ГЛАВА 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

ГЛАВА 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Исследование пищеварительного тракта Исследование полости рта

Непосредственное исследование пищеварительного тракта начинается с исследования полости рта, где происходит первый акт переработки пищи - ее механическое измельчение. Здесь же начинается химическое воздействие на пищу с помощью ферментов слюны. Необходимо также учитывать, что полость рта принимает участие в дыхании, формировании звуков речи и пении, а патология полости рта имеет определенное значение в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, нервной системы. Выявленная патология полости рта нередко является одним из признаков некоторых видов общей патологии, системных заболеваний.

Ведущими методами исследования полости рта являются осмотр и пальпация. Перкуссия имеет ограниченное применение, а аускультация не используется вообще.

Осмотр. Проводится при хорошем освещении, лучше дневном или при направленном бестеневом освещении. Пациент поворачивается к свету, по просьбе врача открывает рот и выполняет другие команды. Осматривая преддверие и полость рта, врач пользуется металлическим или пластмассовым стерильным шпателем. С его помощью поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, отжимаются в стороны щеки, отводится в сторону от зубного ряда язык при осмотре его боковых поверхностей, отжимается язык вниз при осмотре твердого и мягкого неба, миндалин и задней стенки глотки.

Осмотр позволяет определить:

•  пороки развития губ и органов полости рта;

•  размеры губ и языка;

•  цвет губ и слизистой оболочки полости рта (слизистой губ, щек, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, миндалин);

•  влажность слизистых, блеск;

•  отсутствие или наличие налета на слизистых, отека, различных высыпаний, опухолевидных образований;

•  состояние зубов, десен, твердого и мягкого неба, языка, миндалин.

Пальпация. Нередко сочетается с осмотром и применяется для исследования болезненных участков, опухолевидных образований и уплотнений, припухлостей, язв. Пальпация проводится в стерильных перчатках.

Техника пальпации: большим и указательным пальцами захватывается толща губы, языка, десны, щеки или складки слизистой, при этом один палец находится снаружи, другой изнутри. При исследовании щеки, дна полости рта пальпация проводится двумя руками: пальцы одной руки находятся снаружи, создавая плотную стенку, пальцы другой - внутри полости рта. Исследуемые ткани сжимаются между пальцами.

Очень важно соблюдать известное правило: пальпация начинается со здоровой стороны, ощупывание на больной стороне начинается от здоровых тканей, постепенно приближаясь к участку и к центру поражения. Этим определяются границы очага патологии. Участок поражения не следует массировать и сильно сжимать, при обширных уплотнениях (3 см и более) необходимо применять попеременное давление указательным и средним пальцами для исключения флюктуации.

Выявленный участок уплотнения должен быть охарактеризован по величине, степени плотности, болезненности, наличии или отсутствии размягчения или флюктуации. При ощупывании язвы, диагностическое значение имеет плотность краев и основания язвы, их болезненность. Отсутствие боли указывает либо на сифилис, либо на опухоль.

Пальпация зубов проводится с целью выявления их подвижности и болезненности. Обычно врач для этого использует пинцет, но иногда применяется и пальцевое исследование в виде раскачивания захваченного между пальцами зуба. В норме зуб имеет очень небольшую физиологическую подвижность и на глаз она почти незаметна. Подвижность и болезненность возрастает при разрушении костной ткани челюсти и при патологии околозубных тканей.

Перкуссия. При исследовании полости рта перкуссия применяется для выявления болезненности зубов. Врач пользуется пинцетом или шпателем. Осторожное постукивание начинается с симметричной здоровой стороны, затем простукиваются заинтересованные зубы. Удар наносится по режущему краю или жевательной поверхности (вертикальный удар по оси зуба) и по боковой поверхности зуба. Перкуссия здорового зуба безболезненная. Боль свидетельствует о патологии зуба или окружающих его тканей.

Иногда применяется перкуссия средним пальцем для выявления болезненности в области верхней и нижней челюсти. Удар наносится непосредственно по наружной поверхности верхней или нижней челюсти, начиная со здоровой стороны, по принципу обычной перкуссии легких или сердца. В норме такая перкуссия безболезненная, над участком патологии будет болезненность.

При исследовании полости рта необходимо четко различать возможные патологические элементы и знать их диагностическое значение. Они многообразны. Некоторые из них локализуются только в полости рта, другие - в полости рта и на коже. Выделяются первичные элементы и вторичные, развившиеся из первичных. Отдельные элементы имеют более постоянную локализацию, однако, большинство из них обнаруживаются на любом участке слизистой оболочки полости рта.

Первичные элементы: пятно, узелок (папула), бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, киста.

Вторичные элементы: эрозия, язва, трещина, чешуйка, корка, рубец, пигментация.

Пятно (бляшка) - ограниченный участок слизистой с измененным цветом, чаще не выступающий над уровнем окружающих тканей. Причин возникновения пятен множество. Пятна могут быть гиперемические, геморрагические и пигментные.

Гиперемические пятна обусловлены воспалением (ожог, инфекция - корь, скарлатина и др., лекарственная болезнь), рефлекторной сосудистой реакцией (механическое воздействие, аллергия), а также постоянным расширением сосуда в виде телеангиоэктаза или временным расширением сосуда в виде розеолы.

Геморрагические пятна возникают при нарушении целостности мелких сосудов или повышении их проницаемости и выходе эритроцитов в ткани. Мелкие геморрагии от 1 до 5-6 мм называются петехиями, большей величины - экхимозами. Их причинами являются болезни крови и нарушения в свертывающей системе крови

при инфекциях, а также травма. При гипертонической болезни в период повышения артериального давления иногда происходит разрыв артериального сосуда в полости рта. Кровоизлияние появляется на слизистой мягкого неба, боковой поверхности языка, слизистой щек на линии смыкания зубов. На месте вскрывшейся гематомы может образоваться эрозия с налетом.

Пигментные пятна слизистой полости рта бывают физиологическими и патологическими (аддисонова болезнь, болезни печени). Они могут иметь экзогенный генез: прием препаратов висмута, полоскание рта раствором хлорамина, перманганата калия, длительный контакт со свинцом. Отложение на слизистой меланина часто возникает на месте разрушившихся пустул, бугорков, папул. Одной из частых причин появления на слизистой полости рта пятен является лейкоплакия.

Размер пятен, их количество может быть различным. Чаще пятно имеет величину от 1 до 5-7 мм. Цвет пятен зависит от причины. Раздражение высокой температурой, проявление лекарственной болезни имеют красный цвет (эритема), расширение сосуда - розеола, имеет подобную окраску. Экзогенные факторы и медикаменты формируют пятна черного или сизого, бурого или желтого цвета. Бляшки лейкоплакии имеют белый, серовато-белый, грязно-белый или перламутровый цвет. Лейкоплакия - локальное хроническое воспаление слизистой рта, сопровождающееся значительным ороговением эпителия.

Узелок (папула) - бесполостной элемент размером до 5 мм, возвышающийся над окружающей поверхностью слизистой и захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой. На ощупь папулы имеют умеренную плотность, их цвет чаще красный, но иногда серо-желтый. В полости рта папулы почти всегда имеют воспалительное происхождение, их эпителий может иметь признаки гиперкератоза. Папулы бывают при красном плоском лишае, лекарственной болезни и других аллергиях, при сифилисе. Слившиеся папулы размером более 5 мм образуют бляшку. Папула с резким разрастанием эпителия называется папилломой.

Узел - плотное и крупное образование с вовлечением всех слоев слизистой оболочки. Пальпаторно он определяется как округлый инфильтрат. Его размер от 5 мм до нескольких сантиметров. Воспалительный узел имеет красный вид. Узлы при туберкулезе и сифилисе имеют значительную плотность и склонны к распаду и образованию язв.

Бугорок - подобен папуле, размер его 5-7 мм, он захватывает всю глубину собственно слизистой оболочки. Бугорок - очаг продуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы. Консистенция бугорка плотная или тестоватая, цвет буровато-красный или синюшный. Бугорок способен легко некротизироваться с образованием язвы, а после ее заживления образуется рубец.

Пузырек (везикула) - полостное, округлое образование размером до 5 мм, возвышающееся над поверхностью слизистой. Содержимое пузырька может быть серозным, геморрагическим, гнойным. Пузырьки чаще располагаются внутриэпителиально в шиповидном слое. В полости рта они легко вскрываются, образуя эрозии (афты). Пузырьки наблюдаются при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, кори, при аллергической реакции.

Гнойник (пустула) - пузырек с гнойным содержимым, может локализовываться на красной кайме губ и коже, в полости рта обычно не образуется из-за того, что везикула на слизистой быстро разрушается, не достигая фазы нагноения.

Пузырь (булла) - крупное полостное образование, может располагаться внутриэпителиально и подэпителиально. Образуется при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, буллезной форме красного плоского лишая. В полости рта пузырь удается увидеть редко из-за быстрого его разрушения.

Волдырь - резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой. В полости рта волдырь быстро переходит в пузырь, который вскоре вскрывается. Волдырь - плотноватое образование округлой или неправильной формы розового или бледного цвета размером от 5 мм до нескольких сантиметров, поверхность его ровная, гладкая. В основе его возникновения лежит отек сосочкового слоя при остро возникающем расширении капилляров и увеличении проницаемости сосудов. Волдырь возникает при механическом воздействии на слизистую, при аллергии, при лекарственной болезни.

Эрозия - дефект эпителия разной глубины, но не проникающий в соединительную ткань. Эрозия образуется после вскрытия пузырька, пустулы, пузыря, развивается она на месте волдыря или папулы, образуется на бляшке или в результате травмы. Обычно она имеет розовый или красный цвет, влажную, мокнущую поверхность. Эрозия овальной формы, покрытая белесоватым налетом фибрина, окруженная гиперемированным ободком называется афтой. Эрозии возникают при экссудативной многоформной эритеме, герпесе, кори, ящуре, кандидозе, лекарственной болезни.

Язва - дефект слизистой оболочки с поражением глубоко лежащих тканей. В отличие от эрозии язва имеет дно и стенки. Язвы возникают при гнойном пролиферативном воспалении на месте бугорка, сифилитической гуммы, а также при злокачественной опухоли. Язва с отечными мягкими краями, разлитой гиперемией в окружности и гнойным отделяемым характерны для гнойного воспаления. Язва с ограниченным плотным краем, застойной гиперемией по периферии наблюдается при распаде инфекционных гранулем (туберкулез, сифилис). Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспаления является признаком новообразования. Глубокие язвы заживают с образованием рубца, неглубокие - без рубца.

Трещина - линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани, в результате их чрезмерного растяжения, при длительном воспалении, а также при выраженной сухости рогового слоя. Трещины очень болезненны и легко кровоточат.

Рубец - замещение утраченных тканей соединительной тканью.

Киста - полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительнотканую оболочку.

Корка - засохший экссудат, кровь, гной на поверхности эрозии, трещины, язвы. Высохший экссудат имеет цвет «медовой корки», высохший гной - зеленовато-серый цвет, кровяная корка имеет черно-бурый цвет.

Чешуйки - отделившиеся ороговевшие клетки в процессе нормального или патологического ороговения. На губах и коже отделение чешуек называется шелушение. Причина шелушения - образование неполноценных клеток рогового слоя (наблюдается при воспалении, обезвоживании).

Пигментация - отложение меланина или другого пигмента (гемоглобина при кровоизлиянии) в слизистой оболочке.

Исследование губ

Величина губ здорового человека зависит от индивидуальных особенностей, обусловленных расой, наследственностью, а также состоянием зубов. В норме различают прямые губы, выпяченные и запавшие. Прямые губы бывают при правильном положении передних зубов, при антериальном положении передних зубов губы будут выпячены, при постеральном и при отсутствии передних зубов - губы запавшие.

Важно сопоставить величину губ с другими частями лица. В норме имеется определенная соразмерность, ее нарушение - признак патологии.

Кайма губ имеет розовый или красный цвет, губы эластичны, легко, безболезненно растягиваются, их поверхность ровная, гладкая. При пальпации губы мягкие, эластичные, безболезненные.

Углы рта симметричные, их окраска не отличается от окраски окружающих тканей, они чистые, при открывании рта они растягиваются, болей и трещин нет.

В патологии губы могут быть увеличены в размерах. Тотальное увеличение чаще нижней губы бывает при аллергическом отеке (отек Квинке), губа при этом становится красная, отечная, блестящая, напряженная. Возможно локальное увеличение, что может быть обусловлено ограниченным отеком (воспаление, травма) или опухолью. Значительное увеличение губ без признаков отека и воспаления характерно для акромегалии. При этом увеличиваются в размерах также нос, надбровные дуги, кисти, стопы. Утолщенные губы в сочетании с утолщенными носом, языком отмечаются при миксидеме. Кисетообразные складки вокруг губ, нарушение растяжимости губ и открывания рта наблюдается при системной склеродермии.

Ярко-красная окраска губ бывает при лихорадке, эритремии, цианотично-красная - при эритремии и митральном стенозе. Синюшные губы характерны для врожденных пороков сердца («синие пороки»), при сердечной и легочной недостаточности, отравлении анилиновыми красителями. Красная, инфильтрированная с чешуйками кайма губ бывает при системной красной волчанке, после удаления чешуек отмечается кровотечение.

Бледная окраска губ бывает при острой сердечно-сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), при анемии различного генеза, в том числе и обусловленная кровотечением из желудочнокишечного тракта (эрозия, язва, геморрой, опухоль), нарушением всасывания железа и витаминов.

Сухие, шелушащиеся губы, нередко с трещинами, наблюдаются при лихорадке, обезвоживании (рвота, понос, ограничение приема жидкости), при воспалительном поражении красной каймы (хейлите), при длительном воздействии солнца, ветра, высокой окружающей температуре, а также при аллергии, экссудативной многоформной эритеме, гиповитаминозе группы В. Возможно изъязвление красной каймы, образование корочек.

Воспалительные процессы губы могут быть местного характера или быть обусловлены соматическим или инфекционным заболе-

ванием. На губе возможны уплотнения в виде фурункула и карбункула, одной из причин которого может оказаться сибирская язва или сифилис (твердый шанкр, гумма).

Опухолевидные образования губы могут быть в виде вирусной бородавки, папилломы, кератоаконтомы, гемангиомы, лимфанзиомы, рака губы, ограниченного гиперкератоза - кожного рога.

Трещины, язвы губы встречаются часто, их причинами могут быть травма, хроническое воспаление, туберкулез, сифилис, опухоль.

Пузырьковые образования красной каймы в виде отдельных или множественных, иногда сливных высыпаний с распространением на кожу и слизистые оболочки полости рта бывают при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, аллергической реакции.

Покраснение углов рта (заеды), как результат воспаления, может быть у неопрятных лиц, у ослабленных и истощенных людей при острых и хронических заболеваниях. Это часто отмечается при патологии желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, анемии, длительном лечении антибиотиками, при травме угла рта, распространенном хейлите. Основная причина - гипо- и авитаминоз витаминов группы В, никотиновой и фолиевой кислоты, снижение иммунитета, присоединение стрептококковой инфекции и кандидоза. При заедах в углах рта образуются трещины, «медовые корочки», кровяные корочки, эрозии. Такой рот открывается с трудом.

На губах могут быть пигментные полосы синеватого, сине-черного цвета за счет отложения пигмента меланина, что характерно для адиссоновой болезни. Возможны кровоизлияния при травме, а также родимые пятна.

Исследование преддверия рта

Преддверие рта - это пространство, ограниченное снаружи губами и щеками, а изнутри - зубами и деснами. Осмотр проводится при сомкнутых челюстях последовательно: внутренняя поверхность губ, слизистая щек, десна, зубы. Штателем осторожно поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, а щеки оттесняются в стороны.

Слизистая преддверия рта бледно-розовая или розовая, блестящая от увлажнения, с ровной поверхностью. На внутренней поверхности губ иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слюнных желез. Подобное бывает на слизистых щек на линии смыкания зубов. Это бледновато-желтоватые узелки величиной 1-2 мм, не возвышающиеся над поверхностью слизистой.

На уровне 7 зубов на щеках имеются сосочки выводных протоков околоушных слюнных желез.

Ограниченное или распространенное покраснение слизистой преддверия рта чаще обусловлено воспалением - стоматитом. Такая слизистая может быть ярко-красного цвета, она теряет блеск и становится мутной, утолщенной за счет отека. Размеры поражения могут быть разными, это зависит от причины.

Причины стоматита: механическое, термическое, химическое, лучевое, аллергическое, инфекционное воздействие, а также авитаминоз, системные заболевания соединительной ткани и крови.

Травма слизистой проявляется ссадинкой, ранкой, гематомой, длительно незаживающей язвой, эрозией, вокруг которых всегда бывает воспаление. Причины травмы - неправильный прикус, воздействие зубной щеткой, вилкой, надломившимся зубом, протезом, медицинским инструментом. Очаги повреждения чаще располагаются на слизистой щек на уровне смыкания зубов и внутренней поверхности губ.

У заядлых курильщиков слизистая приобретает синюшно-бурый оттенок в результате хронического раздражения и развития стоматита курильщика. Отечная, синюшная слизистая с белесоватым налетом, с эрозиями и легкой кровоточивостью бывает при грибковом стоматите (кандидозный стоматит).

Выраженная бледность всей слизистой преддверия рта наблюдается при острой сердечно-сосудистой недостаточности, при анемии любого генеза. Вишневая, цианотичная окраска всей слизистой без признаков воспаления бывает при эритремии, цианотичная - при сердечной и легочной недостаточности.

Пузырьковые высыпания на слизистой преддверия (пузырьковый стоматит) возникают при ожоге, герпетической инфекции, при кори, ящуре. Они быстро лопаются, образуя эрозии и язвы, покрытые фибрином. Эрозии также могут быть при экссудативной многоформной эритеме, сифилисе.

Язвенно-некротические поражения слизистой наблюдаются при туберкулезе, лейкозе, сифилисе, лучевом поражении, болезни Иценко-Кушинга, тяжелой сердечной недостаточности.

Бугорковые образования слизистой преддверия рта бывают при туберкулезе слизистой. Бугорки (люпомы) размером 1-3 мм, единичные или группами, в центре некоторых из них возможен некроз с образованием язв с желто-красным налетом. На месте бывшего бугорка формируется блестящий рубец.

На слизистой преддверия при осмотре нередко выявляются бляшки лейкоплакии, точечные или обширные кровоизлияния, редко - родимые пятна, телеангиоэктазы.

Исследование зубов

Осмотр зубов позволяет определить: тип развития зубов (нормальный или патологический), их количество, окраску, состояние коронок и шеек зубов, отсутствие или наличие патологических изменений зубов и окружающих их тканей. Пальпаторно выявляется болезненность десны и подвижность зубов, перкуторно - болезненность.

У здорового человека рост зубов правильный, они располагаются по краям верхней и нижней челюсти ровными рядами, по одному в каждом ряду. Смыкание зубов (прикус) нормальное. Выделяют 2 вида прикуса:

•  ножницеобразный прикус, он имеется примерно у 80% населения; передние зубы верхнего ряда своим режущими краями располагаются впереди одноименных нижних зубов, покрывая язычной поверхностью своих коронок губную поверхность нижних зубов на 1,5-3 мм;

•  щипцеобразный прикус, режущие края верхних зубов соприкасаются с режущими краями одноименных нижних зубов.

Патологические виды прикуса:

•  щелеобразный прикус: между передними зубами имеется щель;

•  крышеобразный прикус: верхние резцы выступают вперед, покрывая нижние резцы наподобие ската крыши;

•  передние зубы верхней челюсти расположены позади нижних.

Возможна аномалия положения зубов:

•  один или несколько зубов располагаются вне пределов челюстной дуги ближе к твердому небу или к преддверию, иногда на твердом небе;

•  аномалия числа зубов: отсутствует несколько зубов или имеются дополнительные.

При осмотре полости рта необходимо подсчитать число зубов. В норме их 32. Чаще отмечается их уменьшение как результат аномального развития или потери в результате травмы или заболевания, особенно у лиц старшего и пожилого возраста. Подсчет зубов лучше производить по числу отсутствующих, при этом надо указать локализацию.

У здорового человека эмаль зубов придает им белую окраску с хорошим блеском. С возрастом цвет эмали меняется, она снашивается и зубы приобретают более тусклый и желтоватый цвет. Курение приводит к появлению коричневого или даже черно-коричневого цвета. Изменение цвета зубов у здоровых может быть обусловлено употреблением некоторых продуктов питания. Например, смородина, черника придают зубам темно-синий или черный цвет, вишня - темно-бордовый.

Изменение цвета зубов может быть связано с применением медикаментов: длительный прием тетрациклина придает зубам серую окраску, оранжевый цвет зубов бывает при лечении зубов резорцин-формалиновой пастой, темная окраска зуба может быть при использовании некоторых пломбировочных материалов. Полоскание полости рта раствором марганцевокислого калия придает зубам коричневую окраску. Кровоизлияние в пульпу дает зубу розовую окраску. Желтого цвета зубы становятся у больных желтухой. Фиолетовая окраска шейки зубов наблюдается при длительном контакте человека в условиях производства или в быту со свинцом.

При осмотре зубов необходимо обратить внимание на возможные отложения. У людей, плохо ухаживающих за полостью рта, в межзубных промежутках появляется мягкий тусклый налет. Зеленоватые мягкие отложения на зубах могут быть при наличии грибка, производящего хлорофил.

У здоровых людей возможны твердые отложения на зубах - зубной камень. Камни бывают светлые и темные, чем темнее камень, тем он тверже и плотнее. Причин образования камня много: нарушение акта жевания, привычка жевать на одной стороне, особенности слюноотделения, преобладание в рационе мягкой пищи, плохой уход за полостью рта.

Изменение цвета эмали и формы зубов наблюдается при гипоплазии - пороке развития ткани зуба. Эмаль зубов может быть истончена, деформирована в виде поперечных валиков, молочнобелых пятен, поперечных борозд, участков дефекта эмали. Эти варианты обусловлены либо особенностями внутриутробного развития, либо перенесенными рахитом, спазмофилией, токсической диспепсией, острыми детскими инфекциями в постнатальном периоде.

Изменение формы возможно в следующих вариантах: зубы Гетчинсона - отверткообразные или бочкообразные зубы с полулунной вырезкой на режущем крае;

 зубы Фурнье, они напоминают зубы Гетчинсона, но без полулунной вырезки;

 конусообразная форма зуба - зубы с конусообразной жевательной поверхностью.

Эти варианты формы зубов наблюдаются при наследственном сифилисе, лепре, однако иногда их видят и при здоровой наследственности.

Наличие отдельных матовых пятнышек, полосок на резцах или жевательных буграх первых коренных зубов, множество меловидно-крапчатых или светло-желтого цвета пятнышек и полос, охватывающих половину коронки, пигментация центральных резцов или меловидные изменения зубов с эрозией эмали - все это характерно для флюороза, избыточного поступления в организм фтора. Такие зубы приобретают рябой, изъеденный вид, они хрупкие, легко крошатся, стираются.

Своевременная диагностика кариеса имеет большое клиническое значение. Кариес может быть в виде пятна, фиссуры, дефекта эмали и твердой ткани. Важно обнаружить кариес в стадии пятна, когда участок эмали теряет блеск, становится матовым или белым, или коричневым, или черным.

При осмотре зубов необходимо обратить внимание на степень их стирания, что зависит от возраста, от особенностей пищевого рациона, влияния профессиональных факторов, наличия у пациента флюороза, эндокринных, желудочно-кишечных и печеночных, а также наследственных заболеваний. В норме ткани зубов хорошо сохраняются до 40-60 лет, затем эмаль бугров стирается до дентина. В патологических условиях стирание зубов может быть в более ранние сроки и в большей выраженности.

Исследование десны

После осмотра зубов исследуется десна, то есть слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть челюсти. Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет, она ровная, блестящая, плотно охватывает шейки зубов, образуя зубодесневые карманы глубиной 1 -2 мм. В межзубных промежутках десна образует небольшие выступы - десневые сосочки. Их цвет не отличается от цвета десны.

Патология десны встречается очень часто. Она может быть обусловлена местным процессом, но чаще - это отражение патологии других органов и систем, системных заболеваний. Гингивит -

наиболее распространенный вариант патологии десны, ее воспаление. При этом отдельные участки или вся слизистая десны приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, легко кровоточащей от механического воздействия, болезненной. При хроническом воспалении слизистая имеет багрово-цианотичный цвет.

Это серозное воспаление. Однако возможно язвенно-некротическое поражение десны - на фоне гиперемированной десны в области межзубных сосочков или всего десневого края появляются участки некроза с грязно-серым налетом.

Слизистая десны может быть гипертрофирована, край десны, утолщенные сосочки в виде валика прикрывают часть коронки, они могут быть рыхлыми или плотными. Возможен противоположный процесс - атрофия слизистой десны. Она становится бледной, истонченной, зубо-десневые сосочки отсутствуют, зубо-десневой край выглядит ровным, шейки зубов оголены.

Изменение десны в окружении зуба и вовлечение в процесс альвеол, зубной и костной ткани, надкостницы называется пародонтозом.

Причина - воспаление, дистрофия, опухоль. Парадонтоз развивается по очень многим причинам: местное механическое раздражение зубным камнем, зубным налетом, протезом, травмой другого генеза, большая активность микрофлоры полости рта, сердечнососудистые, желудочно-кишечные, эндокринные заболевания, иммунодефицит, наследственные заболевания.

Поверхностное воспаление парадонта - гингивит, глубокое воспаление - парадонтит. Этот процесс встречается очень часто и служит основной причиной потери зубов. Признаки парадонтоза: гиперемия десны вокруг зуба, кровочивость, гипертрофия или атрофия слизистой в окружении зуба, болезненность, выделение гноя из углубленных десневых карманов.

После осмотра десны и зубов проводится их перкуссия и пальпация. Перкуссия по оси зуба и боковой его поверхности обязательна при наличии неприятных ощущений пациента (боль, непереносимость холодного и горячего), а также при выявлении признаков воспаления десны, мягких тканей в окружении зуба и патологии зуба.

Болезненность, утолщение десны свидетельствуют о воспалении или наличии опухоли.

С помощью шпателя исследуются участки десны с гиперемией у шейки зуба. Легкое массирование от десны к зубу позволяет определить болезненность, степень кровоточивости, а при наличии глубокого зубодесневого кармана выдавить гной.

Раскачивание зуба с помощью пинцета или двумя пальцами проводится в том случае, если имеется патология десны или зуба. Боль, значительная подвижность зуба отражают степень выраженности патологии.

Исследование языка

Язык - мышечный орган, участвует в акте жевания, глотания и речи, он также является органом вкуса. Размеры и форма языка индивидуальны. Длина языка 7,0-12,0 см, ширина 4,5-7,5 см, масса 70-95 г. У мужчин язык больше, чем у женщин на 10%.

Край языка граничит с зубами и деснами. На спинке языка подслизистый слой отсутствует, поэтому слизистая оболочка в складки не собирается. На нижней поверхности языка подслизистый слой имеется, поэтому там слизистая легко смещается и берется в складку.

Слизистая спинки языка вместе с покрывающим эпителием образует выступы - сосочки языка. Различают 4 вида сосочков:

 нитевидные сосочки - самые распространенные, расположены на спинке языка, их вершины ороговевают, они придают языку бархатистый вид; обладают они тактильной чувствительностью, с их помощью язык воспринимает объемы и формы предметов;

 грибовидные сосочки, находятся на наружной поверхности, но больше на кончике языка, их поверхность ороговевает, они имеют вид красноватых точек среди нитевидных сосочков, в них заложены терморецепторы и вкусовые почки;

 желобовидные сосочки, их количество - 7-12, расположены они на линии границы корня и тела языка, напоминая римскую цифру V; каждый сосочек окружен бороздкой, в которую открываются выводные протоки мелких белковых желез, сосочки содержат вкусовые луковицы;

 листовидные сосочки, расположены по боковой поверхности языка в виде 3-8 параллельных складок, в эпителии складок находятся вкусовые луковицы. К горькому вкусу более чувствителен корень языка, кислому - края языка, соленому - края и кончик языка, сладкому - кончик языка.

Слизистая оболочка полости рта обладает высокой чувствительностью. В ней заложены холодовые, тепловые, болевые, тактильные и вкусовые рецепторы. Раздражение вкусовых рецепторов существенно влияет на функцию пищеварительного тракта, состав крови, на сердечно-сосудистую и другие системы.

При осмотре языка обращается внимание на его размеры, то есть соответствие величины языка и полости рта. В норме язык соответствует полости рта. Однако возможны врожденные варианты его величины, чаще встречается увеличение - макроглоссия, мегалоглоссия, что нарушает артикуляцию, прикус, вызывает деформацию зубов, затрудняет прием пищи.

Увеличение языка отмечается при воспалении, возникновении в нем инфильтрата, опухоли, а также при микседеме и акромегалии.

При осмотре нередко значительное впечатление на молодого исследователя производит так называемый складчатый язык. Эти складки располагаются в передней трети языка. Язык имеет несколько увеличенный размер, складки выглядят в виде жилок листа, в некоторых случаях бороздки расположены поперечно (мозговая форма), они легко раскрываются шпателем. Складчатый язык - аномалия развития, однако при плохом уходе за полостью рта в складках накапливается пища, микрофлора, развивается воспаление. У пожилых людей в связи с утратой тургора слизистая языка и щек приобретает некоторую складчатость.

Слизистая языка здорового человека чистая, бледно-розовая, влажная, бархатистая. На ней просматриваются сосочки, более четко видны грибовидные сосочки в виде красноватых точек на кончике и наружных поверхностях языка. Боковые поверхности языка ровные, без отпечатков зубов, лишь утром после сна можно отметить легкие их отпечатки. На корне языка при осмотре после сна имеется белесоватый налет, исчезающий после утренней гигиены полости рта и приема пищи. Различные высыпания, эрозии, трещины, язвы, узелковые образования отсутствуют.

Увеличение налета, усиление слущивания эпителия, скопление в омертвевшем эпителии микробов, остатков пищи наблюдается при многих инфекциях (ангина, пневмония, брюшной тиф и др.), при дисбактериозе, кандидозе, острых и хронических заболеваниях желудка и кишечника, печени, поджелудочной железы. Характер налета при некоторых заболеваниях очень типичен. Так, например, при брюшном тифе язык бывает обложен серовато-белым налетом, однако края и кончик языка остаются красными. При скарлатине в первые дни болезни язык обложен белым налетом, а начиная с 5-6 дня, он очищается и становится гладким, ярко-красным, блестящим, его называют «малиновым языком».

Существует особый вариант обложенного языка, получивший название «географического языка». Обусловлен он десквамативным

глосситом, причина которого не ясна. На языке появляются участки белесовато-серого набухания и помутнения эпителия, в центре его верхние слои ороговевающего эпителия нитевидных сосочков слущиваются, обнажая ярко-розовый или красный округлый участок. Этот участок постепенно мигрирует к периферии языка. Через некоторое время начинается восстановление нитевидных сосочков. Десквамативный глоссит нередко сочетается со складчатым языком.

Черный («волосатый») язык бывает у лиц среднего и пожилого возраста. На спинке языка нитевидные сосочки утолщаются и удлиняются из-за прекращения слущивания ороговевших клеток. Сосочки могут достичь длины 2 см, их диаметр до 2 мм, цвет светло-коричневый или черный. Внешне нити сосочков напоминают волосы. Такой участок обычно располагается по средней линии, не захватывая кончик и края языка. Причина возникновения «волосатого языка» неизвестна.

Ромбовидный глоссит - хроническое воспаление языка характерного вида и локализации. На языке по средней линии впереди желобоватых сосочков определяется очаг ромбовидной или овальной формы розового или красного цвета. Он выглядит запавшим из-за отсутствия сосочков. Иногда он напоминает бугристое образование, выступающее над поверхностью языка. Уплотнения очага нет. Эта патология встречается у курящих мужчин, иногда и у курящих женщин.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения на спинке языка обнаруживаются яркие пятна разной величины и формы из-за атрофии нитевидных сосочков и усиленной десквамации эпителия, что на фоне обложенного языка создает вид поверхностных язв. Бороздчатый язык с грубыми сосочками отмечается у лиц с повышенной секреторной функцией желудка.

Слизистая языка здорового человека приобретает особую окраску под воздействием некоторых пищевых продуктов (вишня, черника, черноплодная рябина, смородина, свекла), пищевых красителей, а также под воздействием медикаментов (перманганат калия, перекись водорода, хлорамин, метиленовая синь).

Частичное или тотальное покраснение слизистой языка с сохранением сосочков является признаком катарального глоссита, возникшего при термическом или химическом воздействии, однако это возможно и при язвенной болезни, энтерите, колите, гипоили авитаминозе, особенно при недостатке витаминов группы В. Яр-

ко-красная окраска языка с атрофией слизистой и сосочков (лакированный, полированный язык) наблюдается при дефиците витаминов В12 и фолиевой кислоты.

Бледная слизистая языка характерна для анемии любого генеза, в том числе и при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, опухолевом процессе.

Сухость языка является исключительно важным диагностическим симптомом. Сухой язык теряет блеск, становится матовым, шершавым. В этом можно убедиться не только осмотром, но и пальпацией: чистым указательным пальцем (без перчатки!) врач ощупывает язык, делая скользящее движение по поверхности языка. Сухой язык бывает при обезвоживании (рвота, понос, нарушение питьевого режима, кровопотеря), высоком содержании сахара и продуктов азотистого обмена в крови, при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы (прободная язва, панкреатит, аппендицит), при перитоните любого происхождения.

Отпечатки зубов по краю языка, особенно на боковых поверхностях, обусловлены отеком слизистой, что отмечается при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при воспалении слизистой языка.

На слизистой языка возможны ранки с признаками воспаления в окружности из-за неправильного прикуса, некачественного протезирования и других причин механического воздействия. Хроническая травма может привести к образованию длительно незаживающих язв. Возможны различные высыпания - везикулы, эрозии, бугорки, а также гематомы, язвы, инфильтраты, опухоли аналогичные тому, что было описано в разделе исследования преддверия рта. Особое внимание обращаем на возможность сифилиса в виде твердого шанкра, папулезного сифилида и гуммы, размеры инфильтратов колеблются от 1 до 3 см в диаметре.

Осмотр нижней поверхности языка проводится с помощью пациента, его просят хорошо раскрыть рот и поднять кончик языка к небу. Если это не удается, то язык оттесняется шпателем. Следует осмотреть и нижнебоковые поверхности языка, для этого язык отводится от зубного ряда в противоположную сторону (при осмотре влево язык отвести вправо и наоборот). Язык отводится пациентом самостоятельно или врачом с помощью шпателя.

В норме слизистая нижней поверхности языка имеет бледнорозовую окраску, она влажная, блестящая, чистая, с боков от срединной линии хорошо просматриваются вены, посредине имеется

удерживающий тяж - уздечка. Слизистая легко смещается из-за наличия подслизистого слоя.

При желтухе слизистая нижней поверхности языка хорошо окрашивается желчным пигментом, при анемии - она бледная. Другие признаки патологии: травма, воспаление в виде гиперемии, везикулярные элементы, эрозии, язвы, инфильтраты и другие образования аналогичны тому, что наблюдаются при исследовании преддверия рта и верхней поверхности языка.

Исследование неба

Передние 2/3 неба имеют костную основу, это твердое небо. Задняя треть - мягкое небо, оно при спокойном дыхании через нос свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки. Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена посредством фиброзной ткани с надкостницей, поэтому не смещается и не берется в складку.

Мягкое небо представляет собой дубликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы и небный апоневроз, а также железы. Задняя часть мягкого неба свободно свисает вниз и назад, напоминая занавеску с выступающим посредине язычком. По бокам мягкого неба имеются дужки, между которыми слева и справа расположены небные миндалины. Их величина по вертикали 20-25 мм, в поперечнике 12-15 мм. Поверхность миндалин неровная, бугристая и содержит углубления - крипты. Около миндалин расположены важные кровеносные сосуды - лицевая артерия, а на расстоянии 1 см - внутренняя сонная артерия. Отверстие, соединяющее полость рта с глоткой, называется зевом.

Осмотр неба проводится при хорошем, лучше дневном освещении, так как при искусственном освещении желтушность неба можно не заметить. Отжатие языка вниз шпателем или ложкой позволит хорошо осмотреть все твердое и мягкое небо, а также зев, миндалины и заднюю стенку глотки. Манипуляция шпателем и ложкой должна быть осторожной, чтобы не вызвать рвоту и кашель.

Слизистая неба имеет бледно-розовую окраску, она влажная, блестящая, с ровной поверхностью. У курильщиков она становится умеренно гиперемированной с несколько усиленной сосудистой сетью.

Патологические признаки со стороны неба аналогичны тем, что описаны в разделах исследования преддверия рта, десны, языка, однако при этом имеются некоторые особенности. Так, на твердом небе можно заметить желтизну слизистой раньше, чем появится желтушность кожи. Желтушность неба обычно сочетается с жел-

тушностью склер и слизистой нижней поверхности языка. Значительное провисание язычка отмечается при двустороннем параличе, а при одностороннем язычок отклоняется в здоровую сторону. Паралич язычка возможен после перенесенной дифтерии. Возможно врожденное недоразвитие неба или врожденная расщелина, последняя часто сочетается с врожденной расщелиной верхней губы. Бывают случаи изолированного недоразвития мягкого неба.

Воспалительные поражения неба наблюдаются при стоматитах любого генеза. Слизистая оболочка мягкого неба вовлекается в патологический процесс при скарлатине, кори и особенно при дифтерии, ангине, кандидозе, туберкулезе, сифилисе. Выявляются катаральные явления в виде покраснения, отечности, появления налета, но могут быть и пузырьковые, бугорковые, эрозивные и язвенно-некротические образования. Туберкулез неба проявляется мелкими инфильтратами или бугорками серо-желтого цвета, при распаде которых образуются язвы с серо-гнойным налетом и выраженной болезненностью. Сифилитическое поражение мягкого неба возможно в виде пятнистого сифилида - ярко-красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему, а также в виде папулезного сифилиса с образованием на мягком небе папул размером 1 -1,5 см с четкими краями, или пустулезных образований. На мягком и твердом небе могут быть гуммы - болезненные инфильтраты в виде припухлостей размером до 3 см, после их вскрытия наступает прободение твердого неба.

На слизистой неба бывают пятна лейкоплакии, вирусные бородавки, различные доброкачественные и злокачественные опухоли.

Пальцевое исследование неба проводится с целью определения болезненности инфильтратов и язв, их плотности, наличия в инфильтрате флюктуации, а также болезненности и плотности опухолевидных образований. При проведении пальпации неба левая рука врача фиксирует голову пациента, удерживая ее сверху или сзади и несколько повернув лицо пациента в сторону от врача. Указательный палец правой руки осторожно вводится в полость рта и ощупывается нужный участок. Врачу следует соблюдать осторожность, так как при пальпации возможен кашель и рвота. Исследование проводится в перчатке.

Исследование глотки

Глотка - начальная часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и началом пищевода, она также

является и частью дыхательной трубки, соединяющей полость носа с гортанью. Длина глотки 12-14 см, она условно делится на 3 части:

•  верхняя - носовая часть (носоглотка);

•  средняя - ротовая часть (ротоглотка);

•  нижняя - гортанная часть (гортаноглотка).

Отверстие, соединяющее полость рта с глоткой, называется зевом.

Из анатомических особенностей необходимо обратить внимание на обилие лимфоидной ткани в области глотки, что имеет большое клиническое значение. Как уже упоминалось, между дужками мягкого неба слева и справа имеется по миндалине. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии имеется очаг скопления лимфоидной ткани - глоточная миндалина (третья миндалина). На передней стенке нижней части глотки в корне языка расположена четвертая миндалина. Весь комплекс лимфоидной ткани, расположенной на всех сторонах глотки, носит название лимфоидного глоточного кольца. На задней стенке глотки в слизистой оболочке имеется множество фолликул скопления лимфоидной ткани.

Обычным врачебным осмотром без использования специального инструмента удается осмотреть лишь среднюю часть глотки - ротоглотку. Носоглотка, гортаноглотка обычно осматриваются специалистом отоларингологом. Осмотр глотки проводится в условиях максимального раскрытия рта, отжатия языка вниз и произношения пациентом звука «Э», что способствует подъему мягкого неба и расширению зоны видимости.

При осмотре глотки оценивается:

•  состояние слизистой зева и задней стенки глотки;

•  состояние небных миндалин, третья и четвертая миндалины осмотру недоступны.

У здоровых слизистая зева, задней стенки глотки, небных миндалин имеет бледно-розовый цвет. На задней стенке глотки заметны небольшие скопления лимфоидной ткани величиной 1 -2 мм. приподнимающиеся над поверхностью окружающей слизистой. Их цвет не отличается от цвета прилегающих тканей. Величина небных миндалин у разных людей сильно варьирует от едва заметных между дужками до больших размеров, почти закрывающих просвет зева. Надо подчеркнуть то, что размер миндалин не всегда отражает степень их патологии.

Существенно обратить внимание на величину и чистоту лакун миндалин, отсутствие или наличие рубцов на поверхности миндалин в виде белесоватых штрихов или звездочек, спаенность миндалин с дужками. У здоровых миндалин лакуны чистые, рубцы на поверхности миндалин возможны, но они лишь отражают перенесенную патологию в прошлом. Отсутствие или наличие спаек между миндалинами и дужками, как отражение прошлой патологии или наличие хронического тонзиллита, можно увидеть без дополнительных манипуляций, однако лучше воспользоваться двумя шпателями. Одним шпателем отжимается вниз язык для увеличения доступа к миндалинам, другим шпателем делается попытка осторожно вывести миндалину из-за дужек. Здоровые миндалины при такой манипуляции безболезненные, легко смещаются кнутри и, с дужками не спаяны. При надавливании краем шпателя на основание миндалины из лакун выделений нет.

Признаки патологии глотки многообразны. Возможно недоразвитие дужек, наличие дивертикула (выпячивания) в области глоточных карманов или грушевидной пазухи гортаносоглотки или у небных миндалин. В отличие от инфильтрата дивертикул не имеет гиперемии, а при давлении на небо безболезненный. Травматические повреждения в виде ожога слизистой, ссадины, царапины обычно отмечаются в области дужек и задней стенки глотки. Элементы воспаления могут выявляться на дужках, задней стенке глотки, на миндалинах в виде гиперемии, везикулярных высыпаний, фибринозно-язвенного процесса.

Слизистая глотки часто поражается при острой вирусной инфекции, дифтерии, скарлатине, кори, при болезнях крови (агранулоцитоз, лейкоз, мононуклеоз). При милиарной форме туберкулеза под слизистой миндалин, дужек, мягкого неба просматриваются серовато-желтые мелкие бугорки, при инфильтративной форме туберкулеза - инфильтраты с изъязвлением в области небноязычных и небноглоточных дужек, на валиках ротоглотки, на задней стенке глотки. Миндалины и мягкое небо туберкулезом поражаются редко.

Сифилис глотки может проявиться во всех трех стадиях течения:

•  при первичном сифилисе - в виде твердого шанкра на миндалинах, реже - на задней стенке глотки (инфильтрат, эрозия до 2 см, язва темно-красного цвета до 2 см с серо-сальным налетом);

•  при вторичном сифилисе возможны эритема, эрозии, папулы, бывает сифилитическая ангина;

•  при третичном сифилисе в виде бугоркового сифилида и гуммозного инфильтрата.

Воспалительное поражение миндалин - очень частая патология, оно может быть острым и хроническим. Острое воспаление - ангина или острый тонзиллит может протекать в разных вариантах:

•  гиперемия, отек, синюшность, тусклый оттенок слизистой - признаки катаральной ангины;

•  воспалительный процесс слизистой миндалин с преимущественной локализацией в лакунах, где скапливается экссудат, лейкоциты, иногда фибрин в виде белесоватой пленки, белесовато-желтые пробки в лакунах на фоне ярко гиперемированной поверхности увеличенных миндалин - это лакунарная ангина;

•  на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин просвечиваются желтые точки нагноившихся фолликул, при их слиянии образуется абсцесс - это фолликулярная ангина;

•  на поверхности увеличенных миндалин и часто мягкого неба виден серовато-белый налет в виде пленки - это фибринозная ангина;

•  миндалины увеличены, гиперемированы, на отдельных участках или всей поверхности определяется белесовато-серый налет из некротизированных тканей и фибрина, при его отторжении образуются язвы с неровными краями, некроз слизистой может быть поверхностным или глубоким - это некротическая ангина;

•  в увеличенной и деформированной миндалине определяется инфильтрат с нагноением - это флегмонозная ангина. Признаками хронического тонзиллита являются умеренная гиперемия миндалин, утолщение и гиперемия небных дужек, спаянность между миндалинами и дужками, рубцы и уплотнения в миндалинах, гнойные пробки и наличие жидкого гноя в лакунах.

Тотальное покраснение задней стенки глотки или очаговое воспаление фолликул с их отеком или гиперплазией свидетельствует о фарингите. Фолликулы приобретают вид красных зерен или гранул.

Оценка слюноотделения

При исследовании полости рта необходимо оценить функцию слюнных желез на основе жалоб пациента, осмотра и пальпации слизистой рта и зубов.

При нормальной функции слюнных желез (пары околоушных, пары подъязычных, пары подчелюстных и большого количес-

тва мелких желез) слизистая рта, языка, зубы всегда увлажнены и имеют блестящий вид. За сутки, в основном во время приема пищи, человек выделяет 800-1 500 мл слюны. У пожилых количество слюны уменьшается. Многие пожилые люди из-за слабости мышц, поднимающих нижнюю челюсть, спят с открытым ртом и дышат через рот, что приводит к высыханию слизистой полости рта и глотки. Уменьшение отделения слюны у здоровых людей отмечается в период повышения тонуса симпатической нервной системы (волнение, страх). На интенсивность слюноотделения существенно влияет временной рефлекс приема пищи, а также характер видимой и принимаемой пищи.

В патологии возможны два варианта нарушения слюноотделения - гиперсаливация и гипосаливация с ее крайней степенью ксеростомией (сухостью во рту).

Гиперсаливация. Пациент жалуется на постоянное, повышенное отделение слюны, нередко больше во время сна. Если отделение слюны увеличивается во время еды, то это пациент обычно не замечает.

При осмотре слизистой рта признаки гиперсаливации можно не замечать, но возможно обильное отделение слюны во время обычного исследования полости рта, при этом слюна быстро и в большом количестве накапливается под языком и передних отделах рта.

Гиперсаливация отмечается при острых воспалительных процессах полости рта, при раздражении слизистой йодом и другими медикаментами. Усиленное отделение слюны отмечается пациентами с ваготонией (повышением тонуса блуждающего нерва) - при язвенной болезни, гастрите, панкреатите, глистной инвазии. Гиперсаливация бывает у больных психастенией, органическим поражением вегетативных центров, при хроническом энцефалите, при паркинсонизме (до 5-10 литров в сутки), постинсультной гемиплегии, отравлении ртутью, при приеме йода внутрь.

Гипосаливация - проявляется сухостью во рту, затруднениями при разговоре, приеме пищи, при жевании и проглатывании твердой пищи, появлением боли, жжения в полости рта, ощущением шероховатости языка.

При осмотре - слизистая слабо увлажнена или сухая, матовая. Выделяющаяся слюна пенистая, вязкая или она отсутствует. На слизистой образуются трещины, эрозии, очаги воспаления и

некроза, нередко присоединяется инфекция. Эмаль зубов становится тусклой, меловидной, происходит разрушение зубов.

Снижение слюноотделения наблюдается при нарушении прикуса, нарушении носового дыхания, в климактерическом периоде, при гипертонической болезни, при гиповитаминозах А, В1, В2, В12, РР, Е, при диабете, коллагенозах, лучевой болезни, заболеваниях слюнных желез. Ксеростония характерна для болезни (синдрома) Шегрена.

Пальпаторное исследование сухости слизистой проводится лишь для подтверждения субъективных ощущений со стороны пациента и визуальных данных. Обычно ограничиваются пальпацией языка. При выраженной сухости слизистых палец не скользит по поверхности языка, слизистая становится шершавой, грубой. Вновь подчеркиваем исключительную важность исследования влажности языка в диагностике острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, потери крови, перитонита.

Общие положения и осмотр живота

Исследование живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента, а при необходимости - на боку и в коленно-локтевом положении. В вертикальном положении хорошо определяется величина и форма живота, наличие жидкости в брюшной полости, некоторые органы в силу тяжести опускаются и становятся более доступными для пальпации (печень, почки, малая кривизна желудка). В горизонтальном положении мышцы брюшной стенки становятся расслабленными, что улучшает условия пальпации многих органов брюшной полости. В боковом положении пациента смещаемые органы опускаются вниз, а несмещаемые становятся более доступными для исследования (почки, а в подвздошных областях слепая и сигмовидная кишка, аппендикс).

Освещение пациента при исследовании живота должно быть прямым, а для наблюдения за перистальтикой желудка и кишечника - боковым. Живот необходимо раскрыть от одежды от мечевидного отростка до лона, лучше пациента обнажить до пояса. При исследовании в горизонтальном положении надо использовать жесткую или полужесткую кушетку. Мягкий матрац, сетка кровати затрудняют обследование пациента. Изголовье кушетки должно быть умеренно (примерно на 20-30°) приподнято. Ноги пациента вытянуты, мышцы тела, и особенно живота, максимально

расслаблены. Дышать пациент должен через приоткрытый рот спокойно, с умеренной глубиной, лучше животом, а по команде врача спокойно делать глубокий вдох и выдох. Дыхание через рот диафрагмой уменьшает напряжение брюшного пресса.

Врач всегда располагается справа от пациента, особенно при пальпации живота, спиной к свету, чтобы иметь возможность удобно осматривать и пальпировать живот, наблюдая за выражением лица пациента, его реакцией на пальпацию и перкуссию. Руки врача необходимо согреть, чтобы исключить эмоциональную и рефлекторную реакцию напряжения мышц брюшной стенки пациента, ногти - коротко острижены.

Физическое исследование и описание его результатов в медицинских документах обязательно проводится с учетом топографии органов брюшной полости, условных линий и областей живота.

Осмотр живота. При осмотре живота в первую очередь обращают внимание на его величину и форму, которые в значительной степени зависят от типа конституции (рис. 375).

У нормостеника живот умеренной величины, передняя брюшная стенка в вертикальном положении исследуемого находится примерно на уровне передней грудной стенки, талия контурируется. Жировой слой умеренный. В горизонтальном положении живот несколько западает. Форма живота овальная.

Рис. 375. Варианты формы живота.

1, 2 - живот нормостеника, 3 - живот астеника, 4 - живот гиперстеника.

У гиперстеника живот сравнительно большого размера, относительно короткий, передняя брюшная стенка, особенно в вертикальном положении, выше передней грудной стенки, талия отсутствует, жировой слой чаще развит избыточно. Живот имеет округлую форму. Величина и форма живота гиперстеника обусловлены тем, что петли тонкого кишечника расположены горизонтально, весь кишечник длинный, толстостенный и емкий.

Живот астеника малой величины, в вертикальном положении он несколько западает в верхней части, но выбухает ниже пупка. В горизонтальном положении он уплощен и умеренно втянут. Мышцы брюшной стенки и жировой слой развиты слабо, талия подчеркнута.

Величина и форма живота в определенной степени может зависеть от наполненности желудка и кишечника содержимым, от газообразования, у женщин - от беременности. При беременности увеличение живота сочетается с наличием полосы пигментации от пупка до лобка и усилением пигментации околососковых кружков.

Большой живот наблюдается при ожирении, его объем обычно увеличивается в средней части, пупок выглядит втянутым, а толщина жирового слоя на уровне пупка по срединно-ключичной линии может достигать 10 см, иногда такой живот имеет поперечные складки.

Увеличение живота бывает при чрезмерном скоплении газов в кишечнике - при метеоризме, такой живот приобретает форму полушара, которая сохраняется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. Иногда пупок при сильном вздутии может сглаживаться из-за высокого внутрибрюшного давления.

Живот всегда увеличивается при скоплении свободной жидкости в брюшной полости - при асците. Возможны два варианта формы живота при асците. При впервые возникшем, быстро нарастающем асците живот имеет куполообразную форму с гладкой, блестящей поверхностью, со сглаженным или выпяченным пупком, с напряженной брюшной стенкой. В горизонтальном положении куполообразность сохраняется. Длительно существующий или рецидивирующий асцит приводит к перерастяжению, дряблости брюшной стенки, поэтому в вертикальном положении пациента такой живот отвисает в нижней части из-за скопления жидкости в нижних отделах брюшной полости, а в горизонтальном положении - живот выглядит распластанным, его называют «лягушачьим» (уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в стороны).

Пупочное кольцо при асците обычно растянуто, при высоком внутрибрюшном давлении пупок выпячен. Значительное растяжение брюшной стенки приводит к появлению на боковых стенках живота стрий - белых полос растяжения.

Увеличение живота возможно вследствие отечности брюшной стенки. Признаками отечности являются: утолщение брюшной стенки, тестоватая консистенция кожи и подкожной клетчатки, наличие ямки вдавления после компрессии одним или двумя пальцами, преимущественная локализация отека на боковых и нижних частях живота, втянутый пупок, наличие отеков других частей тела.

У здорового человека живот симметричен. Некоторая асимметрия может быть за счет сильно развитых прямых мышц живота справа у правшей, либо выбухания эпигастрия, больше у левой реберной дуги после обильного приема пищи, либо в левой подвздошной области при переполнении и вздутии сигмы при запоре.

Асимметрия живота - локальное выбухание передней брюшной стенки, может быть обусловлена значительным увеличением какого-нибудь органа. По локализации такого выбухания можно предположить заинтересованность определенного органа, а также наличие крупной кисты или опухоли. Выбухание в верхней половине живота может быть связано с увеличением печени, кистой поджелудочной железы. Выбухание в нижней половине живота - перерастянутым мочевым пузырем, кистой яичника или опухолью матки. Увеличенная селезенка ведет к выбуханию в левом фланке живота. Такое же выбухание может дать большое увеличение почки слева и справа.

Асимметрия живота бывает при заворотах и узлах тонкой и сигмовидной кишок, когда имеются участки ограниченного вздутия кишки и участки западения.

Втянутый, уменьшенный живот бывает при длительном голодании, неукротимой рвоте, частых поносах, при истощении, обезвоживании, при столбняке, менингите, свинцовой колике.

Ладьевидный живот с напряженной брюшной стенкой характерен для перитонита. При гастроптозе, что чаще бывает у астеников, в вертикальном положении отмечается значительное западение живота в эпигастрии и выпячивание, отвисание его в гипогастрии.

При осмотре живота необходимо отметить степень участия живота в акте дыхания, помня о том, что у мужчин преобладает преимущественно брюшной тип дыхания, а у женщин - преимущественно грудной. Однако возможны варианты вплоть до наоборот. Каждый такой случай требует тщательного анализа причины.

Появление у мужчины грудного типа дыхания позволяет предполагать острую патологию органов брюшной полости (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит). Появление у женщины брюшного типа дыхания указывает на патологию органов грудной клетки (травма, плеврит, пневмония, диафрагматит).

Слабое участие или полное неучастие брюшной стенки в акте дыхания является важным признаком острой патологии брюшной полости (обострение язвенной болезни, кровотечение, перфорация или пенитрация язвы, панкреатит, перитонит и др), но возможна и локальная патология брюшной стенки - миозит, растяжение мышц, травма.

Сочетание вздутия и неподвижности живота, неучастие его в акте дыхания является верным признаком разлитого перитонита.

Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки

(щажение отдельных участков) наблюдается при локальном перитоните, а также при сильных болях, обусловленных перивисцеритом, то есть переходом воспаления с органа на серозную оболочку.

Наблюдение за перистальтикой желудка и кишечника имеет большое диагностическое значение. У большинства здоровых людей, особенно в вертикальном положении перистальтика не заметна, лишь у астеников и исхудавших лиц в горизонтальном положении при боковом освещении можно отметить редкие перистальтические волны желудка, реже - кишечника. Усиление перистальтики можно спровоцировать легкими двух-трех кратными толчками кончиками пальцев над желудком в эпигастрии слева, в области пупка и в подвздошных областях. Перистальтику кишечника возбудить всегда труднее.

У здорового человека усиленная перистальтика может возникнуть при употреблении холодной или недоброкачественной пищи, сильно газированных напитков.

Патологическая перистальтика возникает тогда, когда имеется чрезмерное раздражение желудочно-кишечной трубки (недоброкачественная, грубая, холодная или инфицированная пища и напитки), а также когда возникает препятствие на пути движения содержимого желудка и кишечника (спазм, рубцовый стеноз, опухоль, сдавление извне).

Патологическая перистальтика отличается от физиологической по следующим признакам:

•  наличием провоцирующего фактора;

•  большей величиной перистальтических волн;

•  наличием множества перистальтических волн («хождение кулаков в животе»);

•  наличием рефлекторного напряжения брюшной стенки разной интенсивности;

•  наличием болевых ощущений в животе и урчанием, иногда отхождением газов и поносом.

По локализации и направленности перистальтических волн можно предположить, какой отдел желудочно-кишечного тракта заинтересован. Так, выраженная перистальтика в эпигастрии слева обусловлена перистальтикой желудка, особо выразительной она бывает при стенозе привратника (рубец, опухоль). Перистальтика вокруг пупка отражает повышенную активность тонкого кишечника. Усиленная перистальтика в подвздошных областях, поперечная перистальтика над пупком характерны для толстого кишечника, что возможно при запоре, поносе, непроходимости кишечника.

Исчезновение наблюдаемой прежде видимой перистальтики свидетельствует о переутомлении кишечной мускулатуры и даже о ее параличе, либо об исчезновении причины, вызвавшей патологическую перистальтику - удаление недоброкачественной пищи или восстановление проходимости привратника или кишечника. Прекращение перистальтики в сочетании со вздутием живота и напряжением брюшной стенки предполагает развитие перитонита.

Цвет кожных покровов живота бледно-розовый и не отличается от окраски других участков кожи.

Пятнистая пигментация в эпигастральной области бывает у больных с заболеванием желудка (гастрит, язва), в эпигастрии справа - при холецистите. Усиленное отложение пигмента в коже появляется в местах часто возникающей гиперемии от прикладывания грелки для снятия боли. Пигментация в области пояса отмечается при болезни Аддисона. Участки гиперемии кожи свидетельствуют о недавнем пользовании грелкой или проведенном физиолечении.

Стрии - рубцы растяжения, белесоватые полосы на боковых поверхностях живота, больше в нижней половине. Наблюдаются у рожавших женщин, а также у лиц, стенка живота которых была подвергнута перерастяжению, что бывает при быстро развившемся ожирении, выраженном метеоризме и асците. Если полосы растяжения не белесоватые, а красноватые, то это говорит о недавно возникшем растяжении кожи.

Послеоперационные рубцы на коже живота встречаются у многих, по их локализации, величине и направленности можно пред-

положить характер перенесенного заболевания: рубец в правой подвздошной области - аппендицит, рубец от меча до пупка - язвенная болезнь, рубец в правом подреберье - холецистит, рубец от пупка до лона у пожилых мужчин - аденома предстательной железы, заболевание мочевого пузыря, а у женщин - кесарево сечение, патология гениталий.

Послеоперационные рубцы необходимо осмотреть и ощупать как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента с целью выявления послеоперационной грыжи. Обследование рубцов проводится при спокойном дыхании и при напряжении брюшного пресса, для чего надо попросить пациента натужиться.

Венозная сеть брюшной стенки у здорового человека чаще не заметна, она становится видимой при истончении брюшной стенки, при значительном уменьшении толщины жирового слоя. Однако эти венозные сосуды тонкие (не более 1-1,5 мм), не извиты, не приподнимаются над поверхностью кожи, больше заметны в нижней части живота и меньше по боковым поверхностям. Диагностического значения такие вены не имеют.

Если вены брюшной стенки легко просвечиваются, они утолщены (2-5 мм), напряжены, извиты, локализуются вокруг пупка, хорошо видны в эпигастрии и гипогастрии, то это свидетельствует о нарушении венозного кровотока либо в системе воротной вены, либо верхней, либо нижней полой вене и формировании коллатерального оттока (рис. 376).

Усиление венозной сети передней поверхности брюшной стенки и особенно вокруг пупка (голова медузы) возникает при нарушении кровотока в системе воротной вены, при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, тромбозом воротной вены, сдавлением вены рубцом, крупными лимфоузлами, опухолью, а также тромбозом печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). Отток крови в таких случаях из воротной вены осуществляется через анастамозы в верхнюю и нижнюю полые вены. Выраженная венозная сеть вокруг пупка может свидетельствовать о том, что отток из воротной вены идет через восстановленную пупочную вену (в норме она после рождения запустевает, облитеризуется).

Если венозная сеть более выражена выше пупка, то отток из воротной вены происходит в верхнюю полую вену, если венозный рисунок больше выражен ниже пупка, то сброс крови происходит в нижнюю полую вену. Значительное расширение вен на боко-

Рис. 376. Выраженная венозная сеть передней брюшной стенки:

А - при нарушении оттока по нижней полой вене; Б - при нарушении

оттока по воротной и верхней полой вене («голова медузы»).

вых стенках живота отмечается при тромбозе нижней полой вены. Отток крови из нее происходит через боковые коллатерали в верхнюю полую вену.

Перкуссия живота

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.

Перкуссия живота позволяет определить:

•  степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);

•  ориентировочные или точные размеры полых органов;

•  точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;

•  возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какого-то органа.

В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):

•  для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия;

•  для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по методу Ф.Г. Яновского - удар наносится мякотью (подушечкой) среднего пальца правой руки по поверхности живота.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента стоя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.

А - посредственная перкуссия, Б - непосредственная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палецплессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей.

После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона. Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.

Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.

У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над

Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.

1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 - сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.

кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.

Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпанический) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).

Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение пальца-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.

В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости от характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при пневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).

Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тимпанит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадает в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью.

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.

Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной тупости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.

Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении (рис. 379). Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишечник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.

У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента:

- лежа на спине,

- лежа на боку,

- стоя,

- в коленно-локтевом положении.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленнолоктевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.

При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной стенки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.

Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком. Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.

В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палецплессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.

В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс-

твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента.

Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.

В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в коленно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидного отростка к пупку и от лона к пупку.

Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению тупости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.

Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбления (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.

Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления.

А - положение руки врача и помощника; Б - поперечный разрез брюшной полости с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.

сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после удара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.

При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов.

Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении. Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин-

фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.

Цель пальпации - исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анатомо-топографические соотношения, выявить признаки патологии. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.

Пальпацию живота лучше проводить натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света так, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и доступны визуальному наблюдению врача. Стул врача - правши - располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.

Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.

Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.

Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота - поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация, ее задачи:

•  оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;

•  определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;

•  исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;

•  исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;

•  исключить или выявить опухоли брюшной стенки;

•  исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;

•  исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.

У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.

В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.

Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

•  поверхностная ориентировочная;

•  поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторного исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.

Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 381). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.

Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опущен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении поверхностной (ориентировочной) пальпации.

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.

Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности этих мер используется силовой прием: пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей. Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации - никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует начать с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание - не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382). Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, а затем и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.

Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большому кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

Рис. 382. Схема ориентировочной поверхностной пальпации живота. А - пальпация по большому кругу; Б - пальпация по малому кругу.

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота по большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача - оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы

средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.

Проводя завершающий этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.

Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.

Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).

Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании. Это делается 2-3 раза вдоль белой линии. При нормальном состоянии апоневроза существенно проникнуть в брюшную полость, особенно в вертикальном положении пациента, не удается. Растяжение его приводит к расхождению прямых мышц и ладонь легко проваливается в брюшную полость, ощущая напряженные края прямых мышц.

Рис. 384. Два способа определения состояния апоневроза между прямыми мышцами живота - ребром ладони и кончиками пальцев.

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.

Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания (рис. 385). При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.

Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кончиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полость невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.

В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колец не выявляется.

Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-

жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.

Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.

Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

•  резистентности брюшной стенки;

•  мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:

•  ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;

•  болезненность;

•  изменение тонуса мышц брюшной стенки;

•  выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки;

•  опухолевые образования брюшной стенки;

•  отечность брюшной стенки;

•  расширение пупочного и паховых колец;

•  грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное - оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.

Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной - от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.

Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу-

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненность из-за повышения чувствительности (гипералгезия) при заболеваниях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемирована.

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая может быть заинтересована на ограниченном участке (локальный перитонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В начале заболевания процесс обычно бывает ограниченным и боль локальной, затем он может распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпингите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатите, перисплените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревматизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.

Боль при поверхностной пальпации живота возможна при быстром и значительном увеличении плотных органов (печень, селезенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы, а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишечника, мочевого пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живота, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности, которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачиванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметричных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет определить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. 386). Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зоной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба пальца мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приводит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота.

Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото-

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.

1 - первый этап - постепенное погружение пальцев в брюшную полость

вплоть до задней стенки; 2 - резкий отрыв руки от живота.

рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.

Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины

Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением - рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.

Резистентность брюшной стенки - это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.

Мышечное напряжение (мышечная защита) - наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо-

та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (воспаления брюшины) любого генеза.

Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менингите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.

Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при этом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности - ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность. Более достоверную информацию получают при проведении глубокой пальпации живота.

Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются легко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (эндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.

В брюшной стенке возможны очаги воспаления - фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления - покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.

Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних

конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.

Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.

Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.

При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец - эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.

На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота - до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии - чаще от 0,5 до нескольких сантиметров. Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время натуживания, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.

Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

Глубокая пальпация живота

Глубокая пальпация живота всегда должна проводиться только после завершения поверхностной пальпации.

Цель глубокой пальпации живота: выявить признаки патологии отдельных органов и наличие патологических образований брюшной полости.

Задачи глубокой пальпации:

•  топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;

•  определение величины (в см), формы, положения в брюшной полости, плотности органов, характера их поверхности, болез-

• ненности, подвижности (смещаемости), определение свойств стенок полых органов, урчания, плеска, характера их содержимого; выявление опухолей, кист и других образований внутри брюшной полости, определение их свойств (локализация, величина, форма, плотность, подвижность, болезненность, связь с окружающими органами).

Глубокая пальпация в техническом исполнении сопряжена с некоторыми трудностями из-за того, что ощупывание органов проводится не непосредственно, а через брюшную стенку, которая может быть значительно утолщена за счет жирового слоя, развитых мышц, отека, а также напряжена из-за патологического состояния органов брюшной полости и других заболеваний. Крупные и фиксированные органы ощупываются лучше, органы малой величины, глубоко лежащие и подвижные - хуже. Сильное ожирение, наличие перитонита, асцита делают проведение глубокой пальпации невозможным.

Положение пациента при проведении глубокой пальпации такое же, как и при проведении поверхностной пальпации. Однако некоторые органы необходимо обязательно исследовать в горизонтальном и в вертикальном положении. В положении стоя отдельные органы, в силу тяжести, несколько опускаются и становятся более доступными исследованию - почки, малая кривизна желудка, печень, селезенка. При этом конечно надо учитывать то, что при вертикальном положении у пациента может усилиться мышечное напряжение брюшной стенки, что несколько затруднит пальпацию.

Правила установки руки врача.

1. Ладонь пальпирующей руки должна лежать плашмя на поверхности живота перпендикулярно оси органа или краю органа

(рис. 387). Положение руки, когда живота касается не вся ладонь, а лишь кончики пальцев, не обеспечивает полноты исследования.

2. Пальцы кисти должны быть сомкнутыми и полусогнутыми, конечные фаланги устанавливаются в соответствии с топографией органа параллельно оси органа или исследуемому краю органа. Большой палец в манипуляции не участвует.

3. В зависимости от направления предстоящего скольжения пальцев по поверхности исследуемого объекта, на уровне предполагаемого края или оси органа делается смещение кожи живота на 1-2 см в противоположную сторону, таким образом формируется запасная складка кожи.

Рис. 387. Положение руки врача при глубокой пальпации живота:

- ладонь плоско лежит на животе без погружения;

- положение ладони - перпендикулярно оси органа или краю органа;

- пальцы сомкнуты и полусогнуты так, чтобы их кончики находились на одной линии, параллельной краю органа или его оси;

- большой палец в манипуляциях не участвует, его лучше не поднимать, а отвести в сторону.

На рисунке показана пальпация большой кривизны желудка.

4. Достигнув любой плотной поверхности в глубине живота врач делает по ней скользящее движение кончиками пальцев на расстояние 3-6 см, не меняя глубины погружения пальцев.

5. При пальпации органов, не имеющих сзади себя твердой поверхности (восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки) роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, подкладываемая на поясничную область.

Глубокая пальпация живота проводится с учетом следующих правил и требований:

1. Пальпация должна быть методической, то есть прощупывание проводится в определенной последовательности. Наиболее приемлемой считается такая последовательность:

•  сигмовидная кишка;

•  слепая кишка с отростком;

•  восходящая и нисходящая части ободочной кишки;

•  желудок с его отделами;

•  поперечная ободочная кишка;

•  тонкий кишечник (двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная - обратить внимание на ее конечную часть);

•  печень;

•  селезенка;

•  поджелудочная железа;

•  почки.

Этот порядок может быть нарушен лишь при наличии жалобы пациента на боли в области определенного органа или боли, выявленной врачом при проведении поверхностной пальпации. Болезненная область исследуется в последнюю очередь. Ранняя пальпация болезненной зоны может вызвать защитную мышечную реакцию, что затруднит дальнейшее исследование.

2. Пальпация должна быть глубокой. Врачу необходимо достигнуть задней брюшной стенки. Это удается при:

•  горизонтальном положении пациента, при максимальном расслаблении мышц передней брюшной стенки, а также мышц всего тела;

•  правильном дыхании пациента: он должен дышать диафрагмой, ровно, спокойно, без рывков, лучше через рот (это расслабляет мышцы) и достаточно глубоко: если дыхание поверхностное, пациента просят дышать глубже не меняя темпа дыхания;

•  правильном погружении пальцев в брюшную полость.

В норме мышцы брюшного пресса во время вдоха напрягаются, во время выдоха расслабляются. Поэтому при глубокой пальпации проникновение пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами:

•  первое погружение (плавное, без рывка) делается на выдохе на глубину 2-3 см с задержкой пальцев на достигнутой глубине во время очередного вдоха;

•  повторное погружение делается во время очередного выдоха.

Для достижения максимальной глубины обычно требуется 2-4 погружения (выдоха), а при очень дряблой брюшной стенке бывает достаточно и одного. Чем больше сопротивление брюшной стенки, тем медленнее должно быть погружение.

В случае напряжения брюшной стенки из-за сильно развитых мышц и невозможности его ослабить такими способами, как отвлекающий разговор, опущение изголовья, сгибание ног, надо использовать прием димпфа по В.П. Образцову - надавить левой рукой врача областью тенара на брюшную стенку чуть выше или в сторону на 5-6 см от места исследования. Это способствует некоторому расслаблению мышц живота и лучшему проникновению

пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости. Пределом погружения пальцев считается:

 достижение задней стенки брюшной полости;

 достижение поверхности исследуемого органа;

 наличие выраженной болезненности.

При пальпации боковых областей живота, где расположены восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки, из-за отсутствия плотной задней поверхности, к которой можно было бы прижать орган, врач использует другую руку, которую подкладывает под спину пациента, погружая ее в мягкие ткани задней стенки. Таким образом, создается жесткая задняя поверхность, к которой прижимается исследуемый орган. Обе руки врача при пальпации совершают движения навстречу одна к другой, зажимая исследуемый орган. Правая рука к концу исследования делает дополнительное скользящее движение по поверхности органа. При пальпации почек и печени скольжение совершается не во время выдоха, а на высоте вдоха, когда эти органы максимально опускаются вместе с диафрагмой и становятся более доступными исследованию.

3. Пальпация должна быть скользящей. Скольжение возможно в виде двух вариантов. Первый - погруженные пальцы в брюшную полость, достигнув задней ее стенки или поверхности органа, оставаясь на той же глубине, делают вместе с кожей скользящее движение по поверхности исследуемого объекта, поперек его оси или края, как бы перекатываясь через них. Таким образом врач получает информацию о величине органа или образования, его форме, подвижности, характере поверхности, смещаемости, болезненности, урчании полых органов.

Второй - скольжение пальцев по поверхности пальпируемого органа возникает самостоятельно во время его смещения вместе с диафрагмой на вдохе и выдохе. Этот прием особенно употребим при ощупывании почек, печени, селезенки.

Аускультация живота

Аускультация живота применяется с целью выявления физиологических и патологических шумов, возникающих в брюшной полости (рис. 388). У здорового человека постоянно возникающие перистальтические волны желудка и кишечника способствуют перемещению их содержимого, что порождает кишечные шумы. Интенсивность этих шумов индивидуальна и зависит от режима приема пищи, характера пищи, состояния секреторной функции же-

лудка, поджелудочной железы, кишечника, выраженности бродильных процессов, своевременности опорожнения кишечника и др. Проводится для:

•  выявления нормальных и патологических шумов желудка и кишечника;

•  выявления шума трения брюшины над печенью, селезенкой, сальником;

•  выявления шума плеска в желудке и кишечнике, спровоцированного перкуссией.

Характер и сила шумов зависит от соотношения в желудке и кишечнике жидкости и газа, от диаметра кишечной трубки и напряженности ее стенки, от скорости тока содержимого. Сила кишечного шума тем больше, чем меньше вязкость пищевых масс и больше скорость их движения. Вот почему над тонким кишечником, наполненным относительно жидким и быстро перемещающимся содержимым, слышно больше шумов, чем над толстым кишечником, наполненным вязким содержимым и имеющим меньшую двигательную активность.

Шумы, возникающие в животе, чаще не слышны на расстоянии, их можно услышать лишь с помощью фонендоскопа. Но иногда их звучность бывает значительной и они слышны без инструмента. В ряде случаев диагностическая ценность аускультативных данных может быть очень высокой.

При аускультации живота фонендоскоп устанавливается на опре-

деленный участок брюшной стенки. Выслушивание проводится при задержке пациентом дыхания на полувыдохе на 15-20 с.

Лучше придерживаться основных топографических линий, идя сверху вниз. Положение пациента может быть разным, но чаще аускультация проводится в положении лежа на спине или на боку.

В норме в животе обычно выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, легкое попискивание. В основном эти звуки слышны над тонким ки-

Рис. 388. Аускультация живота.

шечником, то есть в пупочной области и особенно ниже пупка до лонного сочленения. Над толстым кишечником кишечные шумы слышны меньше и преимущественно над слепой кишкой через 5-7 ч после еды.

Подробно аускультация каждого отдела пищеварительной трубки изложена при описании методов исследования пищевода, желудка, кишечника.

Более яркая и разнообразная аускультативная картина при выслушивании живота у здорового человека наблюдается при нарушении режима питания: несвоевременный прием пищи, избыточное употребление газированных напитков, углеводистой пищи и продуктов с большим содержанием клетчатки, особенно газообразующих продуктов - капуста, бобовые, ржаной хлеб, картофель, виноград и др.

При патологических состояниях аускультативная картина живота может меняться в следующих вариантах:

 резкое усиление кишечных шумов;

 ослабление кишечных шумов;

 исчезновение кишечных шумов;

 появление шума трения брюшины.

Значительное усиление кишечных шумов бывает у невротиков в связи с усилением кишечной перистальтики. Количество и сила кишечных шумов нарастает при инфицировании кишечника, при глистных инвазиях, при воспалительных процессах тонкого и толстого кишечника, когда увеличивается жидкий компонент содержимого из-за плохого всасывания жидкости и выделения в кишечник воспалительного экссудата, а также ускоренной эвакуации содержимого. Выраженные бродильные и гнилостные процессы в кишечнике способствуют газообразованию и усилению перистальтики, это часто возникает при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, при заболеваниях печени.

Резкое усиление перистальтики возникает при механической непроходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глисты, инвагинация).

Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое значение. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению перистальтики. Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название «гро-

бовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом перитоните.

Выслушивание шума трения брюшины

Большинство органов брюшной полости покрыто брюшиной. Перистальтика желудка, кишечника, смещение некоторых внутренних органов во время дыхания (печень, желчный пузырь, селезенка, сальник) сопровождается трением брюшины. У здорового человека оно беззвучно, так как брюшина имеет гладкую поверхность, хорошо увлажнена, что создает идеальные условия для беззвучного скольжения.

При развитии фибринозного (распространенного или локального) перитонита на поверхности брюшины откладывается фибрин, что создает условия более грубого трения и возникновения шума трения брюшины подобного шуму трения плевры.

С целью выявления шума трения брюшины выслушивание производится над местом проекции органа на брюшную стенку (рис. 389). Трубка последовательно после спокойного умеренного вдоха и выдоха перемещается над областью топографии органа, отыскивая звуки, напоминающие шум трения плевры, помня о том, что шум трения брюшины может иметь разную звучность - от едва уловимого до грубого, который может улавливаться даже пальпацией.

В норме шум трения брюшины не выслушивается.

Рис. 389. Выслушивание шума трения брюшины над селезенкой в положении больного на правом боку.

В патологии он может выслушиваться над печенью при перигепатите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезенкой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услышать в области проекции большого сальника при его воспалении. При задержке дыхания шум трения брюшины затихает.

Метод аускультативной перкуссии

Он основан на выслушивании с помощью фонендоскопа перкуторных ударов по брюшной стенке или звуков трения (царапанья) по поверхности брюшной стенки. Аускультативная перкуссия применяется для более точного определения границ плотных органов брюшной полости (печень, селезенка, увеличенные матка и мочевой пузырь), а также для определения уровня жидкости в брюшной полости или границ зоны тупого звука другого происхождения (киста, опухоль, осумкованный перитонит). Этот метод часто используется при определении размеров желудка (рис. 390).

При проведении исследования врач левой рукой устанавливает и удерживает фонендоскоп над заинтересованной зоной, а средним пальцем правой руки выполняет непосредственную перкуссию по методу Ф.Г. Яновского от периферии к фонендоскопу или от тимпанита к краю плотного органа или участка уплотнения. Перкуссия чаще проводится по условным опознавательным линиям живота. По каждой линии делается отметка, соединив которые можно получить контуры исследуемого объекта, край или величину органа, уровень жидкости.

Рис. 390. Определение границы большой кривизны желудка методом аускультативной перкуссии и аффрикции.

При исследовании полых органов вместо перкуссии можно использовать легкое трение или царапанье кончиком пальца по брюшной стенке, выполняя их параллельно предполагаемому краю органа.

За границу исследуемого органа принимается момент изменения звучности перкуторного тона, его исчезновение или изменение тембра получаемого звука. Методом аускультативной перкуссии хорошо определяются нижние границы печени, границы тимпанита над желудком и верхний уровень асцита в вертикальном положении пациента или уровень жидкости во фланках живота в положении пациента лежа.

Аускультативная перкуссия применяется для выявления шума плеска. Поколачивание двумя пальцами по брюшной стенке над желудком и кишечником может привести к появлению этого феномена в том случае, если полный орган растянут, содержит газ и жидкость. У здорового это можно услышать над желудком после употребления газированных напитков, при поспешной еде, когда заглатывается много воздуха.

Шум плеска легко возникает при расширении желудка (острое расширение желудка, сужение привратника), в расширенных петлях кишок при непроходимости. Шум плеска может выслушиваться и без фонендоскопа на достаточном расстоянии.

Измерение окружности живота

Этот объективный метод определения величины живота имеет большую диагностическую ценность при динамическом наблюдении за пациентом. Измерение проводится сантиметровой лентой в горизонтальном или вертикальном положении исследуемого. Лента устанавливается на уровне пупка.

Очень важно измерение окружности живота в динамике проводить в том же положении пациента и на том же уровне.

У здорового и больного человека на колебания результатов измерения оказывает влияние наполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие живота и беременность у женщин.

В патологии динамика показателей окружности живота может колебаться как в сторону увеличения, так и уменьшения. Увеличение показателей наблюдается при метеоризме (парез, паралич кишечника), при ожирении, отечности брюшной стенки и асците (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, портальная гипертензия, опухоль), при значительном увеличении отдельных

органов (печень, селезенка, почки), при наличии крупной опухоли, кисты.

Уменьшение показателей окружности живота отмечается при значительном опорожнении желудочно-кишечного тракта, при нарастающем похудании, при схождении отеков, асцита, уменьшении размеров печени, селезенки.

Исследование пищевода Краткая анатомия и физиология

Пищевод соединяет глотку с кардиальной частью желудка (рис. 391). Он представляет собой мышечную трубку, выстланную внутри слизистой оболочкой. Начинается пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю VI шейного позвонка. В заднее средостение пищевод входит на уровне II грудного позвонка, из средостения выходит через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне IX-X грудных позвонков. Переход пищевода в желудок проецируется слева от грудины на уровне VII ребра, а со стороны спины - левее XI-XII грудных позвонков.

Длина пищевода 25-30 см у мужчин, 23-24 см у женщин. Толщина стенки 3-4 мм. Анатомически пищевод делят на 3 отдела - шейный (от начала до входа в заднее средостение, длина 5-6 см), грудной (на протяжении грудной клетки до диафрагмы, длина 17 см) и брюшной (от выхода из диафрагмы до соединения с кардиальной частью желудка (длина 2-4 см). Длина пути от резцов до входа в желудок равна 40-42 см.

В пищеводе имеется 4 физиологических сужения:

1 - на самом начале пищевода на уровне С6 - «рот пищевода»;

Рис. 391. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода.

2 - на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (ориентир - Д4);

3 - бронхиальное сужение - на уровне Д5 в месте пересечения с левым бронхом;

4 - диафрагмальное - в месте перехода пищевода через диафрагму в брюшную полость (соответствует кардиальному жому).

В местах сужения диаметр пищевода равен 14 мм, в других отделах 19-20 мм. Проглоченные инородные тела, крупные куски пищи чаще застревают в местах сужений, здесь же более интенсивно действуют принятые щелочи и кислоты. Внутрипищеводное давление колеблется от 0 до 40 мм вод. ст.

Строение пищевода в общем соответствует строению желудочно-кишечного тракта. В стенке различают слизистую, подслизистую, мышечную и наружную соединительнотканую оболочки.

Кровоснабжение пищевода артериальной кровью происходит от ветвей подключичной артерии, артерии щитовидной железы, межреберных артерий, пищеводных ветвей аорты, бронхиальных артерий, ветвей диафрагмальной и желудочной артерии. Венозный отток происходит по венам - нижним щитовидным, перикардиальным, заднего средостения и диафрагмальным. Вены брюшной части пищевода непосредственно связаны с венами желудка и воротной вены, ими осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен.

Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфатические узлы шеи, заднего средостения и лимфатические узлы желудка. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем на поверхности пищевода образуют переднее и заднее сплетение. Шейная часть пищевода иннервируется возвратными нервами.

Пищевод, проходя через заднее средостение, близок или соприкасается с жизненно важными органами: трахея, левый бронх, общая сонная артерия, грудной лимфатический проток, перикард, стволы блуждающих нервов, грудная часть симпатического пограничного столба, легкие, плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вена, что имеет очень важное клиническое значение.

Функция пищевода. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении проглатываемой пищи из полости глотки в желудок, а в некоторых случаях - в обратном направлении (отрыжка, рвота). Процесс глотания является сложным рефлекторным актом.

Его начало происходит произвольно, а с момента поступления пищи за небные дужки, оно становится непроизвольным, рефлекторным, может совершаться во сне и в бессознательном состоянии. Сокращением мускулатуры глотки пищевой комок проталкивается в пищевод, после чего тотчас происходит закрытие глоточно-пищеводного сфинктера. По пищеводу пища продвигается благодаря перистальтическим сокращениям мускулатуры пищевода и в силу тяжести. Волна перистальтики идет сверху вниз со скоростью 2-4 см/с, жидкая пища проходит по пищеводу в течение 1-3 с, плотный комок достигает желудка через 6-10 с. Кардиальный сфинктер всегда закрыт и раскрывается лишь в момент прохождения через него пищи. Этим предохраняется пищевод от заброса в него из желудка пищи и желудочного сока. Если сфинктер смыкается недостаточно, то заброс желудочного содержимого вызывает раздражение пищевода и появление ощущения жжения в грудной полости (изжога).

Осмотр

Объективные методы исследования пищевода дают ограниченную информацию из-за его глубокого расположения. Диагностика заболеваний пищевода основана в большей степени на субъективных признаках патологии, инструментальном и рентгенологическом исследовании.

При общем осмотре с позиций возможной патологии пищевода надо обратить внимание на массу тела пациента, цвет и состояние тургора кожи, а также на способность пациента проглатывать жидкую и твердую пищу.

Определить проходимость пищевода можно экспериментально, предложив пациенту сделать несколько глотков воды, а через несколько минут кусочек хлеба, который после разжевывания надо проглотить, не запивая водой. При глотании врач внимательно следит за выражением лица пациента, его вспомогательными движениями во время проглатывания пищи, за продолжительностью глотка.

У здорового человека питание удовлетворительное, кожа чистая, бледно-розовая, тургор кожи, придатки кожи находятся в нормальном состоянии. Глотательные движения при отсутствии патологии полости рта, глотки и пищевода свободные, пациент одинаково легко глотает жидкую и разжеванную твердую пищу, пищевой комок свободно, быстро и безболезненно пассирует по пищеводу.

Патология пищевода - спазм, дивертикул, воспаление, язва, органическое сужение (рубец, опухоль), ахалазия, приводят к нарушению питания, снижению массы тела, бледности кожи и снижению ее тургора. Это происходит из-за нарушения проходимости пищевода, боли при глотании, частой рвоте, из-за кровотечений при язве, опухоли и интоксикации.

Расстройство глотания - дисфагия, это невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в глотке и пищеводе. Дисфагия - частый признак патологии пищевода, но также патологии полости рта и глотки: выраженная сухость во рту, стоматит, глоссит, тонзиллит, фарингит, ларингит, а также туберкулез и сифилис полости рта и глотки. Нарушение глотания может быть обусловлено парезом мышц, участвующих в глотании, а также дискоординацией в их работе при истерии (орофаренгиальная дисфагия).

Пищеводная дисфагия возможна в виде параксизма или может быть постоянной, ее подразделяют на функциональную (спазм, нарушение координации работы разных отделов пищевода) и органическую (стриктура, новообразование).

Локализацию нарушения проходимости пищевода определяют по субъективному ощущению пациента - указанию на место задержки пищи, но с большей достоверностью его можно определить по времени с помощью секундомера от момента проглатывания пищи до появления дисфагических проявлений (боль, задержка пищи):

•  нарушение пассажа пищи на уровне шейного отдела пищевода - симптомы появляются через 1-1,5 с после глотка (дивертикул, опухоль трахеи, увеличение щитовидной железы, увеличение лимфоузлов);

•  нарушение пассажа пищи в области среднего уровня пищевода - симптомы дисфагии появляются через 4-5 с после глотка (опухоль, эзофагит, сдавление пищевода опухолью средостения, дерматомиозит);

•  нарушение пассажа пищи в кардиальном отделе пищевода - симптомы дисфагии появляются через 6-8 с (ахалазия, стриктура, опухоль пищевода, дерматомиозит).

При осмотре пациента с дисфагией в момент проглатывания пищи отмечается его напряженность, страх в глазах из-за ожидания боли, нередко пациент делает дополнительные движения го-

ловой и плечами вперед для облегчения глотания. Возможно страдальческое выражение лица пациента.

Осмотру подлежит только шейный отдел пищевода, расположенный вне грудной клетки, однако и он покрыт толстым слоем окружающих тканей и о его состоянии можно судить лишь по косвенным признакам. Шейный отдел пищевода начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща (VI-VII шейный позвонок) и продолжается до верхней апертуры грудной клетки (уровень грудного позвонка). Длина этого отрезка 5-8 см. Спереди пищевода лежит трахея, сзади позвоночник, с боков - возвратные нервы, сонные артерии, частично - кивательные мышцы. Слева у начала пищевода лежит левая доля щитовидной железы. Осматриваются боковые поверхности шеи, и особенно пространство позади кивательных мышц.

При осмотре обращается внимание на форму шеи, симметричность боковых контуров, на наличие или отсутствие локального выбухания, изменения рельефа в области боковых шейных треугольников, изменение цвета кожных покровов.

У здорового человека контуры шеи слева и справа, рельеф боковых треугольников одинаковые, цвет кожи этих областей не отличается от цвета кожи других участков тела.

При некоторых заболеваниях начального отдела пищевода (флегмона, опухоль) возможно выбухание шейной поверхности позади кивательной мышцы. В случае воспаления (флегмона) возникает ограниченная зона покраснения кожи и повышение местной температуры. Перфорация пищевода приводит к появлению подкожной эмфиземы, что проявляется сглаженностью рельефа бокового шейного треугольника. Значительное увеличение щитовидной железы, особенно левой доли, нередко сопровождается дисфагией, а при осмотре выявляется выбухание в области расположения долей.

Пальпация (рис. 392)

Она начинается с исследования шейных лимфоузлов - место возможного метастазирования опухоли пищевода или реакции лимфоузлов при гнойном воспалении пищевода. У здорового человека шейные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов наблюдается при гнойном эзофагите. Плотные, бугристые, безболезненные лимфоузлы возможны при опухоли пищевода.

Рис. 392. Пальпация пищевода. Исследуются:

- шейные лимфатические узлы;

- пространство позади кивательных мышц от уровня перстневидного хряща и ниже вплоть до ключицы;

- эпигастрий в глубине у мечевидного отростка.

Частичному ощупыванию доступен лишь шейный отдел пищевода. Его пальпация проводится от уровня перстневидного хряща до верхней аппертуры грудной клетки позади грудино-ключично-сосковой мышцы слева и справа. Пальпация проводится сразу с двух сторон или поочередно. Для этого кончики указательных и средних пальцев устанавливают вдоль наружных краев кивательных мышц ниже уровня перстневидного хряща и умеренно погружаются в глубину шеи впереди позвоночника.

У здоровых шейный отдел пищевода не пальпируется, исследование безболезненное.

При травме инородным телом внутренней поверхности начального отдела пищевода, при ожоге, его воспалении, развитии гнойника в его стенке, сифилитическом или туберкулезном процессе пальпация сопровождается болезненностью, иногда определяется участок уплотнения разной величины в виде продолговатого или округлого образования. Иногда в зоне пальпации прощупывается мягкоэластическое образование с гладкой поверхностью, что характерно для пограничного дивертикула области глотка-пищевод.

Увеличенная левая доля щитовидной железы (или увеличение обеих долей) пальпаторно определяется как ровное или бугристое, эластичное, безболезненное образование. Наличие крепитации в зоне пальпации, как признак подкожной эмфиземы, указывает на вероятность перфорации пищевода, прорыва флегмоны пищевода.

В целях диагностики заболеваний кардиального отдела пищевода используется пальпация эпигастрия в области мечевидного отростка. Естественно, пищевод здесь пропальпировать ни в норме, ни в патологии невозможно. У здорового пальпация этой области живота безболезненная.

При патологии кардиального отдела пищевода глубокая пальпация в области мечевидного отростка вызывает болезненность. Однако надо учитывать, что эта болезненность очень неспецифична, она возможна при патологии желудка, поджелудочной железы, болезнях печени.

Перкуссия

Перкуссия в целях диагностики патологии пищевода проводится в трех местах:

•  боковые треугольники шеи;

•  по бокам позвоночника в грудном отделе;

•  определение размеров пространства Траубе.

У здорового человека при перкуссии боковых шейных треугольников определяется тупой звук, за исключением пространства над верхушками легких, где имеется несколько укороченный легочный звук, и мест пальпации пищевода, где определяется притупленнотимпанический звук из-за близости трахеи. В межлопаточных пространствах с двух сторон легочный звук также несколько укорочен. Пространство Траубе, определяемое при перкуссии передне-нижнего отдела грудной клетки слева, имеет тимпанический звук. Оно ограничено сверху нижним краем легкого, справа - левым краем печени, слева - селезенкой, снизу - реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит воздушный пузырь дна желудка, дающий тимпанический звук.

При перфорации пищевода в области одного или двух шейных треугольников может определяться высокий тимпанит. При инфильтрации в области грудного отдела пищевода, опухоли или дивертикуле большого размера, при супрастенотическом растяжении пищевода за счет скопления в нем пищевых масс (спазм, стеноз, опухоль, ахалазия) в межлопаточном пространстве определяется

тупость. Ахалазия - это отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании пищи. Исчезновение пространства Траубе наблюдается при поражении кардиального отдела пищевода (ахалазия, опухолевая облитерация пищевода).

Аускультация

Аускультация пищевода проводится в одном из двух мест (рис. 393):

•  в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой;

•  сзади, слева у позвоночника на уровне VII-VIII грудных позвонков.

Трубка врача устанавливается в одной из указанных точек, пациенту предлагается взять в рот глоток воды и по команде проглотить его. Суть аускультации сводится к тому, чтобы выслушать звуки, возникающие при проглатывании жидкости. С жидкостью всегда заглатывается небольшое количество воздуха, эта смесь, проходя места сужения пищевода, создает звуки, напоминающие лопанье пузырьков. Обычно выслушивается два глотательных шума. Первый короткий, напоминающий лопанье мелких пузырьков, совпадает с началом глотания. Второй шум возникает через 7-10 с в момент прохождения жидкости в самом нижнем отрезке пищевода, он напоминает лопанье крупных пузырей. При наличии суже-

Рис. 393. Места выслушивания пищевода:

- спереди в углу между мечевидным отростком и реберной дугой;

- сзади слева у позвоночника на уровне VII-VIII грудных позвонков.

ния пищевода второй шум появляется позже, даже через 50-60 с или

не возникает совсем. Этот прием в настоящее время используется как ориентировочный.

Исследование желудка Краткая анатомия и физиология

Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости. Положение, величина, форма желудка зависит от положения исследуемого, наполнения желудка, а также от состояния окружающих его органов - печени, селезенки, кишок.

Желудок на 5/6 величины лежит слева от срединной линии и лишь привратниковая часть лежит справа.

Верхняя часть желудка, являясь продолжением пищевода, плотно фиксирована соединительноткаными тяжами к диафрагме. Вход в желудок (кардия) расположен в 3 см от места прикрепления к грудине VII левого реберного хряща или на уровне X-XI грудного позвонка сзади. Высшая точка свода желудка лежит на V ребре слева по парастернальной линии. Большая кривизна, как наиболее подвижная часть желудка, расположена больше впереди, прилегая вместе с частью передней поверхности желудка к передней брюшной стенке. Слева верхняя часть большой кривизны касается селезенки, снизу - поперечно-ободочной кишки.

Уровень нижнего края большой кривизны очень вариабельный и зависит от типа конституции, пола, положения исследуемого (горизонтальное, вертикальное), размеров живота, тонуса и наполнения желудка. У женщин он на 1 -2 см ниже, чем у мужчин. В горизонтальном положении пациента при среднем наполнении желудка он располагается у мужчин на 2-3 см выше пупка, у женщин - на уровне пупка, при переполнении желудка уровень опускается ниже.

В вертикальном положении исследуемого нижний край желудка у мужчин находится на 3-4 см, у женщин - на 2-3 см выше двуподвздошной линии. Вздутая и переполненная поперечно-ободочная кишка оттесняет большую кривизну от передней брюшной стенки назад и вверх.

Выходная часть желудка располагается на уровне I поясничного позвонка на 1 -2 см вправо от срединной линии.

Желудок - полый мышечный орган. В нем схематично различают следующие части (рис. 394):

1. Кардиальная часть - участок, прилегающий ко входу в желудок (кардия).

Рис. 394. Анатомическая схема частей желудка: 1 - кардиальная часть, 2 - дно желудка, 3 - тело желудка, 4 - привратниковая часть, 5 - двенадцатиперстная кишка.

2. Купол (свод, дно желудка) - верхняя часть желудка, расположенная выше кардии.

3. Тело - основная часть.

4. Привратниковая часть, она состоит из самого привратника и антральной части желудка.

Купол, тело, синус желудка расположены вертикально, привратниковая часть - более горизонтально. Медиальная стенка, обращенная к печени, носит название малой кривизны желудка, латеральная и нижняя - большой кривизны желудка. Длина желудка при умеренном наполнении колеблется от 14 до 30 см (в среднем 20-25 см),

ширина - 10-16 см. Длина малой кривизны в среднем равняется 18-19 см, длина большой кривизны - 45-56 см. Толщина стенки желудка колеблется от 2 до 5 мм. Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4 см от места впадения пищевода, а по большой - от пищевода до кардиальной вырезки. Дно желудка (свод) находится выше пищеводно-желудочного перехода на 2-7 см. Канал привратника имеет цилиндрическую форму, длина его 5-6 см. На границе с двенадцатиперстной кишкой расположено отверстие привратника, окруженное сфинктером. Размер сфинктера около 2 см в ширину и до 1 см в толщину.

Стенка желудка имеет 3 слоя. Наружный слой - серозная оболочка (брюшина), покрывает желудок со всех сторон за исключением узких полосок на кривизнах. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связочный аппарат желудка.

Внутренний слой желудка представляет собой трехслойный пласт гладких мышц, волокна которых имеют различное направление. В наружном слое они лежат продольно, в среднем - по кругу, во внутреннем - косо. Наружный и средний слои мышц у привратника утолщаются, образуя жом привратника (сфинктер).

За мышечным слоем следует рыхлая подслизистая оболочка, пронизанная сосудами и нервами, затем мышечный слой слизистой и, наконец, слизистая, выстилающая всю внутреннюю поверхность желудка. Рельеф слизистой оболочки очень вариабельный. Постоянно имеются 2-3 складки, идущие вдоль малой кривизны желудка (так называемая «желудочная дорожка»). Складчатость хорошо выражена на передней поверхности желудка ближе к большой кривизне. На задней стенке желудка слизистая приобретает ячеистое или сотовое строение. В антральном отделе рельеф слизистой оболочки более постоянный, но при наполнении желудка складки легко расправляются.

При осмотре слизистой в лупу видна ее мелкозернистость в виде небольших полей 4-7 мм. На поверхности этих полей имеются валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно желудочных ямок открываются протоки желез.

Слизистая оболочка желудка покрыта однослойным высокопризматическим эпителием, имеющим железистый характер. Клетки поверхностного эпителия выделяют мукоидный слизеподобный секрет, содержащий нейтральные мукополисахариды. В глубоких слоях слизистой оболочки расположены главные, обкладочные и добавочные клетки. В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы, лишенные обкладочных клеток. Главные клетки вырабатывают ферменты, обкладочные - соляную кислоту.

Кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей: селезеночная, печеночная и левая поверхностная коронарная артерия желудка. Отток крови от желудка идет в портальную вену. Между коронарной веной желудка и нижними венами пищевода имеется анастомы.

Инневрация желудка обеспечивается экстрагастральными нервами - блуждающим и симпатическим и интрамуральным Ауэрбаховым сплетениями.

Физиологические функции желудка многообразны: накопление пищевых масс, их механическая и химическая обработка, эвакуация пищи в кишечник. Кроме этого желудок обладает всасывательной, выделительной (экскреторной), гемопоэтической функцией.

Вместимость желудка около 2 литров. При употреблении большого количества жидкости объем наполненного желудка может достичь 3 и даже 5 литров. Вход в желудок (кардия) открывается рефлекторно под влиянием механического раздражения стенок пи-

щевода пищевыми массами, проходящими по глотке. В остальное время кардия закрыта и непроницаема для жидкости и воздуха. Благодаря тонусу мышц давление в желудке выше, чем во внешней среде и равно 50-70 мм водного столба. Тонус повышается при раздражении вагуса и уровня гормона гастрина. Благодаря наличию двух водителей ритма, каждые 20-26 с желудок, содержащий пищу, совершает перистальтические волны по телу желудка по направлению к привратнику. Пустой желудок совершает перистальтические волны каждые 40-80 с. Моторная функция желудка завершается периодическим открытием привратника. Рефлекс открытия привратникового жома обусловлен рН в начальной части двенадцатиперстной кишки: при нейтральной и щелочной реакции привратник открывается, при кислой - закрывается. Количество пищи, переходящей в единицу времени из желудка в двенадцатиперстную кишку, зависит от первоначального наполнения желудка. Каждую минуту из желудка в двенадцатиперстную кишку переходит около 3% первоначального объема пищевой массы. Раздражение блуждающего нерва преимущественно стимулирует, а симпатического - снижает двигательную функцию желудка.

Вся принятая пища покидает желудок через 1,5-3 ч, что зависит от характера пищи. Наиболее длительно в желудке задерживается жирная пища - до 6 ч.

Секреторная функция желудка

Натощак в желудке имеется около 10-40 мл желудочного сока слабокислой или нейтральной реакции. В ответ на пищевой раздражитель за сутки желудок выделяет в среднем 2 литра сока, при обильной еде - до 3 литров. Желудочная секреция протекает в 2 фазы - сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Во вторую фазу секреции существенное значение имеют гормональные вещества - гастрин или желудочный секретин, который образуется в пилороантральном отделе желудка. Энтерогастрин, образующийся в верхних отделах тонкой кишки под влиянием обработанных в желудке пищевых масс, подобно гастрину стимулирует секреторные клетки желудка через кровь. Железы фундальной части желудка выделяют сок с кислой, железы пилорической - c щелочной реакцией.

Желудочный сок содержит воду, ионы водорода, хлора, ферменты и слизь (белковые вещества). Под действием желудочного сока в желудке происходит расщепление белков до полипептидов.

Окончательное переваривание белков до размеров, способных всасываться, завершается в тонком кишечнике. Под влиянием соляной кислоты белки в желудке набухают, что улучшает воздействие на них ферментов. К белковым ферментам относятся пепсин, гастриксин, пепсин В, ренин.

Соляная кислота желудочного сока имеет следующие физиологические функции:

•  создает кислую среду в желудке, что способствует перевариванию белков;

•  обладая бактерицидными свойствами, убивает многие микробы, попавшие в желудок с пищей;

•  переводит неактивный пепсиноген в активную форму - пепсин;

•  способствует выделению гормона гастрина в антральном отделе, активизирующего выделение соляной кислоты;

•  регулирует переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;

•  при попадании в двенадцатиперстную кишку вызывает выделение гормона энтерокиназы, а также гастрина, который возбуждает секрецию поджелудочной железы.

Белкововыделительная функция желудка проявляется выделением видимой и растворенной слизи.

Присутствие в желудочном соке небольшого количества органических веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота) отражает экскреторную функцию желудка.

Участие желудка в гемопоэзе связано с выработкой гемопоэтического фактора (фактора Кастла) - необходимого для нормального эритропоэза.

Осмотр

У здорового человека при хорошем физическом развитии, хорошей упитанности и нормальном состоянии брюшной стенки осмотр области желудка никаких отклонений не выявляет, выбуханий и западений нет, брюшная стенка имеет обычную окраску, активно участвует в акте дыхания, контуры желудка, его перистальтика не заметны. Лишь при голодании эпигастрий втягивается, а при переедании выбухает. У пациентов с выраженным похуданием и слабым развитием брюшной стенки после приема пищи, в горизонтальном положении можно отметить неясные контуры желудка, очертания его малой и большой кривизны, а иногда даже перистальтические волны.

При гастроптозе, который часто сочетается с висцероптозом, живот принимает форму отвислого, отмечается западение эпигастрия до уровня пупка и выбухание нижней половины живота. Западение эпигастрия возникает также после обильной рвоты и всегда бывает при нарушении проходимости пищевода.

Выбухание эпигастрия характерно для увеличения желудка в объеме от переполнения содержимым, выраженного его вздутия, а также наличия крупной опухоли желудка. Однако надо учитывать и другие причины, приводящие к выбуханию эпигастрия - это увеличение печени, киста поджелудочной железы.

Нарушение опорожнения желудка может быть по причине его атонии или наличия сужения в области привратника или двенадцатиперстной кишки (рубец, спазм, опухоль, сдавление). В ряде случаев при нарушении эвакуации содержимого желудка можно заметить контуры переполненного желудка, особенно у исхудавших больных, прохождение каждые 40-50 с перистальтических волн в виде валика, идущих из левого подреберья вниз и вправо и затухающих в области пупка. Перистальтические волны можно спровоцировать поколачиванием двумя пальцами в области эпигастрия. Иногда это удается даже у здоровых. При опухолевом стенозе волны перистальтики могут отсутствовать. Выбухание эпигастрия при опухоли желудка заметно лишь при ее локализации на передней стенке желудка и достаточной ее величине.

В эпигастрии у некоторых больных при болезнях желудка возможна гиперпигментация из-за частого пользования грелкой для снятия болевого синдрома.

Перкуссия желудка (рис. 395)

Она представляет ограниченную, но нередко ценную информацию. Ее применяют с целью определения размеров желудка, его формы, положения в брюшной полости, воздушности и выявления болезненности. Исследуя перкуторно желудок, надо всегда помнить о том, что часть его прикрыта левой долей печени и левой реберной дугой, а тимпанит желудка порой трудно отличить от тимпанита поперечно-ободочной кишки и перкуторного звука легкого (чаще тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит кишечника).

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента. Применяют тихую непосредственную перкуссию мя-

Рис. 395. Перкуторное определение размеров (границ) желудка в горизонтальном положении пациента.

Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной линии от нижнего края печени вниз; в норме нижняя граница желудка находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный размер - перкуссия проводится спереди от срединной линии, от точки, расположенной на 1/2 расстояния между нижним краем печени и пупком, вначале влево к реберной дуге, а затем вправо к краю печени, в норме левый край желудка не выходит за пределы передней парастернальной линии, правый - за пределы правой парастернальной линии. Верхний край желудка (границы воздушного пузыря) - перкуссия проводится от реберной дуги по срединно-ключичной линии вверх; в норме граница газового пузыря находится в V межреберье.

котью конечной фаланги среднего пальца по методу Ф.Г. Яновского. Основной аускультативный ориентир при этом - переход высокого желудочного тимпанита в притупленный звук или тимпанит другой высоты.

Вначале проводится ориентировочная перкуссия для определения размеров и положения желудка в брюшной полости, определяются

вертикальный и поперечный размеры. Перкуссию начинают от края печени по передней срединной линии, идут вниз до исчезновения высокого желудочного тимпанита, что соответствует нижней границе желудка. В норме она находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный (фронтальный) размер желудка определяется перкуссией от срединной линии у края печени (тело желудка) к левой реберной дуге. В норме левый край желудка находится на уровне передней подмышечной линии. Далее от найденного левого края перкутируют по горизонтали вправо, чтобы определить положение правого края желудка. В норме он не заходит за правую парастернальную линию.

Смещение границ неприкрытой части желудка указывает на увеличение его объема (атония, перерастяжение), либо смещение в одну из сторон. При расширении желудка правая его граница может уходить вплоть до правой срединно-ключичной линии.

Верхнюю границу желудка (границу воздушного пузыря) определяют глубокой пальпаторной перкуссией, то есть ударами мякотью четырех пальцев правой руки. Исследование проводят от края левой реберной дуги по сосочковой или передней аксиллярной линии в направлении вверх до изменения звучности тимпанита. В норме граница находится на уровне V межреберья.

Размеры желудка можно определить с помощью другого, более точного способа - перкуссией по трем линиям (рис. 396):

•  по передней срединной линии;

•  по левой реберной дуге;

•  по биссектрисе угла (по диагонали). Применяется тихая перкуссия по Ф.Г. Яновскому. Исследование начинают по срединной линии от края печени

по направлению к пупку, затем от этой же точки по реберной дуге вниз, в завершение - от этой же точки по биссектрисе угла между срединной линией и реберной дугой.

После перкуссии делают замеры. За верхний край желудка принимается основание мечевидного отростка, что соответствует высоте V ребра, высшей точки левого купола диафрагмы в положении лежа, и прилегающего к ней свода желудка.

Вертикальный размер желудка - от основания мечевидного отростка до нижней кривизны желудка по срединной линии. Нижняя точка желудка обычно располагается на 2-3 см выше пупка. Этот размер равен 14 см.

Рис. 396. Перкуторное определение размеров желудка по трем линиям. Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной линии от основания мечевидного отростка к нижнему краю желудка, краю большой кривизны, которая в норме находится на 2-3 см выше пупка; этот размер равен 14 см.

Левый косой размер - перкуссия проводится по краю реберной дуги от мечевидного отростка до исчезновения тимпанита желудка; край большой кривизны в норме не выходит за пределы передней подмышечной линии; этот размер равен 16 см.

Диагональный размер - перкуссия проводится по биссектрисе угла от мечевидного отростка до прекращения желудочного тимпанита (наиболее удаленный край большой кривизны). Он равен 19 см.

Левый косой размер - от основания мечевидного отростка до края желудка, найденного при перкуссии по реберной дуге. Он равен 16 см. Край желудка находится на уровне передней подмышечной линии.

Диагональный размер - от основания мечевидного отростка до наиболее удаленной точки тимпанита при перкуссии по биссектрисе угла между срединной линией и левой реберной дугой. Он равен 19 см.

Эти размеры желудка обычно выявляются у человека среднего роста. Для лиц с высоким и низким ростом делается поправка - на 1 см на каждые 10 см роста.

Размеры желудка можно определить с помощью других методов - суккуссии и аускультофрикции.

Суккуссия (рис. 397) - метод определения границ желудка и состояния тонуса его стенки с помощью шума плеска (метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову). Этот способ удается при наличии в желудке воды и воздуха. Если исследование не удается, пациент должен выпить 1 -2 стакана теплой воды.

Врач левой ладонью надавливает на эпигастрий у мечевидного отростка. Исследуемый в это время слегка выпячивает живот. Этими приемами перемещается воздух в желудке. Далее врач четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки делает легкие толчкообразные удары по брюшной стенке, перемещая пальцы без отрыва от кожи сверху вниз - от печеночной тупости к нижнему краю желудка. Момент исчезновения шума плеска будет соответствовать нижней границе желудка. Метод малоинформативен при большей упитанности, пустом и переполненном желудке, высоком внутрибрюшном давлении.

Если шум плеска появляется натощак, то это указывает на снижение тонуса желудка, повышение желудочной секреции или нарушение эвакуации из желудка. Отсутствие шума плеска после еды в течение 1 -3 ч указывает на ускоренную эвакуацию из желудка. При

атоничном желудке шум плеска может быть слышен при движении пациента, при перемене положения тела.

Аускультофрикция - метод определения размеров желудка с помощью аускультации в сочетании с трением или царапаньем по поверхности брюшной стенки (рис. 398). Раструб фонендоскопа устанавливается на тело желудка по срединной линии у края печени или влево от этого уровня на 3-4 см. Врач указательным пальцем правой

Рис. 397. Определение границ желудка и оценка состояния тонуса его стенки методом суккуссии (сотрясения) - перкуторной пальпации и толчкообразной пальпации.

Рис. 398. Определение размеров (границ) желудка методом аускультативной аффрикции («методом шороха»).

руки делает скользящее движение по поверхности брюшной стенки по 3 линиям, используемым при перкуссии. Можно делать короткие поперечные касательные движения конечной фалангой, опускаясь по указанным линиям наружу. Возможен еще один вариант - вместо трения делать легкие толчкообразные касания мякотью среднего пальца брюшной стенки. Возникающий звук резо-

нирует в желудке и хорошо воспринимается аускультативно.

Во всех перечисленных случаях выслушивается так называемый шум шороха. Место его исчезновения соответствует краю желудка.

В завершение перкуссии желудка необходимо проверить симптом Менделя (рис. 399). Его суть - выявление болезненности, возникающей в ответ на перкуссию. Врач сжатыми указательным и средним пальцами наносит отрывистые, умеренной силы удары по брюшной стенке, по мышечным квадратам прямых мышц слева и справа, начиная от реберных дуг и завершая на уровне пупка. Манипуляции выполняются в двух вариантах - при спокойном дыхании пациента, а потом при глубоком вдохе с задержкой дыхания. У здорового человека эти манипуляции боли не вызывают.

Боль при перкуссии на месте удара бывает тогда,

Рис. 399. Выполнение приема Менделя для выявления болезненности в ответ на перкуссию брюшной стенки. Симптом Менделя считается положительным при наличии боли и отрицательным при ее отсутствии.

когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, что чаще всего наблюдается при обострении язвенной болезни и холецистите.

Пальпация

Пальпация желудка представляет определенные трудности, обусловленные анатомо-топографическими особенностями органа. Она проводится на пустой желудок. Во время прощупывания пациент должен дышать глубоко, но спокойно, без рывков, стараясь не напрягать мышцы брюшной стенки. Желательно его отвлечь разговором.

Пальпация желудка чаще проводится в горизонтальном положении пациента, однако при исследовании малой кривизны ее выполняют в положении стоя или на левом боку. Прощупыванию доступны лишь отделы, не прикрытые соседними органами: часть тела желудка, лежащая ниже печени, большая кривизна и выходная часть желудка. Малая кривизна пальпируется лишь при опущении желудка.

По результатам пальпации врач может судить о величине органа, его положении, о свойствах его стенки, об отсутствии или наличии болезненности и ее локализации. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, ее локализацию и величину.

Уже при проведении поверхностной пальпации живота врач получает некоторую информацию о состоянии желудка - его наполнении и величине, о состоянии брюшной стенки над ним. У здорового человека эпигастрий пальпаторно не отличается от состояния других частей живота, стенка его мягкая, эластичная, лишь после обильного приема пищи может определяться умеренное выбухание, а при голодании - западение.

Напряженная брюшная стенка эпигастрия бывает при пенетрации и особенно при прободении язвы желудка, пальпация при этом будет очень болезненной. Выраженное выбухание эпигастрия наблюдается при нарушении эвакуаторной функции желудка, при его переполнении. Ощущение перистальтических волн возможно при выраженном стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки. Западение эпигастрия бывает при пустом желудке из-за рвоты, длительного голодания, стеноза пищевода.

Глубокая пальпация желудка проводится последовательно: тело желудка, привратник, малая кривизна.

При пальпации тела желудка рука врача плоско кладется на эпигастрий вдоль белой линии живота над телом желудка так, что-

бы полусогнутые пальцы кисти были на 1-2 см ниже края левой доли печени (рис. 400). После легкого нажатия на брюшную стенку и смещения кожи вперед на 1 -2 см пальцы с каждым выдохом пациента постепенно погружаются в брюшную полость. По достижении позвоночника делается осторожное скользящее движение вниз вдоль задней стенки живота. Если живот исследуемого больших размеров, подобный маневр повторяется на 3-5 см ниже первоначального места пальпации.

Рука располагается над телом желудка вдоль белой линии, при этом кончики пальцев находятся на 1 -2 см ниже нижнего края печени. На выдохе пациента пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, затем на выдохе осторожно скользят вдоль нее.

Тело желудка здорового человека при пальпации безболезненное, имеет ровную, эластичную поверхность, иногда при исследовании пальцы ощущают небольшое урчание. На уровне 2-3 см выше пупка можно ощутить соскальзывание с большой кривизны желудка - пальцы ощущают «порожек». Иногда в этом месте можно прощупать небольшой валик диаметром 1 -2 см - это пальпируется антральная часть желудка.

При мощном брюшном прессе пальпация тела желудка в указанном месте может оказаться безрезультатной. В этом случае надо сместить пальцы влево от места первоначальной пальпации на 4-5 см (место между левым краем

прямых мышц и краем левой реберной дуги у срединно-ключичной линии) и пальпацию повторить. Погружение пальцев в брюшную полость здесь будет большим. Результаты пальпации те же.

Наиболее доступны пальпации большая кривизна и привратник, хотя и они могут быть прощупаны не всегда: большая кривизна - в 50-60%, привратник - в 20-25% случаев и преимущественно у астеников и исхудавших.

Пальпация большой кривизны желудка проводится с учетом границ желудка, определенных методом аус-

Рис. 400. Пальпация тела желудка.

культофрикции. Исследование начинается от края реберной дуги и завершается на 2-3 см справа от срединной линии и на 2-4 см выше пупка у мужчин, на 1-2 см - у женщин (рис. 401).

Пальцы врача последовательно устанавливаются параллельно исследуемого края кривизны снаружи тела желудка. Кожа брюшной стенки слегка смещается вперед на 1 -2 см, а пальцы на выдохе погружаются вглубь. Достигнув задней стенки, они делают скользящее движение наружу. Большая кривизна, если она пальпируется, воспринимается как складка или «порожек» толщиной 0,5-0,7 см, эластичная, безболезненная.

В клинической практике чаще врач ограничивается пальпацией нижней части большой кривизны. Исследование проводится по обеим сторонам от срединной линии на 2-3 см выше пупка. Надо лишь учитывать, что нижний край желудка может смещаться вверх и вниз в зависимости от степени наполнения и тонуса мускулатуры желудка.

Иногда за нижнюю часть большой кривизны принимают поперечную ободочную кишку. Это случается при игнорировании определения нижней границы желудка другими методами, либо

при неправильном определении границ. Если границы желудка, определенные методами перкуссии и аускультофрикции совпадают с результатами пальпации, то это край желудка, если пальпируемый край ниже, то это поперечно-ободочная кишка.

Рис. 401. Пальпация большой кривизны желудка. А - начальный этап пальпации от края реберной дуги. Б - завершающий этап над пупком.

Обратите внимание на положение руки врача: кончики пальцев обязательно устанавливаются вдоль края кривизны, параллельно желудочной складке.

Рис. 402. Пальпация малой кривизны желудка.

Малая кривизна желудка почти недоступна пальпации, так как прикрыта левой долей печени. Лишь в вертикальном положении пациента пальпация удается и то при очень слабой брюшной стенке и гастроптозе. При пальпации малой кривизны пальцы врача устанавливаются справа вдоль белой линии живота у края левой доли печени, то есть параллельно краю желудка (рис. 402). После смещения кожи на 1 -2 см в сторону тела желудка и глубокого погружения пальцев на выдохе исследуемого делается скользящее движение к правому наружному краю желудка. Если малая кривизна пальпируется, то она воспринимается такой же складкой, как и большая кривизна.

Исследование проводится в вертикальном положении пациента. Пальцы врача устанавливаются ниже края печени вдоль белой линии живота, то есть параллельно малой кривизне.

Пальпация привратника. Привратник лежит на 3-7 см выше пупка и на 1 -2 см справа от передней срединной линии в глубине брюшной полости. Нередко он бывает прикрыт левой долей печени и недоступен пальпации. Положение его на задней стенке брюшной полости достаточно постоянное, хотя он может смещаться на 2-3 см вверх и вниз при дыхании или пальпации.

Место пальпации привратника определяется построением прямого угла между срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см, а иногда до 7 см. (рис. 403). При исследовании пальцы устанавливаются косо вдоль биссектрисы правого верхнего угла, что примерно соответствует положению привратника. После смещения кожи вперед на 1 -2 см с каждым выдохом пальцы погружаются вглубь. Это нередко удается с трудом из-за сопротивления правой прямой мышцы.

Достигнув задней стенки, делается скользящее движение поперек оси органа. Привратник, если он прощупывается, напоминает тонкий эластичный гладкий цилиндр толщиной с карандаш. Через каждые 40-50 с он сокращается и становится плотным, иногда при

Рис. 403. Пальпация привратника.

А - схема проекции привратника на брюшную стенку; Б - положение руки врача при пальпации. Она устанавливается косо так, чтобы IV палец лежал на белой линии выше пупка на 3-4 см, а II и III - на биссектрисе угла, образованного срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см.

пальпации ощущается слабое урчание («мышиный писк» по В. П. Образцову). Если привратник не пальпируется, то это может быть обусловлено пилороспазмом.

При безрезультатной пальпации в типичном месте ее повторяют, сместив пальцы на 1-3 см выше.

Привратник при длительной пальпации нередко принимает вид плотного тяжа, что также свидетельствует о его спазме. Такое уплотнение иногда ошибочно принимают за опухоль. В подобной ситуации необходимо сделать перерыв в исследовании и пропальпировать привратник повторно. Если был спазм, то он уходит. В отличие от опухоли спазмированный привратник имеет гладкую поверхность, а опухоль - бугристую.

Патологическими признаками при пальпации желудка могут быть:

•  напряжение брюшной стенки;

•  болезненность;

•  смещение границ желудка;

•  пальпирование опухоли.

Напряжение брюшной стенки бывает при обострении язвенной болезни, но особенно при пенетрации и прободении язвы желудка.

Болезненность отражает наличие воспалительного процесса (гастрит, эрозии, язва, опухоль). Резкая болезненность, возникающая даже при дотрагивании к животу, возникает при прободении язвы и развитии перитонита. Болезненность при пальпации бывает при выраженном спазме мышц желудка, особенно в области привратника (пилороспазм).

Смещение нижней границы желудка возможно вверх и вниз. Вверх граница поднимается при пустом желудке, особенно после рвоты. Опущение границы наблюдается при гастроптозе, при длительном переполнении желудка в связи с нарушением эвакуации содержимого (атония, пилороспазм, рубцовое сужение привратника и двенадцатиперстной кишки, опухоль привратника).

Опухоль тела желудка можно пропальпировать при ее локализации на передней стенке желудка, при ее достаточной величине и слабой брюшной стенке. Опухоль антрального отдела желудка и области привратника пальпируется при ее размере, достигающем величины сливы. Опухоль малой кривизны можно пропальпировать лишь в вертикальном положении пациента и в условиях опущенного желудка.

Исследование толстого кишечника

В разделе «Исследование живота» были представлены данные осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота здорового человека и при патологических состояниях. Эта информация большей частью относится также к исследованию толстого и тонкого кишечника.

В общем осмотре и осмотре областей тела при исследовании толстого и тонкого кишечника особое внимание надо обратить на состояние питания (упитанности) пациента, его кожных покровов, ногтей, полости рта, целостности костей.

Для заболеваний толстого и тонкого кишечника характерны похудание, сухость кожи, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, покраснение кончика языка, заболевания слизистой полости рта, кровоточивость десен, ломкость костей.

Наиболее частой патологией кишечника являются:

•  острое и хроническое воспаление;

•  нарушение проходимости;

•  функциональные заболевания;

•  ферментопатия;

•  глистные инвазии;

•  язвенный процесс;

•  новообразования;

•  повреждения;

•  сосудистые заболевания.

Краткая анатомия и физиология толстого кишечника

Толстый кишечник делится на слепую с червеобразным отростком, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую), сигмовидную и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом. При переходе восходящей ободочной кишки в поперечную имеется печеночный изгиб, переход поперечной кишки в нисходящую имеет селезеночный изгиб.

Длина толстого кишечника 1,2-1,5 м. Диаметр в области слепой кишки достигает 7-8 см, а на уровне нисходящей ободочной кишки 4-5 см. Большая часть толстой кишки расположена интраперитонеально. Лишь восходящий и нисходящий отделы покрыты брюшиной только спереди, поэтому они малоподвижны. Поперечная и сигмовидная ободочная кишки, располагаясь интраперитонеально, имеют брыжейки и обладают большой подвижностью. Иногда сигмовидная кишка лежит мезоперитонеально, лишена брыжейки, что мешает ее подвижности.

Стенка толстой кишки состоит из 3 оболочек - серозной, мышечной и слизистой. В мышечной оболочке имеются 3 продольные лентообразные мышечные образования до 1 см шириной, между которыми выступают своеобразные выпячивания - гаустры. Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственного и мышечного слоя слизистой. Эпителий выстилает не только поверхность слизистой оболочки, но и крипты. Он состоит из двух видов клеток: каемчатых и бокаловидных. Слизистая толстых кишок ни складок, ни ворсинок не имеет.

Слепая кишка (СК) - начальная и самая широкая часть толстой кишки. Ее длина достигает 3-8 см, диаметр - 4-7,5 см. У новорожденных СК находится под печенью, к 14 годам она занимает обычное положение - в правой подвздошной ямке. В пожилом возрасте она опускается вниз и в старческом - достигает малого таза. У взрослых СК чаще располагается в нижней половине под-

вздошной ямки (61,5%, П.П. Кулик, 1957), в верхней половине подвздошной ямки она лежит у 37,8% исследованных, у остальных - выше гребня подвздошной кости.

Обычно СК покрыта брюшиной со всех сторон за исключением верхнезаднего участка. В 7% СК имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в связи с чем она приобретает большую подвижность.

На внутренней поверхности СК в месте впадения подвздошной кишки имеется илеоцекальный клапан - баугиниева заслонка. Ее физиологическая функция заключается в периодическом пропускании содержимого из подвздошной кишки в СК и предотвращения его обратного поступления в подвздошную кишку.

Ниже илеоцекального клапана с внутренней стороны СК расположено отверстие червеобразного отростка.

Аппендикс - длина его 8-15 см, внутренний диаметр около 5 мм. Положение аппендикса в значительной степени зависит от положения слепой кишки. Различают 4 варианта положения аппендикса:

1. Нисходящее положение (в 40-50%) - аппендикс лежит внизу от слепой кишки и может опускаться в полость малого таза.

2. Латеральное положение (в 25%) - наружу от слепой кишки.

3. Медиальное положение (в 17-20%) - внутрь от слепой кишки.

4. Восходящее положение (в 17-20%) - конец аппендикса повернут вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). При забрюшинном расположении аппендикса его верхушка может достигать передней поверхности почки, поперечно-ободочной кишки, желчного пузыря или правых придатков матки, прямой кишки, мочевого пузыря.

Восходящая ободочная кишка начинается от слепой в правой подвздошной ямке, располагается по правому краю задней брюшной стенки, направляясь снизу вверх до висцеральной поверхности печени, где образует изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей кишки около 20 см. Она проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб - на конец X ребра. Сзади восходящая кишка прилежит к медиальной части правой почки, иногда к надпочечнику, сверху к правой доле печени, к желчному пузырю, спереди - к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка лежит почти горизонтально, образуя выпуклую вниз и вперед пологую дугу, слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левый изгиб. Длина

ее около 50 см. Благодаря брыжейке она очень подвижна и может располагаться выше пупка либо достигать малого таза. У молодых чаще высокое расположение, у пожилых - низкое. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю, краю селезенки, снизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к большому сальнику и передней брюшной стенке, сзади к правой почке, двенадцатиперстной кишке, к поджелудочной железе, левой почке и петлям тонкой кишки.

Нисходящая ободочная кишка - самая узкая и короткая - 12 см. Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба и идет по задней брюшной стенке до подвздошного гребня, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Спереди и справа к нисходящей кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади левая почка, диафрагма, квадратная мышца поясницы.

Сигмовидная кишка - самая длинная часть ободочной кишки - простирается от подвздошного гребня до крестцового III позвонка, на уровне которого переходит в прямую кишку. Средняя длина сигмовидной кишки около 54 см, ее брыжейки - 8 см, проецируется сигмовидная кишка на переднюю брюшную стенку в пределах левой боковой, левой паховой и частично лобковой области. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше и справа от нее находятся петли тонкой кишки, внизу - мочевой пузырь, матка, прямая кишка.

Прямая кишка (ПК) - конечный отдел толстой кишки. ПК расположена в полости малого таза, сзади к ней прилежат крестец и копчик, спереди у мужчин предстательная железа, семенные пузырьки, часть задней поверхности мочевого пузыря; у женщин - матка, ее шейка и задний свод влагалища. Верхняя граница ПК находится на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка (уровень мыса). Длина ПК 15-16 см, диаметр кишки 3-6 см в зависимости от наполнения. Выделяют 3 части ПК - надампульная 4-6 см, ампула 8-12 см, заднепроходный канал (промежностная часть) - 2,5-4 см. ПК имеет 2 сагитальных изгиба - крестцовый на границе ампулы с надампульной частью, и промежностный - на границе ампулы и анального канала. ПК имеет несколько изгибов во фронтальной плоскости. ПК окружена фасцией, надампульная ее часть покрыта брюшиной со всех сторон, нижний отдел ПК расположен экстраперитонеально и брюшиной не покрыт.

Мышечная оболочка ПК состоит из продольного и кругового слоев. Продольный слой поверхностный, сплошной, более мощ-

ный. Круговой слой - внутренний. В области ануса круговой слой образует утолщение - внутренний сфинктер заднего прохода до 2-3 см высотой. Наружный сфинктер заднего прохода представляет собой кольцевидно вытянутую в передне-заднем направлении мышцу толщиной от 0,8 до 2 см, имеющую 3 части - подкожную, поверхностную и глубокую. В надампульной части в ампуле ПК слизистая оболочка имеет поперечные складки, в анальном канале - продольные (анальные столбы), числом до 8-10, высотой 2-4 см, шириной - 0,5-1 см. На передней поверхности каждого столба у основания имеются маленькие сосочки. Основу анальных столбов составляют гладкомышечные клетки, соединительная ткань и венозные сплетения. Между анальными столбами имеются анальные пазухи (крипты). Ниже анальных пазух расположен круговой валик - заднепроходный гребень. Ниже гребня идет узкая (0,5-0,7 см) полоска истонченной кожи белого цвета - белая линия, лишенная складок, сальных, потовых желез и волос. В наружную сторону белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу.

Кровоснабжение толстого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии. Прямая кишка снабжается кровью через подвздошные и ректальные средние и нижние артерии. Венозная кровь от кишечника оттекает в воротную вену, за исключением нижнего отрезка толстой кишки, кровь из которого оттекает в нижнюю полую вену через геморроидальные и подвздошные вены.

Венозная сеть прямой кишки имеет ряд особенностей. Вены распределены соответственно ходу одноименных артерий, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой ПК в области анальных столбов. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены.

Наружное венозное сплетение расположено под кожей заднепроходного отверстия и впадает в срамную вену. Таким образом, в ПК образуются портокавальные анастомозы.

Вены, входящие в венозные сплетения анальных столбов, имеют расширения (гломерулы, клубочки, кавернозные тельца). Конечные ветви основных артериальных ветвей верхней прямокишечной артерии входят в эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, образуя артериовенозные анастомозы, что может обуславливать артериальное кровотечение из геморроидальных узлов.

Лимфатическая система толстого, как и тонкого кишечника сильно развита. Лимфатические сосуды от всех оболочек направляются к узлам брыжейки и забрюшинным узлам. Лимфатическая сеть ПК располагается интрамурально, интермедиарно, экстрамурально, имеет связь с паховыми внутренними подвздошными узлами, ретраректальной клетчаткой. Из слизистой и мышечной оболочек ампулы ПК лимфа оттекает в крестцовые лимфоузлы.

Иннервация кишечника аналогична иннервации желудка. Нервная регуляция деятельности кишечника осуществляется мейсснеровым сплетением, которое расположено в подслизистом слое, и ауэрбаховым - в мышечной оболочке. Вегетативная иннервация обеспечивается парасимпатическим отделом, возбуждающим движения и секрецию кишечника, и симпатическим отделом, тормозящим их. Как и желудок, кишечник богат интерорецепторами, заложенными в слизистой, особенно в илеоцекальной области.

Иннервация ПК осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спинномозговыми нервами. Наружный сфинктер (произвольный) иннервируется половым нервом.

Функция толстой кишки заключается в накоплении непереваренных остатков пищи (резервуарная функция), дальнейшая их химическая обработка с помощью кишечных ферментов и микрофлоры кишечника, всасывание в кровь воды, формирование и выделение каловых масс.

После приема пищи и обработки ее в желудке и тонком кишечнике первые порции химуса появляются в слепой кишке через 3-4 ч. Продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту происходит в течение 24-36 ч. В прямой кишке каловые массы могут задерживаться до 3-4 суток.

Химус из тонкой кишки попадает в слепую кишку через илеоцекальный сфинктер, который раскрывается под влиянием перистальтических волн тонкой кишки, в результате чего порции химуса от 10 до 100 мл попадают в слепую кишку. В толстый кишечник за сутки поступает до 400 мл химуса, после всасывания воды остается 150-200 г относительно плотных масс, которые накапливаются в прямой кишке.

В толстом кишечнике недопереваренные пищевые массы подвергаются воздействию сока толстой кишки, имеющего щелочную реакцию, содержащего слизь, склеивающую порции кала, и ферменты, действующие на белки, жиры и углеводы. В окончательном переваривании пищевых продуктов в толстом кишечнике большое

значение имеет кишечная микрофлора. Ферменты бактерий расщепляют до 40% растительной клетчатки. Наряду с этим они разрушают все ферменты, выделенные в желудочно-кишечном тракте в процессе пищеварения, а также желчные кислоты. Продукты распада ферментов и желчных кислот всасываются в кровь и доставляются печени, поджелудочной железе и собственным железам пищеварительного тракта для повторного синтеза ферментов и кислот.

Микрофлора кишечника подавляет попадающую в кишечник микрофлору, участвует в обмене белков, липидов, синтезирует витамин К и витамины группы В и др. Под воздействием микробов кишечника углеводы в кишечнике подвергаются брожению с высвобождением углекислоты, а белки - гниению, что сопровождается выделением ядовитых пахучих веществ - сероводорода, скатола, фенола и др.

В толстом кишечнике билирубин, выделенный печенью в кишечник, превращается в стеркобилин, придающий калу коричневую окраску.

Исследование сигмовидной кишки

Осмотр. При осмотре левой подвздошной области, места расположения сигмовидной кишки, у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична правой подвздошной области. Не выбухает, заметной перистальтики не наблюдается.

При патологических состояниях сигмовидной кишки возможно выбухание левой подвздошной области за счет вздутия сигмы из-за нарушения проходимости прямой кишки или при завороте сигмы. Выбухание бывает из-за крупной опухоли сигмы или копростаза. Все это особенно заметно у истощенных больных.

При перкуссии левой подвздошной области у здорового человека чаще определяется притупленно-тимпанический звук.

Вздутая кишка по любой причине дает высокий тимпанит из-за напряжения стенок кишки. Опухоль, копростаз дают тупой звук или тупой с тимпаническим оттенком.

Пальпация сигмовидной кишки

По методике школы В.П. Образцова пальпация толстого кишечника начинается с сигмовидной кишки, которая более доступна для исследования и почти всегда пальпируется, по данным Ф.О. Гаусмана - в 91% случаев. Только сильное ожирение или

вздутие живота, мощный брюшной пресс, асцит не позволяют прощупать эту кишку. Длина кишки около 40 см (15-67 см). В случаях врожденной аномалии она может быть в 2-3 раза длиннее. Пальпации доступен отрезок кишки на протяжении 20-25 см - ее начальная и средняя часть. Конечную часть сигмы, переходящую в прямую кишку, пропальпировать не удается.

При пальпации сигмовидной кишки необходимо оценить такие ее свойства, как:

•  локализация;

•  толщина;

•  длина;

•  консистенция;

•  характер поверхности;

•  перистальтика;

•  подвижность (смещаемость);

•  урчание, плеск;

•  болезненность.

Техника пальпации. В клинике получили признание 3 варианта пальпации сигмовидной кишки. Наиболее употребим следующий (рис. 404). Исходя из топографии кишки - расположение ее в левой подвздошной области с направлением длинной оси косо сверху вниз и снаружи внутрь, пальцы правой кисти врача устанавливаются на брюшную стенку на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости параллельно оси органа ладонной поверхностью к подвздошной кости. Это место примерно соответствует средине органа. Пальцы должны быть слегка согнуты в I и II межфаланговых сочленениях. После небольшого смещения кожи в сторону пупка на каждом выдохе пальцы постепенно за 2-3 дыхания погружаются вглубь до соприкосновения с задней стенкой живота. После этого на очередном выдохе пациента делается скользящее движение пальцев по задней стенке в латеральном направлении на протяжении 3-6 см. При нормальном расположении кишки она проскальзывает под пальцами. Если кишка подвижна, то при смещении наружу она прижимается к плотной поверхности подвздошной кости. В этот момент и формируется информация об этом органе. Для полноты представлений о состоянии органа пальпация повторяется 2-3 раза. Определив локализацию срединной части кишки, пальпация повторяется с перемещением пальцев на 3-5 см выше, а затем ниже срединной части кишки. Таким образом, можно получить представление об отрезке кишки на протяжении 12-25 см.

Рис. 404. Пальпация сигмовидной кишки.

А. Схема топографии сигмовидной кишки. В овале обозначена часть кишки, подлежащая пальпации. Пунктирная линия соединяет переднюю верхнюю часть подвздошной кости с пупком, она пересекает сигму примерно по средине. Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавливаются на средине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Вначале пальпируется средняя часть кишки.

Нормальная сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра диаметром 2-2,5 см (толщина большого пальца пациента), умеренно плотного, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая, со смещаемостью 3-5 см (максимально до 8 см). При короткой брыжейке кишка может быть почти неподвижной. В норме перистальтика сигмовидной кишки не ощущается, пальпация кишки безболезненная.

При тугом наполнении каловыми массами толщина кишки увеличивается, плотность ее возрастает, иногда прощупывается неровность поверхности. При полужидком содержимом кишки, снижении ее тонуса и умеренном вздутии газами в момент пальпации можно ощутить легкое урчание, тестоватую консистенцию и медленно проходящие перистальтические волны. После опорожнения кишечника сигма приобретает несколько иные свойства - обычно пальпируется нежный, эластичный, слегка плотноватый, безболезненный тяж толщиной с мизинец.

Если сигмовидная кишка не прощупывается в обычном месте, то можно предположить ее смещение из-за длинной брыжей-

ки. Чаще это врожденное удлинение со значительным смещением кишки («блуждающая сигмовидная кишка»). В этом случае поиск кишки должен начинаться с нахождения преректальной части сигмовидной кишки, располагающейся над входом в малый таз. Затем, поступательно поднимаясь вверх, отыскиваются остальные ее части. Полезно в момент пальпации надавить левой рукой справа от срединной линии ниже пупка, что может способствовать возвращению кишки в левую подвздошную область.

Второй вариант пальпации сигмовидной кишки заключается в том, что пальцы правой кисти устанавливаются в том же месте, что и в предыдущем варианте, только в латеральном направлении, а ладонь при этом ложится на стенку живота (рис. 405). Забор кожной складки делается в медиальном направлении (в сторону пупка). После погружения пальцев скользящее движение по задней стенке совершается в сторону подвздошной кости, при этом ладонь должна быть неподвижной, а скольжение делается за счет разгибания пальцев. Этим вариантом пальпации удобнее пользоваться при мягкой брюшной стенке, особенно у женщин.

Третий вариант пальпации сигмовидной кишки - пальпация ребром кисти (метод косой пальпации, рис. 406). Ребро ладони с пальцами, направленными к голове пациента, устанавливается на средине расстояния от пупка до передней верхней ости подвздошной кости параллельно оси кишки. После небольшого смещения кожи живота в сторону пупка ребро кисти погружается с учетом

Рис. 405. Второй вариант пальпации сигмовидной кишки. Стрелка указывает направление движения пальцев при пальпации.

Рис. 406. Третий вариант пальпации сигмовидной кишки (метод косой пальпации ребром ладони).

дыхания вглубь до задней стенки, затем делается скользящее движение наружу. Ребро кисти перекатывается через кишку, получая представление об ее состоянии.

Если при пальпации сигмы имеется выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки в области исследования, то необходимо использовать прием «демпфа» - левой ладонью умеренно надавить на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки.

Необходимо еще раз отметить, что толщина, консистенция сигмы может меняться в процессе пальпации.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации, могут быть следующие:

Толстая сигмовидная кишка с диаметром до 5-7 см наблюдается при снижении ее тонуса вследствие нарушения иннервации, хронического воспаления, длительного переполнения и застоя из-за нарушения проходимости прямой кишки (спазм, геморрой, трещина заднего прохода, опухоль). Определенную роль в увеличении толщины сигмовидной кишки играет утолщение ее стенки при гипертрофии мышцы кишки, воспалительная инфильтрация ее стенки, развитие опухоли, полипоза. Широкая и удлиненная сигмовидная кишка (мегадолихосигма) бывает как врожденное состояние, так и при возникновении механического препятствия в области прямой кишки.

Тонкая сигма в виде карандаша свидетельствует об отсутствии в ней каловых масс при полном ее очищении после поноса, клизмы, а также при наличии спазма. Подобное бывает и при расстройствах иннервации, хроническом воспалении.

Повышенная плотность сигмовидной кишки обуславливается спастическим сокращением ее мышцы, ее гипертрофией при хроническом воспалении, в случаях сужения прямой кишки, прорастания стенки опухолью, а также скопления плотных каловых масс.

Очень мягкой сигма становится при ее гипотонии или атонии из-за нарушения иннервации, она пальпируется в виде ленты шириной в 2-3 пальца.

Бугристую поверхность сигмовидная кишка приобретает при спастических запорах, образовании в кишке каловых камней или опухоли ее стенки, при развитии фиброзных спаек вокруг кишки (перисигмоидит). Бугристая кишка чаще становится очень плотной. Скопление каловых камней в кишке придает ей четкообразность.

Усиленная, ощущаемая перистальтика в виде попеременного увеличения и уменьшения плотности кишки наблюдается при остром сигмоидите, при нарушении проходимости прямой кишки.

Увеличение подвижности сигмовидной кишки обусловлено удлинением брыжейки (вариант врожденной аномалии) и длительными запорами.

Полная неподвижность сигмовидной кишки возможна при врожденной короткой брыжейке, при перисигмоидите, при раке сигмы с прорастанием в окружающие ткани.

Болезненность при пальпации отмечается у невротизированных личностей, при наличии воспалительного процесса кишки и ее брыжейки.

Урчание и плеск во время пальпации возникают в условиях скопления в кишке газов и жидкого содержимого. Это бывает при воспалении за счет экссудации воспалительной жидкости, а также при поражении тонкого кишечника (энтерит) с ускоренной эвакуацией жидкого содержимого.

В случаях выявления таких патологических признаков, как утолщение кишки, очаговое уплотнение, бугристость, пальпацию следует повторить после очищения кишечника, после стула, но лучше после клизмы, что позволит отдифференцировать запор, кишечный завал от органической патологии кишки.

Исследование слепой кишки

Осмотр. При осмотре правой подвздошной области, места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.

При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.

Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.

Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента - в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.

При пальпации слепой кишки, также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

•  локализация;

•  толщина (ширина);

•  консистенция;

•  характер поверхности;

•  подвижность (смещаемость);

•  перистальтика;

•  урчание, плеск;

•  болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается

косо - справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).

Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чего она становится ощутимой, хотя и не всегда.

Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий ци-

Рис. 407. Пальпация слепой кишки.

А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-остевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии. Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавливаются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости параллельно оси кишки. Движение пальцев - наружу.

линдр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до 2-2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на 1 см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин - на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки.

Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и начальную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот отрезок кишечника называется «тифлон».

Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку. Приемы пальпации обычные.

У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см. Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки, могут быть следующие:

Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей или за счет удлиненной брыжейки, а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки.

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.

Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.

Плотная слепая кишка, но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает также бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.

Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкулезный тифлит).

Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке. Ограничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перитифлит), что всегда сочетается с появлением боли в положении пациента на левом боку (смещение кишки в силу тяжести и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении.

Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).

Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника - энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.

Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная - характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кишку. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.

Исследование поперечного, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки

Поперечная ободочная кишка, ее длина равна 25-30 см, она чаще располагается в пупочной области и имеет форму гирлянды. Восходящая часть ободочной кишки имеет длину до 12 см, расположена она в правой латеральной области живота. Нисходящая часть ободочной кишки имеет длину около 10 см, ее локализация - левая латеральная область живота.

Осмотр живота. При осмотре областей расположения указанных частей ободочной кишки у здорового человека заметных выбуханий, западений или перистальтики не отмечается. Их появление в любом отделе свидетельствует о патологии, причины которой упоминались при описании исследований сигмовидной и слепой кишки.

Среди методов физического исследования этих отделов ободочной кишки наибольшее значение имеет пальпация, хотя и ее возможности ограничены из-за их особого расположения в брюшной полости.

Пальпация проводится последовательно:

 поперечная ободочная кишка;

 восходящая часть ободочной кишки;

 нисходящая часть ободочной кишки.

Принципы оценки результатов пальпации те же, что и при пальпации других отделов толстого кишечника: локализация, толщина, длина, консистенция, характер поверхности, перистальтика, подвижность, урчание, плеск, болезненность.

Пальпация поперечной ободочной кишки (ПОК)

При пальпации этого отдела толстого кишечника необходимо учитывать то, что он лежит за толстой передней брюшной стенкой, а спереди прикрыт сальником, что существенно снижает доступность к нему при исследовании. Местоположение ПОК в значительной степени зависит от положения желудка и тонкого кишечника. ПОК имеет связь с желудком посредством гастрокишечной связки, длина которой колеблется от 2 до 8 см, в среднем - 3-4 см. Снизу ПОК расположен тонкий кишечник. Следовательно, степень наполнения желудка, положение его большой кривизны, длина связки, наполнение тонкого кишечника, а также наполнение самой ПОК будут определять ее локализацию в брюшной полости.

Положение пациента и врача при пальпации ПОК обычные. Прощупывание кишки проводится либо двумя руками одновременно билатерально, либо одной рукой - сначала с одной стороны от срединной линии, затем с другой (рис. 408).

Обе кисти с полусогнутыми пальцами укладываются на переднюю брюшную стенку так, чтобы конечные фаланги находились вдоль длинной оси кишки на 1-2 см ниже найденной границы желудка с обеих сторон от срединной линии. Чаще это - 2-3 см выше пупка. Если нижняя граница большой кривизны не известна, то ее надо определить и сделать отметку на коже.

При сильно развитых прямых мышцах живота попытки исследовать ПОК под ними результатов не дает, лучше пальцы обеих

Рис. 408. Пальпация поперечной ободочной кишки. А. Схема топографии поперечной ободочной кишки. Обратите внимание на положение гирлянды кишки, ее соотношение с большой кривизной желудка, на положение печеночной и селезеночной кривизны кишки. Б. Пальпация кишки двумя руками одновременно. В. Пальпация одной рукой.

рук сразу установить у наружных краев прямых мышц на том же

уровне и проводить исследование.

Пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла на выдохе осторожно погружаются вглубь живота вплоть до задней стенки, а затем на очередном выдохе делается спокойное скользящее движение вниз. ПОК пальпируется в 60-70% случаев исследования и воспринимается в виде легко смещаемого цилиндра, находящегося за толстым слоем мышц и сальником. Обычно кишка определяется на уровне пупка у мужчин и на 1-3 см ниже пупка у женщин, что оказывается ниже большой кривизны желудка на 2-3 см. Локализация кишки очень индивидуальна и непостоянна. Диаметр цилиндра 2-3 см, поверхность его гладкая, эластичная, пальпация безболезненная, кишка легко смещается, не урчит при ощупывании.

Переполненная каловыми массами кишка становится плотной, иногда ее плотность неравномерная, бугристая. После очистительной клизмы плотность и бугристость такой кишки исчезает. Пустая кишка, особенно после поноса и клизмы, прощупывается в виде тонкого плотноватого тяжа, а при наличии воспаления - болезненная.

Для увеличения соприкосновения пальцев с кишкой во время пальпации их следует немного расставить. После исследования ПОК у срединной линии руки врача перемещаются латеральнее с каждой стороны по ходу ПОК к подреберьям вплоть до селезеночного угла слева и печеночного угла справа примерно на 6-10 см в каждую сторону, но с учетом прогиба кишки.

Если после 2-3 кратной пальпации ПОК не прощупывается, то необходим ее поиск, начиная от мечевидного отростка вплоть до лонного сочленения. ПОК может лежать горизонтально и с восходящим и нисходящим отделами напоминать букву П, но может иметь значительный прогиб и напоминать латинскую букву U.

Иногда за ПОК можно принять большую кривизну желудка, их различия следующие:

1. Большая кривизна воспринимается как складка, с которой соскальзывают пальцы. ПОК при пальпации огибается пальцами сверху и снизу.

2. Большая кривизна прощупывается лишь слева, ПОК - с двух сторон от пупка.

3. Наиболее достоверный принцип - одновременное прощупывание и большой кривизны и ПОК.

Пальпация печеночной кривизны и селезеночной кривизны ободочной кишки (рис. 409)

Эти отделы ободочной кишки прощупать всегда трудно, что обусловлено глубоким их расположением, а также отсутствием плотной поверхности, к которой можно было бы их прижать для оигупывания. Поэтому пальпация той и другой кривизны проводится бимануально.

При пальпации печеночной кривизны врач левую руку подкладывает под поясницу пациента так, чтобы указательный палец касался XII ребра, а кончики пальцев упирались в мышцы спины. Правая рука устанавливается у края печени параллельно прямой мышце, пальцы при этом должны быть слегка согнуты. На выдохе пациента обе руки двигаются навстречу одна другой. На завершающем этапе на очередном выдохе пальцы правой руки делают скользящее движение вниз.

Печеночная кривизна в норме пальпируется зачастую и в виде шаровидного, эластичного, безболезненного, смещаемого образования.

Рис. 409. Бимануальная пальпация печеночной и селезеночной кривизны поперечной ободочной кишки.

Печеночную кривизну ПОК можно спутать с правой почкой и желчным пузырем. Отличие заключается в том, что почка лежит более глубоко, имеет более плотную консистенцию, меньшую смещаемость, не урчит. Отличие от желчного пузыря - более латеральное и поверхностное расположение кишки, тимпанический звук над ней, нередко меняющиеся свойства кишки при пальпации вследствие эвакуации из нее содержимого.

При пальпации селезеночной кривизны левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области, располагаясь на том же уровне, что и справа. Правая рука устанавливается у края реберной дуги параллельно прямой мышце живота. Дальнейшие действия аналогичны тем, что выполнялись при исследовании печеночной кривизны. Можно пальпировать левой рукой, а правую подложить под спину (рис. 409).

В норме селезеночная кривизна не пальпируется из-за глубокого расположения (примерно на уровне IX-X ребра по подмышечной линии) и более жесткой ее фиксации с помощью диафрагмально-кишечной связки. Если она пальпируется, то это уже признак патологии.

Пальпация восходящего отдела ободочной кишки (рис. 410).

Кишка расположена в правом фланке живота, сзади нее нет плотной поверхности, поэтому ее пальпация проводится бимануально. Левая рука врача с сомкнутыми пальцами укладывает-

Рис. 410. Бимануальная пальпация восходящего отдела ободочной кишки. А. Схема поперечного сечения живота на уровне пупка и пальпации восходящего отдела ободочной кишки. Функцию жесткой поверхности, к которой прижимается пальпируемая кишка, выполняет левая рука врача. Б. Положение рук врача при пальпации.

ся на правую поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в край длинных мышц спины, создавая жесткость для пальпирующей правой руки. Правая рука устанавливается над правым фланком параллельно левой руке, пальцы правой руки должны упираться в наружный край прямой мышцы. С учетом дыхания пациента правая рука врача погружается во фланк живота, левая рука при этом также должна смещаться на сколько это возможно в сторону правой руки. На 2-3 выдохе правая рука, достигнув задней стенки, делает скользящее движение наружу.

Пальпация нисходящего отдела ободочной кишки также проводится бимануально (рис. 411). Левая рука врача просовывается под пациентом до левой поясничной области на том же уровне, что и справа, правая рука накладывается на левый фланк параллельно левой руке так, чтобы кончики пальцев были у наружного края левого фланка и лежали параллельно длинной оси кишки. После их погружения вглубь до задней стенки с учетом дыхания пациента пальцы делают скользящее движение к позвоночнику.

Существует другой, несколько измененный способ пальпации нисходящей кишки. Левая рука врача устанавливается как и при предыдущем способе, а правая ложится пальцами не наружу, а медиальнее, касаясь края прямых мышц или отступая от них на 2 см. После погружения в брюшную полость пальцы скользят к наружному краю левого фланка.

Пальпировать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки трудно. Это удается лишь у лиц со

слабой брюшной стенкой и у худощавых. Кишка воспринимается в виде подвижного, нежного, мягкого, безболезненного, неурчащего (хотя и не всегда) тяжа до 1,5-2 см диаметром.

Рис. 411. Бимануальная пальпация нисходящего отдела ободочной кишки.

При патологических состояниях изменения физических свойств отделов ободочной кишки будут аналогичны тем, что были описаны в разделах исследования сигмовидной и слепой кишки.

Исследование червеобразного отростка - аппендикса

Исследование червеобразного отростка представляет трудности из-за глубокой локализации и большой вариабельности его расположения относительно слепой кишки.

При осмотре правой подвздошной области, места локализации аппендикса, в норме никаких особенностей не выявляется, обе подвздошные области симметричны, активно участвуют в акте дыхания.

В патологии в большинстве случаев осмотр этой области также мало информативен. Но при воспалительном поражении аппендикса с нагноением помимо выраженных признаков общей реакции организма выявляется отставание правой подвздошной области в дыхании, локальное вздутие живота. С развитием разлитого перитонита отмечается вздутие всего живота, его полное неучастие в акте дыхания, доскообразность брюшной стенки.

Перкуторно при заболевании аппендикса определяется локальный или распространенный выраженный тимпанит и локальная болезненность над расположением аппендикса. Аускультативно на начальных этапах заболевания отклонений не выявляется, лишь с развитием разлитого перитонита появляются грозные симптомы - исчезновение перистальтики и шум трения брюшины.

Ведущим методом диагностики заболевания аппендикса на всех этапах развития патологического процесса является пальпация.

Пальпация червеобразного отростка

Результаты пальпации зависят от локализации аппендикса и наличия в нем патологического процесса.

Чаще аппендикс лежит в глубине правой подвздошной ямки, но может находиться значительно выше или ниже, порой достигая малого таза. Важно отметить то, что какое бы аппендикс не занимал положение, место его впадения в слепую кишку остается постоянным: на медиально-задней поверхности слепой кишки, на 2,5-3,5 см ниже впадения подвздошной кишки (ТОПК). Длина аппендикса - 8-15 см, диаметр - 5-6 мм.

Выделяют 4 варианта положения аппендикса: 1. Нисходящее, аппендикс расположен книзу от слепой кишки,

может опускаться в малый таз. Встречается в 40-50% случаев.

2. Латеральное, аппендикс расположен кнаружи от слепой кишки. Встречается в 25% случаев.

3. Медиальное, аппендикс расположен кнутри от слепой кишки. Встречается в 17-20% случаев.

4. Восходящее, конец аппендикса идет вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). Встречается в 13% случаев. Исходя из этого установлено, что в норме аппендикс можно

пропальпировать лишь при расположении его медиально от слепой кишки, когда он лежит на пояснично-подвздошной мышце и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Это возможно у 10-15% исследованных лиц. Особенностью пальпации аппендикса является то, что его необходимо искать, тщательно обследуя всю подвздошную область.

Пальпацию аппендикса начинают лишь после того, как удалось пропальпировать слепую и подвздошную кишку. Если этого не сделать, то обнаруженный в подвздошной ямке объект может оказаться спазмированной слепой или подвздошной кишкой, а не аппендиксом.

При пальпации рука врача плоско укладывается на правую подвздошную область так, как при прощупывании ТОПК, то есть, под

тупым углом к слепой кишке с внутренней ее стороны (рис. 412). Погружение пальцев в брюшную полость производится в соответствии с принципами глубокой пальпации. Достигнув задней стенки, пальцы делают скользящее движение по поверхности подвздошно-поясничной мышцы у внутреннего края слепой кишки выше и ниже подвздошной кишки. Если мышца определяется с трудом, то установить ее местоположение можно, попросив пациента приподнять вытянутую правую ногу. Пальпаторный поиск

Рис. 412. Пальпация червеобразного отростка.

должен проводиться осторожно, но настойчиво, не причиняя боли пациенту, меняя положение руки и место исследования.

Нормальный аппендикс напоминает тонкий, до 5-6 мм в диаметре безболезненный, мягкий цилиндрик, легко смещаемый пальцами. Его имитировать может дупликатура брыжейки и лимфатический пучок.

Вспомогательным приемом, облегчающим нахождение аппендикса, может быть исследование при постоянно приподнятой до 30°, вытянутой и несколько повернутой наружу ноге. Однако поднятие ноги ведет к напряжению мышц живота, что затрудняет пальпацию.

Пальпацию аппендикса можно проводить в положении пациента на левом боку. Техника исследования обычная.

Пальпаторными признаками патологии червеобразного отростка являются:

•  боль при пальпации, как симптом воспаления;

•  пальпация утолщенного и уплотненного аппендикса;

•  грушевидная форма аппендикса из-за скопления внутри его гноя или воспалительного экссудата;

•  наличие инфильтрата из-за распространения воспаления от аппендикса на окружающие ткани.

О вовлечении аппендикса в патологический процесс можно предположить по наличию в правой подвздошной области положительного симптома раздражения брюшины (симптом Блюмберга-Щеткина), а также развитие ограниченного или разлитого перитонита.

Исследование прямой кишки (ПК)

Прямая кишка - единственный отрезок кишечника, доступный непосредственному исследованию. Перед пальпацией обязательно проводится осмотр задне-проходного отверстия (ануса). Для этих целей исследуемого ставят в коленно-локтевое положение, раздвигают обеими руками ягодицы, обращая внимание на состояние кожи вокруг ануса, наличие наружных геморроидальных узлов и других признаков (рис. 413). У здорового человека кожа вокруг ануса имеет обычную окраску или несколько повышенную пигментацию, анальное отверстие сомкнуто, геморроидальные узлы, трещины, свищи отсутствуют.

Ощупывание ПК проводится указательным пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку. Ноготь указательного паль-

Рис. 413. Положение пациента при осмотре и пальпации прямой кишки.

ца должен быть коротко острижен. Для легкого прохождения пальца через сфинктер используется вазелин или другой жир. Пальпацию лучше проводить после опорожнения кишки или очистительной клизмы.

Положение исследуемого может быть в следующих вариантах:

•  лежа на спине с сильно разведенными ногами и подложенной под крестец подушкой;

•  лежа на левом боку с подтянутыми к животу ногами;

•  коленно-локтевое положение.

С целью более глубокого исследования прямой кишки пальпация проводится в положении на корточках с натуживанием исследуемого (рис. 414). Кишка при этом несколько опускается и становится доступной для обследования на большем протяжении.

Пальпация прямой кишки должна проводиться осторожно. Указательный палец вводят через сфинктер медленно, делая легкие поступательно-вращательные движения попеременно влево-вправо, не причиняя исследуемому боли. Направление пальца в процессе исследования должно меняться в соответствии с анатомическим направлением прямой кишки; при положении исследуемого на спине палец продвигается сначала на 2-4 см вперед, а затем назад к углублению крестцовой кости. Пройдя несколько сантиметров, палец делает уклон влево по направлению сигмовидной кишки. Проникновение вглубь должно быть максимально возможным вплоть до третьего сфинктера, что примерно соответствует 7-10 см от ануса. Никогда не следует применять насилие при затруднении продвижения пальца. Чаще всего сопротивление возникает при неправильном направлении пальца, когда он упирается в стенку кишки. Вот почему продвижение должно быть медленным, осторожным и строго соответствовать просвету кишки. Нередко возникают затруднения в самом начале исследования из-за судо-

Рис. 414. Ощупывание прямой кишки в положении пациента на корточках.

рожного сокращения наружного сфинктера ПК. В этом случае палец следует вынуть, исследуемого успокоить и сделать осторожную попытку повторно пройти через сфинктер.

Пальпация ПК дает возможность определить:

•  состояние сфинктеров;

•  состояние слизистой оболочки;

•  состояние стенки прямой кишки;

•  состояние окружающей прямую кишку клетчатки;

•  положение и состояние прилежащих спереди органов таза. При пальпации вначале обследуется состояние наружного и внутреннего сфинктеров, слизистой этого отрезка ПК. Сфинктеры ПК здорового человека находятся в сокращенном состоянии, спазм их легко преодолевается во время пальпации, иногда это может сопровождаться небольшой болезненностью или неприятным ощущением. Слизистая внутреннего сфинктера эластична, четко определяются анальные столбы, у основания которых могут быть маленькие сосочки (1x2 мм). Поверхность столбов гладкая. Иногда у здорового человека, особенно у рожавших женщин, могут быть геморроидальные узлы. За сфинктерами ощупывается ампула.

Введя палец в ампулу, необходимо определить характер ее содержимого. После клизмы или стула ампула пуста. Если же кишка наполнена, то следует дать оценку каловым массам - их количество, плотность (при запорах - каловые камни), а после извлечения пальца из прямой кишки осмотреть частицы каловых масс на пальце, а также примеси (гной, кровь).

Ампула имеет поперечные складки, стенка ее эластична, безболезненна, с гладкой поверхностью. Исследование ампулы, как и сфинктеров, проводится по окружности ладонной поверхностью пальца. Далее исследуется окружающая прямую кишку клетчатка. Это делается более значительным давлением на стенку кишки.

При исследовании передней стенки прямой кишки свободно удается прощупать у мужчин предстательную железу, которую можно обойти со всех сторон и получить представление о ее величине, форме, консистенции, чувствительности, характере поверхности. У женщин таким же образом можно прощупать вагинальную часть матки и Дугласово пространство.

Признаками патологии при осмотре анального отверстия и окружающих тканей являются: покраснение, припухлость, повышение местной температуры, наличие трещины заднего прохода, геморроидальных углов, параректального свища, кандилом. При пальпаторном исследовании прямой кишки могут быть выявлены: боль - как признак воспаления прямой кишки или окружающих ее тканей и соседних органов, распространенный или локальный отек слизистой, инфильтрат без флюктуации или с ней, внутренние геморроидальные узлы, полипы, язвы, рубцы, сужение просвета, опухоль, слабость сфинктеров.

Любой из выявленных патологических признаков необходимо охарактеризовать по локализации, величине, характеру поверхности, консистенции, смещаемости, болезненности, а инфильтраты - по наличию флюктуации.

Исследование тонкого кишечника

Исследование тонкого кишечника проводится по его отделам, что обусловлено их анатомо-топографическими особенностями, а также особенностями клинических проявлений патологии. Исследуются последовательно:

•  двенадцатиперстная кишка;

•  тощая и основная часть подвздошной кишки;

•  конечная часть подвздошной кишки.

Исследование двенадцатиперстной кишки

Краткая анатомия и физиология

Двенадцатиперстная кишка (ДПК, рис.415) занимает в тонком кишечнике несколько обособленное место, обусловленное ее анатомическими и физиологическими особенностями. ДПК за исключением верхней ее части, примыкающей к привратнику, расположена ретроперитонеально. Она имеет длину около 20 см (9-30 см) и ширину 1,5-5 см. Луковица ДПК подвижна, остальная часть фиксирована к задней стенке живота. Форма ДПК ближе к подковообразной, имеется несколько сложных изгибов. Верх-

ний изгиб короткий, лежит справа от позвоночника на уровне II грудного или I поясничного позвонка, имеет горизонтальное или восходящее направление. Нисходящая часть лежит также справа от позвоночника, имеет вид петли. Нижняя горизонтальная часть ДПК находится примерно на уровне III поясничного позвонка, пересекает позвоночник и слева от него на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку.

Стенка ДПК состоит в верхней части из 3 оболочек - серозная, мышечная, слизистая, далее - из 2 оболочек, мышечной и слизистой.

Слизистая оболочка ДПК имеет 2 слоя - эпителиальный и мышечный. На внутренней поверхности слизистой имеется множество ворсинок высотой до 0,5 мм, богатых капиллярной сетью и лимфатическими сосудами. Над ворсинками в собственном слое слизистой расположены крипты - трубчатые углубления, выстланные эпителием. Мышечный слой слизистой оболочки состоит из нескольких тонких мышечных волокон. Подслизистая оболочка представляет собой рыхлую соединительную ткань, в толще которой расположены дуоденальные (бруннеровы) железы.

Рис. 415. Схема двенадцатиперстной кишки.

1 - верхняя часть кишки; 2 - нисходящая часть; 3 - горизонтальная часть; 4 - восходящая часть; 5 - начало тощей кишки; 6 - панкреатический проток.

В нисходящем отделе ДПК имеется Фатеров сосочек, высотой 11-21 мм, шириной 5-10 мм. На его вершине открывается общий желчный и поджелудочный протоки (примерно в 70% в виде единого протока). Конечная часть общего желчного протока в стенке ДПК охватывается сфинктером Одди. ДПК лежит в непосредственной близости от ряда важных органов: примыкает к желудку, а верхней, нисходящей, горизонтальной частью касается головки поджелудочной железы, восходящей частью - тела поджелудочной железы. ДПК находится вблизи правой доли печени, аорты, правого надпочечника, нижней полой вены. ДПК расположена левее и назад от желчного пузыря, передний или передне-нижний край луковицы соприкасается с телом желчного пузыря.

Кровоснабжение ДПК сложное. ДПК снабжается кровью из ветвей желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерии, добавочной печеночной, левой желудочной, правой желудочно-ободочной и артерии тощей кишки. Сосуды, питающие ДПК, через анастомозы тесно связаны с кровоснабжением почек и желчного пузыря.

Лимфатическая система ДПК хорошо развита, сосуды впадают в лимфоузлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы, в брыжейке на границе с пилорической частью желудка, частично лимфооток идет в печеночный узел, к узлам крови брыжейки.

Физиология ДПК. ДПК анатомически и функционально является продолжением желудка, она принимает пищу из желудка, в ней происходит смешение соков дуоденального, поджелудочной железы и желчи, а также всасывание некоторых продуктов пищеварения. В ДПК осуществляется главная физиологическая роль желчи - «сменять желудочное переваривание на кишечное, уничтожая действие пепсина, как опасного для ферментов поджелудочного сока агента, и чрезвычайно благоприятствуя ферментам поджелудочного сока, в особенности жировому» (И.П. Павлов, 1951). В ДПК происходит активация белкового, жирового и крахмального ферментов. Здесь же идет эмульгирование желчью и обработка панкреатическим соком пищевых масс, происходит гидролитическое расщепление пищевых веществ, то есть, переваривание в собственном смысле. ДПК играет значительную роль как рецепторная зона, оказывающая большое влияние на процессы транспорта пищи, секреторную функцию поджелудочной железы. Вы-

деляемые ею гормоны (энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, вилликинин, энтерокинин) активно влияют на деятельность желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника.

Осмотр. При осмотре области ДПК у здорового человека никаких отклонений не выявляется, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, уровень ее поверхности аналогичен уровню симметричной области слева. Цвет кожи не отличается от цвета кожи других областей живота. Толщина подкожно-жирового слоя нормальная.

Патология ДПК (дуоденит, язва, опухоль) чаще сопровождаются снижением питания пациента, бледностью кожи при кровотечении и прободении язвы, гиперпигментацией кожи области ДПК. При прободении язвы - неучастие живота в акте дыхания, доскообразный живот. У лиц, перенесших операцию на ДПК, виден рубец от мечевидного отростка до пупка. При стенозе ДПК, как и при стенозе привратника, будет заметно выбухание эпигастрия преимущественно слева, периодические волны перистальтики переполненного желудка от левого подреберья вниз к пупку, затухающие через несколько секунд после возникновения. При такой ситуации другие отделы живота обычно выглядят запавшими.

Пальпация (рис. 416). Тесное соседство с другими органами, глубокое ее залегание не позволяет с полной уверенностью отнести выявленные пальпаторные находки только к этому органу. Учитывая физиологические варианты строения и положения ДПК, пальпацию начинают от нижнего края печени у латерального края правой прямой мышцы живота. 4 пальца правой руки устанавливаются на 1 -2 см ниже края печени. Сместив кожу вверх, постепенно на выдохе пальцы погружаются в глубину. По достижении задней стенки на очередном выдохе исследуемого пальцы делают скользящее движение вниз на 2-4 см. Пальпацию нужно повторить, опустившись от начального уровня исследования на 3-4 см. Таким образом будет пальпаторно исследована начальная, нисходящая и частично нижняя горизонтальная часть ДПК. У здорового человека ДПК не пальпируется. Пальпация безболезненная. Боль при пальпации ДПК наблюдается при ее воспалении, эрозивном и язвенном процессе, при перидуодените. Прощупывание плотного тяжа толщиной с мизинец указывает на выраженный спазм ДПК, что возможно при язвенной болезни. Наличие участка уплотнения предполагает перидуоденит, опухоль.

Рис. 416. Пальпация двенадцатиперстной кишки.

А. Схема топографии ДПК. Б. Положение руки врача при пальпации: рука плоско укладывается на живот справа у наружного края прямых мышц, положение кончиков пальцев - 1-2 см ниже реберной дуги или края печени.

Исследование тощей и подвздошной кишок

Краткая анатомия и физиология

Тощая кишка составляет 2/5 длины тонкого кишечника, остальное приходится на подвздошную. Длина тонкого кишечника около 7 м. Это самый длинный отдел пищеварительного тракта. В начальных отделах диаметр кишки около 5 см, в дистальном - около 3 см.

Тонкая кишка имеет брыжейку и расположена интраперитониально. Топографически петли тонкой кишки лежат в пупочной области с распространением во все стороны, вниз - вплоть до лонного сочленения, нередко опускаясь в малый таз. Петли тощей кишки главным образом находятся слева от срединной линии, петли подвздошной - преимущественно справа от нее. Одна треть петель тонкого кишечника расположена поверхностно, две три - глубоко. Спереди тонкий кишечник прикрыт сальником,

опускающимся в виде фартука от большой кривизны желудка. Корень брыжейки тонкого кишечника идет наискось слева и сверху вниз и вправо от уровня второго поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения, а его проекция на брюшную стенку - на линию, соединяющую верхушку левой подмышечной впадины со срединой правой паховой связки.

В тонком кишечнике процессы переваривания достигают максимума. Этому способствуют маятникообразные и колебательные движения по направлению к толстой кишке, выделение около 3 л в сутки кишечного сока, содержащего многие ферменты. В тонком кишечнике происходят основные этапы сложных ферментативных процессов расщепления и всасывания белков, жиров и углеводов, важнейшая роль при этом принадлежит пристеночному, мембранному пищеварению.

Всасывательная функция осуществляется ворсинками благодаря наличию в них сильно развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов за счет диффузии и активного транспорта. Вода, растворимые соли и моносахариды всасываются быстро в ДПК и тощей кишке. Медленнее всасываются аминокислоты, глицерины и жирные кислоты. В подвздошной кишке происходит всасывание витаминов и солей желчных кислот. Слизистая оболочка тонкой кишки продуцирует гормоны, оказывающие влияние на моторику пищеварительного тракта. Она также экскретирует из крови ряд продуктов метаболизма с целью их выведения из организма.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется из верхней мезентериальной артерии. Венозная кровь по одноименным венам оттекает в воротную вену.

Лимфатические сосуды тонкой кишки несут лимфу к мезентериальным лимфатическим узлам. Хилусные (млечные) лимфатические сосуды начинаются под эпителием на вершинах ворсинок, продолжаются в брыжейке, транспортируя всосавшийся жир в грудной проток. Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Иннервируется тонкая кишка из вегетаривной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, межмышечное и подслизистое. По симпатическим путям передается чувство боли, уменьшается перистальтика и секреция. Вагус усиливает перистальтику и секрецию.

Стенка тонкой кишки состоит из 3 оболочек. Мышечная оболочка содержит 2 слоя мышечных волокон - наружного продольного и внутреннего - кольцевого. Слизистая оболочка имеет анатомические, постоянные поперечные складки. Продольные и косые складки непостоянные, они образуют желоба для прохождения пищи.

В сравнении с ДПК ворсинки слизистой оболочки тощей кишки несколько длиннее - 0,8-1,3 мм, а в подслизистом слое нет бруннеровых желез. Серозная оболочка покрывает тощую и подвздошную кишку на всем протяжении.

При осмотре областей расположения тощей и подвздошной кишок у здорового человека никаких отклонений не выявляется, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, живот не вздут, выбуханий и западений, асимметрии не отмечается.

В патологии пациент с заболеванием тонкого кишечника обычно имеет сниженную массу тела, сухую кожу, вздутие живота в мезо- и гипогастральной областях. При остром воспалении тонкого кишечника, при непроходимости тонкого кишечника можно заметить движение перистальтических волн в пупочной области, сопровождающееся урчанием, звуками переливания жидкости. При пустом тонком кишечнике (голодание, понос) живот западает.

Пальпация тонкого кишечника. Пропальпировать петли тонкого кишечника у здорового человека невозможно. Причинами тому являются: тонкие стенки кишок, большая подвижность их петель, жидкое содержимое, невозможность их фиксировать при прижатии к задней брюшной стенке, относительно глубокое расположение тонкого кишечника, прикрытие его сальником и толстой брюшной стенкой.

Однако, это не означает, что пальпировать тонкий кишечник не следует. Ряд патологических процессов (энтерит, непроходимость, опухоль, спаечный процесс) имеет определенную пальпаторную симптоматику, которую практический врач должен уметь выявить. К сожалению, в учебниках и руководствах методика пальпации тонкого кишечника, за исключением лишь пальпации илеоцекального отрезка подвздошной кишки, не описывается. Мы в своей практике пользуемся следующей методикой.

Первое представление о состоянии тонкого кишечника врач получает при проведении поверхностной (особенно сравнительной) пальпации и перкуссии живота над мезо- и гипогастрием. Большую информацию можно получить с помощью глубокой паль-

Рис. 417. Пальпация тонкого кишечника.

пации тонкого кишечника. Она

проводится следующим образом (рис. 417).

Исследованию подлежат области мезо- и гипогастрия от уровня поперечной ободочной кишки (при ее нормальном расположении) или от нижней границы большой кривизны желудка вплоть до лонных костей. Пальпация проводится сверху вниз. Применяется сравнительная, глубокая, скользящая пальпация симметричных участков живота.

Рука врача устанавливается вдоль прямой мышцы живота или лучше под углом 45° пальцами наружу (так же, как и при сравнительной поверхностной пальпации). С учетом дыхания пальцы погружаются в брюшную полость и, достигнув задней стенки, скользят вниз по ее поверхности.

У здорового человека петли тонкого кишечника не пальпируются, исследование безболезненное, хотя у отдельных людей возможны неприятные ощущения при глубоком погружении пальцев. Иногда можно ощутить под пальцами нежное урчание.

Патологическими признаками при пальпации тонкого кишечника являются: болезненность исследования, пальпация отдельных вздутых, урчащих, издающих шум плеска и писк петель, участки некоторого уплотнения при спаечной болезни. Косвенным признаком заинтересованности тонкого кишечника может быть пальпация в пупочной области увеличенных брыжеечных лимфоузлов при их воспалении или метастазировании опухоли. Однако это удается лишь при тонкой брюшной стенке живота.

Исследование терминального отрезка подвздошной кишки

Этот отрезок тонкой кишки можно исследовать сразу после прощупывания слепой кишки, исходя из их анатомической связи. Но можно это делать на завершающем этапе исследования тонкого кишечника.

Терминальный отрезок подвздошной кишки (ТОПК) идет из малого таза в большой в косом направлении слева и снизу, направо и вверх, и впадает в слепую кишку с внутренней стороны и чуть выше слепого конца. Таким образом, место расположения ТОПК - правая подвздошная область, подвздошная впадина.

Из-за глубокого расположения, малых размеров ТОПК осмотр и аускультация при его исследовании неинформативны, ведущим методом является пальпация.

Пальпация ТОПК (рис. 418).

ТОПК - единственный отрезок тонкой кишки, доступный пальпации, его прощупывают у 75-80% здоровых людей.

Пальпацию начинают с определения локализации слепой кишки. Далее рука врача располагается чуть ниже под тупым углом к ней,

а пальцы в соответствии с косым расположением ТОПК. Погружение пальцев вглубь осуществляется как обычно с учетом дыхания пациента. Далее совершается скольжение сверху слева вниз и направо (наружу).

Таким образом, при нормальном расположении ТОПК в глубине подвздошной впадины кишку можно прощупать на протяжении 10 -12 см, а иногда и до 25 см. ТОПК у здоровых может пальпироваться в виде двух вариантов.

1. Кишка пальпируется в виде тонкостенной трубки, наполненной жидким, громко урчащим содержимым, совершенно безболез-

Рис. 418. Пальпация терминального отрезка подвздошной кишки.

А. Схема топографии ТОПК. Б. Положение руки при пальпации ТОПК.

ненная, умеренно подвижная, иногда перестальтирующая под рукой («играет под рукой»). 2. Из-за наполнения относительно плотным содержимым и спазма кишка напоминает плотный безболезненный цилиндрик толщиной с мизинец (около 1,5 см) с гладкой ровной поверхностью. Многократно совершая осторожные пальпаторные движения по поверхности ТОПК, можно заметить ее перистальтику, не зависящую от пальпации.

Признаком патологии является болезненность при пальпации, это отмечается при воспалительном процессе любого генеза - неспецифическое воспаление, болезнь Крона, туберкулез, брюшной тиф. Обычно такая кишка бывает постоянно уплотненной, иногда бугристой. Бугристость также бывает при лимфогранулематозе, лейкозе, лимфосаркоме.

Резкий спазм ТОПК может быть обусловлен воспалением, ширина такой кишки порой становится 3-4 мм. При стенозе в области слепой кишки ТОПК бывает широкой, переполненной содержимым, уплотненной, при пальпации в ней слышен плеск и ощущается усиленная перистальтика.

Пальпация брыжейки тонкой кишки

Исследуя кишечник, необходимо получить представление о состоянии брыжейки тонкого кишечника, патология которой может напоминать симптоматику таких заболеваний, как тифлит, еюнит, аппендицит. Применяется глубокая скользящая пальпация с учетом ее топографии (см. также раздел исследования лимфоузлов).

Брыжейка тонкой кишки отходит от задней стенки брюшной полости, где располагается ее корень. Линия прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке начинается от левой стороны II поясничного позвонка и идет косо вправо и вниз до правого крестцово-подвздошного сочленения. Ее длина около 13-15 см. Однако не исключаются варианты расположения этой линии вплоть до горизонтальной.

Существует несколько способов пальпации брыжейки, приводим два (рис. 419).

Первый вариант. Рука врача плоско укладывается на брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев были направлены вверх и находились над предполагаемой линией прикрепления брыжейки. Применяется обычная глубокая скользящая пальпация. Исследование начинают от пупка и завершают в правой подвздошной

Рис. 419. Два способа пальпации брыжейки тонкой кишки. А. Пальцы устанавливаются у наружного края прямой мышцы (обозначено пунктиром) на 2-4 см ниже уровня пупка. Пальпация проводится по принципу глубокой пальпации живота. При необходимости исследование проводят вдоль линии проекции корня брыжейки вплоть до левой реберной дуги. Б. Бимануальная пальпация. Правая рука отодвигает слепую кишку наружу к подвздошной кости, левая рука исследует корень брыжейки по принципу глубокой скользящей пальпации от слепой кишки до пупка и выше, учитывая длину брыжейки 13-15 см.

ямке. Глубина погружения пальцев должна быть максимальной,

но не причиняющей значительной боли пациенту. У здорового человека пальпация брыжейки тонкого кишечника боли не вызывает. Возможны лишь неприятные ощущения.

При воспалительном поражении лимфатических узлов брыжейки определяется боль по линии расположения ее корня - от пупка до глубины правой подвздошной ямки. Воспаление лимфоузлов (мезаденит), метастазирование опухоли сопровождается их увеличением, уплотнением, иногда они пальпируются в виде конгломерата.

Второй вариант. Пальпация брыжейки проводится с целью выявления симптома Штернберга. Исследуется правая подвздошная область. Рука врача устанавливается как при пальпации слепой кишки. Нащупав слепую кишку, врач отодвигает ее наружу и немно-

го вниз. Не отступая от задней брюшной стенки и не убирая руки, врач устанавливает левую руку вдоль линии прикрепления брыжейки у медиального края слепой кишки, где и осуществляет глубокую пальпацию. Таким образом исследуется вся длина линии от подвздошной ямки до пупка и чуть выше.

У здорового человека пальпация безболезненная. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов у края слепой кишки определяется болезненность (положительный симптом Штернберга). При воспалении слепой кишки пальпация участка медиальнее ее боли не вызывает. Однако, оценивая результаты пальпации с помощью этого приема, надо учитывать возможность появления боли в зоне исследования из-за воспаления аппендикса и терминального отрезка подвздошной кишки.

Исследование поджелудочной железы Краткая анатомия и физиология

Поджелудочная железа (ПЖ, рис. 420) - паренхиматозный орган, расположенный в подложечной области и в левом подреберье на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне Li-Lii.

В органе выделяют 3 отдела - головка, тело, хвост. Длина ПЖ - 14-23 см, ширина головки - 3-7,5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 0,3-3,4 см. Толщина ПЖ - около 3 см, масса - 60-115 г. Передней поверхностью ПЖ прилежит к задней стенке желудка. Капсулы железа не имеет.

Головка ПЖ - наиболее широкая ее часть, расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело ПЖ лежит: впе-

Рис. 420. Поджелудочная железа в разрезе.

1 - панкреатический проток; 2 - большой дуоденальный сосочек; 3 - двенадцатиперстная кишка.

ред и слева от позвоночника, постепенно переходит в хвост, достигающий селезенки.

Передняя и нижняя поверхности тела ПЖ покрыты брюшиной. Позади головки ПЖ расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, общий желчный проток, часто проходящий через толщу головки.

Позади тела ПЖ находятся брюшная аорта, лимфатические узлы, часть солнечного сплетения. Позади хвоста ПЖ лежат часть левой почки с сосудами, левый надпочечник.

Благодаря своей связи с двенадцатиперстной кишкой, брюшинному покрову, ПЖ фиксирована и у большинства людей не меняет локализацию при перемене положения тела и дыхания. Однако у некоторых людей правая часть ПЖ может смещаться на 3-4 см вверх и вниз вследствие дыхательных движений диафрагмы.

От хвоста до головки в толще ПЖ проходит панкреатический проток. Открывается он в двенадцатиперстной кишке на вершине большого дуоденального сосочка, чаще (в 70-75%) предварительно соединившись с общим желчным протоком. Ширина протока на уровне головки может достигать 5 мм, тела - 4 мм, хвоста - 2 мм, длина его около 16-17 см. Выделению сока способствует давление в протоке, достигающее 30-35 мм водного столба, и присасывающее действие перистальтики двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки ПЖ осуществляется от ветвей общей печеночной и верхней брыжеечной артерий, тела и хвоста - от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Лимфоотток из ПЖ происходит через отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лимфатические узлы.

Иннервируется ПЖ симпатическими и парасимпатическими волокнами вегетативной нервной системы, идущими главным образом из солнечного сплетения. В толще ПЖ имеется панкреатическое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы. Нервные окончания чувствительных волокон располагаются в дольках и выводных протоках.

ПЖ выполняет две основные функции: 1 - экзокринную (внешнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, имеющего щелочную реакцию и набор фермен-

тов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров; 2 - эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секреции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию пищи и метаболические процессы в организме. Различают 3 фазы секреции панкреатического сока:

1. Сложнорефлекторную (вид, запах пищи, жевание, глотание). Под действием этих факторов секреция начинается через 1 -2 мин после приема пищи.

2. Желудочную фазу секреции - она связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повышенным выделением воды и ферментов. Этот эффект опосредован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой части желудка при продвижении пищи также стимулирует выделение панкреатического сока, что обусловлено действием гастрина.

3. Кишечную фазу - основную фазу, она имеет гуморальную природу и зависит от выделения двух кишечных гормонов: секретина и холецистокинина.

На секреторную функцию ПЖ оказывают влияние гормоны гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньше - мяса, минимальное - молока. Композиция ферментов определяется составом пищи.

За сутки в среднем выделяется 600-700 мл панкреатического сока (от 30 до 4000 мл), содержащего воду, электролиты, гидрокарбонат и ферменты, рН сока в пределах 7,8-8,4.

Секретируемые ПЖ ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике; гидролитические ферменты попадают в кровь и лимфу.

ПЖ секретирует все ферменты, необходимые для расщепления пищевых веществ. Из 6-8 г пищеварительных ферментов, выделяемых ежедневно в желудочно-кишечный тракт человека, более 50% продуцируется поджелудочной железой. Большинство исследователей выделяют четыре основные группы панкреатических ферментов:

 протеазы (пептидазы): трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза;

 липазы (эстеразы): липаза, фосфолипаза, холестеринэстераза;

 карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза;

 нуклеазы - РНКаза, ДНКаза.

Многие пищеварительные ферменты, в том числе протеолитические, синтезируются в ПЖ в виде неактивных предшественников (зимогенов). В активные формы они превращаются в кишечнике. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, находящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пищеварительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз (переваривание) поджелудочной железы. Панкреатические ферменты, выделяющиеся в двенадцатиперстную кишку, частично поступают в кровь. Значительное увеличение их концентрации в крови свидетельствует либо о некрозе клеток ПЖ, либо о диффузии ферментов между клетками протоков в результате их воспаления или закупорки.

Эндокринная функция ПЖ заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). -клетка продуцируют глюкагон, -клетки - инсулин, -клетки - соматостатин, РР-клетки - панкреатический полипептид.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена, поддержании уровня глюкозы крови, использовании ее тканями и накоплении ее в печени в виде гликогена. Недостаточность инсулина приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и тканях, обеднению печени гликогеном, увеличению в крови жира и накоплению в организме недоокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

Глюкагон обладает противоположным действием, снижает содержание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии. Гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину.

Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудка и поступление ионов Са в клетки панкреатических островков.

РР-клетки панкреатических островков и эндокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреатического полипептида, являющегося антагонистом холецистокинина.

Осмотр

При проведении общего осмотра необходимо обратить особое внимание на тяжесть состояния, положение исследуемого, степень питания, состояние кожных покровов.

Патология поджелудочной железы может протекать без существенных отклонений в общем состоянии, но может проявиться и крайней степенью тяжести. Особая тяжесть состояния типична для острых некротических, гнойных панкреатитов и рака поджелудочной железы.

Положение пациента определяется характером и выраженностью патологии поджелудочной железы. Острый панкреатит с выраженным болевым синдромом и шоком вынуждает пациента лежать строго на спине. При раке поджелудочной железы больной нередко занимает вынужденное положение сидя на кровати с опущенными ногами и сильным наклоном вперед, оказывая при этом сильное давление кулаками на брюшную стенку для облегчения боли.

Патология поджелудочной железы может способствовать снижению массы тела, уменьшению подкожного жирового слоя и мышечной массы, что характерно для панкреатитов, опухоли поджелудочной железы.

Кожные покровы при болезнях поджелудочной железы могут быть бледными, желтушными и цианотичными. Бледность отмечается при острых воспалительных процессах, желтушность при развитии опухоли головки поджелудочной железы и сдавлении общего желчного протока, цианоз лица и других участков кожи обусловлен рефлекторным расстройством кожного кровообращения.

Осмотр живота. Заслуживает особого внимания эпигастральная область. У здорового человека она по величине, форме и окраске кожи не отличается от состояния других отделов живота.

При патологии поджелудочной железы возможно выбухание эпигастрия, что наблюдается при кисте этого органа. Размеры кисты порой достигают 15-20 см в диаметре. Выпячивание брюшной стенки может локализовываться и в околопупочной области, чаще ближе к левому подреберью. При большой кисте выпячивание бывает настолько значительным, что создается впечатление о наличии асцита. Дифференцировать помогает перкуссия.

Кожа эпигастрия может быть бледной, иногда с участками цианоза (шахматный цианоз), что связано с локальным расстройством кожного кровообращения. Пятна цианоза могут располагаться на

боковых стенках живота или вокруг пупка, а также на лице и конечностях. Вокруг пупка и на боковых поверхностях живота иногда видны экхимозы из-за нарушения проницаемости стенок сосудов.

Перкуссия

Перкуссия проводится по топографическим вертикальным линиям от уровня пупка вверх до печеночной тупости (рис. 421). Применяется посредственная громкая и тихая перкуссия.

У здорового человека поджелудочная железа перкуссии недоступна. Над зоной ее проекции всегда определяется тимпанит, а манипуляция безболезненная. Следует отметить, что и при большинстве патологических состояний перкуссия редко существенно помогает в диагностике.

При заболеваниях поджелудочной железы перкуторно можно выявить:

•  выраженный тимпанит;

•  боль при перкуссии;

•  асцит;

•  участок тупости над зоной проекции поджелудочной железы. Выраженный тимпанит над эпигастрием и другими областями

живота очень часто отмечается при остром и хроническом панкреатите из-за нарушения ферментной функции поджелудочной железы или интоксикационного пареза кишечника при остром процессе.

Боль в момент перкуссии обычно связана с развитием острого панкреатита, осложненного перитонитом.

Признаки умеренного асцита - притупление во фланках живота и вокруг пупка в коленно-локтевом положении пациента можно выявить в случае накопления геморрагического выпота, что бывает при остром панкреатите.

Притупление или тупость над зоной проекции поджелудочной железы на брюшную стен-

Рис. 421. Перкуссия поджелудочной железы.

ку чаще выявляется при наличии кисты железы, чем она больше, тем больше участок тупости. Максимальная тупость будет там, где киста соприкасается с передней брюшной стенкой, чаще это бывает по передней срединной линии. По сторонам от участка тупости и в боковых отделах живота будет определяться тимпанит. Эти перкуторные данные позволяют четко отдифференцировать кисту поджелудочной железы от асцита. При асците у передней брюшной стенки всегда имеется тимпанит, а во фланках - тупость, при кисте поджелудочной железы - все наоборот.

Пальпация

Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо обратить внимание на чувствительность кожи в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, толщину подкожно-жирового слоя в этой области, сравнив симметричные места слева и справа. Оценивается также степень напряжения мышц эпигастрия.

У здорового человека при поверхностной пальпации кожа эпигастрия безболезненная, напряжения мышц живота нет. Толщина подкожно-жирового слоя по срединной и по срединно-ключичным линиям слева и справа в эпигастрии, мезогастрии, типогастрии одинаковая.

Болезненность кожи при поверхностной пальпации над зоной проекции поджелудочной железы может быть при остром или обострившемся хроническом панкреатите. Напряжение мышц передней брюшной стенки отражает выраженность и распространенность воспалительного поражения поджелудочной железы, однако, надо учитывать, что в начале заболевания такое напряжение может отсутствовать.

Истончение подкожно-жирового слоя (субатрофия или атрофия) в области поджелудочной железы, чаще слева, отмечается при хроническом панкреатите.

Пальпация поджелудочной железы выполняется по принципам глубокой скользящей пальпации. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, реже на правом боку или стоя.

Из-за глубокого расположения, мягкой консистенции поджелудочную железу прощупать удается крайне редко - у мужчин в 1% случаев, у женщин с дряблой брюшной стенкой - в 4% случаев.

Исследование поджелудочной железы проводят: 1) утром натощак; 2) после стула или клизмы; 3) после приема слабительного накануне вечером.

При наполненном желудке прощупать железу невозможно. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги полусогнуты.

Перед непосредственной пальпацией поджелудочной железы необходимо:

•  найти положение привратника и большой кривизны желудка по срединной линии;

•  найти положение поперечной ободочной кишки.

Это важно, так как большая кривизна и поперечная ободочная кишка легко меняют свое положение в брюшной полости и могут оказаться в зоне проекции поджелудочной железы, что порой вводит врача в заблуждение.

Пальпация начинается с определения клинического положения поджелудочной железы. Головка железы, как наиболее объемная часть органа, исследуется в первую очередь. Ее место проекции на брюшную стенку - 5-7 см вверх по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины справа (точка Дежардена).

Другой ориентир локализации головки поджелудочной железы - зона Шоффара-Риве (рис. 422). Эта зона располагается в промежутке между биссектрисой и вертикальной линией угла, образованного срединной линией живота и горизонтальной пупочной линией справа.

При пальпации в положении пациента на спине перед исследованием ему предлагается правую руку, согнутую в локтевом суставе, подложить под спину (рис. 423). Можно для этих целей пользоваться специально подготовленным валиком. Этим достигается большая доступность поджелудочной железы во время исследования.

Правая рука врача плоско укладывается на живот так, чтобы

конечные фаланги располагались над зоной проекции головки железы. Пальцы устанавливаются параллельно срединной линии. При напряженной брюшной стенке для усиления правой руки на нее сверху накладывается левая рука. После легкого смещения кожи вверх пальцы осторожно, с каждым выдохом погружаются вглубь вплоть до задней брюшной стенки. Завершается погружение скользящим движением пальцев во время очередного выдоха по задней стенке вниз.

Рис. 422. Схема проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.

А-Б-В - зона Шоффара-Риве, область проекции головки поджелудочной железы. А-Б-Г - зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульского, область проекции тела поджелудочной железы. Пункт Е - точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины. Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Рис. 423. Пальпация поджелудочной железы.

А. Пальпация одной рукой. Б. Пальпация при напряженной брюшной стенке наложением одной руки на другую для усиления компрессии. В. Пальпация головки и тела поджелудочной железы двумя руками одновременно при слабой брюшной стенке.

Можно пользоваться при пальпации головки поджелудочной железы несколько измененной методикой:

•  после установления пальцев над головкой железы кожная складка не делается;

•  во время погружения вглубь живота пальцы совершают легкие круговые движения, скольжение вниз не делается.

У здоровых головку поджелудочной железы удается пропальпировать лишь в редких случаях и в основном у лиц со слабой брюшной стенкой, пониженным питанием, при пустом желудке и кишечнике.

Головка воспринимается как мягкое эластичное образование диаметром около 3 см с гладкой, ровной поверхностью, не смещаемое, иногда несколько чувствительное.

Тело поджелудочной железы располагается горизонтально, выше пупка на 3-6 см. Принцип пальпации тот же, что и при пальпации головки. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливаются параллельно оси органа. После небольшого смещения кожи вверх и постепенного погружения пальцев в брюшную полость на выдохе делается скользящее движение вниз. Скольжение должно быть спокойным и медленным. Это связано с тем, что поджелудочная железа сверху покрыта желудком и поспешная манипуляция не позволяет получить о ней представление.

Тело поджелудочной железы, если оно пальпируется, напоминает поперечно расположенный мягкий цилиндр диаметром 1-3 см с ровной поверхностью, неподвижный, безболезненный.

При определении положения тела поджелудочной железы во многих руководствах по физическим методам исследования рекомендуется ориентироваться на большую кривизну желудка так как железа у здоровых располагается на 2-3 см выше уровня большой кривизны по срединной линии. Этой рекомендацией нужно пользоваться с определенной осторожностью. Всем хорошо известно, как большая кривизна меняет свое положение по многим причинам даже у здоровых.

Хвост поджелудочной железы ввиду его глубокого расположения в левом подреберье пальпации не доступен.

Пальпация головки и тела поджелудочной железы в вертикальном положении исследуемого проводится с небольшим наклоном туловища вперед и влево с целью расслабления мышц живота и большей доступности органа. Принцип исследования тот же, что и в горизонтальном положении.

Помимо описанного классического способа существует прием, предложенный польским клиницистом Гроттом (1935, рис. 424). Пальпация поджелудочной железы по Гротту проводится в положении исследуемого лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в том, что пальцы врача,

двигаясь в направлении к позвоночнику, пересекают перекрест поджелудочной железы с позвоночником, при этом прямая мышца отодвигается к срединной линии и не мешает исследованию. Техника пальпации хорошо представлена на рисунках.

Поджелудочная железа становится доступной пальпации во всех случаях, когда брюшная стенка сильно истончается, дряблеет. Это всегда имеется у больных в состоянии кахексии, а также у много рожавших женщин. Если же железа легко пальпируется у пациента с нормальным питанием и физическим развитием, то это признак патологии. Обычно это свидетельствует об увеличении железы за счет отека при остром панкреатите, ее уплотнении из-за развития соединительной ткани (индуративный панкреатит) или наличия опухоли или кисты. Пальпация такой железы чаще сопровождается болью с отдачей в спину, в позвоночник. Для опухоли характерно уплотнение и бугристость головки железы или ее хвоста. Такое образование всегда неподвижно.

Особое внимание уделяется болевому синдрому, выявленному при пальпации железы.

Наличие боли чаще всего признак воспаления. При локализации боли в зоне Шоффара предполагается воспалительное поражение головки поджелудочной железы, при локализации боли в симметричной с ней зоне слева - поражение тела железы.

Пальпируя тело поджелудочной железы, необходимо оценить степень пульсации брюшной аорты. В норме ее пульсация часто хорошо

Рис. 424. Пальпация поджелудочной железы по Гротту в положении пациента на спине.

Рис. 425. Место выслушивания поджелудочной железы: на срединной линии выше пупка на 3-6 см, в зоне проекции тела железы.

прощупывается. Отсутствие или исчезновение такой пульсации может указывать на развитие отека поджелудочной железы. Прощупывание выраженной пульсации аорты позволяет предположить опухоль поджелудочной железы

и появление передаточной пульсации через уплотненные ткани железы.

Пальпация поджелудочной железы у пациента с выраженной болью или желтухой должна сочетаться с исследованием состояния желчного пузыря. Его увеличение в таких ситуациях свидетельствует о нарушении оттока желчи из пузыря в двенадцатиперстную кишку, что бывает при сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, рубцами или его обтурации камнем.

Аускультация. Выслушивание поджелудочной железы проводится по передней срединной линии над зоной проекции тела железы на переднюю брюшную стенку, то есть, по срединной линии выше пупка на 3-6 см (рис. 425). Фонендоскоп постепенно с каждым выдохом погружается вглубь живота до достижения задней стенки. На втором или третьем выдохе пациент должен задержать дыхание, чтобы не мешать выслушиванию. Сильное погружение фонендоскопа может привести к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека при аускультации поджелудочной железы шумы не выслушиваются.

Появление систолического шума (при правильном положении фонендоскопа) свидетельствует о значительном увеличении и уплотнении поджелудочной железы и сдавлении аорты или верхней брыжеечной артерии. Это бывает при индуративном панкреатите и раке железы.

Исследование печени и желчного пузыря Краткая анатомия и физиология

Печень - крупный непарный паренхиматозный орган брюшной полости, относящийся к пищеварительной системе, является самой крупной железой в организме (рис. 426). Масса печени колеблется от 1300 до 1800 г. Поперечный размер равен 24-28 см, вертикальный - 10-12 см. До 15% объема печени составляет кровь (примерно 250 мл). На долю печени приходится до 30% крови брюшной полости. Правая доля печени составляет 3/4, левая - 1/4 массы органа.

Печень расположена непосредственно под куполом диафрагмы в правом подреберье, подложечной области и частично в левом подреберье. Верхне-передняя ее поверхность выпуклая, нижне-задняя - вогнутая и обращена в брюшную полость.

Верхний край печени находится под правым куполом диафрагмы, имеет косое направление влево и вниз от iV правого ребра до хряща V левого ребра.

Рис. 426. Схема печени и желчевыводящих путей.

1 - коронарная связка; 2 - серповидная связка; 3 - правая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - общий печеночный проток; 6 - пузырный проток; 7 - общий желчный проток (холедохус); 8 - головка поджелудочной железы; 9 - хвост поджелудочной железы.

По сосковой линии верхний пункт печени располагается в IV межреберье, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра.

Положение нижнего края печени в значительной степени определяется телосложением. При всех вариантах телосложения по сосковой и средней подмышечной линиям печень находится у края реберной дуги, и лишь у места пересечения реберной дуги и края правой прямой мышцы печень выходит из-под ребер, принимает восходящее направление к левой реберной дуге (VII реберный хрящ), уходит в левое подреберье. В вертикальном положении, при глубоком вдохе, печень опускается на 1 -2 см, что создает благоприятные условия для пальпации.

Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.

Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену: 2/3 объема крови поступает через воротную вену и 1/3 - через печеночную артерию. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.

Воротная вена формируется чаще всего из селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, а также вен желудка и нижней брыжеечной вены. Воротная вена начинается на уровне II поясничного позвонка позади головки поджелудочной железы. Иногда она лежит в толще этой железы. Длина воротной вены 6-8 см, диаметр до 1,2 см. Клапанов в ней нет. На уровне ворот печени воротная вена делится на правую и левую ветвь.

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с полыми венами через вены пищевода, желудка, прямой кишки, околопупочной вены, вены передней брюшной стенки и др. Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при возникновении блока в системе воротной вены.

Воротная гемодинамика осуществляется за счет градиента давления и гидромеханического сопротивления. Давление в брыжеечных артериях находится на уровне 12 мм рт. ст., в капиллярах кишечника, желудка, поджелудочной железы оно падает до 10-15 мм рт. ст. Кровь из системы капилляров поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление еще ниже - 5-10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в печень и направляется в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен, затем она оттекает в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 0-5 мм рт. ст. Через портальное русло кровоток осуществляется в пределах 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови.

Лимфоотток совершается по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, между которыми имеются анастомозы. Лимфатические сосуды сопровождают внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки, и выходят к воротам печени или на заднюю поверхность к лимфатическим узлам задней брюшной стенки. Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В иннервации печени принимают участие диафрагмальные нервы.

Физиология печени. Печень выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются:

•  гомеостатическая;

•  метаболическая;

•  экскреторная;

•  барьерная;

•  депонирующая.

В печени синтезируется ряд веществ и факторов белковой природы, регулирующих свертываемость крови (факторы II, V, IX, X, фибриноген-факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмин).

Участие печени в обменных процессах заключается в образовании, накоплении и выделении в кровь различных метаболитов, а также поглощении из крови, трансформации и экскреции многих веществ.

Печень участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот, в ней образуется большинство белков плазмы крови, мочевина, происходит переаминирование и дезаминирование аминокислот. В печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды, желчные кислоты, значительная часть эндогенного холестерина. Печень принимает участие в образовании липопротеидов.

Участие печени в межуточном обмене углеводов проявляется в синтезе гликогена, гликогенолизе. Роль печени в пигментном обмене заключается в конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и экскреции его в желчь.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормоны, биогенные амины, витамины), инактивации стероидных гормонов, инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы. В ней метаболизируются биогенные амины - серотонин, гистамин, катехоламины.

В печени синтезируется витамин А, в ней образуются биологически активные формы витамина В, фолиевой кислоты, холина.

Экскреторная функция печени проявляется в выведении из организма с желчью более 40 соединений, либо синтезированных печенью, либо захваченных ею из крови: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды, билирубин, ряд ферментов, медь, спирты и др.

Барьерная функция печени преследует цель защиты организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток печени и других органов и тканей от повреждающих внешних и внутренних токсических агентов. Процесс обезвреживания осуществляется благодаря микросомальным ферментам гепатоцитов через окисление и восстановление. Путем окисления в печени метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, глютамин и другие. В гепатоцитах через восстановление метаболизируются такие химические соединения, как хлоралгидрит, хлорамфеникол, стероидные гормоны. В печени подвергаются гидролизу многие лекарственные вещества (сердечные гликозиды, алкалоиды и др.), путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена (стероидные гормоны, биогенные амины, билирубин, желчные кислоты). В отдельных случаях в печени в процессе превращений происходит образование более токсичных веществ: например, из метилового спирта через окисление образуется формальдегид и муравьиная кислота, из этиленгликоля - щавелиевая кислота.

Печень выполняет функцию внешнего и внутреннего депонирования. Внешнее - накопление в желчном пузыре желчи, внутреннее - накопление углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды. Накопление гликогена в печени может достигать 20% веса органа, белок в печени депонируется больше, чем в других органах, липиды составляют до 5-6% веса органа. При ограничении употребления белков, но избыточном потреблении жиров и углеводов, при остром голодании и некоторых заболеваниях содержание жиров в печени может достигать 10-15% веса органа. Печень - это депо железа, меди, цинка и других микроэлементов.

В печени из аминокислот, моносахаридов, жирных кислот и других химических соединений образуется ряд веществ, необходимых для пластических и энергетических потребностей организма. Печень поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, оказывает влияние на сохранение равновесия жидкостей, транспортных процессов, обеспечивает кровь белками, фосфатидами, большей частью холестерина. С желчью печень выделяет холестерин, желчные кислоты, продукты порфиринового обмена и чужеродных веществ. В печени происходит обезвреживание чужеродных веществ, многих токсических продуктов, поступающих извне и образующихся в организме. Из аминокислот, поступающих из кишечника и образующихся в процессе катаболизма белков, печень синтезирует до 13-18 г глобулина в сутки. В митохондриях клеток печени из высокотоксичного аммиака образуется мочевина.

Желчный пузырь (ЖП, рис. 428)

Это полый орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации. Желчь периодически поступает в желчные протоки и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях. Он расположен на висцеральной стороне печени в т. н. ямке желчного пузыря, между квадратной и правой долями. Форма его грушевидная, длина 5-14 см, ширина - 1,5-4 см, емкость - 30-70 мл, но может быть и до 200 мл. В ЖП различают дно - наиболее широкую часть, обращенную вперед, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него; тело - средняя часть; шейку - суженую часть, переходящую в пузырный проток. ЖП верхней стенкой прилежит к нижней поверхности печени, нижней стенкой обращен в брюшную полость

и прилежит к пилорическому отделу желудка, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишке. ЖП фиксирован к печени висцеральной брюшиной, а также с помощью мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды ЖП и печени. ЖП покрыт со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Возможно наличие брюшинных связок между ЖП и двенадцатиперстной кишкой. У пожилых людей ЖП лежит более свободно. Проецируется ЖП на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с краем реберной дуги. В зависимости от характера телосложения положение ЖП может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация ЖП осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация ЖП осуществляется нервными волокнами, идущими от V-XII грудных и I-II поясничных сегментов спинного мозга.

Кровоснабжение ЖП обеспечивается через печеночно-пузырную артерию, отходящую от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены ЖП впадают через паренхиму печени во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы совершается

Рис. 428. Схема желчевыводящих путей.

1 - желчный пузырь; 2 - пузырный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - общий желчный проток; 5 - проток поджелудочной железы; 6 - двенадцатиперстная кишка.

в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки ЖП в воротах печени, а также в лимфатическое русло печени.

Перемещение желчи в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, которое доходит до 300 мл вод. ст. продвижение желчи зависит также от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики ЖП, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности ЖП и функции сфинктера Одди.

ЖП совершает 3 типа движений:

•  ритмические сокращения 3-6 раз в мин в голодном состоянии человека;

•  перистальтические волны разной силы и продолжительности;

•  тонические сокращения, создающие длительное и сильное повышение внутрипузырного давления.

После приема пищи пузырь сокращается, давление в нем возрастает до 200-300 мм вод. ст. и порция желчи переходит в общий желчный проток. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения ЖП зависит от количества жира в пище. При большом его количестве сокращение ЖП продолжается до выхода в 12-перстную кишку последней порции желудочного содержимого.

Опорожнение ЖП сменяется периодом его наполнения, это совершается в течение дня и связано с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдел тощей кишки вырабатывают гормон холецистокинин, вызывающий сокращение ЖП. Он образуется при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, содержащей такие стимуляторы, как соляная кислота, желтки, белки, многоатомные спирты - сорбит, ксилит, маннит, глицерин, овощные соки.

Поступающая в двенадцатиперстную кишку желчь активно участвует в процессе пищеварения. За сутки выделяется от 0,5 до 1,0 л желчи, имеющей щелочную реакцию. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, эмульгируют жиры химуса, а также активируют липазу, что способствует перевариванию жиров. С помощью желчных кислот происходит всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты захватываются из крови печеночными клетками и вновь выделяются в желчь. Около 90% желчных кислот совершают такой кругооборот.

Желчь способствует возникновению щелочной среды в кишечнике, что активирует кишечные ферменты, она стимулирует моторику двенадцатиперстной кишки. Желчь обладает бактериостатическим действием на кишечную микрофлору. Она содержит билирубин, захватываемый печеночными клетками из крови. Билирубин определяет окраску кала.

Осмотр

В объективном статусе пациента с позиции возможной патологии печени и желчного пузыря необходимо оценить состояние сознания, активность пациента, выраженность развития жирового слоя, мышц. Особое внимание обращается на поиски «печеночных знаков», исследуются:

•  состояние кожи;

•  состояние зубов, ногтей, конечных фаланг пальцев;

•  окраску ладоней;

•  состояние кожи вокруг глаз;

•  состояние молочных желез у мужчин;

•  состояние ладонного апоневроза.

При тяжелой патологии печени возможно помрачение сознания вплоть до комы, снижение питания пациента, субатрофия мышц. Кожа пациента становится сухой, ее окраска может быть грязносерого цвета (алкогольный гепатит), темно-землистого оттенка (гемахроматоз), желтушная (гепатит, цирроз, желчекаменная болезнь). На коже боковых поверхностей бедер, голеней, живота возможны геморрагические высыпания или кровоизлияния на коже груди, лица - «паучки» (сосудистые звездочки), следы расчесов. Зубы и ногти пациента становятся перламутровые, конечные фаланги пальцев рук - в виде барабанных палочек, на ладонях малиново-красная пятнистость, иногда признаки контрактуры Дюпюитрена. Вокруг глаз ксантолазмы, печеночный запах изо рта.

При осмотре живота обращается внимание на его величину и форму, состояние эпигастрия и особенно подреберий, на состояние передней брюшной стенки, ее венозной сети, на отсутствие или наличие геморрагических высыпаний и расчесов. Более пристально надо исследовать область расположения желчного пузыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги. При нормальной величине желчного пузыря эта область ничем не отличается от подобной слева, брюшная стенка, как и слева, активно участвует в акте дыхания.

При патологии печени, осложненной портальной гипертензией, возможно увеличение живота за счет асцита. Это становится заметным лишь при накоплении в брюшной полости более 1,5 л жидкости. При большом количестве жидкости живот приобретает шаровидную или распластанную форму, а при осмотре пациента в вертикальном положении живот становится отвислым. При высоком внутрибрюшном давлении растягивается пупочное кольцо, и пупок будет выпяченным.

Выбухание правого подреберья или эпигастрия наблюдается при увеличении печени, а при спленомегалии одновременно будет выбухать и левое подреберье. Особенно это заметно при снижении питания пациента и дряблой брюшной стенке. Некоторое выбухание правого подреберья у истощенных больных может быть обусловлено всего лишь опущением печени. Причиной увеличения печени может быть гепатит, цирроз печени, рак, сифилис, абсцесс, эхинококкоз печени, сердечная недостаточность.

При эхинококкозе и раке печени в далеко зашедших стадиях возможно увеличение печени не только книзу, но и кверху, что приводит к выпячиванию нижней половины грудной клетки, как это бывает при правостороннем экссудативном плеврите. Однако при увеличенной печени межреберья не сглаживаются, как это отмечается при выпотном плеврите. В случаях большого увеличения печени можно заметить дыхательное смещение ее нижнего края, а при недостаточности трехстворчатого клапана - увидеть пульсацию печени.

В области локализации желчного пузыря чаще никаких отклонений увидеть не удается, лишь при значительном увеличении пузыря, особенно у исхудавших становится заметным локальное выбухание. Это характерно для водянки желчного пузыря, эмпиемы (гнойное воспаление), рака желчного пузыря. Такой желчный пузырь совершает дыхательные экскурсии вместе с печенью.

После осмотра предпочтительнее провести перкуссию печени и желчного пузыря, а не пальпацию, как это принято при исследовании легких и сердца. Перкуссия позволяет получить представление о размерах органов, об их положении в брюшной полости, расположении нижних границ.

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-

чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное

притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая или тишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

• При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;

•  по правой парастернальной;

•  по передней подмышечной справа;

•  по средней подмышечной;

•  по передней срединной;

•  по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

•  по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;

•  по правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

•  по передней подмышечной линии справа - на IX ребре;

•  по средней подмышечной линии справа - на X ребре;

•  по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,

•  по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-

VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

•  первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

•  второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А1-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

•  третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

•  первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;

•  второй - 9 см;

•  третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

•  пневмоперитонеум;

•  пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;

•  крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

•  выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным, то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол-

ную информацию о физическом состоянии этих органов:

 локализации;

 величине;

 форме;

Рис. 431. Перкуссия желчного пузыря.

Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка горизонтально, средина фаланги должна находиться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края реберной дуги и наружного края прямой мышцы.

•  характере поверхности;

•  характере края печени;

•  чувствительности;

•  смещаемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

•  передняя поверхность левой доли печени;

•  передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

•  частично нижняя поверхность правой доли печени;

•  дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя.

Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Рис. 432. Бимануальная пальпация печени

Особенностью прощупывания печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны быть максимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику и максимально погружается в нее, что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи средней глубины, во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дьжательньгх циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений, при появлении умеренной боли исследование прекращается. Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.

После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени по-

падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:

•  мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

•  сопротивление исследуемого пальпации;

•  ожирение;

•  разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение - нижний край печени отодвигается вверх, а верхний - назад и вниз);

•  скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад. Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется

у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной, печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится

с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя (рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение

к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь

Рис. 433. Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье - обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434). Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцита с целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень - пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается - сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить - идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А - исходное положение руки; Б - толчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью); В - печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью; Г - печень всплывает - второй удар, ощущаемый пальцами.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложное впечатление об ее увеличении.

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси:

А - поворот назад, Б - поворот вперед (краевое стояние печени).

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед - полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад - увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433). Зона прощупывания желчного пузыря - 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.

Рис. 436. Варианты положения печени в брюшной полости:

1 - нормальное положение; 2 - умеренное опущение печени; 3 - значительное опущение.

Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.

Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437). Она состоит в том, что левая ладонь врача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец

ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

•  увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;

•  изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;

•  наличие болезненности при пальпации;

•  наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Увеличение печени может быть равномерным и неравномерным.

Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об-

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.

Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.

Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.

Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.

Край печени должен быть исследован с особой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

•  локализация;

•  направленность края;

•  плотность (консистенция);

•  форма;

•  характер поверхности края;

•  пульсация;

•  болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парастернальной, срединной и левой парастернальной. Он может быть опущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может быть раз-

вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.

Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена. Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе. Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).

Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.

По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.

Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности. Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе. Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени. Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой. Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме. Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.

Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии - это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механическим раздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю

поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

•  увеличением пузыря;

•  болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:

•  нарастания количества желчи;

•  наличия камней;

•  накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;

•  водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера

(рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера.

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

зывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-).

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дуге слева, затем справа - выявление симптома Грекова-Ортнера (рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.

3. Давление указательным пальцем в надключичных областях слева, затем

Рис. 440. Выявление симптома Грекова-Ортнера.

справа между ножками кивательных мышц - выявление симптома Мюсси (френикус-симптом, рис. 441). При патологии желчного пузыря давление справа вызывает боль.

Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, болезненного, смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря определяется как положительный симптом Курвуазье-Терье.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Аускультация печени и желчного пузыря

Аускультация печени мало информативна. Ее цель - выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442). Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов.

При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихолецистите.

Исследование селезенки Краткая анатомия и физиология

Селезенка (С) - непарный паренхиматозный орган, ее длина 8,0-15,0 см, ширина - 6,0-9,0 см, толщина - 4,0-6,0 см, вес около 170 г. Форма С овоидная с заостренным нижним полюсом. Различают наружную выпуклую диафрагмальную поверхность, прилегающую к реберной части диафрагмы, и висцеральную поверхность, обращенную к другим органам брюшной полости. Передним участком висцеральной поверхности С прилегает к желудку (желудочная поверхность), задне-нижним участком - прилежит к почке и надпочечнику (почечная поверхность). Снизу С соприкасается с изгибом толстого кишечника. На границе переднего и заднего участков нижней поверхности имеются ворота селезенки - место вхождения артерий, нервов и выхода из нее вен, лимфатических сосудов.

С лежит непосредственно под левым куполом диафрагмы между IX и XI ребрами. Длинная ось С совпадает с X ребром. Сзади верхне-задний край С на 3-4 см не доходит до позвоночника, спереди - ее передне-нижний край не выходит за переднюю аксиллярную линию и реберную дугу. У астеников С лежит более вертикально и ниже, у гиперстеников - более горизонтально и высоко.

Величина, наполнение, положение желудка и поперечно-ободочной кишки значительно сказываются на положении С.

Брюшина покрывает С со всех сторон, исключая ворота и участок, к которому прилегает хвост поджелудочной железы. Дубликатуры брюшины образуют связки: желудочно-селезеночную, диафрагмально-селезеночную, селезеночно-почечную. Фиксация С обеспечивается за счет внутрибрюшного давления, диафрагмально-селезеночной и диафрагмально-ободочной связок. Селезенка имеет собственную фиброзную капсулу.

Кровоснабжение С осуществляется селезеночной артерией, наиболее крупной ветвью чревного ствола. Длина артерии 8,0-30,0 см, диаметр - 0,5-1,2 см, селезеночная вена в 1,5 раза крупнее селезеночной артерии.

Лимфоотток С совершается через лимфатические сосуды и лимфоузлы, сконцентрированные в зоне ее ворот. Лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы.

Иннервируется С ветвями чревного сплетения и блуждающих нервов, формирующими мощное субсерозное и более тонкое сплетение в зоне ворот С.

С относится к числу жизненно важных органов. Она выполняет иммунологическую, фильтрационную и кроветворную функции, принимает участие в обмене веществ, в частности, железа, белков и др.

Иммунная функция С заключается в захвате и переработке макрофагами вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов: бактерий, вирусов, эндотоксинов, а также нерастворимых компонентов клеточного детрита при ожогах, травмах и др. Клетки С распознают чужеродные антитела и синтезируют специфические антитела.

С осуществляет контроль за циркулирующими клетками крови, в ней разрушаются стареющие и дефективные эритроциты, удаляются из эритроцитов гранулярные включения (тельца Жолли, Гейнца, гранулы железа). Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин.

Существует мнение, что гибель лейкоцитов происходит не только в легких, печени, но и в селезенке; тромбоциты разрушаются в печени и селезенке.

С не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. От 30 до 50% циркулирующих тромбоцитов депонируется в С и при необходимости они могут быть выброшены в кровь.

В норме С содержит не более 20-40 мл крови, однако при определенных условиях в ней может быть создано депо.

С участвует в обмене белков, синтезирует альбумины, глобин (белковый компонент гемоглобина), VIII фактор свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие С в образовании иммуноглобулинов, она продуцирует лимфоциты и моноциты.

Осмотр

Исследование селезенки начинается с оценки величины живота, симметричности его левой и правой половины, оценки выраженности углубления живота у края левой реберной дуги.

У здорового человека величина и форма живота соответствует типу конституции, полу, степени упитанности и физическому развитию. При осмотре живота в горизонтальном положении обычно определяется небольшое углубление у края реберных дуг слева и справа.

Патологические процессы селезенки всегда сопровождаются ее увеличением от незначительного до колоссальных размеров, когда

селезенка может достигать подвздошной ямки. При большом увеличении селезенки живот увеличивается в размерах, приобретает ассиметричность с выбуханием левой половины, а в горизонтальном положении пациента через брюшную стенку можно увидеть очертания увеличенной селезенки. Особенно это заметно у истощенных, кахектичньгх больных. Наряду с этим сглаживается или исчезает углубление живота у левого края реберной дуги, и возможно даже выпячивание нижней части левой половины грудной клетки.

Перкуссия

Приступая к перкуссии селезенки, важно помнить то, что она располагается в заднем отделе левого подреберья, что этот орган мал по размерам, что 1/3 селезенки лежит очень глубоко и перкуссии недоступна. Лишь 2/3 ее диафрагмальной поверхности, лежащие непосредственно под грудной стенкой, можно проперкутировать. Площадь проекции селезенки на грудную стенку напоминает овал с усеченной задней частью. Проецируется овал на боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, длинник его лежит на X ребре (рис. 443).

Доступная для перкуссии часть селезенки окружена воздухосодержащими органами (легкие, желудок, кишечник), поэто-

му перкутировать ее лучше тихой непосредственной перкуссией по Г.Ф. Яновскому, получая как результат абсолютную тупость. Но можно использовать и глубокую посредственную перкуссию, при этом над селезенкой будет определяться лишь притупление из-за вовлечения в перкуторную сферу окружающих тканей, дающих громкий тимпанический звук.

Перкуссия селезенки проводится в вертикальном или в горизонтальном положении пациента на правом боку (рис. 444). В этих положениях жидкое содержимое желудка смещается от селезенки либо вниз, либо вправо, что улучшает условия исследования. Палец-плессиметр ус-

Рис. 443. Проекция овала селезенки на грудную стенку. Длинник овала лежит на X ребре, поперечник - между IX и XI ребрами.

Рис. 444. Перкуссия селезенки в положении пациента на правом боку. Последовательность определения границ.

танавливается и на ребра, и на межреберья.

После перкуссии измеряется длинник и поперечник селезенки, в норме длинник равен 6-8 см, поперечник 4-6 см.

Определяется 2 размера овала селезенки - длинник и поперечник. Задне-верхний край длинника перкутируется по десятому ребру или межреберью. Исследование начинается от позвоночника, палецплессиметр устанавливается параллельно позвоночнику. При появлении тупости или притупления, отметка делается по наружному краю пальца.

Для определения передне-нижнего края длинника селезенки перкуссию начинают от пупка, устанавливая палец вдоль срединной линии, и продолжают ее по направлению к краю реберной дуги, до появления тупости или притупления.

Задне-верхний край селезенки в норме располагается по X ребру на уровне лопаточной или задней аксиллярной линии, передне-нижний - не выходит за край реберной дуги.

Поперечник селезенки определяется по средней аксиллярной линии, сверху перкуссию начинают от V-VI ребра, снизу от края реберной дуги или чуть ниже. Можно этот размер определить, перкутируя по перпендикуляру к средине длинника селезенки, идя от передней, а затем от задней аксиллярной линии. Поперечник селезенки обычно располагается между IX и XI ребрами, хотя он может смещаться, что зависит от типа конституции.

В норме длинник селезенки равен 6-8 см, поперечник - 4-6 см.

В клинической практике существует много ситуаций, когда оценить результаты перкуссии селезенки бывает трудно. Перкуторные данные могут отличаться от истинных размеров селезенки:

• при уплотнении нижней доли легкого слева или левостороннем плевральном выпоте, будет выявляться ложное увеличение размеров селезенки;

•  при эмфиземе легких вздутые легкие смещают селезенку вниз и прикрывают ее, что «уменьшает» размеры селезенки;

•  при значительном увеличении левой доли печени происходит слияние перкуторной тупости печени и селезенки, создавая ложное представление об увеличении селезенки;

•  при сильном переполнении соседствующих с селезенкой кишечных петель твердым или жидким содержимым происходит «увеличение» площади селезеночной тупости;

•  при вздутии кишечника, когда его петли располагаются между селезенкой и грудной стенкой или вздутые петли оттесняют селезенку под диафрагму, площадь селезеночной тупости уменьшается;

•  при значительном выпоте в брюшную полость в горизонтальном положении пациента определить селезеночную тупость невозможно из-за слияния двух тупостей.

Таким образом, исходя из представленного, об увеличении селезенки можно судить лишь при значительном увеличении площади ее перкуторной тупости и при условии благополучного состояния окружающих селезенку органов.

Истинное увеличение перкуторной тупости селезенки - безусловный признак патологии, и возникает оно по многим причинам, о чем будет сказано в разделе пальпации селезенки. В тех случаях, когда при осмотре живота и поверхностной пальпации живота выявляются явные признаки спленомегалии, определять размеры селезенки с помощью перкуссии нет смысла, более информативной будет ее пальпация.

Пальпация

Пальпация относится к основным методам исследования селезенки. Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо внимательно исследовать область левого подреберья, так как даже при небольшом увеличении селезенки у края реберной дуги можно ее ощутить в виде плотного конусовидного образования, исходящего из подреберья.

Пальпаторное исследование селезенки проводится в положении пациента на спине и/или в диагональном положении на правом боку

под углом 45° (рис. 445). Принцип пальпации в обоих случаях одинаковый. Положение на правом боку считается более удачным, оно способствует большему расслаблению мышц левой половины живота и некоторому смещению селезенки вниз, однако в это же

Рис. 445. Пальпация селезенки.

А - пальпация в положении пациента на спине (вид сверху); Б - пальпация в положении пациента на боку. Врач приседает у кушетки или становится на колено.

время создаются некоторые неудобства врачу: для лучшего проникновения пальпирующих пальцев в подреберье врач вынужден присесть у кушетки или стать на колено на пол. Пальпация в вертикальном положении пациента зачастую затруднительна из-за напряжения мышц живота.

При пальпации селезенки в положении пациента на спине он должен приблизиться к правому краю кровати, ноги лучше держать вытянутыми, а руки уложить вдоль туловища. Врач занимает обычное положение у кровати. Левая рука врача кладется на левую половину грудной клетки пациента на уровне передней подмышечной линии вдоль VII-X ребер пальцами в сторону позвоночника. Во время дыхания исследуемого она должна сдерживать движения реберной дуги, создавая условия большему смещению селезенки вниз.

Правая кисть со слегка согнутыми концевыми фалангами пальцев укладывается плашмя на живот пальцами перпендикулярно к реберной дуге на уровне конца X ребра или передней аксилляр-

ной линии непосредственно у края реберной дуги или несколько отступая от нее. Если уже есть информация о положении нижнего полюса селезенки по результатам поверхностной пальпации или перкуссии, то пальцы устанавливаются на 1 -2 см ниже его. Далее делается кожная складка со смещением пальцев на 3-4 см вниз от реберной дуги.

При каждом выдохе пациента пальцы правой руки осторожно погружаются в глубину подреберья под углом 35-45°, образуя карман

аналогично тому, как это делается при пальпации печени. Обычно бывает достаточно 2-3 погружений. Если пальцы пойдут поверхностно под реберной дугой, то они могут оттолкнуть или оттеснить селезенку назад в глубину подреберья, под диафрагму. Поэтому подчеркиваем еще раз - пальцы погружаются вперед и вниз.

Проникнув глубоко в подреберье, врач просит пациента сделать спокойный, глубокий вдох «животом». На высоте вдоха селезенка максимально опускается вниз и входит в карман между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев. На выдохе она возвращается в прежнее положение, скользя по пальцам. В это время врач оценивает ее качества. Лучше на высоте вдоха сделать скользящее движение пальцами в сторону наружного края реберной дуги, то есть активно выйти из подреберья, не отступая от края ребер.

В некоторых случаях селезенка может не попасть в карман, а лишь коснуться, натолкнувшись на пальцы врача, и это тоже ценная информация.

При пальпации селезенки в положении пациента на боку он разворачивается вправо до 45° к плоскости кушетки, обе руки подкладывает под правую щеку, правая нога его вытянута, а левая - полусогнута с целью расслабления мышц живота. Врач может занимать обычное положение, если же кушетка низкая и нет достаточной пластичности в лучезапястном суставе, то необходимо присесть на корточки или встать на правое колено. Этим достигается более удобное положение правой руки, которая, как и при исследовании на спине, должна лежать плоско на животе исследуемого. Дальнейшая техника пальпации не отличается от вышеописанной.

При любом способе пальпации у здорового человека селезенка не пальпируется. Лишь в редких случаях у астеничных женщин с низким стоянием диафрагмы, приводящим к смещению селе-

зенки вниз, удается прощупать нижний полюс селезенки. Он определяется в виде эластичного, безболезненного, легко смещаемого язычка. Если же селезенка пальпируется в любой другой ситуации, то это признак либо ее увеличения, либо опущения. Увеличенная селезенка всегда становится более плотной, чем в норме.

Если селезенка большая и значительно выступает из-под реберной дуги, то представленные выше методы ее пальпации не применяются. Такая селезенка ощупывается через брюшную стенку, исследуется вся доступная поверхность и весь контур.

Пальпируемая селезенка должна быть описана по следующей схеме:

•  величина;

•  форма;

•  плотность;

•  характер поверхности и края;

•  наличие вырезок по переднему краю;

•  подвижность;

•  болезненность.

Некоторые патологические процессы селезенки (травматическое повреждение, спонтанный разрыв, абсцесс) сопровождаются рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, которое выявляется уже при поверхностной пальпации, глубокая пальпация в этом случае не проводится. Напряжение обычно локализуется в левой половине живота и особенно у края левой реберной дуги.

Травматическое повреждение селезенки возникает при ударе в область селезенки, сдавлении грудной клетки, переломе ребер слева, падении на левый бок. Спонтанный разрыв селезенки иногда бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфосаркоме, миелолейкозе, распаде опухоли селезенки, перерастяжении капсулы при спленомегалии. При абсцессе селезенки воспалительный процесс может распространяться на капсулу селезенки с вовлечением брюшины, развивается локальный перитонит.

Расположение селезенки нормальных размеров (и увеличенной) может быть атипичным. При диспозиции внутренних органов она располагается справа, а при слабой ее фиксации связочным аппаратом селезенка опускается ниже реберной дуги, порой значительно. Иногда она может оказаться в грыжевом мешке пупочной грыжи («селезеночная грыжа»).

Увеличенная селезенка легко пальпируется. Увеличение условно подразделяют на:

•  небольшое или умеренное;

•  очень большое.

Небольшим увеличением считается такое, когда селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2-6 см. Очень большое - когда нижний полюс селезенки достигает левой подвздошной ямки и даже переходит на правую половину живота.

Небольшое увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, гепатит, малярия, сифилис) и при некоторых хронических инфекциях (малярия, сифилис), при циррозе печени, при некоторых болезнях крови (некоторые виды анемии, полицитемия, острый и хронический миелоз), а также при туберкулезе селезенки, лимфогранулематозе, системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях накопления.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при лейкозе, амилоидозе, лейшманиозе, хронической малярии, при циррозе печени, тромбозе селезеночной вены, эхинококкозе селезенки, при абсцессе селезенки.

Плотность увеличенной селезенки может быть разной. Существует взаимозависимость между увеличением и плотностью селезенки, чем больше селезенка, тем она плотнее. Небольшое уплотнение селезенки отмечается при острых инфекционных заболеваниях, при хронических заболеваниях плотность нарастает. Обращаем внимание на особую реакцию селезенки при острых инфекциях - она увеличивается незначительно, слегка уплотняется и приобретает тестоватую консистенцию. Деревянистая плотность селезенки отмечается при амилоидозе, раке селезенки.

Поверхность увеличенной селезенки может быть ровной и бугристой. Часто даже при значитальном увеличении поверхность ее сохраняется ровной. Бугристой селезенка становится при перисплените в результате отложения на ее поверхности фибрина, при гуммозном процессе (сифилис), при раке селезенки, после перенесенных инфарктов селезенки, иногда при хроническом лейкозе. Ограниченное выпячивание на передней поверхности селезенки наблюдается при однокамерном эхинококке, кисте и абсцессе селезенки. Пальпируя увеличенную селезенку, на переднем ее крае можно определить одну или несколько, нередко глубоких горизонтальных вырезок. Наличие вырезок подтверждает, что это селезенка, а не почка или опухоль.

Болезненность при пальпации нормальной и в большинстве случаев увеличенной селезенки отсутствует. Она возникает лишь при:

•  быстром увеличении селезенки и, в связи с этим, быстрым растяжением ее чувствительной капсулы;

•  воспалении брюшины, покрывающей селезенку, а также быстром ее растяжении;

•  разрыве селезенки;

•  перекручивании ножки подвижной селезенки.

Быстрое увеличение селезенки чаще отмечается при малярии и возвратном тифе, при других инфекциях это происходит медленно и увеличенная селезенка безболезненна. Быстрое растяжение капсулы селезенки возможно при тромбозе селезеночной и печеночной вен, при абсцессе селезенки, подкапсульной гематоме, что всегда сопровождается болезненностью при пальпации.

Медленно нарастающее увеличение селезенки вплоть до спленомегалии пальпаторной боли не дает.

Селезенка с воспаленной покрывающей ее брюшиной всегда при пальпации болезненна. Выраженность боли может быть разной. Воспаление брюшины - периспленит, развивается при переходе воспаления с селезенки или соседних органов на брюшину. Боль из-за раздражения брюшины возникает не только во время пальпации, но и при перемене положения пациента, глубоком вдохе, кашле, чихании.

Увеличенная селезенка иногда напоминает увеличенную левую почку. Для дифференциации надо использовать пальпацию этих органов в вертикальном положении пациента. В этих условиях селезенка обычно уходит назад в подреберье и пальпируется хуже, а почка наоборот - несколько опускается и пальпируется более четко.

При асците пропальпировать селезенку трудно. Если выпот большой, то лучше применять баллотирующую пальпацию, как это делается при пальпации печени. Пациент должен находиться на спине, врач укладывает правую кисть так же, как при пальпации селезенки, кончики пальцев должны располагаться у края реберной дуги. Не отрывая пальцев от кожи, делаются короткие толчкообразные погружения вглубь брюшной полости в направлении предполагаемого расположения селезенки. Если возникает ощущение удара о твердое тело, уходящее вглубь после толчка, а затем всплывающее под пальцы, то есть основание предполагать увели-

чение селезенки («симптом плавающей льдинки»). Таким образом обследуется вся область левого подреберья, а также ниже вплоть до пупка.

Аускультация селезенки

Она имеет ограниченное значение. Ее проводят на фоне спокойного, а затем углубленного диафрагмального дыхания (дыхания «животом»). Фонендоскоп устанавливается при неувеличенной селезенке у края реберной дуги, а при увеличенной - непосредственно над селезенкой (рис. 446). Достаточно выслушивание в течение 3-4 дыхательных циклов. Обследуется вся доступная пальпации поверхность.

У здорового человека при аускультации области селезенки шума трения листков брюшины не слышно, выслушивается лишь кишечная перистальтика.

При развитии периспленита над селезенкой можно выслушать шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры.

Исследование почек

Краткая анатомия и физиология

Почки (П, рис. 447, 448) - парный орган, лежат они в забрюшинном пространстве экстраперитонеально по обе стороны от позвоночника на уровне XI-XII грудного и II-III поясничных позвонков. Положение П в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддерживающей внутрибрюшное давление, а также положением исследуемого. Для гиперстеника характерно высокое положение П, для астеников - низкое.

Ворота Π находятся на уровне I-II поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин Π лежат несколько ниже, чем у мужчин. П занимают ложбины, ограни-

Рис. 446. Аускультация селезенки

Рис. 447. Строение почки. А. Общий вид. Б. Увеличенный в несколько раз участок почечной ткани:

1 - капсула почечного клубочка, 2 - извитой каналец первого порядка, 3 - петля нефрона, 4 - извитой каналец второго порядка, 5 - собирательная трубка.

Рис. 448. Схема строения почечного тельца.

1 - приносящий сосуд, 2 - выносящий сосуд, 3 - капилляры клубочка, 4 - полость капсулы, 5 - извитой каналец, 6 - капсула.

ченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально - большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник.

П покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки. Левая почка передней поверхностью сверху соприкасается с желудком, несколько ниже - с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает латеральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка.

Задней поверхностью П прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы.

П покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула. В фиксации П существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу П, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции.

Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники. В норме почки обладают некоторой подвижностью, они смещаются при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей.

П имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Различают переднюю и заднюю поверхности, внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края, верхний и нижний полюсы. Верхний полюс закруглен, прикрыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внутреннего края П имеется глубокая выемка - почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.

На фронтальном разрезе П четко просматриваются 2 слоя, наружный - корковое вещество почки, внутренний - мозговое вещество. Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещество имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов.

Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обращены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10. Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки, которые открываются в общий мочеприемник - почечную лоханку. От лоханки начинается мочеточник, его длина 30-35 см. Мочеточники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь.

Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев: наружного - соединительнотканного, среднего - мышечного, внутреннего - слизистого. Мышцы постоянно ритмично сокращаются и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.

Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Генератором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений 3-5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обеспечивают нормальную уродинамику.

Кровоснабжение П осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты: левая - на уровне I поясничного позвонка, правая - более длинная, на уровне II поясничного позвонка. В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки.

Венозная система П на большом протяжении повторяет строение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.

Лимфоотток обеспечивается через сеть глубоких лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы П. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая система П имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами

надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.

Иннервация П осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва и конечные ветви чревных нервов.

П являются одним из основных гомеостатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, кислотно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболическую, эндокринную функцию, в П осуществляется процесс образования мочи. В основе многообразных функций П лежат процессы ультрафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, синтеза в паренхиме П новых соединений.

Клубочковая фильтрация. Начальный этап образования мочи связан с пассивной ультрафильтрацией в клубочках за счет разницы между гидростатическим давлением в капиллярах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического давления плазмы крови (18-26 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии. Затруднение оттока мочи или увеличение венозного давления в П также приводит к снижению фильтрации.

Через обе П ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови, что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 минуту. Через корковое вещество П протекает до 92% крови, проходящей через П. Фильтрующая поверхность П достигает 50 м2. За 1 мин в обеих П образуется около 120 мл ультрафильтрата (более 7 л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка. Прохождению белков через базальную мембрану почечного клубочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы - полианионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафильтрате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мочевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.

Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона. Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все

физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.

Реабсорбция глюкозы. С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.

Реабсорбция аминокислот. В клубочковом фильтрате концентрация аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.

Реабсорбция и секреция белка. При фильтрации через поры базальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизуется, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.

Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дистальных отделов нефронов - экскретируется с мочей. Экскреция калия зависит от кислотно-основного состояния. Алкалоз способствует выделению калия, а ацидоз - снижает его выделение.

Реабсорбция натрия и хлора. Процессы осморегуляции, относящиеся к одной из основных функций почек, определяются реабсорбцией ионов натрия и хлора. Реабсорбция натрия в проксимальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорбируется ион бикарбоната. Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри канальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента нефрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду.

Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, по-видимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Такие мочегонные как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.

В дистальном извитом канальце функционирует натриевый насос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно.

Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, предшествующий собирательной трубочке, обладает уникальной способностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом действия спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиролактерон, будучи конкурентным антагонистом альдостерона, снижает реабсорбцию натрия, амилоид и триамтерен блокируют вдох натрия в клетки этого участка канальцев, натрий не реабсорбируется и выделяется с мочой.

Реабсорбция кальция. П играют ведущую роль в поддержании постоянного уровня кальция в крови. Большая часть кальция реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, остальная - в других отделах. Лишь небольшая часть кальция экскретируется с мочой. Секреция кальция в П не происходит.

Функция П по поддержанию водно-солевого равновесия. П участвуют в осморегуляции, волюморегуляции, стабилизации ионного состава жидкостей внутренней среды. Регулированием выделения воды и солей П поддерживают постоянство объема жидкости в организме. В этом существенное значение имеет инкреторная функция П - секреция в кровь ренина и простагландинов. Роль П в осморегуляции определяется возможностью раздельной регуляции выделения П воды и ионов. П регулируют и поддерживают кислотно-щелочное равновесие. Нормальное значение рН крови колеблется в пределах 7,35-7,43.

Экскреторная функция. П принадлежит ведущая роль по выделению из крови нелетучих конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, попавших в организм. Это осуществляется посредством фильтрации в почечных клубочках и секреции клетками эпителия почечных канальцев.

Через П выводится ряд веществ, накопившихся в крови в избыточном количестве, выше физиологических уровней. П принадлежит ведущая роль в выведении продуктов азотистого обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Мочевина фильтруется в почечных клубочках, частично всасывается, остальное количество - до 30 г в сутки, выводится с мочой. Мочевая кислота также фильтруется в клубочках, до 90% ее реабсорбируется, и значительное количество одновременно секретируется. В суточной моче

она содержится в количестве 0,4-1,0 г. Креатинин образуется из креатинфосфорной кислоты, важнейшего компонента мышечной клетки. Суточное выделение креатинина 1 -2 г. Для каждого человека характерен свой суточный уровень выделяемого креатинина, но, что очень важно, этот уровень достаточно постоянный. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в плазме.

Эндокринная функция. П вырабатывают ряд физиологически активных веществ, обладающих системным и локальным действием - ренин, эритропоэтин, активную форму витамина Д3, простагландины, брадикинин. Инкреторная функция П осуществляется, в частности, через юкстагломерулярный аппарат.

Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секреция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенаполнения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови.

Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин I, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин I теряет две аминокислоты и превращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.

Метаболическая функция П. В почечной ткани происходит катаболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин. Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, где подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальнейшей утилизацией тканями организма.

В П происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее продукция. Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз - в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции рН крови.

В П происходит окисление свободных жирных кислот, поступающих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях

П жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови.

Осмотр

В общем осмотре пациента с целью выявления признаков заболеваний почек необходимо обратить внимание на общее состояние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.

Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.

При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при остром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.

Большинство пациентов с патологией почек ведут себя активно, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хронических заболеваний, в период развития почечной недостаточности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.

Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочекаменная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) придают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу - наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль. Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в противоположную от локализации боли сторону. При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное - он постоянно меняет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терминальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.

Отеки - очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и нефротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются.

Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массивных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы, груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.

Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, протекающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».

Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окраску и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она становится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Восковидной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоидозе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухость и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислоты.

Области почек осматриваются спереди и сзади, обязательно сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациента лежа, осмотр сзади - в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и средних отделов фланков живота, сзади - области поясницы (рис. 449) от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от позвоночника. Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.

При осмотре обращается внимание на конфигурацию симметричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади - еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки.

У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи других частей тела, слева и справа почечные области имеют одинаковый рельеф.

Рис. 449. Поясничная область парная. Каждая из сторон ограничена:

- сверху - XII ребром;

- снаружи - задней подмышечной линией;

- с медиальной стороны - околопозвоночной линией;

- снизу - гребнем подвздошной кости.

Нижние отделы грудной клетки сзади симметричны.

Патологические процессы почек и околопочечных тканей

могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значитель-

ном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидронефрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон.

Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения. Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию поясничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкожной клетчатки, повышению местной температуры.

Пальпация

Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погружением пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI-XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника.

Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкож-

ной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность.

У здорового человека ощуп^1вание поясничных областей безболезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.

Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Небольшая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиелонефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.

Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возникает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрессии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Ограниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.

Пальпация почек - основной метод их исследования. Ее выполнение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), которые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жесткой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощупать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манипуляции. Подобный метод применяется также при ощупывании восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Бимануальная пальпация почек проводится в положении исследуемого лежа на спине, на боку и в вертикальном положении. Каждое из них имеет свои преимущества: в положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении - почки несколько опускаются и становятся более доступными исследованию, однако при этом обеспечить необходимое расслабление мышц живота не удается. Исследование почек лучше проводить после опорожнения кишечника.

Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.

При прощупывании почки в положении исследуемого лежа он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким.

Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкнутыми вытянутыми пальцами подкладывает под поясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра (рис. 450). При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и располагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1 -2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья навстречу левой руке.

Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач просит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без

напряжения мышц брюшной стенки. Почка при глубоком вдохе опускается на 2-3 см, однако, у здорового человека она не входит в пространство между руками врача и поэтому не пальпируется. У истощенных, быстро исхудавших, с очень дряблой брюшной стенкой субъектов и особенно при недостаточной фиксации почки опускаются больше, чем у здоровых, и поэтому могут пальпироваться.

Пальпация почек в положении исследуемого стоя выгодна тем, что в вертикальном положении они в силу своей тяжес-

Рис. 450. Бимануальная пальпация правой почки в положении пациента лежа.

ти несколько смещаются книзу, особенно при недостаточной их фиксации или низком внутрибрюшном давлении. Положение рук врача, техника прощупывания не отличается от той, что используется при пальпации в положении лежа (рис. 451). Особенность лишь та, что исследуемый стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, несколько наклонившись вперед для расслабления мышц живота.

Пальпация почек в положении исследуемого на боку. Такое положение преследует цель максимального расслабления мышц брюшной стенки, что приблизит почку вперед, а фланк живота станет более свободным от кишечника из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом.

При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позвоночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее описанной.

При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку лицом к врачу (рис. 452). Для удобства исследования руки врача меняются местами: правая - на пояснице, левая - на животе. Проводя

Рис. 451. Бимануальная пальпация правой и левой почки в положении пациента стоя. Левую почку можно пальпировать левой или правой рукой.

Рис. 452. Пальпация левой почки левой рукой в положении пациента на правом

пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания исследуемого.

Если одна или обе почки хорошо пальпируются, то это патология - опущение или увеличение органа в 1,5-2 раза.

Чаще между пальцами врача оказывается только нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами,

оказывая преимущественно боку. давление сверху правой рукой. Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности. При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприятные ощущения и тошноту.

Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие вышеуказанные органы эти колебания не передают.

Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.

При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:

справа:

•  печеночный изгиб толстой кишки;

•  правая доля печени и желчный пузырь;

слева:

•  селезеночный изгиб толстой кишки;

•  селезенка.

Подобные диагностические трудности возникают при переполнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.

Приводим некоторые дифференциально-диагностические признаки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:

•  почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;

•  пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой наружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;

•  поверхность почки гладкая;

•  консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная селезенка будет плотной, но не эластичной);

•  почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь расположен более поверхностно, рядом с ним лежит край печени;

•  блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и селезенка;

•  опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхнего полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;

•  у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увеличенной селезенки - вниз и вправо;

•  пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы - нет;

•  после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а переполненный кишечник очищается и не пальпируется. Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по следующей схеме:

•  локализация;

•  величина;

•  характер поверхности;

•  консистенция;

•  подвижность;

•  болезненность.

Отдельно описывается левая и правая почка.

Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличенная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полости (рис. 453). Выделяют три степени опущения почки:

I степень - удается прощупать только нижний полюс почки;

II степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места;

III степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места.

Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования.

Величина почки при различных патологических состояниях бывает разной, иногда она достигает значительных размеров. Увеличение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и поперечник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то следует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинокок-

Рис. 453. Варианты и степени смещения почки.

ке почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поликистозе.

Характер поверхности почки при ее увеличении может не меняться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффузных патологических процессов - острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе.

Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует.

Болезненность при пальпации почек возникает при паранефрите, а также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и мочекаменной болезни.

Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки пальпируются в положении пациента сидя, передние - в положении лежа на спине.

При исследовании сзади указательный или средний палец правой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При исследовании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места.

Задние почечные точки (рис. 454):

•  реберно-позвоночная - место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;

•  реберно-поясничная - место пересечения XII ребра и края ,

поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночной).

Рис. 454. Задние болевые почечные

точки:

- реберно-позвоночные - места пересечения XII ребер и края позвоночника;

- реберно-поясничные - места пересечения XII ребер и края поясничных мышц (точки лежат чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночных).

Передние 3 точки, первая - почечная точка, две другие - мочеточниковые (рис. 455):

•  подреберная - находится у переднего края X ребра;

•  верхняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;

•  средняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гребешковой линией.

У здорового человека компрессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мочеточников.

Рис. 455. Передние болевые точки:

- почечная подреберная точка - находится у переднего края X ребра;

- верхняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;

- средняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне ее пересечения с гребешковой линией.

Перкуссия

Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытости сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди - петлями кишечника, их перкуссия при нормальных размерах

органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.

Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гидронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишечные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как безвоздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.

Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизонтально, используется глубокая пальпаторная перкуссия. Цель пер-

куссии - определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги.

Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания, который был предложен Г.И. Пастернацким (рис. 456). Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы. Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений - симптом положительный.

У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный, то есть боль не возникает.

Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при патологических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломерулонефрит, карбункул почки, острый и хронический пиелонефрит), а также при патологических процессах лоханки (мочекаменная болезнь, пиелит, туберкулез, гидронефроз). Боль при поколачивании области почек возникает при паранефрите, а также при миозите мышц спины, при радикулите, при хондрите XII и XI ребер, что свидетельствует о неспецифичности симптома Пастернацкого.

Рис. 456. Три варианта определения симптома Пастернацкого.

Аускультация

Выслушивание почек неинформативно. Оно применяется лишь для выявления патологии почечных сосудов в целях диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии (см. исследование почечных артерий, стр. 265). У здорового человека шумы не выслушиваются. При сужении просвета почечной артерии (аномалия развития, сдавление сосуда извне, формирование атероматозной бляшки, тромба) появляется систолический шум.

Исследование мочевого пузыря Краткая анатомия и физиология

Мочевой пузырь (МП) - полый мышечный орган, служащий резервуаром для мочи, притекающей по мочеточникам и периодически выводящейся по мочеиспускательному каналу.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза непосредственно за лобковым сочленением. В МП различают дно, верхушку, тело и шейку, которая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал.

Размеры и форма, отношение МП к брюшине меняется в зависимости от степени наполнения его мочей. С задней поверхности МП брюшина у мужчин переходит на поверхность прямой кишки, у женщин - на переднюю поверхность матки.

Пустой МП целиком лежит на мочеполовой диафрагме, незначительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполненного МП верхушка выступает над лобковым сочленением на 5 см и больше. У мужчин позади МП располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка, снизу к шейке МП прилежит предстательная железа. У женщин МП находится непосредственно на мочеполовой диафрагме, назад от него расположена матка с верхней частью влагалища.

Стенка МП, помимо частично его покрывающего серозного слоя, имеет мышечную и слизистую оболочки. В мышечной оболочке различают 3 взаимно переплетающихся слоя, они образуют единую мышцу, изгоняющую мочу. Наиболее развитый мышечный слой имеется в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, здесь он образует сфинктер шейки МП. Внутренняя поверхность МП покрыта слизистой оболочкой.

В нижней части МП располагается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, назад от него - мочепузырный треуголь-

ник с вершиной, направленной к внутреннему отверстию, а на углах его основания открываются отверстия мочеточников.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из анастомозирующих между собой верхних и нижних мочепузырных артерий, первые из которых отходят от пупочных артерий, вторые - от ветвей внутренних подвздошных артерий. МП также получает кровь от внутренней полой, запирательной, средней прямокишечной артерии. Вены МП спереди анастомозируют с половым венозным сплетением, сзади - с венозным сплетением прямой кишки.

Лимфоотток из МП совершается через капилляры, субсерозное и подслизистое сплетения, сосуды которых направляются во внутренние подвздошные лимфатические узлы. У мужчин лимфатические сосуды МП анастомозируются с лимфатическими сосудами семенных пузырьков, предстательной железы и через них с лимфатическим руслом прямой кишки.

Иннервация МП обеспечивается верхним и нижним подчревными сплетениями. Парасимпатическая иннервация реализуется через тазовые внутренностные нервы, чем обеспечивается сокращение мышцы, изгоняющей мочу и расслабление сфинктера МП.

Симпатические волокна подходят к МП в составе подчревных нервов и вызывают расслабление детрузора и сокращение сфинктера МП.

Физиологическая функция МП - накопление, удержание и удаление мочи. Накопление мочи в количестве 200-400 мл вызывает позыв к мочеиспусканию. У женщин этот объем несколько меньше, чем у мужчин. Из-за ослабления мускулатуры у пожилых людей емкость МП увеличивается. Из мочеточников в МП каждые 20-30 с асинхронно поступает определенная порция мочи. Ритм зависит от объема принятой жидкости, от психоэмоционального состояния человека. Существенное значение имеет скорость наполнения МП и рост гидростатического давления. В МП имеются 2 вида механорецепторов - одни раздражаются при быстром изменении объема пузыря, другие при медленном увеличении внутрипузырного давления. При быстром поступлении даже небольшого количества жидкости напряжение мускулатуры пузыря может быстро возрасти и вызвать позыв к мочеотделению.

Эвакуаторная функция МП осуществляется с помощью:

•  сокращения пузыря при значительном растяжении его стенок;

•  раздражения механорецепторов уретры, проникающей в нее мочой;

•  расслабления мускулатуры уретры при раздражении стенок пузыря.

Эвакуация мочи из МП происходит 4-6 раз в сутки. На частоту мочеиспускания значительно влияют пищевой и водный режимы, температура окружающей среды, состояние кишечника и тазовых органов. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается до 50 мл мочи.

Осмотр

Пустой и умеренно наполненный мочевой пузырь физическому исследованию недоступен из-за его расположения в полости малого таза непосредственно за лонным сочленением. Как только размеры пузыря существенно увеличиваются, он выходит за пределы симфиза, что меняет конфигурацию живота в нижней части от лона до пупка, пузырь становится доступен перкуссии и пальпации

При осмотре нижней части живота переполненный мочевой пузырь определяется в виде куполообразного, овального выпячивания, напоминающего беременную матку, верхний край которого может доходить до пупка и выше.

Переполнение пузыря может быть обусловлено волевой задержкой мочеиспускания, но чаще его причинами являются:

•  стриктура уретры;

•  фимоз;

•  сдавление уретры при аденоме предстательной железы;

•  опухоль мочевого пузыря в области шейки;

•  закупорка мочевого пузыря в области шейки;

•  закупорка уретры опустившимся почечным камнем или камнем мочевого пузыря.

Другими причинами переполнения мочевого пузыря могут быть парез мышц пузыря при инфекционных заболеваниях, патология ЦНС и спинного мозга (травма черепа, кровоизлияние в мозг, травма позвоночника, заболевания спинного мозга, бессознательное состояние).

Перкуссия мочевого пузыря применяется с целью определения уровня стояния дна переполненного мочевого пузыря (рис. 457). Если при поверхностной пальпации живота и при осмотре надлобковой области не выявлено признаков переполнения пузыря, то его перкуссия не имеет смысла. Нормальной величины мочевой пузырь с верхней границей у края лонного сочленения или чуть выше перкуторно не выявляется из-за кишечного тимпанита.

Рис. 457. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

При явном переполнении мочевого пузыря, при наличии у пациента одного из перечисленных выше заболеваний и состояний, приводящих к нарушению опорожнения пузыря, перкуссия его обязательна.

Перкуторное исследование выполняется по передней срединной линии сверху вниз, начиная от уровня пупка и вплоть до лонного симфиза. Палец-плессиметр располагается горизонтально. Если визуально предполагается уровень мочевого пузыря у пупка, то перкуссию надо начинать от средины эпигастрия. Исследование можно повторить по парастернальным линиям. Верхний уровень пузыря отмечается на коже маркером. Для перкуссии используется тихая (тишайшая) перкуссия, что обусловлено окружающим тимпанитом. За границу пузыря принимается появление притупления или тупости. Изменение положения пациента уровня тупости не меняет.

Переполненный мочевой пузырь следует повторно проперкутировать после мочеиспускания или выведения мочи катетером.

Пальпация (рис. 457). Если мочевой пузырь значительно переполнен, а брюшная стенка не напряжена и ее жировой слой тонкий, то уже при поверхностной пальпации можно определить в надлобковой области и выше округлое, эластичное, флюктуирующее образование. Однако более четкое представление о пузыре можно получить лишь при глубокой пальпации. Она проводится

по топографическим линиям, как и перкуссия. Исследование лучше начинать от уровня пупка. Ладонь врача плоско укладывается на живот вдоль срединной линии так, чтобы конечные фаланги находились у пупка. С учетом дыхания пальцы постепенно погружаются в брюшную полость. Если эластичное образование под пальцами не определяется, то пальцы смещаются на 2-3 см ниже, и так до лонного сочленения.

После обнаружения края мочевого пузыря пальпацию необходимо продолжать и далее, лишь уменьшив глубину погружения пальцев, так как это обычно вызывает болевые ощущения у пациента. Кратковременным глубоким погружением пальцев в тело мочевого пузыря можно вызвать зыбление.

Переполненный мочевой пузырь пальпаторно определяется как округлое, эластичное, сливающееся с лоном, слегка подвижное в стороны образование. При быстром и значительном переполнении пузыря может определяться умеренная болезненность.

По показаниям мочевой пузырь может быть исследован бимануально, подобно гинекологическому исследованию. Отдифференцировать переполненный мочевой пузырь от увеличенной матки или кисты яичника у женщин можно лишь после эвакуации мочи и гинекологического исследования.

При глубокой пальпации над лоном иногда удается прощупать новообразование мочевого пузыря в виде бугристой опухоли, камни мочевого пузыря прощупываются редко.

Аускультация мочевого пузыря не проводится.

LUXDETERMINATION 2010-2013