Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 34. Трубная беременность
1. Прогрессирующая трубная беременность Неблагоприятные условия для развития беременности в трубе определяют и исходы внематочной беременности.
Различают прогрессирующую трубную беременность и прервавшуюся. Прерывание может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы. Прогрессирующая трубная беременность диагностируется редко.
Существует она короткий промежуток времени - 4-6 недель, редко больше. Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей беременности, практически нет.
Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструаций, нагрубание молочных желез, извращение вкуса, рвоту, слюнотечение, иногда незначительные боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное.
При влагалищном исследовании отмечается цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах и размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. Однако увеличение матки не сопровождается изменением формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении.
Слабо выражено размягчение перешейка. В яичнике формируется желтое тело беременности. Иммунологическая реакция на беременность положительна. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Подтверждается диагноз при УЗИ и лапароскопии.
2. Разрыв маточной трубы Разрыв маточной трубы обусловливает острую клиническую картину. Начало острое на фоне полного благополучия. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в прямую кишку, в под- и надключичную области, плечо, лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом.
При объективном обследовании выявляются все признаки внутреннего кровотечения. Кожные покровы и слизистые бледные, дыхание поверхностное, артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения.
При пальпации живота отмечается болезненность в нижних отделах, особенно на стороне поражения, появляются симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах живота отмечается перкуторное притупление звука.
При влагалищном обследовании отмечается цианоз или резкая бледность слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Пальпация матки и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков обнаруживается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод уплощен или выпячивается. Кровянистые выделения из цервикального канала на начальных стадиях отсутствуют и появляются позже, после отслойки децидуальной оболочки.
Для подтверждения диагноза можно произвести пункцию прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища.
3. Трубный аборт Трубный аборт характеризуется медленным течением и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. При этом появляются субъективные и объективные признаки беременности. К ним присоединяются признаки прервавшейся трубной беременности.
Ведущим симптомом трубного аборта являются схваткообразные периодически повторяющиеся боли внизу живота, чаще односторонние, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться головокружением, тошнотой, слабостью, иногда рвотой и жидким стулом.
Через несколько часов после возникновения болей появляются кровянистые выделения из половых путей. Они обусловлены отторжением децидуальной оболочки, спровоцированным падением уровня гормонов.
Диагностика трубного аборта сложна, требует тщательного сбора анамнеза, осмотра больной. При объективном обследовании во время приступа болей отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального артериального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах на стороне пораженной трубы.
Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. При влагалищном обследовании обнаруживаются разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки.
При бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную матку. Для уточнения диагноза используют определение в сыворотке крови хориального гонадотропина, ультразвуковое исследование, лапароскопию.
4. Лечение Диагностированная внематочная беременность подлежит срочному оперативному лечению. Обычно производят удаление патологически измененной трубы или проводят пластические операции на трубе. Если прерывание беременности сопровождается интенсивным кровотечением, необходимо начать переливание крови или кровезаменителей, выведение больной из шока.
Во время операции целесообразно производить реинфузию аутокрови. Консервативные операции выполняются с применением микрохирургической техники. Самыми распространенными являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза "конец в конец".