Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 29. Беременность и заболевания почек
1. Гломерулонефрит. Клинические формы. Диагностика Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, заболевания почек встречаются довольно часто.
Наиболее часто встречается пиелонефрит, реже - гломерулонефрит и мочекаменная болезнь.
Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и интерстициальную ткань. Это инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем его является бета-гемолитический стрептококк группы А. Развитие гломерулонефрита связано с перенесенными стрептококковыми инфекциями (ангиной, хроническим тонзиллитом, нередко рожей, пиодермией).
Гломерулонефрит может протекать в виде острого или хронического вариантов. Выделяют 4 клинические формы хронического гломерулонефрита: нефротическую, гипертоническую, смешанную и латентную. При нефротической форме ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией, гиперхолестеринемией, массивными отеками.
Гипопротеинемические отеки появляются на ногах, затем на лице, туловище. В наиболее тяжелых случаях наблюдается отек легких, мозга с судорогами и отек сетчатки глаз со слепотой.
При гипертонической форме на первый план выходит повышение артериального давления, изменения в моче нередко выражены и непостоянны.
При смешанной форме выражены как воспалительно-сосудистые изменения и связанная с ними гипертензия, так и дистрофические изменения, с зависящими от них протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и отеками.
Латентная форма характеризуется только скудным мочевым синдромом.
Для диагностики хронического гломерулонефрита используют результаты лабораторных исследований. При микроскопии мочевого осадка обнаруживают гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию.
В анализах мочи по Нечипоренко преобладают эритроциты над лейкоцитами.
В крови выражены гипо- и диспротеинемия, увеличивается содержание фибриногена, холестерина, в тяжелых случаях - креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител.
2. Лечение гломерулонефрита. Ведение беременности Беременные с гломерулонефритом должны находиться под наблюдением нефролога и акушера. Большая роль в лечении отводится диете с ограничением поваренной соли и жидкости.
Во время беременности применяют только симптоматическое лечение. В этиологической (противострептококковой) терапии необходимости нет, поскольку острый гломерулонефрит во время беременности возникает крайне редко.
С целью снижения артериального давления используют антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики, альфа-адреноблокаторы.
Лечение гипопротеинемии заключается во вливании белковых жидкостей. При анемии назначают препараты железа, витамина В[sub]12[/sub], фолиевой кислоты.
Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется ОПГ-гестозом, который проявляется рано, протекает тяжело, может способствовать развитию тяжелых осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких.
Может возникать угроза прерывания и внутриутробная гибель плода. Во время родов в связи с нарушением гемостаза возможны кровотечения.
При обострении хронического гломерулонефрита, сопровождающегося нарушением функции почек, белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышением артериального давления, присоединением тяжелых форм гестоза, отсутствием эффекта от проводимого лечения, нарастанием фетоплацентарной недостаточности показано досрочное родоразрешение.
Роды ведутся через естественные родовые пути. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение второго периода определяется цифрами артериального давления, состоянием плода.
3. Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезньу беременных встречается довольно часто. В развитии ее играют роль нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обмена мочевой, щавелевой кислот.
Большое значение в происхождении камней имеет инфекция. Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические проявления могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно.
Во время беременности рост камней ускоряется. Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов.
Клиническая картина складывается из триады симптомов: боли, гематурии, отхождении камней с мочой. Боли носят резкий, приступообразный характер, локализуются в области поясницы или по ходу мочеточника, могут иррадиировать в бедро, половые губы, паховую область.
Гематурия возникает вследствие травмирования слизистой оболочки мочеточника краями камня.
Симптом Пастернацкого положителен с больной стороны.Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные УЗИ, хромоцистографии.
Для купирования почечной колики используют спазмолитики (но-шпу, папаверин подкожно), атропин. При более интенсивных болях используют наркотические анальгетики - 2 % раствор промедола подкожно. Теплые ванны и грелки на область почек при беременности противопоказаны.
Более чем у 50 % беременных камни отходят самостоятельно. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления.
Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу прерывания беременности. Возможно также развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита может привести к инфицированию плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути.