

Не показано использование иммуностимуляторов:

• в остром периоде инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний;

• в течение 5-7 дней после стресса, травмы, операции, ожогов или острой интоксикации. Применение иммуностимуляторов в этот период может привести к нарушению общего адаптационного синдрома, углублению иммунодефицита и появлению осложнений.

Алгоритм интерпретации показателей иммунного статуса (оценка клеточного звена иммунитета)

Алгоритм интерпретации показателей иммунного статуса (оценка гуморального звена иммунитета)

Алгоритм интерпретации показателей иммунного статуса (оценка системы фагоцитоза)

Алгоритм интерпретации показателей иммунного статуса (оценка системы комплемента)

Алгоритм интерпретации показателей иммунного статуса (цитокиновый статус)

9.3. Алгоритм обследования больного с неспецифическими заболеваниями легких (НЗЛ)

КАРТА

клинического обследования больного с НЗЛ

Расчет клинического индекса тяжести бактериального воспалительного процесса при неспецифических заболеваниях легких по выраженности каждого показателя в баллах:

0,06(ОЗ+Т+Пу+По+С+КТ)+0,16(ХМ+К+Пл+О+Г+Пе+Д+Х)+0,24(АД+Р)

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРЫХ НЗЛ В СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

1. ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНДЕКС ИНТОКСИКАЦИИ

Повышение показателя >1,1 указывает на развитие у больного острой гнойно-септической инфекции. Снижение <0,8 характеризует хронизацию воспалительного процесса, 0,3-0,4 - ремиссию старого хронического процесса, при обострении этого процесса у больного показатель может восстанавливаться до 1,0.

2. ЛАБОРАТОРНЫЙ ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Значение индекса (ЛИТЗ) для здорового = 0; легкая форма = 1; средняя форма = 2; тяжелая форма = 3; тяжелая с непредсказуемым исходом = 4.

3. СТЕПЕНЬ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

Для выяснения степени вторичного иммунодефицита можно использовать лейко-Т-лимфоцитарный индекс:

• В норме ЛТИ равен 4-7.

• 8-9 - 1-я степень вторичного иммунодефицита, период адаптации, адекватный иммунный ответ на антиген.

• 10-12 - 2-я степень иммунодефицита, неадекватный иммунный ответ, необходим пересмотр терапии.

• >12 - 3-я степень иммунодефицита, необходимость отмены лечения и назначения иммунотропной терапии.

4. КОЭФФИЦИЕНТ ИММУНОДЕФИЦИТА

По величине снижения показателей иммунного статуса можно судить о вероятности и степени развития иммунодефицита:

• 15-30% - 1-я степень.

• 35-55% - 2-я степень.

• 65% и более - 3-я степень.

ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НЗЛ

Окончание таблицы

ПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

1. Стадия развития заболевания - лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение концентрации эозинофилов, увеличение уровня острофазовых белков, снижение количества Т-лимфоцитов, повышение нулевых лимфоцитов, возрастание фагоцитарного показателя.

2. Развернутая картина заболевания - все предыдущие признаки и дополнительно увеличение количества моноцитов, нормализация содержания нейтрофилов на фоне палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, увеличение числа лимфоцитов и СОЭ, увеличение концентрации ЦИК и IgM.

3. Криз заболевания - нормализация количества эозинофилов (заря выздоровления), рост числа В-лимфоцитов и Т-супрессоров,

восстановление сниженного количества Т-лимфоцитов, нормализация О-лимфоцитов, снижение лейкоцитоза и нормализация сдвига лейкоцитарной формулы и СОЭ, нормализация фагоцитоза.

5. СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВСЕХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Показатели, свидетельствующие о переходе воспалительного процесса в подострое течение:

• повторное снижение концентрации эозинофилов;

• длительное отсутствие восстановления количества Т- и нулевых лимфоцитов;

• увеличение количества моноцитов при сниженном количестве лимфоцитов;

• стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• низкий фагоцитарный показатель.

Показатели, свидетельствующие о генерализации воспалительного процесса:

• снижение числа лейкоцитов;

• резкий сдвиг лейкоцитарной формулы на фоне сниженного количества нейтрофилов;

• сохранение повышенной СОЭ, СРБ или фибриногена;

• дальнейшее снижение числа Т-лимфоцитов;