Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 51. Внутренний эндометриоз. Лечение эндометриоза
1. Внутренний эндометриоз Эндометриоз тела матки (аденомиоз). Возникновению его способствуют также аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства.
При выскабливании нарушается соединительнотканная основа базального слоя эндометрия и прилегающие мышечные элементы, создаются условия для проникновения в миометрий клеток эндометрия и последующего развития очагов эндометриоза.
Патогномоничным симптомом внутреннего эндометриоза является наличие болезненных, длительных, обильных менструаций, боли внизу живота накануне и в первые дни менструаций, увеличение размеров матки.
Внутренний эндометриоз тела матки чаще имеет характер диффузного процесса. Узловатая форма характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы.
При узловой форме к описанной выше симптоматике присоединяются вегетативные расстройства во время менструаций - тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания. К числу редких форм внутреннего эндометриоза относят эндометриоз истмической части матки и истмико-цервикальной области.
Внутренний эндометриоз часто сочетается с миомой матки, редко - с опухолями яичников, хроническим воспалением придатков матки.
Внутренний эндометриоз может сочетаться с эндометриозом других органов. Очень часто он сочетается с эндометриоидными кистами яичников.
В диагностике эндометриоза наряду с данными анамнеза и традиционным клиническим обследованием особую значимость приобретают вспомогательные методы.
К ним относят определение маркеров эндометриоза, ультразвуковую диагностику, гистероскопию, кольпоскопию, рентген-компьютерную томографию, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью доплерометрии и ангиографии, лапароскопию.
В жалобах обращают внимание на характерный болевой синдром, имеющий циклический характер, различные нарушения менструального цикла. Из анамнестических данных имеет значение бесплодие, указание на возникновение заболевания после внутриматочных вмешательств, диатермокоагуляции шейки матки, безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
2. Диагностика эндометриоза Эндометриоз влагалищной части шейки матки и влагалища диагностируется при кольпоскопии. Ультразвуковая диагностика с применением влагалищных датчиков позволяет выявлять аденомиоз, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников.
Распространенным диагностическим методом является гистеросальпингография. Она выполняется на 5-7 день менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки.
Информативным методом диагностики является гистероскопия. Она производится на 5-6 день менструального цикла, а при его нарушениях - после диагностического выскабливания.
Гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.
Наиболее существенное диагностическое значение имеет лапароскопия. При этом удается рассмотреть очаги эндометриоза на самых ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергии.
Диагностическое значение имеет также определение в плазме крови маркеров эндометриоза - белка СА-125. Особенно отмечается его повышение при тяжелых формах заболевания.
3. Лечение Лечение эндометриоза направлено на ограничение прогрессирования заболевания, снятие его симптомов и восстановление репродуктивной функции. Различают консервативные и оперативные методы лечения эндометриоза.
Среди консервативных методов выделяют гормональные и негормональные. Выбор метода лечения зависит от возраста женщины, заинтересованности ее в беременности, локализации эндометриоидного очага, степени его распространения, тяжести клинических проявлений, характера и степени эндокринно-иммунных нарушений, а также чувствительности ткани эндометриоидного процесса к гормональной терапии, что обусловлено их гистологическим строением и рецепцией гормонов.
Антиэндометриоидные препараты представляют собой антигормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях - от гипоталамуса до органов-мишеней. Среди широкого спектра гормональных средств, используемых в клинической практике, для лечения эндометриоза выделяют:
комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы);
прогестины;
антиэстрогены;
антипрогестины;
ингибиторы гонадотропинов;
антагонисты гонадолиберина.
Показаниями к хирургическому лечению служат:
- аденомиоз узловатой формы;
- диффузная форма аденомиоза при III-IV степени распространения процесса;
- аденомиоз в сочетании с миомой и маточными кровотечениями;
- сочетание аденомиоза и опухоли яичников;
- отсутствие положительного эффекта от гормональной терапии;
- ретроцервикальный эндометриоз;
- эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
Объем оперативного вмешательства при наружном эндометриозе определяется формой и степенью распространения патологического процесса и включает деструкцию эндометриоидных имплантатов, иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией, резекцию или удаление яичника, рассечение межтканевых сращений.
При диффузной форме внутреннего эндометриоза к хирургическому вмешательству прибегают в объеме гистерэктомии. При узловой форме аденомиоза возможно проведение органосохраняющей операции.