ПРЕДИСЛОВИЕ ИДЕОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ

Клиническую биохимию рассматривают как прикладную науку, возникшую в результате применения теоретических идей и методов биохимии в сфере клинической медицины и ориентированную на изучение химических процессов жизнедеятельности и методов выявления этих нарушений для их устранения или коррекции.

Современная концепция профессиональной подготовки врача предусматривает равноценный уровень знаний в основных разделах медицины, в том числе клинической лабораторной диагностике, углубленной специализацией в определенной области профессии. В перспективе следует, по-видимому, стремиться к обучению наиболее подготовленных наших врачей смежным лабораторным специальностям и ориентироваться на подготовку специалистов. Обязательное условие современной системы обучения клинической биохимии - переход к изучению компьютерных программ, алгоритмов и экспертных программ лабораторного обследования пациентов. Опыт показывает, что работа напрямую с лечащими врачами (ординаторами, аспирантами) способствует более оперативному решению вопросов лабораторной диагностики и интерпретации лабораторных показателей. Повышение ответственности за качество обучения ординаторов привело к возрастанию их творческой активности - активному поиску новых решений и подходов, способствовало созданию хорошей психологической атмосферы и слаженности во взаимодействиях между клиницистами и преподавателями.

К сожалению, образование по клинической биохимии и лабораторной диагностике в основном последипломное и касается врачейспециалистов по клинической лабораторной диагностике: интернатура, ординатура, аспирантура, докторантура, первичная переподготовка, общее усовершенствование, тематическое усовершенствование. Подготовка по вопросам клинической лабораторной диагностики, в том числе и по клинической биохимии, - обязательная часть общей подготовки врача, ее осуществляют на разных этапах обучения в вузе.

Однако часов на изучение клинической биохимии в учебном плане медицинского вуза не предусмотрено, сведения по клинической биохимии студенты получают отрывочные, вскользь, на клинических кафедрах или самостоятельно. Времени для обучения клиницистов методам владения и интерпретации лабораторных показателей выделено крайне мало. По этим причинам в программу по клинической биохимии для ординаторов были включены не только лекции, но и семинары, и реферативные сообщения по специфическим проблемам. В соответствии с различием в программах для клинических ординаторов терапевтического, хирургического профиля, акушеров-гинекологов тематика лекций и семинаров для слушателей указанных групп различна.

Задачи цикла по клинической биохимии следующие.

1. Систематизировать имеющиеся у клинических ординаторов представления о предмете «клиническая биохимия», ее целях, задачах, методах и месте в арсенале врача.

2. Познакомить слушателей с перспективами развития клинической биохимии.

3. Создать целостное представление о правильности показаний к назначению и полноте исследований, тактике лабораторных исследований, интерпретации изменений биохимических показателей в анализах и их значение для диагностики и контроля за лечением.

Поскольку времена Гиппократа, Авиценны, Галена, Пирогова, Боткина и Обухова «канули в лету», а вместе с этими временами отошли на второй и третий план визуальные признаки болезни (если болезнь видно невооруженным глазом, значит, это запущенный случай заболевания), становится понятной и объяснимой доминирующая роль инструментальной диагностики в постановке диагноза. После осмотра больного, выслушивания его жалоб и установления некоторых визуальных признаков болезни наступает черед диагностических тестов. Лабораторная диагностика и клиническая биохимия в их череде занимают ведущее место (70%), так как позволяют познать органные, клеточные, молекулярные и даже субмолекулярные причины возникновения недугов

Цели последипломной подготовки ординаторов клинических кафедр - ознакомить врачей с современными методами биохимических исследований и их интерпретацией, научить правильно и своевременно брать материал для исследований и оценивать получаемые результаты, использовать данные биохимического анализа в диагностическом и прогностическом процессах, лабораторном контроле за лечением, ознакомить с работой лаборатории, правах и обязанностях

клиницистов во взаимоотношениях с лабораторной службой, изучить принципы лабораторной диагностики, алгоритмы лабораторного обследования пациентов при различной патологии. Использование биохимической информации врачами клинического профиля в современной клинической практике необходимо в следующих случаях:

•  проведение массового доклинического обследования (диспансеризации);

•  постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики;

•  мониторинг лечения;

•  прогнозирование течения заболевания и оценка критериев излеченности.

Наиболее эффективное изучение клинической биохимии - анализ лабораторных показателей при клинических синдромах, что позволяет понять сущность основных механизмов патогенеза заболевания. Выход на сближение клинических дисциплин и лабораторной биохимии должен происходить по следующим позициям: понятие уровней биохимических исследований, алгоритма заказа и алгоритма оценки лабораторных показателей, оценка функциональной роли каждого исследуемого параметра крови и правильного использования профилей лабораторных тестов, позволяющих сделать вывод о состоянии органа, системы органов, организма в целом.

Клиницист не может и не обязан знать технологии лабораторного анализа и клинической биохимии, но должен иметь представление о диагностической чувствительности, диагностической специфичности, диагностической экономичности и прогностическом значении положительного и отрицательного результатов исследования.

Лабораторная медицина и клиническая биохимия - патобиология (т.е. патобиохимия, патофизиология, патологическая анатомия), использующая аналитические технологии исследования состава и свойств биологического материала in vitro с целью совместного с клиницистом (владеющим диагностикой in vivo) решения диагностических и прогностических задач. К сожалению, в современном мире, особенно в нашем здравоохранении, закрепились мифы о лабораторной медицине и определенные взгляды на клиническую биохимию.

Мифы о лабораторной медицине

•  Миф первый. Существует универсальное лабораторное исследование, позволяющее выявить любую патологию.

•  Миф второй. Если никаких жалоб нет, проводить диагностику и сдавать анализы не обязательно.

•  Миф третий. Врач назначает дополнительные исследования изза незнания и профессиональной некомпетентности. Хороший врач может поставить правильный диагноз при осмотре.

•  Миф четвертый. Любое исследование, связанное с забором крови, грозит заражением ВИЧ-инфекцией или вирусным гепатитом.

•  Миф пятый. Если исследование не выявило какого-либо заболевания, значит, его и нет.

Взгляды на лабораторную диагностику и клиническую биохимию

•  Первый, сильно укоренившийся в наших «пенатах» взгляд на лабораторную службу, как на второсортную, второстепенную, вспомогательную медицинскую дисциплину.

•  Второй, также субъективный взгляд на лабораторию, как на тяжкую обузу для лечебного учреждения: затрат много, а результат сокрыт в глубине лечебно-диагностического процесса.

•  Третий взгляд на лабораторию. А как должно быть? Как организовано применение клинической биохимии и лабораторной диагностики в зарубежной медицине?

Лабораторная медицина и клиническая биохимия предлагают не только новые методы и виды исследований, но и свое видение интерпретации результатов, получаемых при обследовании пациентов. Одно из современных направлений развития клинической биохимии - разработка алгоритмов исследований, обнаружение отклонений состояния организма от нормы, трактовка отклонений (физиологический или патологический характер), формирование диагностического предположения и подтверждение диагноза. Предпосылки использования алгоритмов обследования позволяют проводить скрининг заболеваний, особенно в группах риска, оптимизировать диагностический процесс и автоматизировать работу лабораторий. Однако и на западе существует критический взгляд на биохимические профили (алгоритмы):

•  как правило, биохимический анализ крови заказывают не для постановки какого-либо диагноза (отсутствие четкого представления о том, зачем проводится исследование);

•  большинство клиницистов в стационаре не перечислят по памяти все компоненты биохимического профиля;

•  многие клиницисты не имеют представления о диагностическом значении многих компонентов профиля (содержание ионов хлора, натрия, магния и пр.);

•  индивидуальные тесты зачастую невозможны (только один общий бланк для биохимического исследования), или клиницисты об этом не информированы;

•  в представлении большинства клиницистов биохимический анализ крови - дешевое исследование;

•  любой профиль не стимулирует клиническое мышление, нивелирует профессиональный уровень клинициста и не всегда уровень клинициста соответствует возможностям лаборатории.

Цель преподавания клинической биохимии ординаторам клинических кафедр - ознакомление их с Международным стандартом EN ISO 15189-2003 «Medical Laboratories - particular requirements for quality and competence», его считают основным для лабораторий Европы и мира. Этот стандарт подразумевает, что неотъемлемой частью деятельности аккредитованных диагностических лабораторий в медицинских учреждениях должно стать не только тестирование образцов биологического материала, но и совещательно-консультативная деятельность, интерпретация результатов, образовательная и воспитательная работа среди медицинских работников и пациентов.

Доказательная лабораторная медицина (evidence based laboratory medicine) - систематизированная и критически оцененная информация, базирующаяся на качественных клинических исследованиях, которая позволяет ответить на специфические вопросы относительно полезности того или иного лабораторного теста для диагностики, скрининга, мониторинга, оценки риска и прогноза течения заболевания (Committee on Evidence Based Laboratory Medicine).

Задача преподавания клинической биохимии - обучение клиницистов правильной интерпретации лабораторных показателей, как залогу правильной диагностики. В преподавании клинической биохимии заложена необходимость обучения участию клиницистов в разработке технологических программ (карт) ведения больного с алгоритмами лабораторного обследования и лечения (пациент - врач - лаборатория - диагноз - лечение - мониторинг), экспертных программ оценки лабораторных показателей и риска развития заболевания, экспертных вариантов заключений и рекомендаций по результатам обследования. Любой специалист клинического профиля должен совместно со специалистом по клинической биохимии решать вопрос о применении тех или иных лабораторных технологий и интерпретировать результаты, участвовать в процессе расширения ассортимента лабораторных исследований при внедрении

новых технологий, в том числе с использованием нетрадиционных биологических объектов: слюны, слезной жидкости, конденсата влаги выдыхаемого воздуха, волос и пр. Знания, полученные ординаторами и интернами по клинической биохимии, - единая обязательная часть общей подготовки врачей, а не отдельные дополнительные разделы. Они необходимы терапевтам, хирургам, неврологам, наркологам, акушерам-гинекологам, онкологам и другим специалистам. В процессе обучения предполагается подробно и тщательно изложить биохимическую суть основных синдромов: интоксикационного, тромбогеморрагического, нефротического, токсического и др. По этой причине изложение биохимии должно быть:

•  дедуктивным (синдромы - пато- и саногенетические механизмы - физиологические проявления - молекулярные причины);

•  алгоритмизированным (пациент - врач - лаборатория - диагноз - лечение - мониторинг).

При обучении необходимо соблюдать главный принцип - развитие логического мышления на фоне расширенной информации и постоянной коррекции фундаментальных представлений. Биохимию нужно связывать с клиникой и в процессе преподавания обращаться к понятиям пропедевтики внутренних болезней с обязательными клиническими примерами.

Опыт общения с практикующими врачами свидетельствует об отсутствии в современной клинике достаточных условий и мотивов для поддержания должного уровня теоретических знаний даже в границах узкой специализации, поэтому врач не может эффективно и адекватно использовать в своей практике современные достижения клинической биохимии. Включение в программы последипломного образования занятий по клинической биохимии призвано обеспечить слушателей теоретическими знаниями, необходимыми для формирования патогенетического мышления. Особую актуальность такие занятия имеют для клинических ординаторов - резерва научных кадров и будущих ведущих специалистов практического здравоохранения.

Накопленный нами опыт преподавания биохимии клиническим ординаторам различных медицинских специальностей позволил выявить следующие особенности и проблемы.

•  Наличие в учебной группе более пяти человек затрудняет преподавателю индивидуальную работу с курсантами и помогает им вновь почувствовать себя студентами, а не врачами-практиками.

•  График занятий не должен мешать клиническим ординаторам совершенствоваться в выбранной специальности. При ежедневных

занятиях продолжительностью более 3 ч курсанты отвлекаются на раздумья об оставленных ими пациентах.

•  Календарные планы занятий необходимо строить не по классическим программам преподавания биохимии в медицинских вузах, а на основе нозологической классификации. Среди форм занятий предпочтение следует отдавать семинарам, теоретическим разборам конкретных (учебных) клинических случаев.

•  Малоинтересен клиническим ординаторам, а следовательно, и неэффективен аналитический разбор на семинарах биохимических реакций. Для курсантов оптимальной и достаточной «элементарной единицей» метаболизма являются такие понятия, как гликолиз, окисление жирных кислот, цикл трикарбоновых кислот, тканевое дыхание, транскрипция нуклеиновых кислот, трансляция, глюконеогенез и пр.

•  При конструировании обучающих ситуационных задач нецелесообразно использовать ставшие классическими в курсе вузовской биохимии и существенно облегчающие усвоение учебного материала, но, к сожалению, удаленные от современной клинической практики примеры метаболических путей. У клинических ординаторов достаточно мотивировки на теоретический разбор пусть и более сложных для восприятия ситуаций, но соответствующих современным представлениям о роли нарушений метаболизма в развитии патологического состояния, особенностях его клинического течения и исходах заболевания.

•  Со значительно большим вниманием, а следовательно, и с более высокой эффективностью усвоения информации клинические ординаторы готовы изучать разделы учебной программы по метаболизму основных веществ организма, когда материал преподносят в привязке к механизмам действия современных методов лечения, популярных фармакологических препаратов. Так, интерес к метаболизму липидов намного выше при анализе механизмов лечебного действия популярных сейчас статинов, теоретическом обосновании особенностей клинического использования этих препаратов, сопоставлении их преимуществ перед другими антилипидемическими средствами.

•  Отличным примером для разъяснения ординаторам тесных взаимосвязей всех видов обмена веществ служит плейотропность большинства официнальных фармакологических препаратов.

•  Целостность представления учебного материала и его усвоение клиническими ординаторами существенно возрастают, когда

• разбираемые на семинаре биохимические аспекты органически дополнены соответствующими знаниями из смежных областей - патологической физиологии, анатомии, фармакологии. Преподаватель должен убедить себя, что клинические ординаторы присутствуют не для тестирования уровня знаний биохимии, а восполняют пробелы своего додипломного образования.

Врачу важно не просто запомнить отдельные теоретические положения, но и научиться применять их в решении конкретных задач. На каждом занятии после обсуждения теоретических вопросов выделено время для решения диагностических задач, интегрирующих мотивационную, информационную и обучающие функции. Решение этих задач представляет собой разбор историй болезни и интерпретацию изменений показателей лабораторных данных. Работа по решению задач осуществляется индивидуально, анализ алгоритма решения и полученный результат рассматривают коллегиально. В течение цикла каждому врачу рекомендуют подготовить реферативное сообщение, тему которого он выбирает самостоятельно из указанного перечня, в соответствии с профессиональными интересами.