Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 38. Первичная и вторичная аменорея
1. Первичная истинная патологическая аменорея, вызванная экстрагонадными причинами В эту группу включают аменореи, обусловленные врожденным адреногенитальным синдромом (врожденная гипоплазия коры надпочечников), гипотиреозом, поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией эндометрия.
Врожденный адреногенитальный синдром (ложный женский гермафродитизм) развивается вследствие врожденной гипоплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. Кариотип 46ХХ.
При этой форме отмечается вирилизация наружных половых органов при правильном развитии матки и яичников.
В диагностике используются пробы с глюкокортикостероидами, компьютерная томография надпочечников. Лечение заключается в применении глюкокортикоидных препаратов, доза которых подбирается индивидуально.
При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая операция.
Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм.
Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы. Диагноз устанавливается на основании определения в крови содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина, изучения основного обмена, гиперхолестеринемии. С целью лечения назначают препараты щитовидной железы, витамины, глюкокортикоиды.
Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического характера (травма, токсические, инфекционные поражения, опухоли) или нервно-психического характера. Аменорея нередко наступает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.
Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, наиболее часто встречаются хронические менингоэнцефалиты, арахноидиты, травмы и опухоли гипоталамуса, пангипопитуитаризм.
Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.
2. Вторичная истинная патологическая аменорея Вторичная истинная патологическая аменорея в зависимости от уровня поражения подразделяется на гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы.
Гипоталамическая вторичная истинная аменорея развивается в результате органического и функционального поражения ЦНС. К ней относятся психогенная аменорея, нервная аменфея, ложная беременность, аменорея при нервно-психических заболеваниях, аменорея в сочетании с галактореей.
Лечение при наличии опухоли гипофиза хирургическое. В остальных случаях показано назначение препаратов, снижающих уровень пролактина (бромкриптина, парлодела, роналина)
Гипофизарная вторичная истинная аменорея - это аменорея вследствие поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений. Вторичная аменорея является клиническим признаком:
- синдрома Шихана (послеродовый гипопитуитаризм), который развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов и проявляется аменореей, агалактией, анорексией, головной болью, головокружениями, атрофией молочных желез, выпадением волос.
При гормональных исследованиях обнаруживают снижение гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, эстрогенов, кортизола, гормонов щитовидной железы;
- синдрома Симмондса, который развивается вследствие инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза.
При этом наблюдаются аменорея, кахексия, атрофия половых органов, явления гипотиреоза и гипокортицизма;
- болезни Иценко-Кушинга. Она развивается вследствие базофильной аденомы гипофиза с выраженными признаками гиперкортицизма, повышенной продукцией кортикотропина и резким снижением гонадотропинов. В клинике преобладает ожирение, преимущественно верхней половины туловища, багровые полосы растяжения на коже живота, бедер, молочных желез, усиленный рост волос на лице, артериальная гипертензия, аменорея;
- акромегалии и гигантизма. Это заболевание обусловлено ацидофильной аденомой гипофиза с повышенным синтезом соматотропного гормона и подавлением гонадотропинов;
- яичниковой вторичной аменореи. Выделяют несколько ее форм.
1. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром преждевременного истощения яичников). Начало заболевания обычно связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными инфекционными заболеваниями.
Клиническая картина схожа с таковой при климактерическом синдроме - наблюдаются приливы, повышенная потливость, слабость, быстрая утомляемость, боли в сердце.
Для диагностики проводят пробу с эстрогенами и гестагенами, на фоне которой возникает менструальноподобная реакция, свидетельствующая о сохранении функции эндометрия.
Лечение заключается в назначении заместительной гормонотерапии.
2. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Заболевание характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие неполноценности ферментных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андрогенов.
3. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников. При развитии этих опухолей в большом количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.
4. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаление яичников.
Маточная форма вторичной истинной патологической аменореи. Причинами ее могут быть туберкулезный эндометрит, повреждение эндометрия вследствие грубого его выскабливания и удаления базального слоя, химического или термического ожога, удаление матки.