Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 31. Анемия у беременных
1. Патофизиологические основы Чаще всего у беременных женщин встречается железодефицитная анемия - это заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникает гипохромная анемия и трофические изменения в тканях.
У беременных женщин желательно поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 100-110 г/л. При железодефицитной анемии часто формируются различные осложнения беременности - угроза прерывания беременности, гестоз, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в родах, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде.
Неблагоприятное влияние оказывает анемия на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода.
Дефицит железа развивается чаще всего последовательно и постепенно. При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях. Дефицит железа приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой, а в последующем и гемической гипоксии, в крайних случаях может развиваться циркуляторная гипоксия.
При железодефицитных состояниях нарушается внутриклеточный обмен, снижается скорость пролиферативных процессов. Дефицит железа негативно отражается на функционировании иммуннокомпетентной системы и ряда защитных факторов. При железодефицитной анемии активизируется процесс перекисного окисления липидов и уменьшается атиоксидантная система защиты.
Перекисное окисление липидов при повышении своей активности вызывает дестабилизацию мембран митохондрий и лизосом. Существование дисбаланса между уровнем образования гидроперекисей и содержанием антиоксидантов в организме служит неблагоприятным фоном для наступления и развития беременности, особенно в I триместре, когда ткани плодного яйца наиболее чувствительны к действию любых повреждающих факторов.
За период беременности количество эритроцитов и общее содержание гемоглобина увеличивается на 20-25 %. Затраты железа при этом составляют 650-700 мг. Часть элемента организм матери передает плоду (250-300 мг) и в плаценту (150-200 мг). Некоторая часть железа теряется во время родов - 50-75 мг.
В период лактации потери железа достигают 400 мг.
2. Причины развития железодефицитных состояний Железодефицитная анемия у беременных часто обусловлена первоначальным снижением содержания железа у женщин, которое в ряде случаев связано с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями до беременности. Поэтому большое значение имеет исходный уровень железа у беременной. Ведь анемия развивается в течение длительного времени и довольно часто организм хорошо адаптирован к ней, даже при средней степени тяжести (гемоглобин - 70-80 г/л), а при беременности, вследствие повышенной потребности в железе, нередко проявляется его недостаточный уровень.
Факторы, предрасполагающие к развитию железодефицитных состояний во время беременности, можно разделить на явные и скрытые. К явным признакам относятся хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции, энтерит, обширная резекция тонкой кишки, эндометриоз, миома матки и другие гинекологические заболевания, вегетарианская диета.
К скрытой потере железа можно отнести желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни желудка, геморрое, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите, эрозиях слизистой оболочки желудка, неспецифическом язвенном колите.
3. Клиническая картина Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита, при котором общее самочувствие не страдает, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменение показателей ферродинамики.
О степени тяжести анемии судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л, средняя степень - от 89 до 70 г/л, тяжелая - 69 г/л и ниже. Клиническая симптоматика проявляется обычно при средней тяжести анемии.
Железодефицитная анемия характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена.
Гипопротеинемия возникает при тяжелой анемии, гипоальбуминемия может наблюдаться и при заболеваниях средней и легкой тяжести течения.
Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией. Выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии. При анемии в миометрии развиваются дистрофические процессы. Подвержена им и плацента, развивается ее гипоплазия, снижается уровень вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена.
Железодефицитная анемия не является противопоказанием для беременности. Беременные нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. В рационе женщины должно присутствовать достаточное количество железа и белка. Особенно полезны мясные продукты.
4. Лечение Лечить анемию следует препаратами железа для внутреннего применения. Препараты железа в инъекциях следует использовать при нарушении всасывания железа при заболеваниях ЖКТ, индивидуальной непереносимости солей железа, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение препаратами железа должно быть длительным. После нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов лечение не прекращают, а снижают дозу препарата вдвое.
Такой курс продолжается еще 3 месяца. Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям, так как переливание эритроцитов иммунизирует женщину отсутствующими у нее антигенами. Железо перелитых эритроцитов плохо утилизируется.