Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 35. Редкие формы внематочной беременности
1. Редкие формы эктопической беременности Яичниковая беременность - плодное яйцо имплантируется на поверхности яичника или развивается внутри фолликула. Оплодотворение яйцеклетки может происходить до ее выхода из фолликула или попадать туда вторично.
Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность, что связано с богатой васкуляризацией. Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется.
Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения разной степени выраженности, что и определяет клиническую картину.
Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны интактность маточной трубы; полдовместилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое.
Межсвязочная беременность - при этом плодное яйцо, прикрепившееся в трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. Клинически может не отличаться от маточной относительно долго. Прерывается довольно поздно - на 3-5 месяце по типу наружного разрыва плодовместилища. Сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выраженную клиническую картину. Диагностируется во время оперативного вмешательства.
Брюшная беременность - может быть первичной при первичном прикреплении плодного яйца к брюшине; и вторичной, когда плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша. Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок - позади матки, в области печени и селезенки.
В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости. Брюшная беременность может донашиваться до больших сроков. Женщина может жаловаться на болезненное шевеление плода. При наружном обследовании выявляют неправильное положение плода, отсутствие сокращений плодовместилища.
При влагалищном исследовании шейка матки отклонена вверх и в сторону, иногда удается пропальпировать матку. Ультразвуковое исследование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности только хирургическое.
Характер оперативного вмешательства зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца.
Беременность в рудиментарном роге матки. Рудиментарный рог сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище, слизистая и мышечная оболочки недоразвиты, что не позволяет донашивать беременность.
Прогрессирующая беременность диагностируется редко. Заподозрить ее можно на сроках более 8 недель при влагалищном исследовании. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, тело матки отклонено в сторону, с противоположной стороны определяется опухолевидное болезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой.
Нарушение беременности протекает по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением.
Лечение хирургическое. Показано удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.
2. Маточные формы эктопической беременности Интерстициальная трубная беременность протекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Прерывается она довольно поздно (на 3-5 месяце), заканчивается наружным разрывом плодовместилища и сопровождается обильным кровотечением.
Точный диагноз устанавливается во время операции. Обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов, высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом расположении дна матки.
Перфорационное отверстие не сообщается с маткой. Показано иссечение угла матки и наложение на рану 2 рядов отдельных швов. Перитонизация осуществляется с помощью круглой связки матки.
Шеечная и перешеечно-шеечная беременность. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка.
Трофобласт, а затем и ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и области перешейка, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности.
В ранние сроки беременность протекает без специфических проявлений. Затем появляются кровянистые выделения из половых путей. Позже появляется кровотечение, которое может быть умеренным, обильным или профузным.
Диагностика шеечной и перешеечно-шеечной беременности затруднена. При истинной шеечной беременности шейка матки колбообразно увеличена, тело матки не соответствует сроку беременности, наружный зев располагается эксцентрически.
При шеечной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется в верхней части шеечного канала, и перешеечно-шеечной беременности данные гинекологического исследования не являются показательными. Основными симптомами, позволяющими заподозрить заболевание, служат периодически возобновляющиеся кровотечения, которые с увеличением срока беременности становятся более интенсивными.
Диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового обследования.
Лечение хирургическое. Операцией выбора является экстирпация матки.