Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 27. Приобретенные пороки сердца и беременность
1. Митральный стеноз Митральный стеноз - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У большинства больных он начинает формироваться уже вскоре после перенесенного вальвулита. Для завершения формирования порока требуется 2-3 года.
Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза привлекают особое внимание потому, что эти пороки ухудшают состояние беременных и именно они обусловливают основной процент летальных исходов у женщин и детей.
У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких.
Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости. Недостаточность кровообращения может осложнять течение беременности в конце II триместра беременности, во время родов и впервые 2 недели послеродового периода. Эти периоды считают критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной деятельности сохраняется в течение первого года после родов.
При небольшом сужении митрального отверстия женщина в состоянии выдержать повторные беременности, так как при таком стенозе возможно увеличение минутного объема крови без повышения капиллярного давления в легких. И, наоборот, при резком стенозе с изменениями в легких до беременности увеличение объема крови во время нее способно привести к нарушению легочного кровообращения.
Роды для беременных с митральным стенозом особенно тяжелы. У беременных с выраженным митральным стенозом во время родов колебания артериального и венозного давления достигают большей амплитуды, чем у здоровых женщин.
Повышение внутригрудного давления во время потуг вызывает подъем легочно-артериального давления и может привести к отеку легких. Поэтому метод родоразрешения определяется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.
2. Недостаточность митрального клапана. Пролапс Недостаточность митрального клапана в изолированной форме встречается редко, чаще она комбинируется со стенозом атриовентрикулярного отверстия и с пороками аортального клапана. Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном пороке.
Пролапс митрального клапана - это не ревматический порок сердца, а аномалия, которая может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Это состояние, при котором одна, а чаще обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы.
Различают пролапс митрального клапана 3 степеней выраженности:
I степень - выбухание створки на 0,3-0,6 см;
II степень - 0,6-0,9 см;
III степень - выбухание больше 0,9 см.
По наличию гемодинамических нарушений дифференцируют пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и без нее. Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана.
У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии. В родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.
3. Аортальный стеноз. Аортальная недостаточность Аортальный стеноз - стеноз устья аорты. Пока аортальный стеноз компенсирован, беременность не противопоказана. Однако даже начальные признаки недостаточности кровообращения служат противопоказанием к ней. Чаще женщины умирают не в гестационный период, а через год после родов.
Недостаточность клапана аорты. Во время беременности снижение периферического сопротивления в сосудах большого круга кровообращения способствует более благоприятному течению аортальной недостаточности, так как регургитируется в левый желудочек меньшая часть крови, чем у небеременных.
Клинические проявления порока (диастолический шум, периферическая пульсация и др.) и недостаточности кровообращения (тахикардия, сердечная астма) могут быть менее выраженными, чем до беременности. Осложнением, часто встречающимся при аортальной недостаточности, является септический эндокардит.
Это следует учитывать во время беременности и после родов. При отсутствии рецидивов ревматизма аортальная недостаточность не вызывает декомпенсации кровообращения, протекает доброкачественно и не является противопоказанием для беременности.
Недостаточность клапана аорты с признаками недостаточности кровообращения приводит к смерти через 1-2 года, поэтому беременность в данном случае следует прервать.
Аортальная недостаточность сифилитической природы служит причиной смерти в ближайшие 2-3 года и несовместима с продолжением беременности.
4. Трикуспидальные пороки Пороки трехстворчатого клапана почти не встречаются изолированно. Акушерская тактика чаще определяется состоянием митрального или аортального порока. Но органические поражения трикуспидального клапана не безразличны для течения беременности.
Как при стенозе, так и при недостаточности трехстворчатого клапана гипертрофированные правые отделы сердца не выдерживают нагрузки объемом, вызванной увеличением ОЦК, вследствие чего развивается дилатация правого предсердия и правого желудочка с набуханием шейных вен, застоем крови в печени, иктеричностью кожных покровов, асцитом, отеками.
Такая тяжелая правожелудочковая недостаточность плохо поддается терапии, беременность следует прервать или произвести кесарево сечение.