Глава 4. Экономические основы здравоохранения

4.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Стало признанным, что здоровье это категория не только социальная, но и экономическая, несмотря на то, что оно не относится к товарно-денежным категориям и не представляет собой товар, продаваемый и приобретаемый на рынке. Здоровье, соответственно, не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для общества и индивидуума. Вместе с тем на поддержание, укрепление, восстановление здоровья приходится затрачивать материальные, финансовые, информационные, трудовые и другие ресурсы. Здоровье, таким образом, обладает стоимостью, что позволяет рассматривать его в опосредованной форме как категорию экономическую.

Нельзя согласиться и с тем, что здравоохранение традиционно относят к непроизводственным отраслям, к сфере услуг нематериального характера. В нем сочетаются товарно-материальная и духовно-информационная деятельность. В этом смысле здравоохранение можно называть «отраслью сохранения и производства здоровья», в которой используется большой арсенал медицинских, экономических методов и средств.

С учетом сказанного закономерно встают следующие вопросы:

• стоимостная оценка здоровья как важнейшей составляющей национального богатства и фактора экономического роста государства;

• цена отдельной медицинской услуги и стоимость видов медицинской помощи в целом;

• оценка ресурсного потенциала здравоохранения и поиск новых источников его формирования;

• оценка эффективности функционирования здравоохранения в условиях рыночных отношений;

• оценка экономического ущерба от заболеваемости, инвалидиза-ции, преждевременной смертности.

Ответы на эти и другие вопросы дает экономика здравоохранения.

Экономика здравоохранения - это отраслевая экономическая наука, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.

Организации здравоохранения в рамках законодательства осуществляют экономическую деятельность - работу по производству и реализации медицинских товаров и услуг, направленную на сохранение и укрепление здоровья населения, используя при этом различные финансовые, материальные, трудовые, информационные и другие ресурсы.

4.2. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая - бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. Вторая - платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны составлять более 5-10% от общего объема медицинской помощи. Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения, представлены на рис. 4.1.

4.3. ОПЛАТА ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Особое место в экономике здравоохранения занимает проблема оплаты труда. Эта проблема - одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли, поскольку она не только экономическая, но и, прежде всего, социальная.

Оплата труда - главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в

виде заработной платы. При этом остается один из вечных вопросов: в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стимулировала его интерес к качественному и производительному труду.

Рис. 4.1. Источники финансирования здравоохранения

Две главные составляющие, определяющие размер заработной платы работников здравоохранения, - это форма оплаты труда и общая сумма денежных средств, которыми располагает организация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налоговых отчислений.

Фонд оплаты труда состоит из фонда заработной платы - денежных поступлений организации здравоохранения, непосредственно используемых для выплаты заработной платы, и резервных средств - дополнительных к основной зарплате выплат (оплата отпусков, материальные поощрения и др.).

Финансовые средства организаций здравоохранения распределяются на две составляющие: первая - фонд оплаты труда с начисле-

ниями во внебюджетные государственные фонды, вторая - средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения.

В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений - между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

На первом этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала. Причем здесь возможны два подхода: первый - в соответствии со штатными нормативами, которые в настоящее время носят рекомендательный характер, второй - исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений. На практике, как правило, встречается сочетание того и другого подходов.

Штатное расписание административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливается в соответствии с типовым штатным расписанием, утвержденными для данного типа организаций, с учетом особенностей и объема работы. При этом составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать Номенклатуре специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием, которая утверждается МЗиСР Российской Федерации*.

I. Средний медицинский персонал:

- главная медицинская сестра;

- главная акушерка;

- главный фельдшер;

- заведующая молочной кухней;

- заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер (акушерка, медицинская сестра);

- заведующий здравпунктом - фельдшер (медицинская сестра);

- заведующий медпунктом - фельдшер (медицинская сестра);

- заведующий производством учреждений (отделов, отделений, лабораторий) зубопротезирования;

зубной врач;

* Приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 г. № 160.

- старшая медицинская сестра (акушерка, фельдшер, операционная медицинская сестра, зубной техник);

- фельдшер;

- фельдшер-лаборант;

- фельдшер по приему вызовов и передаче их выездным бригадам;

- акушерка;

- медицинский технолог;

- медицинский лабораторный техник;

- лаборант;

- зубной техник;

- медицинская сестра;

- медицинская сестра палатная (постовая);

- медицинская сестра процедурной;

- медицинская сестра перевязочной;

- операционная медицинская сестра;

- медицинская сестра - анестезист;

- медицинская сестра врача общей практики;

- медицинская сестра участковая;

- медицинская сестра патронажная;

- медицинская сестра приемного отделения (приемного покоя);

- медицинская сестра по физиотерапии;

- медицинская сестра по массажу;

- медицинская сестра диетическая;

- медицинская сестра по приему вызовов и передаче их выездным бригадам;

- медицинская сестра стерилизационной;

- медицинский статистик;

- рентгенолаборант;

- гигиенист стоматологический;

- инструктор-дезинфектор;

- инструктор по гигиеническому воспитанию;

- инструктор по лечебной физкультуре;

- помощник санитарного врача (врача по гигиене детей и подростков, врача по гигиене питания, врача по гигиене труда, врача по гигиеническому воспитанию, врача по коммунальной гигиене, врача по общей гигиене, врача-паразитолога, врача по радиационной гигиене);

- помощник врача-эпидемиолога;

- помощник энтомолога;

- медицинский дезинфектор;

- медицинский регистратор.

II. Средний фармацевтический персонал:

- старший фармацевт;

- фармацевт;

- младший фармацевт;

- продавец оптики;

- фасовщица.

Должностные оклады и другие виды оплаты средних медицинских работников определяются исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющем порядок оплаты соответствующих должностей.

Основные формы оплаты труда средних медицинских работников:

• повременная;

• сдельная;

• контрактная.

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от объема выполненной работы.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени (чаще за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, который измеряется объемом выполненной работы.

Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же, если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ).

Контрактная форма оплаты труда позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма наиболее прогрессивна.

С 1 декабря 2008 г. осуществлен переход на новую систему оплаты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохранения. Введение данной системы позволит отказаться от ранее существовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе Единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда.

Новая система оплаты труда предусматривает следующие составляющие, которые будут учитываться при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

• базовый оклад;

• компенсационные выплаты;

• стимулирующие выплаты.

Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной платы) -

минимальный должностной оклад работника государственного или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат.

Профессиональная квалификационная группа устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями органа управления здравоохранением.

Компенсационные выплаты - доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты - доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, за качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты по итогам работы и др.).

Механизм реализации этой системы состоит в заключении трудовых договоров с указанием конкретных условий оплаты труда для каждого медицинского работника.

4.4. АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Финансовые и материальные ресурсы - это основные виды ресурсов, используемых организациями здравоохранения в процессе экономической деятельности.

Финансовые ресурсы здравоохранения - совокупность всех видов денежных средств (российская и иностранная валюта, ценные бумаги, платежные карты и денежные документы), находящихся в распоряжении органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, организаций здравоохранения, страховых медицинских организаций, предназначенных для обеспечения функционирования и развития системы здравоохранения.

Материальные ресурсы здравоохранения - совокупность зданий, сооружений, оборудования, транспорта, горюче-смазочных материалов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, расходных материалов, запасных частей, инструментария, мягкого инвентаря, хозяйственных товаров, сырья и других материальных ценностей, находящихся в распоряжении организаций здравоохранения и использующихся для производства медицинских товаров и услуг.

Универсальным документом, отражающим состояние финансовых и материальных ресурсов организации здравоохранения, результаты ее финансово-хозяйственной деятельности является бухгалтерский баланс. Этот документ представляет собой двустороннюю таблицу, в которой левая сторона называется активом баланса, правая сторона - пассивом баланса.

Данные баланса отражают финансовое положение организации здравоохранения, ее платежеспособность и доходность. Поскольку бухгалтерский баланс содержит информацию о финансовых и материальных ресурсах организации (активы), ее денежных обязательствах, капитале и резервах (пассивы), в его основу положено основное уравнение бухгалтерского учета.

Активы = Капитал + Обязательства.

Таким образом, бухгалтерский баланс отражает равновесие или равенство активов и пассивов, то есть ресурсов, находящихся в распоряжении организации и источников денежных средств, за счет которых сформированы эти ресурсы.

Из этого следует вывод, что активов в организациях здравоохранения не может быть больше, чем источников, за счет которых они образуются.

Активы бухгалтерского баланса организации здравоохранения - это

часть бухгалтерского баланса, отражающая в денежном выражении

совокупность финансовых, материальных и нематериальных ресурсов организации. Таким образом, активы представляют собой экономический ресурсный потенциал, который прямо или косвенно может быть трансформирован в денежный поток для осуществления финансово-хозяйственной деятельности организации здравоохранения.

Пассивы бухгалтерского баланса - это часть бухгалтерского баланса, отражающая совокупность источников денежных средств и обязательств организации, за счет которых сформированы ее активы.

Пассив показывает возможное погашение организацией в будущем требований ее учредителей и кредиторов и стоимость этих требований.

Одно из важнейших свойств активов организаций здравоохранения - их ликвидность.

Ликвидность активов - это способность финансовых, материальных, нематериальных ресурсов быстро и легко реализовываться для погашения денежных обязательств организации.

По степени ликвидности ресурсы организаций здравоохранения (активы) формально делятся на четыре группы:

1) наиболее ликвидные - денежные средства в отечественной и иностранной валюте на счетах и в кассе, краткосрочные финансовые вложения в ценные бумаги;

2) быстро реализуемые - долгосрочная и краткосрочная дебиторская задолженность, готовая продукция (медицинские товары);

3) медленно реализуемые - сырье, расходы будущих периодов, долгосрочные финансовые вложения, налог на добавленную стоимость по приобретенным ценностям;

4) труднореализуемые - нематериальные активы, здания, сооружения, оборудование, незавершенное строительство, доходные вложения в материальные ценности, отложенные налоговые активы.

Это деление достаточно условное. Например, в числе труднореализуемых активов может быть современное медицинское оборудование, на практике легко реализуемое по рыночным ценам. Или, наоборот, в списке быстрореализуемых запасов медицинского товара могут оказаться лекарственные средства и изделия медицинского назначения, в действительности не пользующиеся спросом.

Оценка ликвидности имеет принципиальное значение для анализа деятельности коммерческой организации здравоохранения, особенно в случаях невыполнения денежных обязательств, что может быть проявлением ее неплатежеспособности и привести к банкротству.

Банкротство (несостоятельность) - это признанная арбитражным судом или официально объявленная учредителями неспособность организации удовлетворять требования кредиторов по оплате товаров и услуг, включая неуплату обязательных платежей в бюджет и внебюджетные фонды в течение трех месяцев с момента наступления даты их исполнения.

Для оценки платежеспособности организации используются следующие показатели:

• коэффициент текущей ликвидности;

• коэффициент абсолютной ликвидности.

Коэффициент текущей ликвидности характеризует степень обеспеченности (финансового покрытия) краткосрочных обязательств организации всеми имеющимися в ее распоряжении оборотными активами. Краткосрочные обязательства включают в себя задолженность по краткосрочным займам и кредитам, кредиторскую задолженность, задолженность участникам (учредителям) по выплате доходов, прочие краткосрочные обязательства.

Коэффициент текущей ликвидности - основополагающий показатель для оценки платежеспособности организации. Он рассчитывается по следующей формуле.

Считается, что оптимальное значение этого показателя должно находиться в интервале 1,0-2,0.

Коэффициент абсолютной ликвидности отражает обеспеченность организации наиболее ликвидными активами для погашения краткосрочных денежных обязательств организации. Она находится по следующей формуле.

Оптимальным считается значение этого показателя в интервале

0,2-0,5.

Большую часть материальных ресурсов в здравоохранении составляют основные средства. Основные средства в здравоохранении (основной капитал, основные фонды, основные ресурсы) - одна из составных

частей активов организаций здравоохранения, которые длительное время используются для производства медицинских товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.

В здравоохранении к основным средствам относятся здания, сооружения, оборудование, транспорт, измерительные приборы и устройства, вычислительная техника и другие объекты бухгалтерского учета и отчетности в соответствии с «Общероссийским классификатором основных фондов» со сроком полезного использования более 12 месяцев.

Статистика основных средств включает в себя следующие группы показателей:

• показатели стоимости и состояния основных средств;

• показатели движения основных средств;

• показатели использования основных средств.

Показатели стоимости и состояния основных средств

Общий объем основных средств может быть определен только в денежном выражении. Для этого рассчитывают их балансовую стоимость.

Балансовая стоимость - это стоимость основных средств, по которой они учтены в бухгалтерском балансе организации здравоохранения.

Для статистического анализа рассчитывается показатель среднегодовой балансовой стоимости основных средств.

В процессе работы основные средства подвергаются физическому и моральному износу.

Физический износ означает утрату основными средствами своей потребительной стоимости, в результате чего они становятся непригодными для дальнейшего использования. Физический износ основных средств может быть следствием их эксплуатации, влияния внешних (природных) факторов, чрезвычайных обстоятельств (пожар, наводнение и др.). Физический износ представляет собой материальную основу амортизации.

Для оценки физического износа рассчитывается коэффициент физического износа объекта основных средств по следующей формуле.

Достижение этим показателем значения равного 1 служит основанием для принятия решения о прекращении эксплуатации объекта основных средств или проведении его модернизации.

Моральный износ - это уменьшение стоимости основных средств на фоне научно-технического прогресса и роста производительности труда. Первое обстоятельство приводит, например, к появлению на рынке более современного диагностического оборудования, что становится фактором снижения полезности действующих диагностических комплексов. Второе - к удешевлению вновь создаваемого оборудования по сравнению с действующими. Степень морального износа основных средств определяется экспертно и должна учитываться при определении сроков их службы, норм амортизации, при переоценке.

Своевременная и объективная оценка физического и морального износа основных средств, прежде всего, диагностического и лечебного медицинского оборудования в здравоохранении имеет принципиальное значение. От технических и эксплуатационных характеристик, к примеру рентгенодиагностических комплексов, оборудования для лучевой терапии зависят здоровье и безопасность не только пациентов, но и обслуживающего персонала. Именно поэтому основные средства в здравоохранении (здания, сооружения, медицинское и бытовое оборудование, транспорт) должны подвергаться постоянной реновации.

Реновация - процесс замещения выбывающих в результате физического и морального износа основных средств новыми. Реновация является необходимым условием обеспечения качества и безопасности производимых медицинских товаров и услуг, и она должна осуществляться в пределах амортизационного фонда за счет амортизационных отчислений.

Показатели движения основных средств

Принимая участие в процессе производства медицинских товаров и услуг, перенося на них часть своей стоимости, основные средства

находятся в постоянном движении: поступают, обновляются, ликвидируются, выбывают, заменяются. Для оценки в динамике этого процесса рассчитывают следующие показатели:

• коэффициент обновления основных средств;

• коэффициент выбытия основных средств.

Коэффициент обновления основных средств характеризует процесс постоянного обновления зданий, сооружений, оборудования, транспорта и других объектов бухгалтерского учета организаций здравоохранения, как обязательного условия повышения качества медицинской помощи. Этот показатель рассчитывается по формуле.

Рекомендуемое значение - не менее 0,5.

Коэффициент выбытия основных средств дополняет предыдущий показатель и характеризует своевременность вывода (списание) объектов основных средств из эксплуатации по достижении ими нормативного срока работы и находится следующим образом.

Рекомендуемое значение этого показателя - не менее 0,25.

Показатели использования основных средств

Один из важнейших разделов статистики основных средств - расчет и анализ показателей их использования. Для характеристики полноты и эффективности использования основных средств в здравоохранении рассчитываются:

• показатель фондоотдачи;

• показатель фондоемкости;

• показатель фондовооруженности.

Показатель фондоотдачи применяется для анализа эффективности использования основных средств и соответствует тому, сколько меди-

цинских товаров и услуг (в стоимостном выражении) производится на единицу стоимости основных средств.

Положительная динамика этого показателя свидетельствует об эффективном использовании основных средств организацией здравоохранения.

Показатель фондоемкости является обратным к показателю фондоотдачи и характеризует величину основных средств, необходимую для производства единицы продукции (медицинских товаров и услуг) стоимостью в 1 рубль. Он рассчитывается по формуле.

Уменьшение данного показателя в динамике также свидетельствует об эффективном использовании основных фондов организации здравоохранения.

Показатель фондовооруженности характеризует уровень материально-технического обеспечения медицинского персонала организаций здравоохранения, участвующих в процессе производства медицинских товаров и услуг. Положительная динамика этого показателя - одно из условий улучшения качества медицинской помощи. Его находят по следующей формуле.

Другую часть материальных и финансовых ресурсов составляют оборотные средства.

Оборотные средства в здравоохранении (оборотный капитал, оборотные фонды, оборотные ресурсы) - одна из частей активов организации здравоохранения, необходимых, в дополнение к основным средствам, для производства медицинских товаров и услуг.

В здравоохранении к оборотным средствам относятся: готовая продукция, дебиторская задолженность (менее 1 года), ценные бумаги и прочие краткосрочные финансовые вложения, денежные сред-

ства на банковских и прочих счетах, товарные запасы лекарственных средств и изделий медицинского назначения, белье и постельные принадлежности, расходы будущих периодов. Их использование осуществляется в рамках одного производственного цикла (лечебной, диагностической, реабилитационной процедуры) или в течение относительно короткого периода времени, не превышающего 12 месяцев.

Для статистического анализа оборотных средств используются следующие показатели:

• коэффициент оборачиваемости оборотных средств;

• коэффициент закрепления оборотных средств. Коэффициент оборачиваемости оборотных средств характеризует

скорость оборота ресурсов (в разах) за определенный период времени и показывает величину реализованной продукции, приходящуюся на 1 рубль оборотных средств. Рассчитывается следующим образом.

* Отчетный период - месяц, квартал, год.

Увеличение показателя в динамике - свидетельство о повышении эффективности работы организации здравоохранения. Уменьшение - свидетельство об ухудшении ее финансового состояния.

Коэффициент закрепления оборотных средств является обратным предыдущему показателю и соответствует средней стоимости ресурсов, необходимых для производства продукции стоимостью 1 рубль. Рассчитывается по следующей формуле.

* Отчетный период - месяц, квартал, год.

Уменьшение значения этого показателя в динамике свидетельствует об улучшении финансового состояния организации здравоохранения.

Завершающим этапом анализа экономической деятельности организаций здравоохранения служит оценка их финансовых результатов.

Финансовые результаты организации здравоохранения - итог экономической деятельности организации за определенный период времени (месяц, квартал, год), который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между выручкой от реализации и полной себестоимостью продукции.

Прибыль - экономическая категория, комплексно отражающая финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и выражающаяся в превышении доходов от реализации медицинских товаров и (или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. В общем виде прибыль исчисляется как разность между валовым (совокупным) доходом и валовыми затратами (см. ниже). В процессе формирования прибыли отражаются все основные составляющие экономической деятельности организации: менеджмент, маркетинг, прогнозирование и планирование, ценообразование. Она является собственным источником для расширенного воспроизводства основных и пополнения оборотных средств (капитализация прибыли). Каждая организация стремится к получению максимальной прибыли от реализации продукции. При этом принципиально важно знать, при каком объеме производства (реализации) и цене на продукцию можно получить максимальную величину прибыли.

Поскольку одной из главных составляющих в оценке финансовых результатов организации являются затраты на производство и реализацию продукции, необходимо уточнить структуру и систему их учета.

Затраты (издержки) - расход материальных, финансовых, информационных и других ресурсов в стоимостном выражении, используемых в процессе производства медицинских товаров и (или) услуг.

Выделяют:

• переменные затраты;

• постоянные затраты.

Переменные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, величина которых изменяется пропорционально объему этой продукции. К ним относятся: заработная плата персонала, непосредственно занятого в производстве, стоимость потребленных материальных ресурсов (материалы, сырье, энергоносители, тара и

другие), расходы на рекламу, на налоги (налог на добавленную стоимость), платежи, зависящие от объема производства, и др.

Постоянные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, размер которых не зависит от объема производства. К ним относятся: амортизация основных средств, заработная плата управленческого персонала, налоговые отчисления, платежи во внебюджетные фонды, арендная плата, ставка банковского процента по кредитам и др.

Сумма переменных и постоянных затрат составляет валовые затраты.

При увеличении объема производства валовые затраты снижаются за счет неизменности постоянных затрат, что приводит к увеличению прибыльности организации. И наоборот, сокращение объема производства, опять же при неизменности постоянных затрат, ведет к снижению его прибыльности.

Затраты на производство и реализацию продукции составляют полную себестоимость продукции.

В статистике экономической деятельности для оценки финансовых результатов здравоохранения рассчитывают следующие показатели:

• показатель валовой прибыли;

• показатель чистой прибыли.

Показатель валовой (маржинальной) прибыли комплексно отражает финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и характеризует превышение доходов от реализации медицинских товаров и (или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. Он рассчитывается следующим образом.

Показатель чистой прибыли показывает объем прибыли, оставшейся в распоряжении организации здравоохранения после уплаты налогов и других платежей в бюджет и внебюджетные фонды.

Для эффективно работающих организаций здравоохранения значения этих показателей должны быть положительны и иметь тенденцию к росту.

Организации самостоятельно определяют направления, объемы и характер использования чистой прибыли. Она идет на формирование различных фондов: накопления, развития производства, социального развития, материального поощрения, резервного (рискового) фонда.

Наряду с абсолютными показателями валовой и чистой прибыли в статистике экономической деятельности организаций здравоохранения применяется специальный показатель рентабельности (рентабельность продаж).

Рекомендуемое значение этого показателя - 15-20%. Финансовая устойчивость организации здравоохранения - это

характеристика стабильности финансового положения организации, которая достигается высокой долей собственного капитала в структуре используемых финансовых ресурсов.

Другими словами, под финансовой устойчивостью понимается способность организации своевременно расплачиваться по своим обязательствам, то есть быть платежеспособной.

Платежеспособность - это способность физических и юридических лиц выполнять обязательства по платежам, установленным договорами и законодательными актами.

Основные показатели, позволяющие оценить финансовую устойчивость организации, - это:

• коэффициент задолженности;

• коэффициент автономии.

Собственные оборотные средства (собственный оборотный капитал) -

важнейший источник формирования оборотных средств, который обеспечивает финансовую самостоятельность организации для эффективного ведения экономической деятельности. Они формируются за счет уставного капитала, чистой прибыли, резервного капитала (страхового фонда), фонда накопления. Могут пополняться за счет эмиссии ценных бумаг, размещения их на первичном финансовом рынке. Служат источником образования нормируемых оборотных средств.

В структуре источников формирования оборотных средств наряду с собственным капиталом всегда присутствуют и участвуют в обороте привлеченные средства, основу которых составляют заемные средства - краткосрочные кредиты банков. Кроме того, к привлеченным средствам относятся кредиторская задолженность, остатки фондов и резервов организации, временно не используемые по целевому назначению.

Оптимальное соотношение долей собственного и привлеченного капитала является главным условием финансовой устойчивости организации здравоохранения, которое оценивается коэффициентом задолженности.

Коэффициент задолженности отражает потенциальную возможность организации влиять на прибыль и рентабельность путем изменения объема и структуры долгосрочных обязательств. Определяется как соотношение заемного капитала к собственному капиталу.

Считается, что оптимальное значение коэффициента задолженности должно быть ≤ 1. Чем выше этот показатель, тем больше долговых обязательств у организации, и тем выше риск ее банкротства. Рост показателя в динамике означает увеличение доли заемных средств в финансировании организации, что может существенно ухудшить ее финансовое положение, в случае замедления темпов производства и (или) реализации продукции, поскольку расходы по выплате банковского процента за кредиты относятся к постоянным затратам и не могут уменьшаться пропорционально уменьшению объема реализации продукции. Таким образом, этот показатель играет важную роль в финансовом менеджменте.

Коэффициент автономии характеризует роль собственного капитала в формировании активов организации и соответствует доле средств, которые организация может длительное время использовать в своей деятельности.

Значение этого показателя больше 0,6 свидетельствует, что организация в состоянии все платежи произвести, прежде всего, за счет собственных средств.

4.5. ФОРМИРОВАНИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение, как и любая другая отрасль, подчиняется законам рынка.

В обыденной жизни рынок чаще всего ассоциируется с местом, где можно купить продукты, одежду, хозяйственные товары и т.д. Это самая древняя форма рынка - традиционное место, где покупатели и продавцы совершают сделки. С точки зрения экономики рынок отражает взаимоотношения, которые складываются между производителями, продавцами, посредниками и потребителями товаров и услуг. Существует множество определений рынка, но все они сводятся к тому, что рынок - это совокупность экономических отношений, проявляющихся в сфере обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос, предложение и цена в условиях конкуренции.

Рынок медицинских товаров и услуг - это сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.

Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования, техники и др.

Различают следующие основные понятия рынка:

• спрос;

• предложение;

• услуга;

• цена;

• конкуренция;

• маркетинг.

Спрос - это одно из фундаментальных понятий рыночной экономики, означающее желание покупателей приобрести данный

товар, которое подкреплено реальной денежной возможностью. Спрос измеряется величиной, означающей количество товаров и услуг, которое покупатель желает и способен приобрести по данной цене в данный период времени. Объем и структура спроса зависят не только от цен на товары и услуги, но и от других, неценовых факторов, таких как мода, доходы потребителей, а также от цены на другие предметы потребления, в том числе на их заменители. Спрос - явление весьма динамичное. Он может изменять свое состояние от ажиотажа до полного отрицания необходимости каких-либо товаров и услуг.

Применительно к здравоохранению спрос - это количество медицинских товаров и услуг, которые желают и могут приобрести пациенты в данный период времени по определенной цене.

Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг:

• отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.

• скрытый спрос. Когда отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских товаров и услуг, например услуги семейного врача, известных специалистов, одноразовые изделия медицинского назначения, сервисные услуги, индивидуальное питание в стационаре и др.

• падающий спрос. Например, в последнее время упал спрос на шприцы, системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные препараты отечественного производства, поэтому рынок отреагировал повышенным предложением на шприцы и системы переливания крови одноразового использования, импортные лекарственные препараты.

• нерегулярный спрос. Это сезонные временные колебания. Например, спрос на санаторно-курортное лечение выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний. Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.).

• чрезмерный спрос. В здравоохранении наблюдается чрезмерный спрос на ургентную медицинскую помощь в праздничные и послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем; возрастает уровень травматизма.

Спрос на медицинские услуги можно рассчитать по следующей формуле.

С = N х П,

где С - спрос на медицинские услуги; N - число пациентов; П - показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.

В зависимости от характера спроса можно прогнозировать изменения потребностей пациентов в медицинских услугах, а следовательно, увеличение или уменьшение необходимого объема медицинской помощи.

Со спросом связано и другое понятие рыночной экономики - покупательная способность населения (платежеспособность населения). Это количество товаров и услуг, которое население способно приобрести в соответствии с имеющимися денежными средствами при том уровне цен, который сложился в данное время. Таким образом, покупательная способность зависит от уровня доходов населения (в той их части, которая может быть выделена на покупки), а также величины цен. При этом важно понимать, что для частной системы здравоохранения речь идет о платежеспособности человека или группы людей, для общественных систем здравоохранения (бюджетной, страховой, бюджетно-страховой) это покупательная способность общества, которая подкреплена соответствующими источниками финансирования здравоохранения из фондов потребления.

Помимо цены, следует учитывать и другие факторы, активно влияющие на спрос:

• уровень доходов населения (чем выше доходы, тем больше вероятность обращения за дорогостоящей медицинской услугой);

• возрастно-половая структура населения (процесс старения населения увеличивает спрос на лекарственные препараты и основные виды медицинской помощи; преобладание женщин молодого возраста увеличивает спрос на специфические лекарственные препараты и медицинские изделия, применяемые в гинекологической и акушерской практике, - противозачаточные средства, тампоны и прочее, а также косметологические услуги);

• мода (стремление к снижению массы тела или омоложению увеличивает спрос на соответствующие биологические добавки, операции липосакции, пластические операции и др.);

• «врачебный фактор» (врачи своими не всегда обоснованными рекомендациями к проведению дополнительных диагностиче-

ских процедур способны увеличить спрос на медицинские услуги);

• реклама (активная пропаганда в средствах массовой информации тех или иных лекарственных препаратов, диагностических или лечебных методов вызывает зачастую повышенный спрос на эти виды медицинских услуг). В здравоохранении удовлетворение потребности зависит не только от платежеспособности пациента, но и от доступности медицинской помощи, оснащенности медицинского учреждения и квалификации врачей. Например, если женщине необходимо сделать операцию по поводу искусственного оплодотворения (экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО), даже при наличии у нее денег не в любой больнице удастся это сделать, так как не везде для этого есть необходимые условия.

Следующее основополагающее понятие рынка - предложение, которое характеризует стремление производителя (продавца) предложить к продаже свои товары и услуги. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель желает и может продать по данной цене в определенный период времени.

Применительно к здравоохранению предложение - это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут продать/ оказать за определенный период времени населению. Предложение, при прочих равных условиях, также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и, соответственно, уменьшается объем производимых ими товаров и услуг. Предложение зависит от цены, но на него влияют и многие другие, так называемые неценовые факторы: численность и квалификация персонала, производительность оборудования, налоговая и ценовая политика и др.

Медицинская услуга - это структурный элемент профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарно-эпидемиологической, рекреационной, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи в сфере товарно-денежных отношений, имеющий определенную стоимость.

По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоох-

ранения. Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.

Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни. Под комплексной услугой понимается законченный случай по определенной нозологической форме: для стационаров - пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений - законченный случай лечения, для стоматологических поликлиник - санированный больной, для службы скорой помощи - выезд бригады и др.

Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.

Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.

Специфические особенности медицинских услуг:

• неосязаемость;

• несохраняемость;

• вариабельность качества;

• неоднозначность в оценке результата;

• медицинская услуга это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента).

Неосязаемость

Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.

Несохраняемость

В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского предназначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе или стоять в магазине с целью продажи, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс ее производства совпадает с процессом реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг, вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.

Вариабельность качества

Медицина - это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге, порой, непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению больных даже с одной и той же патологией, поэтому в диагностическом, тактическом и технологическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит, прежде всего, от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто ее потребитель, и многих других факторов.

Неоднозначность в оценке результата

Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях. Но он стал инвалидом, и это отрицательный социальный эффект. В отличие от других сфер профессиональной деятельности, в медицине неблагоприятный и даже летальный исход отнюдь не всегда является противоестественным и противоправным. Нередко в случае неблагоприятного исхода лечения пациенты или их родственники пытаются искать виновных среди медицинских работников, тогда как в действительности подобный исход объясняется специфическими особенностями организма больного и характером конкретного заболевания.

Медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных дей-

ствий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.

Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена.

На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и служит одним из инструментов регулирования этого рынка.

Цена - это та сумма денег, за которую «покупатель» может купить, а «продавец» готов продать этот товар или медицинскую услугу. Это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.

Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой.

С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют следующие понятия:

• цена спроса;

• цена предложения;

• цена равновесия.

Цена спроса - это такая рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене «покупатель» способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности ее приобрести.

Цена предложения - это рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой «продавец» предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.

При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.

Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае

действует как саморегулирующаяся система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции. Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что представляет собой основополагающую идею совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно это актуально для рынка товаров и услуг в здравоохранении.

Главное звено рыночного механизма - конкуренция.

Конкуренция - это состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров с целью получения более высоких доходов, прибыли, других выгод.

Конкурентная борьба за экономическое процветание и выживание - закон рыночной экономики. Это борьба не только среди продавцов, но и среди покупателей, между покупателями и продавцами. Продавцы хотят продать свою продукцию подороже, но конкуренция вынуждает сбывать ее дешевле, чтобы стимулировать покупательский спрос. В конкуренции среди покупателей побеждает тот, кто покупает больше и по более низкой цене по сравнению с рыночной. В конкурентной борьбе между продавцами и покупателями выигрывают те, кто более организован и способен навязать свою, выгодную для себя цену.

Таким образом, конкуренция представляет собой цивилизованную, легализованную форму борьбы за существование и один из наиболее действенных механизмов регулирования в рыночной экономике. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:

• государственные, муниципальные учреждения здравоохранения по реализации государственного (муниципального) задания на конкурсной основе;

• организации, производящие аналогичные товары и услуги для нужд здравоохранения;

• частнопрактикующие врачи и фармацевтические работники, предоставляющие аналогичные медицинские товары или услуги медицинского назначения.

Как уже сказано, конкуренция на рынке регулирует цены на товары и услуги, ведет к повышению их качества.

Но для того чтобы вступить в конкурентную борьбу, необходимо, прежде всего, как можно точнее установить реальных конкурентов, выявить их преимущества. Очень важно получить информацию обо всех аспектах деятельности конкурентов, в том числе их финансовом положении, ценах, затратах на производство медицинских товаров и услуг, их структуре. Средним медицинским работникам, принимающим участие в управлении организациями здравоохранения (или их структурными подразделениями) необходимо знать соотношение цен и затрат на свои медицинские услуги и услуги конкурентов, выяснить, имеется ли у конкурентов особая стратегия в области рекламы, какие льготы предлагаются пациентам, постоянно обращающимся в данное учреждение, какие современные медицинские технологии используются. Все это даст возможность выявить и оценить свои сильные и слабые стороны, чтобы успешно двигаться вперед.

Изучение конкурентов крайне важно для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.

Конкурентные преимущества - это уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Медицинские организации, обладающие конкурентными преимуществами, способны получить большую прибыль, чем другие организации. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, на их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые. Можно выделить следующие конкурентные преимущества:

• высокую репутацию организации здравоохранения;

• высокое качество оказываемых медицинских товаров и услуг;

• ориентацию на пациента, его запросы и пожелания;

• достаточную материально-техническую базу, высококвалифицированный персонал, современное оборудование, устойчивое финансовое обеспечение;

• уникальность предлагаемых медицинских товаров и услуг;

• приемлемые для пациентов цены, не превышающие или ниже цен на аналогичные медицинские товары и услуги других участников рынка.

Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров

и услуг, что особенно важно в условиях развития обязательного и добровольного медицинского страхования.

Для эффективной организации производства и реализации медицинских товаров и услуг необходимы знания основ медицинского маркетинга.

Медицинский маркетинг - это комплекс мероприятий, направленный на изучение спроса, организацию производства и создание условий для удовлетворения потребности населения в различных видах медицинских товаров и услуг.

Маркетинг призван приспособить производство к требованиям рынка. Он включает:

• разработку концепции товара или услуги (определение вида и основных характеристик предполагаемого для продажи медицинского товара или услуги);

• анализ рынка (разделение рынков, выделение предпочтительных рынков, сегментацию и позиционирование рынка);

• ценовую стратегию и политику. Составная часть маркетинга - реклама.

Признавая эффективность рыночных механизмов, нельзя, однако, абсолютизировать их значение в здравоохранении, полностью подчинив его деятельность законам рыночной экономики. Здравоохранение как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы индивидуума и общества в целом, не может целиком и полностью аккумулировать в себе рыночные механизмы. Для того чтобы погоня за прибылью и выгодными видами медицинских услуг не стала самоцелью, не сказалась пагубно на здоровье населения, должна быть разработана и внедрена модель здравоохранения, основанная на государственном управлении (регулировании) рыночных механизмов, главной целью реализации которой должно стать повышение доступности и качества медицинской помощи населению, повышение эффективности деятельности самой системы здравоохранения.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «экономика». Какие основные направления выделяют в структуре экономических знаний?

2. Дайте определение понятия «экономика здравоохранения». Зачем нужны экономические знания медицинским работникам?

3. Перечислите основные источники финансирования здравоохранения.

4. Какие составляющие включает в себя фонд оплаты труда?

5. Что представляет собой новая система оплаты труда работников здравоохранения?

6. Какие бывают формы оплаты труда?

7. Что включают в себя материальные ресурсы здравоохранения?

8. Что представляет собой бухгалтерский баланс?

9. Как классифицируются активы организаций здравоохранения по ликвидности?

10. Что такое банкротство?

11. Какие показатели используются для оценки платежеспособности организаций здравоохранения?

12. Что включают в себя основные средства в здравоохранении?

13. Какие показатели используются для оценки основных средств?

14. Что включают в себя оборотные средства в здравоохранении?

15. Какие показатели используются для оценки оборотных средств?

16. По каким показателям оценивают финансовые результаты организаций здравоохранения?

17. Как оценивается финансовая устойчивость организаций здравоохранения?

18. Что такое рынок, какие основные понятия рынка принято выделять? Какие рынки входят в систему рынка здравоохранения?

19. Раскройте содержание понятия «спрос». Какие факторы влияют на спрос?

20. Раскройте содержание понятия «предложение».

21. Раскройте содержание понятия «цена». Что такое цена спроса? Что такое цена предложения?

22. Раскройте содержание понятия «конкуренция». Кто может быть участниками конкурентной борьбы на рынке товаров и услуг здравоохранения?

23. Дайте определение понятию «маркетинг». Какие виды маркетинга принято различать?

24. Раскройте содержание понятий «услуга», «рынок медицинских услуг».

25. Как разделяют медицинские услуги? Каковы их специфические особенности?

26. Каковы особенности рынка медицинских услуг?

27. Что такое ценообразование?

28. Что такое себестоимость медицинских услуг, рентабельность?