Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 20. Разрывы мягких родовых путей
1. Разрывы вульвы и влагалища Во время родов может происходить травматизация мягких родовых путей; происходят разрывы вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. В тяжелых случаях могут иметь место разрывы матки.
Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища чаще возникают при инфантилизме, кольпитах, быстрых и стремительных родах, крупном плоде.
Клиническими проявлениями разрывов являются кровотечения различной интенсивности после отделения последа на фоне хорошо сократившейся матки.
Самое обильное кровотечение наблюдается при травматизации области клитора. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра половых органов и влагалища. Кровотечение прекращается после восстановления целости мягких тканей, ушивания разрывов.
Наиболее часто в родах происходят разрывы промежности. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 степени разрывов промежности.
При разрывах I степени травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.
Разрывы II степени характеризуются нарушением кожи промежности, стенки влагалища, мышц промежности.
Разрывы III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда передняя стенка прямой кишки.
2. Разрывы промежности Возникновение разрывов промежности зависит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Чаще разрывы бывают при разгибательных вставлениях, тазовых предлежаниях, крупном плоде, стремительных и быстрых родах, рубцовых изменениях промежности после предшествующих родов, неправильном выполнении приемов защиты промежности, оперативных вмешательствах и др.
Разрывы промежности происходят в периоде изгнания. Продвигающаяся головка осуществляет давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи.
Дальнейшее давление головки приводит к сдавлению артерий, кожа бледнеет. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не рассечь промежность, происходит ее разрыв.
Кровотечение при разрыве промежности может быть различной интенсивности.
Разрывы промежности выявляются при осмотре родовых путей после родов.
Зашивание разрывов промежности производят под местным обезболиванием или под наркозом. Швы накладывают сверху вниз, проводя иглу под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь.
С целью профилактики разрывов промежности необходимо производить рассечение промежности - перинеотомию или эпизиотомию.
При этом рана носит линейный характер, отсутствует разможжение тканей, зашивание дает возможность анатомично соединить края раны, заживление ее происходит первичным натяжением.
3. Разрывы шейки матки Разрывы шейки матки нередко сопровождаются обильным кровотечением, возникающим из нисходящих ветвей маточной артерии.
Различают 3 степени разрывов шейки матки.
При I степени длина разрыва не более 2 см.
II степень - разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
При III степени разрывы шейки доходят до свода влагалища или переходят на него.
Наиболее частыми причинами разрывов шейки матки являются ее рубцовые изменения, воспалительные процессы шейки, инфантилизм, аномалии родовой деятельности с нарушением процесса раскрытия маточного зева, повреждение шейки при накладывании акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, большие размеры головки плода.
Кровотечения при разрывах шейки матки могут быть различной интенсивности. Это зависит от степени разрыва и калибра вовлеченного в разрыв сосуда. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным.
Диагностируют разрывы шейки матки при осмотре шейки матки в зеркалах сразу после родов.
Зашивание разрывов шейки матки производят узловыми кетгутовыми швами, которые накладывают по направлению к началу разрыва.
При разрывах шейки матки, достигающих свода и переходящих на него, швы накладывают после тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки с целью исключения его неполного разрыва.
Для наилучшего заживления раны рекомендуется накладывать 2 ряда швов. Один на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки. Возможно наложение П-образных швов на разрыв шейки матки. Этот шов способствует лучшему заживлению раны.
Для профилактики разрывов необходимы своевременная подготовка шейки матки к родам, широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов, технически правильное наложение акушерских щипцов, регулирование темпа родовой деятельности.