Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 39. Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения - это ациклические (ановуляторные), реже овуляторные маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяцев. По времени возникновения они могут быть ювенильными, репродуктивного возраста и климактерическими.
В основе их возникновения лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате этого возникает гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с персистенцией фолликулов или атрезией.
1. Ювенильные маточные кровотечения Ювенильные кровотечения - это ациклические маточные кровотечения, возникающие у девушек пубертатного возраста. В этот период гонадотропная функция гипофиза еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотичный характер, в результате чего нарушаются процессы фолликулогенеза и это приводит к ановуляции.
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушаются процессы синтеза эстрогенов и прогестерона. Маточное кровотечение возникает вследствие расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
2. Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде Клиническая картина характеризуется длительными, обильными кровотечениями, которые бывают нерегулярными. Часто наблюдаются с периода менархе или через 1-1,5 года после первой менструации на фоне психоэмоционального стресса или инфекционного заболевания. При длительных кровотечениях развивается анемизация больной, которая может проявляться в головокружениях, слабости, снижении аппетита, повышенной утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.
В диагностике используют подробный анализ крови с определением факторов свертывания и показателей гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лечение кровотечения зависит от степени выраженности, длительности его и степени кровопотери. В тяжелых случаях производят выскабливание матки. С целью гемостаза используют гормональные препараты - однофазные эстроген-гестагенные контрацептивы в течение 3 недель, постепенно снижая дозу с 4-6 таблеток на одну в день, эстрогены (прогинова), затем прогестины (дюфастон, утрожестан).
Для последующей профилактики рецидивов кровотечения используют циклический прием однофазных гормональных контрацептивов в течение 3 месяцев.
Причиной дисфункциональных кровотечений в репродуктивном периоде могут быть болезни эндокринной системы, эмоционально-психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушения гормонального гомеостаза (аборты).
При ДМК в репродуктивном периоде в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Овуляция не происходит, желтое тело не образуется, возникает прогестерондефицитное состояние, абсолютная гиперэстрогения, развиваются гиперпластические изменения в эндометрии. Участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза являются субстратом кровотечения.
Кровотечения в репродуктивном периоде могут быть овуляторными вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла. При этом из-за недостаточной гонадотропной стимуляции процесс созревания фолликула затягивается, после овуляции образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в недостаточном количестве.
Клиническая картина определяется интенсивностью, длительностью кровотечения, степенью кровопотери.
В диагностике имеет значение тщательный сбор анамнеза, исследование гормонов крови, ультразвуковое обследование матки и придатков, гистероскопия, раздельное выскабливание матки.
Лечение ДМК в репродуктивном возрасте следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого нормализуют функцию яичников. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводят терапию эстроген-гестагенными оральными контрацептивами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.
3. Климактерические кровотечения Климактерические кровотечения - это маточные кровотечения у женщин в пременопаузальном возрасте. Развиваются они вследствие возрастных инволюционных нарушений выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Кровотечения происходят из гиперплазированного эндометрия с морфологическими изменениями.
При климактерических кровотечениях обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. Применять гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях нельзя. Гормональную терапию гестагенами используют для профилактики рецидивов после выскабливания.
Назначают с 14-го по 26-й день после выскабливания дюфастон по 10-20 мг и утрожестан по 300 мг.