Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 36. Истмико-цервикальная недостаточность
1. Определение. Классификация. Причины развития Истмико-цервикальная недостаточность - частая патология шейки матки, которая является причиной преждевременного прерывания беременности, так как при этом плодное яйцо лишается необходимой опоры в нижнем сегменте матки из-за несостоятельности шейки и истмического отдела.
При увеличении внутриматочного давления во время беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, происходит их инфицирование и вскрытие. Прерывание беременности при истмико-цервикальной недостаточности происходит после 12-13 недели беременности.
В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточность подразделяется на анатомическую и функциональную.
Анатомическая (органическая) недостаточность возникает при травматических повреждениях во время искусственных абортов, наложении акушерских щипцов, ручном отделении плаценты, родах крупным плодом, в случаях родоразрешения при неполном открытии маточного зева, неправильном наложении швов на шейку матки.
Функциональная недостаточность связана с инфантилизмом, гипоплазией и пороками развития матки, дефицитом половых гормонов, гиперандрогенией. Она также может возникнуть в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью.
2. Диагностика Диагностика истмико-цервикальной недостаточности основывается на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных.
Органическая ИЦН диагностируется вне беременности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние внутреннего зева, расширение цервикального канала более 1,5-2 см. Гистеросальпингография проводится во вторую фазу менструального цикла. Функциональную ИЦН диагностируют с помощью адреналино-прогестероновой пробы. При этом женщине подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и через 5 мин. производят повторный снимок.
При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диагностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обусловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не произошло, дополнительно внутримышечно вводят 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната.
Через 4 дня выполняют 3 снимок. Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие функциональной ИЦН, обусловленной эндокринными факторами. Если сужения не произошло, повторно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и через 5 мин. делают 4 снимок.
Возникновение сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на наличие функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
Во время беременности ИЦН диагностируется по данным ультразвукового исследования. По данным УЗИ, длина шейки матки равная 3 см свидетельствует об угрозе прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 недель.
Признаками истмико-цервикальной недостаточности являются диаметр внутреннего зева 5 мм и более и расширение цервикального канала до 1 см.
3. Методы лечения Лечение органической истмико-цервикальной недостаточности хирургическое. Вне беременности производят пластику шейки матки методом расслоения или другими модификациями. Операцию производят на 7-10 день менструального цикла.
После операции в течение 6 месяцев рекомендуется гормональная контрацепция.
Противопоказаниями для оперативного лечения ИЦН вне беременности являются воспалительные заболевания, III-IV степени чистоты влагалищного содержимого.
Во время беременности коррекция истмико-цервикальной недостаточности производится с помощью наложения швов на шейку матки. Существует ряд операций, направленных на устранение зияния как внутреннего, так и наружного зева.
Чаще всего используется наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева по методике Любимовой и Мамедалиевой.
Противопоказаниями к проведению операции служат воспалительные заболевания, III и IV степени чистоты влагалищного секрета, повышение тонуса матки, не поддающееся терапии, значительные рубцовые изменения шейки матки, осложнения беременности, экстрагенитальная патология, при которой вынашивание беременности противопоказано.
До и во время операции с целью предупреждения повышения возбудимости матки назначают сульфат магния, спазмолитики, седативные препараты, альфа-адреномиметики.
Снятие швов производят в 37-38 неделе беременности. Показанием для снятия швов является также их прорезывание в связи с повышением тонуса матки.
При этом из половых путей появляются кровянистые выделения.