Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 49. Эндометриоз
1. Определение. Этиология Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функциям с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки матки.
Характерными чертами эндометриоза являются его способность к инфильтрирующему росту, отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы вокруг эндометриоидного очага, тенденция к инвазии в отдаленные органы.
Этиология эндометриоза остается неизвестной. Он считается полиэтиологичным заболеванием.
К факторам риска относят наследственную предрасположенность, репродуктивный возраст, нарушение менструальной функции, отсутствие родов в анамнезе, частые аборты и выскабливания матки, продолжительное использование внутриматочной контрацепции, ановуляцию, ожирение, позднее менархе.
2. Патогенез Имеется множество теорий патогенеза эндометриоза.
Эмбриональная теория. Это одна из первых теорий возникновения эндометриоза. Согласно этой теории очаги эндометриоза развиваются из остатков мюллеровых протоков и первичной почки.
В пользу этой теории свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет в первые годы после начала менструаций, а также сочетание данной патологии с пороками развития половых органов.
Метапластическая теория в качестве источника развития эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии.
Наибольшее распространение получила имплантационная теория (теория ретроградной менструации). Согласно этой теории формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость элементов эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на брюшине и органах малого таза.
Само по себе попадание в брюшную полость эндометрия во время менструации не является патологией и причиной эндометриоза. Имплантации и пролиферации клеток эндометрия способствует ряд причин.
К ним относится подавление иммуносупрессии, способствующей отторжению чужеродной ткани, недостаточная активность макрофагов или сниженная активность естественных клеток-киллеров перитонеальной жидкости, пониженная функция трубно-маточного сфинктера, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, при котором в перитонеальной жидкости снижаются концентрация 17-бета-эстрадиола и прогестерона.
По локализации выделяют.
Наружный эндометриоз локализован в наружных половых органах, влагалище, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яичниках, маточных трубах, брюшине, выстилающей углубления малого таза.
Внутрибрюшинный - поражает брюшину, покрывающую матку, трубы, позадиматочное пространство, мочевой пузырь, поверхность яичников, проникает в их ткань, разрушая ее и образует кистозные полости, наполненные кровью.
Внебрюшинный - поражает влагалище, наружные половые органы, влагалищную часть шейки матки и ретроцервикальную область.
Внутренний эндометриоз (аденомиоз) поражает тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб. Эндометриоидные элементы внедряются в толщу миометрия. При этом выделяют диффузную форму с проникновением на разную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку, и узловую, с образованием полостей, наполненных кровью, в толще миометрия с гиперплазией и гипертрофией окружающих их мышечных волокон.
Экстрагенитальный эндометриоз - развитие эндометриоидных очагов в других органах и системах организма. Поражает мочевой пузырь, кишечник, почки, легкие, гортань, послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, конъюнктиву глаз и другие органы.
3. Классификации Классификация эндометриоидных кист яичников:
I степень - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников и на брюшине прямокишечного углубления;
II степень - односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника;
III степень - эндометриоидные кисты обоих яичников диаметром более 5-6 см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением в него кишечника;
IV степень - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на соседние органы.
Классификация ретроцервикального эндометриоза:
I степень - очаги эндометриоза не выходят за пределы ретровагинальной клетчатки;
II степень - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища;
III степень - в патологический процесс вовлекаются крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
IV степень - распространение эндометриоза на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки и прорастание в стенку прямой и сигмовидной кишки.
Внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на 4 степени:
I степень - распространение эндометриоза ограничено подслизистой оболочкой тела матки;
II степень - патологический процесс переходит на мышечные слои;
III степень - распространение эндометриоза на всю толщу мышечной стенки до ее серозного покрова;
IV степень - вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
По гистологической классификации выделяют 3 типа эндометриоза:
I тип - слизистый. Нередко сопутствует эндометриоидным кистам яичников, располагается на их поверхности, не обладает тенденцией к инфильтративному росту и представляет собой наиболее поверхностный тип эндометриоза;
II тип - перитонеальный. Состоит из микроскопических и ранних активных, прогрессирующих и заживающих форм. Этот тип является поверхностным, но располагается под мезотелием;
III тип - аденомиома. Это узловатое поражение, в котором среди преобладающей фиброзно-мышечной ткани встречаются изолированные железы или группы желез, окруженные цитогенной стромой. Этот тип локализуется преимущественно на связках, а также ретровагинальной перегородке.