Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 17. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
1. Этиология. Механизм отслойки В норме плацента отделяется только после рождения плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты происходит до рождения плода - во время беременности или в первом или втором периодах родов. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов и сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.
Первичная причина отслойки плаценты неизвестна. Этиологическими факторами считают гипертензию, вызванную беременностью; гипертоническую болезнь; гестоз, особенно его тяжелые формы; пиелонефрит; аллергические состояния; заболевания системы крови; юный и пожилой возраст первородящих.
Отслойка плаценты может произойти у много рожавших женщин, при аномалиях развития и опухолях матки, при многоводии, аутоиммунных состояниях.
Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы - травму живота (удар, ушиб), увеличение объема матки, а затем быстрое ее опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном плоде), сдавление нижней полой вены беременной маткой, наличие короткой пуповины, быстрое излитие околоплодных вод.
Механические и стрессовые факторы являются разрешающим моментом на фоне предрасполагающих факторов.
Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.
Ведущим симптомом преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли.
2. Клиническая картина. Диагностика По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
Незначительная отслойка часто протекает бессимптомно и диагностируется при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. Кровотечение при отслойке плаценты может быть внутренним, наружным и комбинированным.
Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком.
При внутреннем кровотечении (ретроплацентарной гематоме) диагноз установить значительно труднее. В данном случае основными симптомами являются боль и гипоксия плода.
Степень кровотечения зависит от места отслойки плаценты, от площади отслойки, выраженности сосудов, от состояния свертываемости крови.
При наружном кровотечении, появившемся вскоре после отслойки, кровь обычно имеет ярко-алый цвет, при отслойке значительной давности кровь имеет темный цвет. Наружное кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время схватки прекращается, в отличие от кровотечения при предлежании плаценты.
Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия - матка Кювелера.
Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.
Болевой синдром при преждевременной отслойке плаценты обусловлен растяжением стенок матки, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Боли могут быть как слабыми, так и очень интенсивными, иррадиирующими в область симфиза, бедро.
При объективном обследовании отмечается резкая болезненность при пальпации живота. Матка может изменять свою форму и величину. Если плацента локализуется по передней стенке, иногда удается пропальпировать локальную напряженность или выпуклость над местом отслойки.
В тяжелых случаях общее состояние женщины быстро ухудшается, нарушается гемодинамика, быстро падает артериальное давление, может развиться картина геморрагического шока.
Состояние плода зависит от площади и скорости отслойки плаценты.
При яркой клинической картине диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования. Точно определить площадь и величину отслойки помогают современные методы - УЗИ и МРТ. При незначительной отслойке диагноз устанавливается ретроспективно.
3. Тактика ведения беременности и родов Выбор метода терапии при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от массивности, величины кровопотери, общего состояния женщины и плода, срока беременности, вида кровотечения, состояния гемостаза и др.
Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения, можно провести консервативное лечение. Обязателен строгий постельный режим, ультразвуковой контроль, назначение спазмолитиков, предупреждение развития ДВС-синдрома.
При отслойке плаценты противопоказано назначение бета-адреномиметиков, так как они вызывают расслабление матки, снимают боль, способствуют дальнейшей отслойке.
При выраженной отслойке плаценты во время беременности показано родоразрешение путем кесарева сечения.
При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков. При преждевременной отслойке плаценты, возникшей в конце первого или во втором периоде родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути.
Роды следует вести под постоянным мониторным контролем за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. У всех женщин после окончания родов необходимо ручное отделение плаценты и обследование полости матки с целью исключения нарушения целостности матки.