Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 41. Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - патология структуры и функции яичников на фоне гормональных и метаболических нарушений.
Основным макроскопическим признаком является двустороннее увеличение яичников с наличием множественных кистозно-атрезирующих фолликулов. В развитии синдрома поликистозных яичников существенное значение имеет повышенная по сравнению с нормой продукция андрогенов.
1. Причины возникновения. Патогенез Причиной этой гиперандрогении является врожденная или приобретенная недостаточность некоторых ферментных систем, в частности 19-гидроксилазной и 3-альдегидрогеназной, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены.
В результате в организме накапливаются стероидные соединения с андрогенной активностью, что снижает эстрогенное влияние на выработку рилизинг-гормонов гипоталамическими центрами. Вследствие этого происходит постоянное, а не цикличное выделение гонадотропинов без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ. При этом создается длительное состояние ановуляции.
Такая постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к их функциональным и морфологическим изменениям. У многих больных к этим изменениям присоединяются изменения других ферментных систем.
В патогенезе заболевания могут иметь значение и первичные нарушения центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к изменениям цикличности выделения рилизинг-факторов. При синдроме поликистозных яичников возможно вовлечение в патологический процесс коры надпочечников, наблюдаются патологические изменения во всех периферических железах.
Выделяют 3 формы заболевания: яичниковую, надпочечниковую и центральную.
Клиническая картина синдрома поликистозных яичников развивается чаще в возрасте 20-30 лет. Основными симптомами являются нарушение менструального цикла, бесплодие, вирилизация, обменные нарушения. Они с различной степенью выраженности характерны для всех форм заболевания.
2. Яичниковая форма СПКЯ Эта форма проявляется в первую очередь нарушениями менструального цикла различного характера. Менархе обычно наступают вовремя.
Чаще всего нарушения начинаются с этого периода и проявляются ановуляторными циклами и гипоменструальным синдромом вплоть до аменореи. Редко могут иметь место ациклические маточные кровотечения.
Вторым симптомом является бесплодие, чаще первичное, причиной которого служит ановуляция. В гранулезных клетках незрелых фолликулов происходит синтез ингибина, который тормозит высвобождение ФСГ, в результате чего нарушается процесс созревания фолликула и овуляция.
Признаки вирилизации при этой форме заболевания появляются редко. Телосложение нормостеническое по женскому типу.
Вторичные половые признаки развиты. Обменные нарушения также встречаются редко.
При дополнительных методах исследования выявляют двустороннее увеличение яичников, тело матки нормальных размеров или чаще уменьшено.
При ультразвуковом исследовании отмечаются склеротические изменения, утолщение белочной оболочки яичников, увеличение стромы, появление в паренхиме жидкостных включений. Еще большими диагностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при котором определяется значительное увеличение яичников, гладкая утолщенная белочная оболочка с сосудистым рисунком, наличие 10 и более субкапсулярных кист.
Применяются также методы кульдоскопии и геникографии.
Тесты функциональной диагностики выявляют ановуляцию и гипоэстрогению. Иногда может иметь место гиперэстрогения и гиперпролактинемия. Функциональная дексаметазоновая проба отрицательна, прогестероновая - положительна.
Экскреция 17-кетостероидов в пределах нормы. Гистологическое исследование соскобов эндометрия выявляет гиперпластические процессы.
3. Надпочечниковая форма СПКЯ Менархе наступают своевременно или поздно, в 16-18 лет. Нарушения менструального цикла чаще по типу опсоолигоменореи или аменореи. Бесплодие может быть как первичным, так и вторичным.
Из признаков вирилизации выражен гирсутизм. Отмечается рост волос на лице, ягодицах, бедрах, на лобке по мужскому типу. Эти проявления с течением времени прогрессируют. Телосложение приближается к мужскому типу. Выявляется недоразвитие грудных желез, может быть гипертрофия клитора.
При дополнительных исследованиях выявляют увеличенные яичники, один или два увеличенных надпочечника. По тестам функциональной диагностики имеет место ановуляция на фоне гипоэстрогении. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается его гипоплазия. Содержание 17-кетостероидов повышено. Проба с дексаметазоном положительна, с прогестероном отрицательна.
4. Гипоталамо-гипофизарная форма СПКЯ Нарушения менструального цикла чаще по типу олиго-, гипо-, опсо- или аменореи. Достаточно редко имеют место ациклические кровотечения, переходящие в опсоменорею. Бесплодие чаще вторичное, реже первичное. Первая менструация наступает обычно поздно, в 16-20 лет.
Признаки вирилизации выражены незначительно. Для этой формы заболевания характерны обменные нарушения. Наблюдается увеличение массы тела, ожирение, чаще равномерное. На коже живота и бедрах появляются сине-багровые полосы (стрии).
При дополнительных методах выявляются увеличенные с обеих сторон яичники. По тестам функциональной диагностики имеет место ановуляция и состояние гипоэсрогении, реже гиперэстрогении. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия находят гипоплазию или гиперплазию.
Содержание 17-кетостероидов в норме. Проба с прогестероном отрицательна. При рентгенографии черепа выявляют уменьшение размеров турецкого седла.