Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 18. Кровотечение в последовом периоде
Кровотечением считают кровопотерю более 500 мл.
Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, ее патологическим прикреплением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей, нарушениями гемостаза.
1. Аномалии прикрепления плаценты Среди аномалий прикрепления плаценты различают плотное прикрепление и приращение. Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, которая располагается между мышечной стенкой матки и плацентой.
Приращение плаценты - прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.
Причинами патологического прикрепления плаценты могут быть воспалительные заболевания эндометрия, самопроизвольные и искусственные аборты в анамнезе, рубец на матке, патология расположения плаценты, нарушение ферментативного равновесия между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к плацентарной площадке, и частичным, если плацента только на некотором участке имеет плотное прикрепление.
Аномалии прикрепления плаценты проявляются кровотечением в третьем периоде родов или отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер.
При отсутствии отделения плаценты через 30 мин. после рождения плода или при начавшемся кровотечении на фоне отсутствия признаков отделения плаценты необходимо провести ручное отделение плаценты и выделение последа. Эту операцию производят под внутривенным наркозом.
При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. Если имеет место истинное приращение плаценты отделить ее от стенки матки не удается, а попытка отделения вызывает усиление кровотечения.
В этом случае необходимо произвести лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией матки.
2. Задержка и ущемление отделившейся плаценты Кровотечение в третьем периоде родов возможно в связи с задержкой в матке или ущемлением отделившейся плаценты.
Причиной этого могут быть недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, переполненный мочевой пузырь.
Ущемление плаценты может произойти за счет спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки.
Если произошло отделение плаценты от стенки матки и ущемление ее в полости, матка имеет форму и все признаки отделившегося последа. Однако форма матки может изменяться в зависимости от места ущемления последа.
При ущемлении плаценты в результате спазма внутреннего зева матка напоминает по форме песочные часы.
При ущемлении в области трубного угла определяется, отделенное перетяжкой от тела матки, выпячивание.
В случае ущемления плаценты в области трубного угла или внутреннего зева необходимо произвести ручное выделение последа под внутривенным наркозом после введения спазмолитиков.
3. Выворот матки. Профилактика кровотечения Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено выворотом матки. Это происходит, когда после рождения плода производятся сильные тракции за пуповину (если плацента плотно прикреплена или приращена ко дну матки).
Клинически выворот матки сопровождается сильной болевой реакцией и кровотечением. Сразу после выворота матки под фторотановым наркозом необходимо произвести отделение плаценты и вправление матки.
После вправления матки начинают внутривенное капельное введение окситоцина. При неэффективности этих мероприятий показана лапаротомия и вправление матки.
Для профилактики кровотечения в третьем периоде родов рекомендуется в конце второго периода начать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в мин.
Введение продолжают в течение 20-30 мин. послеродового периода. После рождения плода необходимо опорожнить мочевой пузырь катетером. Родившийся послед нужно внимательно осмотреть, начиная с материнской стороны.
В случае подозрения на задержку частей плаценты или оболочек проводят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и сгустков крови.