Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 26. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
Основное место среди соматической патологии у беременных занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Чаще всего встречаются ревматизм, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты.
Приобретенные пороки сердца чаще всего имеют ревматическое происхождение.
1. Ревматизм Ревматизм - это токсико-иммунное заболевание, которое вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Ревматизм является системным заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. Ревматизм поражает преимущественно митральный клапан, реже - аортальный, еще реже - трикуспидальный.
Во время беременности, родового акта и в послеродовом периоде возможно обострение ревматического процесса, хотя наблюдается это редко.
Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 неделям, 20-32 неделям беременности. Несколько чаще обострение ревматизма происходит в послеродовом периоде.
2. Врожденные пороки сердца К врожденным порокам сердца относят около 50 нозологических форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют 3 группы:
1) пороки со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки);
2) пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов);
3) пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).
В каждом случае беременности на фоне врожденного порока сердца необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализированном стационаре. Вести беременную необходимо совместно терапевтам, кардиохирургам и акушерам.
Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, повышения давления в легочной артерии, гипоксемии.
Наиболее часто у беременных встречаются пороки со сбросом крови слева направо.
Большинство беременных благополучно переносят беременность и роды при отсутствии признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа налево, то беременность необходимо прервать.
Врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево (синие) являются наиболее тяжелыми.
При всех формах порока Фалло беременность противопоказана, однако она может завершиться благополучно, если до беременности была проведена успешная хирургическая коррекция порока или хотя бы нарушений гемодинамики.
При транспозиции крупных сосудов беременность противопоказана.
Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточности сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к продолжению беременности. Самым опасным пороком является коарктация аорты. Опасность заключается в угрозе развития разрыва аорты, сосудисто-мозговых осложнениях и септического эндокардита.
3. Беременность и оперированное сердце Беременность относительно противопоказана при умеренном сужении аорты и небольшой разнице в высоте артериального давления на руках и ногах. При этом родоразрешение предпочтительнее производить путем операции кесарева сечения.
Если коарктация аорты сопровождается высокой гипертензией, недостаточностью кровообращения, аневризмой аорты или нарушением мозгового кровообращения, то беременность абсолютно противопоказана.
Стеноз устья аорты и легочной артерии в случае компенсированного порока противопоказанием к беременности не являются.
Среди беременных встречаются женщины, перенесшие оперативную коррекцию пороков сердца. Чаще всего это митральная комиссуротомия и замена клапанов протезами. Женщинам, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность разрешают не ранее, чем через год после операции.
Можно разрешить беременность если кровообращение компенсировано, изменения миокарда небольшие, ритм синусовый. Женщинам с плохим результатом операции беременность абсолютно противопоказана.
У женщин с протезированными клапанами во время беременности возрастает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза клапана.
Беременность можно разрешить через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям. При этом женщине необходимо постоянное наблюдение кардиохирурга, проведение антикоагулянтной терапии.