Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 15. Многоплодная беременность
1. Определение. Классификация. Диагностика Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и более плодов. По происхождению многоплодная беременность может быть двуяйцевой или однояйцевой.
Двуяйцевые (дизиготные) близнецы развиваются из 2 различных яйцеклеток, оплодотворенных 2 различными сперматозоидами.
Однояйцевые двойни (монозиготные) развиваются из 1 яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом.
В первые дни после оплодотворения при дроблении зиготы происходит разделение ее на 2 симметричные, генетически идентичные половины. В зависимости от срока, когда произошло расщепление, изменяется развитие зародышей.
При расщеплении в первые 5 дней, т. е. до стадии морулы, у каждого из зародышей имеются отдельные эмбриональные оболочки.
При расщеплении на стадии морулы, т. е. примерно на 5-7 день оплодотворения, близнецы развиваются в одном хорионе и имеют одну плаценту, но отделены друг от друга амниотическими оболочками. При разделении после 7-го дня плоды развиваются в одном амнионе.
Если разделение происходит после 13-го дня развития, это приводит к развитию сросшихся близнецов.
Различают бихориальную биамниотическую двойню, при которой каждый из близнецов имеет собственный хорион и амнион. Перегородка состоит из 2 амниальных и 2 хориальных оболочек.
При монохориальной биамниотической двойне оба амниона заключены в один общий для обоих близнецов хорион, перегородка состоит из 2 амниотических оболочек. При монохориальной моноамниотической двойне полость амниона одна для обоих плодов, перегородка отсутствует.
2. Ведение беременности При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Установлено, что с увеличением количества плодов уменьшается продолжительность беременности.
Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. Заподозрить наличие нескольких плодов в матке можно при несоответствии величины матки сроку беременности, раннем ощущении шевеления плодов, выявлении при пальпации 3 и более крупных частей плода и др. Положение плодов может быть различным, чаще встречается продольное положение плодов.
Ведение беременности у женщин с многоплодной беременностью имеет свои особенности.
В первом триместре часто наблюдается невынашивание беременности, в связи с чем необходимо проводить профилактику невынашивания с момента диагностики многоплодия. В течение беременности возможна гибель одного из плодов.
Это неблагоприятно отражается на развитии оставшегося плода и здоровье беременной женщины. Поэтому, если гибель плода произошла на сроке до 28 недель беременности, показано ее прерывание, после 28 недель показано досрочное родоразрешение.
Наиболее частыми осложнениями II и III триместров беременности являются угроза прерывания, анемия беременных, гестоз, многоводие. При многоплодной беременности часто развивается плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плодов или одного плода.
3. Ведение родов Определение срока родов у женщин с многоплодием представляет сложную задачу. При неосложненном течении многоплодной беременности женщину необходимо госпитализировать за 2-3 недели до родов, а при наличии тройни - за 4 недели.
Роды через естественные родовые пути проводят при сроке более 37 недель, головном предлежании обоих плодов, готовности родовых путей, у повторнородящих. Обязателен строгий мониторный контроль за состоянием плодов.
Течение родов при многоплодной беременности нередко сопровождается осложнениями. Часто имеет место преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.
Вследствие перерастяжения матки развиваются слабость родовой деятельности, затяжные роды. Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. Иногда может быть отслойка плаценты как родившегося, так и не родившегося плода. Возможно сцепление (коллизия) плодов.
При рождении первого плода производят эпизиотомию. После рождения первого плода на плодовый и материнский конец пуповины накладывают зажимы, так как в монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения.
В конце второго периода необходимо обязательное в/в капельное введение окситоцина, после рождения второго плода в/в вводят метилэргометрин.
Методом выбора при родоразрешении женщин с тройней в срок 34 недели и более является операция кесарева сечения.