ГЛАВА 1 ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

К физическим методам относятся 4 вида исследования, которые осуществляются непосредственно органами чувств или с помощью общедоступных приспособлений:

•  осмотр;

•  ощупывание (пальпация);

•  выстукивание (перкуссия);

•  выслушивание (аускультация).

В клинической практике при определении и описании положения и размеров (границ) внутренних органов, при описании расположения и величины очага патологии принято придерживаться определенных ориентирующих точек и условных топографических линий. Для этого используются естественные анатомические образования, прежде всего выступающие наружу кости: ключицы, грудина, мечевидный отросток, ребра, лопатки, остистые отростки позвонков, подвздошные кости, лобковое сочленение, мыщелки и др. Важными анатомическими ориентирами являются ямки и области: яремная ямка (над рукояткой грудины), над- и подключичные ямки, подмышечные ямки, межреберные промежутки, межлопаточные пространства, над- и подлопаточные ямки, подреберья, эпигастрий, паховые складки, ренальные области и др.

Для лучшей клинической ориентации поверхность тела разделена при помощи условных вертикальных и горизонтальных линий на ряд искусственных областей, о чем будет сказано при изложении материала по исследованию органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, исследованию живота и органов брюшной полости.

Осмотр

Осмотр - это первый этап объективного обследования человека.

Несмотря на то, что он используется с древних времен, ценность этого метода не уменьшилась и в наши дни. При всей своей простоте и доступности он отличается большой информативностью и достоверностью. Нужно лишь научиться видеть и понимать увиденное, знать клиническую ценность обнаруженного симптома, а это достигается упорным, систематическим трудом у постели больного и работой с книгой.

Осмотр начинается с первых минут встречи врача с пациентом. Необходимо следить за тем, как пациент входит в помещение, какова его походка, осанка, выражение лица, как он говорит, излагает свои болезненные ощущения, как садится, раздевается, ложится, встает с кушетки или с постели. Важно обращать внимание на то, в каком положении находится пациент при посещении его врачом на дому или в палате, что он предпринимает для облегчения своих страданий. Иногда в глаза врача бросаются яркие симптомы патологии, позволяющие даже на этом этапе поставить правильный диагноз, и все же это не должно ограничивать врача от дальнейшего проведения осмотра. Яркий симптом может быть обманчивым, увести от основного заболевания, в результате будет ошибочная диагностика, а следовательно и неадекватное лечение.

Исследователь должен развить в себе наблюдательность, дисциплинированность при проведении осмотра, хорошо знать анатомию и физиологию органов и систем, топографические взаимоотношения различных органов, безукоризненно владеть техникой исследования и на этой основе делать заключение о норме или патологии. Важно помнить о том, что в диагностическом плане осмотр нередко является определяющим.

Осмотр позволяет получить комплексное представление о человеке: его физическом и психическом состоянии, величине тела, его строении, размерах и формах его отдельных частей, размерах некоторых органов, их функциях, о состоянии кожи, слизистых, жирового слоя, лимфоузлов, поверхностных сосудов и т. д.

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.

Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у жен-

щин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.

Помещение, где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Техника осмотра. Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:

•  общий осмотр;

•  осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;

•  осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

Осмотр по системам проводится на этапах изучения отдельных систем:

•  дыхательная система;

•  сердечно-сосудистая система;

•  гепатобилиарная система и селезенка;

•  мочевыделительная система;

•  половая система;

•  эндокринная система;

•  нервная система.

Необходимо отметить, что включение осмотра отдельных органов или частей тела в раздел общего осмотра или в раздел осмотра по областям несколько условно. При проведении осмотра, в силу обстоятельств (например, тяжесть состояния), врач как исключение может менять последовательность исследования органов или систем. Важно, чтобы для врача это не превратилось в систему и осмотр не выглядел сумбурным. Непременным условием осмотра является то, чтобы ни один орган, участок тела или система не были не обследованы независимо от характера заболевания и тяжести состояния больного.

Нередко при осмотре многие элементы увиденного не могут быть выражены в каких-то величинах и судить об их «нормальности» бывает трудно, например размер головы, носа, губ, пальцев, языка и т.д. Полезно в подобных ситуациях использовать метод сравнения, сопоставления размеров различных частей тела и органов между собой. Оценка их нормального соотношения (соразмерность) отрабатываются опытом, хорошим глазомером и зрительной памятью. Подобное можно сказать и о цвете нормальной кожи человека. Одни его называют «телесным», что, вероятно, отражает трудности оценки цветовой гаммы, другие - «бледно-розовым», с чем тоже трудно согласиться. Каждому известны десятки оттенков

цвета нормальной кожи, зависящей от множества причин (раса, зона проживания, пол, загар и др.).

Проводя осмотр, необходимо обязательно учитывать тяжесть состояния пациента. У тяжелого больного осмотр должен быть достаточным, но щадящим, не отягощающим его состояние, не усиливающим его страдания.

Пальпация

Пальпация - ощупывание. Этот метод основан на осязании, а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

Техника пальпации требует большого навыка, многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства.

В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется соответствующий вид пальпации. Существует множество технических приемов проведения пальпации, некоторые из них обладают специфичностью и используются только для определенных целей. На рис. 1 представлены некоторые варианты положения пальпирующей руки (рук), положение ее пальцев. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные результаты.

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой

Рис. 1. Положение руки и пальцев при проведении пальпаторного исследования.

а) наиболее удобное положение правой руки при пальпации, пальцы неплотно сомкнуты, не напряжены, эластичны. Ощупывание производится ладонной поверхностью первой и второй фаланги II-IV (V) пальцев. Так исследуются кожа, суставы, грудная клетка, сердечная область, живот;

б) пальпация двумя руками одновременно. Используется при исследовании крупных объектов - грудная клетка, живот, голова, конечности; в-г) пальпация двумя или одним пальцем. Применяется при исследовании объектов малой величины - лимфоузлы, внутрикожные и подкожные узлы, щитовидная железа, сердечный толчок, полость рта, прямая кишка, женские гениталии;

д) компрессия большим пальцем. Кисть плотно сжата, что позволяет сконцентрировать усилие на одном пальце. Прием используется там, где необходимо проникнуть вглубь напряженных тканей: мышцы спины, толстый слой жировой клетчатки, для оценки тонуса, болезненности, отечности;

е) кисть с плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами, что позволяет глубоко проникнуть в исследуемые ткани. Прием используется при пальпации поджелудочной железы, сосудов брюшной полости, для выявления глубоко расположенных лимфоузлов, сухожилий;

ж) кисть как в положении а, но со слегка расставленными пальцами, что увеличивает площадь ощупывания и улучшает восприятие пальцами изменения мышечного тонуса (реакцию) на пальпацию. Прием используется при поверхностной и глубокой пальпации живота;

з) пальпация - прикосновение тылом кисти. Используется при определении температуры кожи и ее влажности. Эта поверхность кисти не бывает влажной в отличие от ладонной, а это позволяет более точно определить степень влажности;

и-к) В таком положении кисти определяется температура кожи на ограниченных участках (сустав, локальная опухоль). Касание кожи производится тыльной поверхностью всех четырех пальцев, либо одним из них (II или III). л) Положение кисти при проведении толчкообразной пальпации. Так можно исследовать органы брюшной полости. Согнутые и вертикально направленные пальцы лучше проникают через брюшную стенку и касаются исследуемого объекта.

м) Сжатием между пальцами исследуемого объекта (кожа, подкожная клетчатка, узелковые образования, сухожилия, мышцы) определяется тонус, толщина тканей, отечность, болезненность. Такая пальпация называется бидигитальной.

н) Бимануальная пальпация. II и III палец левой кисти располагается по краям исследуемого объекта, а указательный палец правой кисти совершает толчкообразное давление на ткани. Так исследуются участки, подозрительные на нагноение - небольшая флегмона. Если есть флюктуация, то пальцы левой руки ее хорошо улавливают.

тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов. С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II-IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих осо-

Рис. 2. Поверхностная пальпация живота.

бенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.

По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация - это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота. При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту - один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.

Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении кисти плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) - без

существенного надавливания на пальпируемую поверхность

(рис. 2). Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной

температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не

бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости. Существует несколько ее вариантов:

• ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника (рис. 3);

Рис. 3. Глубокая пальпация одним пальцем наружной поверхности локтевого сустава.

•  глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы врача постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли (рис. 4);

•  толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита (рис. 5-6); толчкообразное давление двумя-тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину

брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке, воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Бимануальная пальпация - ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других - обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган (рис. 7), например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии.

Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажима-

Рис. 4. Глубокая пальпация живота двумя руками одновременно. Так исследуется поперечная ободочная кишка.

Рис. 5. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации (А.Ф. Томилов,1990):

А - поверхностной; Б - глубокой; В - при выраженной резистентности брюшной стенки.

Вверху схематически показано положение кисти и предплечья: сплошной линией - исходная позиция, пунктиром - после толчка.

Рис. 6. Исследование печени методом толчкообразной пальпации. Схема продольного сагитального разреза брюшной полости (А.Ф. Томилов).

Рис. 7. Ощупывание восходящей кишки методом бимануальной пальпации. Схема поперечного (горизонтального) разреза (А.Ф. Томилов).

ется между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза.

Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки, называется бидигитальной. Объект обычно зажимается между указательным и большим пальцами и ощупывается со всех доступных

сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик (рис. 8).

Рис. 8. Ощупывание копчика методом бидигитальной пальпации. Схема продольного сагитального разреза.

Правила пальпации

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.

3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

Перкуссия

Перкуссия - выстукивание, простукивание. Метод основан на простукивании определенных участков тела, в результате чего возникают колебательные движения тканей и органов, которые

передаются по воздуху и воспринимаются как звук (рис. 9). По характеру получаемого звука оценивается физическое состояние исследуемых тканей и органов - их плотность, воздушность, эластичность и объем.

Колебательное движение перкутируемых тканей характеризуется частотой, амплитудой и продолжительностью (рис. 10). Частота (число колебаний в секунду) определяет высоту звука: чем она больше - тем звук выше, чем меньше - звук ниже. Как крайние варианты определяются высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности исследуемой ткани: плотные ткани дают высокие звуки, малоплотные воздушные ткани генерируют низкий звук. Человеческое ухо воспринимает колебания в виде звука в пределах от 16 до 20000 колебаний в секунду. При перкуссии тела чаще всего получаются звуки с частотой от 48 до 5000 колебаний в секунду.

Амплитуда колебаний перкутируемых тканей рождает такое качество звука, как громкость (сила) звука. Чем больше амплитуда - тем громче звук, чем меньше - тем звук тише. Амплитуда колебаний зависит от силы перкуторного удара, от плотности и массы пер-

кутируемой ткани. Между силой удара и громкостью существует прямая зависимость: чем сильнее удар, тем громче звук. Между плотностью ткани и громкостью звука имеется обратная зависимость: чем плотнее перкутируемая ткань, тем тише перкуторный звук, и наоборот.

Продолжительность перкуторного звука отражает время угасания возникших колебаний. Она имеет прямую зависимость от исходной амплитуды (силы удара), и обратную - от плотности колеблющихся тканей: чем сильнее удар и воздушнее ткань - тем продолжительнее будет звук, чем плотнее ткань и слабее удар - тем короче будет звук. Вот почему при сопоставлении перкуторных зву-

Рис. 9. Перкуторный удар приводит в колебательное движение подлежащие ткани, глубина проникновения перкуторных волн, площадь перкуторной зоны зависит от вида перкуссии и вида исследуемого объекта.

Рис. 10. Схема качеств перкуторного звука.

ков различных участков тела всегда надо использовать удары одинаковой силы.

С физической точки зрения, возникающие перкуторные звуки могут быть тонами и шумами, что зависит от однородности колеблющихся тканей. Перкуссия однородных тканей создает периодические колебания определенной частоты - возникает тон. Неоднородные ткани рождают колебания разной частоты, то есть шумы.

Однородное строение в человеческом организме имеют лишь органы, содержащие воздух (газ) - желудок, петли кишечника, полость рта, гортань, трахея. При их перкуссии возникает гармоничный музыкальный звук, в котором преобладает основной тон, как это наблюдается при ударе по барабану. Поэтому этот звук называют тимпаническим. Чем напряженнее стенки воздухосодержащего органа - тем выше будет тональность звука, чем слабее напряжение - тем ниже тон.

Другие ткани человеческого тела имеют различную плотность, массу, длину и напряжение, и поэтому получаемый звук при их перкуссии не отличается музыкальностью.

Большой плотностью обладают безвоздушные органы - сердце, печень, селезенка, почки, мышцы, кости. При их перкуссии возникает тихий, высокий, непродолжительный (короткий) звук. С акустической точки зрения его относят к шумам, он напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или по бедру. Поэтому его называют тупым, бедренным («тупой перкуторный звук»).

Органы с малой плотностью - легкие, желудок, кишечник при перкуссии создают громкий, низкий, продолжительный (долгий) звук.

Перкуторный звук над здоровыми легкими получил название ясного легочного звука. С акустической точки зрения он также является шумом.

По характеру звукового восприятия легочный звук занимает как бы промежуточное положение между тупым и тимпаническим, больше приближаясь к тимпаническому. Однако размеры альвеол, особенности напряжения их стенок, наличие определенного количества плотных элементов в единице объема легочной ткани лишают его музыкальности.

Таким образом, при перкуссии человеческого тела можно получить три основных варианта перкуторного звука, их характеристика представлена в табл. 1.

Легочный звук определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий звук. Его частота около 110-130 Гц. Вариантом звука при перкуссии грудной клетки здорового человека может быть шум

Таблица 1. Характеристика основных перкуторных звуков

Важно запомнить следующие закономерности: чем плотнее и напряженнее ткани, тем звук тише, короче и выше; менее плотные и менее напряженные ткани дают звук громче, продолжительнее и ниже.

При перкуссии участков тела на границе воздухосодержащих и плотных органов перкуторный звук изменяется и приобретает черты того и другого (рис. 11). Перкуссия грудной клетки в местах, где масса легкого меньше, а мышечный или жировой слой значитель-

Рис. 11. Варианты перкуторного звука при перкусии грудной клетки и брюшной полости. Схема сагитального вертикального разреза через легкие, печень, брюшную полость.

1 - над легкими - легочный звук;

2 - над нижним легким по соседству с печенью - легочный звук с притуплением (укороченный легочный звук, притупленный легочный звук);

3 - над печенью - тупой звук;

4 - у нижнего края печени по соседству с кишечником - притупленнотимпанический звук;

5 - над брюшной полостью - тимпанический звук.

нее, или легкое соседствует с плотным органом (печень, селезенка, сердце), легочный звук приобретает черты тупого звука - становится тише, короче, выше. Такой звук называется «укороченным» или «притупленным» легочным звуком.

Подобное также наблюдается при перкуссии участков тела на границе желудка и кишечника с плотными органами - возни-

кает «притупленно-тимпанический звук» («укороченный тимпанит», «тупой звук с тимпаническим оттенком»). На границе легких и желудка, кишечника легочный звук приобретает черты тимпанического - возникает «легочный звук с тимпаническим оттенком».

Виды и методы перкуссии

Перкуторный звук можно получить, выстукивая тело человека с помощью специального или неврологического молоточка или используя для этих целей пальцы врача. Отдавая дань истории перкуссии, в клинической практике по прежнему используются термины «палец-плессиметр» (плессиметр - пластинка) и «палец-молоточек». Палец-плессиметр накладывается на тело человека и по нему наносятся удары для получения звука. Палец-молоточек - палец, наносящий удар.

По способу получения перкуторного звука различают прямую (или непосредственную) и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится несколькими или одним пальцем, при этом удар наносится непосредственно по телу. При выполнении посредственной перкуссии удар падает не на тело, а на подставку, в качестве которой служит палец другой руки (рис. 12).

Обращаем внимание на положение пальца-плессиметра. Он должен плотно прижиматься к исследуемой поверхности, а если перкутируемые ткани мягкие, то умеренно погружаться в них. Направление удара пальца-молоточка по пальцу-плессиметру должно быть строго вертикальным (перпендикулярным). На рис. 12 представлены 2 варианта положения пальцев при перкуссии - правильное и неправильное.

При неполном прижатии пальца к перкутируемой поверхности перкуторный звук будет нечетким, глухим или дребез-

Рис. 12. Посредственная пальцепальцевая перкуссия. А - положение пальцев и направление удара правильное; Б - положение пальцев и направление удара неправильное.

Рис. 13. Непосредственная перкуссия по Ауэнбруггеру.

жащим, напоминающим звук треснувшего горшка, а перкуторные волны вглубь тканей почти не проникают. При косом направлении удара пальца-молоточка перкуторные волны будут распространяться в сторону от места исследования.

Непосредственная перкуссия используется относительно редко. Она проводится в виде двух вариантов.

Первый - удары средней силы наносятся тремя сложенными пальцами по поверхности грудной клетки или живота на симметричных участках (перкуссия по Л. Ауэнбруггеру, рис. 13; кстати, автор метода проводил перкуссию через рубашку или на руку одевалась перчатка). При такой перкуссии в колебательные движения вовлекается большая площадь и объем тканей, поэтому она используется лишь как ориентировочная для общей оценки звука над легкими и животом и сравнения симметричных областей. Этим способом удается обнаружить такие патологические процессы, как эмфизема, выраженные пневмоторакс и плеврит, вздутие живота и асцит.

Второй вариант непосредственной перкуссии - выстукивание одним пальцем (однопальцевая перкуссия по Ф.Г. Яновскому). Удар по телу наносится мякотью конечной фаланги среднего пальца правой руки (рис. 14). Сила удара - минимальная, в виде касания тела. Некоторые при такой перкуссии пользуются лишь мякотью конечной фаланги, что позволяет не только вызывать звуковые явления, но и использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. К однопальцевой перкуссии относится и перкуссия по В.П. Образцову, при которой удар наносится указательным пальцем, соскальзывающим со среднего (рис. 15). Этот метод в клинической

Рис. 14. Непосредственная перкуссия одним пальцем по Ф.Г. Яновскому.

Рис. 15. Непосредственная перкуссия по В.П. Образцову.

практике не прижился из-за отсутствия каких-либо заметных преимуществ.

Однопальцевая непосредственная перкуссия обычно используется при определении границ сердца, легких, печени, в детской практике, у истощенных лиц. Освоить этот метод несколько сложнее, чем другие, для этого необходим тонкий слух и развитое чувство осязания. Практикующие врачи-терапевты, к сожалению, им пользуются редко.

Посредственная перкуссия. Это наиболее часто используемый вид перкуссии, ее еще называют бимануальной или пальце-пальцевой (рис. 16). В качестве плессиметра используется средний (реже указательный) палец левой руки врача. Молоточком служит III

палец правой руки. Методика была разработана Г.И. Сокольским и Герхардтом. Использование пальца-плессиметра позволяет ограничить зону передачи колебаний по площади и улучшить их распространение в глубину тканей. Прижатие пальца к поверхности тела сдавливает мягкие ткани, они становятся более плотными и эластичными, что способствует лучшему проведению колебаний и получению более ясного звука. Звук в таких условиях становится

громким и отчетливым.

При перкуссии левая кисть укладывается на исследуемую поверхность, палец-плессиметр плотно прижимается двумя крайними фалангами к исследуемому участку, соседние с III пальцем указательный и безымянный слегка отодвигаются от него и едва касаются поверхности тела. Удар наносится кончиком конечной фаланги среднего пальца правой руки либо по средине II фаланги пальца-плессиметра, либо по межфаланговому сочленению, где меньше мягких тканей и больше костной ткани, улучшающей проводимость. Иногда перкуторный удар наносят по ногтевой пластинке, при этом конечная

Рис. 16. Посредственная пальце-пальцевая, бимануальная перкуссия.

фаланга-плессиметр должна более плотно прижиматься к поверхности тела. При ударе по средней фаланге перкуторная зона больше, чем при ударе по межфаланговому сочленению и ногтевой пластинке. Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука.

При проведении исследования важно учесть то, что перкутирующий палец должен быть согнут до прямого угла (или почти прямого) во втором межфаланговом сочленении, а движения совершаться вместе с кистью. Не следует при нанесении удара палец-молоточек выдвигать вперед и совершать толкательное движение. Все движения руки концентрируются только в лучезапястном суставе (рис. 17). Руки

врача должны быть согнуты в локтевых суставах, оба плеча умеренно приведены к грудной клетке. Локти не следует прижимать к телу или отводить в стороны. Никаких движений в локтевых и плечевых суставах быть не должно. Повторяем - движения совершаются только в лучезапястном суставе. На начальных этапах освоения перкуссии важно учесть еще одно обстоятельство - ладони при перкуссии должны располагаться параллельно одна над другой на расстоянии 5-7 см. Это поможет избежать промахивания при нанесении перкуторного удара, а удары наносить с одинаковой силой.

Метод аускультативной перкуссии. В основе его лежит выслушивание перкуторных ударов с помощью фонендоскопа. Применяется он очень редко и в основном при определении размеров желудка (рис. 18). Фонендоскоп располагается над срединой желудка, а от него радиарно к периферии совершаются легкие постукивания или штриховые (царапающие) движения по поверхности кожи. В пределах полости желудка возникающие звуки выслушиваются четко, за его пределами звуки приглушаются или исчезают.

Глубокая и поверхностная перкуссия. В истории разработки перкуссии можно найти множество вариантов ее выполнения и на-

Рис. 17. Движения перкутирующей руки совершаются только в лучезапястном суставе, а не в локтевом. Перкутирующий палец вперед не выталкивается.

Рис. 18. Аускультативная перкуссия.

А - легкое постукивание по брюшной стенке III пальцем;

Б - штриховые или царапающие движения по брюшной стенке III пальцем.

званий, предлагаемые различными авторами, - глубокая (сильная, громкая) перкуссия, глубокая - пальпаторная, средней силы, тихая (поверхностная, слабая), минимальная (тишайшая, предельная, пороговая). В настоящее время в основных учебных пособиях рекомендуется освоить и использовать два вида перкуссии - глубокую (громкую) и поверхностную (тихую).

Пытливый врач обычно не ограничивается этим и осваивает другие виды перкуссии. Это обусловлено тем, что выбор метода зависит от особенностей исследуемого органа, предстоящих задач, особенностей патологического процесса, ну и конечно, от опыта врача.

Глубокая перкуссия (рис. 19 - 3, 4, 6) - удар наносится с достаточной силой. Чем больше сила удара, тем глубже в ткани проникают колебательные волны, тем большая площадь вовлекается в колебательные движения. При нанесении сильного удара, волны распространяются в глубину до 7 см, а в ширину до 4-6 см. Метод глубокой перкуссии используется для определения границ органов и патологических образований (уплотнения и полости), располагающихся глубоко в теле, в тканях и имеющих достаточную величину. При расположении органа поверхностно, при небольшой величине каких-то образований, сильные перкуторные удары будут вовлекать в колебательные движения другие, рядом и ниже лежащие ткани, и уловить разницу их звучания будет почти невозможно.

Рис 19. Глубина проникновения перкуторных волн в зависимости от вида перкуссии на примере исследования легких.

1 - пороговая перкуссия по Гольдшейдеру, перкуторная зона очень ограничена, глубина проникновения перкуторных волн 2-3 см.

2 - поверхностная (тихая, слабая) перкуссия, глубина проникновения перкуторных волн 3-4 см, площадь перкуторной зоны 2-3 см.

3 - глубокая (громкая) перкуссия - перкуторная зона достигает 4-6 см, глубина проникновения перкуторных волн - 5-7 см.

4 - глубокая пальпаторная перкуссия по Эбштейну, глубина проникновения перкуторных волн 7-10 см, перкуторная зона 5-7 см.

5 - однопальцевая перкуссия по Яновскому, перкуторная зона очень ограничена, глубина проникновения перкуторных волн 2-3 см, перкуторная зона 1,5-2 см.

6 - перкуссия по Ауэнбруггеру - перкуторная зона обширная, глубина проникновения волн значительная.

Существует особый вариант глубокой перкуссии - глубокая - пальпаторная перкуссия Эбштейна (рис. 19 - 4). Она используется при очень глубоком залегании исследуемых объектов (7-10 см). Удар наносится с большей, чем обычно, силой, а палец-молоточек в конце удара остается на поверхности пальца-плессиметра (как бы припечатывается). Такой прием рассчитан на осязание колебательных волн. Этот метод требует очень большого навыка.

Поверхностная перкуссия (рис. 19 - 1, 2, 5) производится легкими ударами, глубина проникновения колебательных волн до 4 см, по поверхности они распространяются до 2-3 см, то есть перкуторная зона в сравнении с глубокой перкуссией уменьшается в 2 раза. Эталоном тихой перкуссии может быть такая сила удара, когда при перкуссии бедра ухо врача едва улавливает звук. При перкуссии воздухосодержащих органов звук при подобной силе удара будет восприниматься достаточно хорошо. Вот почему этот вид перкуссии в основном используется при разграничении воздухосодержащих и безвоздушных органов, выявления поверхностно расположенных уплотнений или полостных образований. С помощью такой перкуссии можно найти границы между легочным звуком и тимпанитом, между тимпанитом высокой и низкой тональности. Тихой перкуссией определяют абсолютные границы сердца, печени, легких, селезенки.

Существует вариант тихой перкуссии - пороговая (тишайшая) перкуссия по Гольдшейдеру. Метод основан на том, что наше ухо лучше воспринимает разницу между почти полным отсутствием звука и моментом его появления. Вот почему, если идти при перкуссии от безвоздушного органа (сердце, печень) к воздушному, то на их границе будет улавливаться более громкий звук. С целью ограничения площади перкуторной зоны палец-плессиметр сгибают до 90° и ставят его перпендикулярно телу. Перкуторный удар наносится по согнутому пальцу (рис. 20). При перкуссии грудной клетки удары наносятся только по межреберьям, что уменьшает зону распространения звука в стороны. Тишайшая перкуссия применяется при определении абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, высоты стояния верхушек легких, нахождения нижней границы печени, нижнего края селезенки, нижней границы желудка.

Сравнительная и топографическая перкуссия

В зависимости от поставленной цели различают сравнительную и топографическую перкуссию. Принцип сравнительной перкус-

Рис. 20. Тишайшая перкуссия по Гольдшейдеру с установкой пальца-плессиметра по Плешу.

сии базируется на том, что характер перкуторного звука на симметричных участках тела одинаков или почти одинаков, каждый орган, каждый участок тела здорового человека имеет свою «мелодию» звучания, свой перкуторный звук. Изменение перкуторного звука чаще обусловлено патологией.

Сравнительная перкуссия - это оценка качества перкуторного звука слева и справа над анатомически одинаковыми областями грудной клетки, живота и других участков тела, а также сравнение, сопоставление звучания разных участков над легкими и животом с одной стороны.

Сравнительная перкуссия должна выполняться в двух вариантах:

•  с использованием глубокой перкуссии,

•  с использованием поверхностной перкуссии.

Это позволяет «прощупать», оценить ткани на различных глубинах.

Важными условиями сравнительной перкуссии являются:

•  строго симметричное расположение пальца-плессиметра при перкуссии слева и справа,

•  одинаковое давление пальца-плессиметра на симметричных участках,

•  равная сила удара слева и справа.

Топографическая (ограничительная) перкуссия используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также патологических образований. Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный. Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.

Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела. Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела. Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притупленным. Возникает относительная тупость. Это место обычно соответствует глубоко расположенной границе между двумя органами. Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.

Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при определении его границ избирает нужный вид перкуссии - глубокую или поверхностную. Например, верхнюю границу печени, границы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими; легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой - их границы определяются поверхностной перкуссией.

Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и покрытые воздушной тканью, называются границами относительной тупости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость). Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной тупости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).

Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следующих правил:

•  перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;

•  палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;

•  сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предполагаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования; если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;

•  граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук.

Общие правила перкусии:

•  Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при охлаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.

•  Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаблены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента - стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.

•  Перкуссия проводится по обнаженному телу.

•  Положение врача также должно быть удобным, руки теплыми, ногти коротко острижены.

•  Палец-плессиметр укладывается на тело плотно, но без глубокого погружения. Сильное прижатие усиливает вибрацию тканей, способствует распространению колебаний в стороны. Слабое прижатие ослабляет звук, снижает информативность перкуссии, иногда вызывает появление дребезжащего звука - звука треснувшего горшка.

•  Удар по пальцу-плессиметру наносится строго перпендикулярно, что способствует направлению колебательных движений строго вглубь, а не по касательной, как это бывает при боковом ударе.

•  Перкуторный удар должен быть легким, коротким, отрывистым и всегда одинаковой силы. После соприкосновения пальца-молоточка с пальцем-плессиметром он должен отскакивать (не отдергиваться вместе с рукой).

•  Перкуссия должна быть достаточно осторожной, особенно у женщин, подростков и ослабленных людей. Грубая перкуссия вызывает неприятные, а порой и болезненные ощущения. Очень громкая перкуссия не имеет преимуществ перед другими видами перкуссии.

Поколачивание - разновидность перкуссии. Оно используется как ориентировочный прием для оценки степени плотности или воздушности каких-то участков тела или органа, а также для определения чувствительности и выявления болезненности органа или ткани. Для этих целей применяются плотно сжатые пальцы правой руки врача (поколачивание по грудной клетке, по животу - прием Менделя, по костям - грудине, черепу, большеберцевой кости, а также плотно сжатый кулак или ребро ладони при выявлении патологии почек - прием Пастернацкого, печени и желчевыводящих путей - прием Ортнера (рис. 21).

Поколачивание следует начинать с легких отрывистых ударов на симметричных местах, постепенно увеличивая силу удара до умеренной, не причиняя пациенту неприятных ощущений. Лучше остановиться при появлении уже небольших болезненных ощущений. Исследование всегда надо начинать со здоровой стороны.

Патологические процессы в органах и тканях могут существенно изменить их физические свойства, в результате чего при их перкуссии возникает новый нетипичный, нехарактерный звук. Так, вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может появиться тупой или тимпанический звук, свидетельствующий о заболевании легких или плевры. Вместо тимпанического звука над желудком и кишечником может быть тупой звук, обусловленный скоплением большого количества жидкости в брюшной полости.

Рис. 21. Перкуссия методом поколачивания.

1 - поколачивание пальцами по грудной стенке спереди и сзади для ориентировочного определения характера перкуторного звука и выявления болезненности грудной клетки и костей.

2 - перкуссия по краю реберных дуг для выявления болезненности при заболеваниях печени, желчного пузыря, селезенки.

3 - поколачивание по брюшной стенке для выявления болезненности при патологии органов брюшной полости. 4, 5 - перкуссия поясничной области для выявления заболеваний почек и паранефральных тканей ребром ладони или кулаком.

Важнейшим условием выявления патологического процесса методом перкуссии является четкое знание звуковой гаммы здорового человека и безукоризненное владение техникой исследования.

Аускультация

Аускультация - метод выслушивания звуковых явлений, возникающих в теле человека или спровоцированных врачом. При нормальном функционировании некоторых органов (легкие, сердце, желудок, кишечник), сопровождающемся движением и напряжением тканевых структур, рождаются звуки. Естественные (физиологические) звуки имеются в легких при дыхании, в сердце - при каждом его сокращении, в брюшной полости во время перистальтики кишечника. Многие патологические процессы в различных органах (воспаление, дегенерация, травма, аномалия развития) также сопровождаются возникновением звуков.

В некоторых случаях в диагностических целях врач или пациент имитируют некоторые действия (произношение слов, трение кожи, простукивание, активные или пассивные движения в суставах) и выслушивает рождающиеся при этом звуки. Научиться выслушивать физиологические, различать физиологические и патологические звуки, уметь давать правильную оценку спровоцированных звуков сложно, трудно, но чрезвычайно важно для диагностических целей.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки в пределах от 16 до 20000 Гц. Большинство физиологических и патологических звуков, представляющих клинический интерес, как раз находятся в этих пределах. С акустической точки зрения основную часть этих звуков представляют шумы слабой интенсивности, их спектр колеблется в пределах 20-5600 Гц. По характеристике диапазонов с позиций акустики и клиники выделяют низкочастотные звуки, они лежат в пределах 20-180 Гц, среднечастотные - в пределах 180-710 Гц и высокочастотные - в пределах 710-1400 Гц. О других физических характеристиках звуков (громкость, высота, продолжительность) говорилось в разделе «Перкуссия». Оценивая звук при аускультации, всегда надо обращать внимание на тембр звука, то есть, его музыкальную окраску. Особенно это важно при выслушивании сердца.

Естественные звуки и большинство патологических звуков изза слабой интенсивности редко распространяются по воздуху, поэтому их выслушивание требует особых условий и приспособлений, а также большого внимания исследователя. Выслушать эти

звуки можно непосредственно ухом, плотно прижатым к телу пациента. Этот прием называется непосредственной аускультацией. Однако это негигиенично и не всегда удобно. Поэтому принято выслушивание проводить с помощью специальных приспособлений: стетоскопа и фонендоскопа, электронного стетоскопа, фонографической установки. Это именуется посредственной аускультацией. Однако некоторые звуки бывают достаточно сильными и их можно услышать на расстоянии, например, хрипы при заболеваниях легких, шум усиленной перистальтики желудка и кишечника, хруст и пощелкивания при заболеваниях суставов, фасций.

Наибольшее применение аускультация получила при исследовании легких и сердца, где она стала одним из ведущих методов диагностики. Используется аускультация и при исследовании органов брюшной полости (выслушивание перистальтики, шумы трения брюшины над печенью, селезенкой), суставов и фасций, измерении артериального давления. Аускультативное исследование каждой системы имеет ряд специфических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах.

Общие правила аускультации

•  В помещении должна быть абсолютная тишина. Разговоры и другие звуки отвлекают врача, заглушают нежные звуки в теле человека, подлежащего исследованию.

•  Тело пациента должно быть обнажено по пояс. Во время аускультации надо следить за тем, чтобы не было касания или трения тела пациента или фонендоскопа о складки одежды или другие части тела даже на отдаленном участке от места выслушивания. Волосы на участке аускультации либо смачиваются, либо сбриваются. Возникающие дополнительные звуки мешают, а порой и вводят в заблуждение врача.

•  Температура помещения должна быть в пределах гигиенического комфорта (20-24 °С), при низкой температуре у пациента может возникнуть дрожь и исследование окажется невозможным.

•  Врач при аускультации принимает удобное, не утомляющее положение.

•  Фонендоскоп или стетоскоп удерживается двумя-тремя пальцами, плотно, но не чрезмерно прижимается к коже пациента на участке выслушивания. Сильное давление ухудшает проведение звука, а у врача может вызвать ощущение давления или распирания в ушах. Холодный фонендоскоп предварительно со-

гревается в ладони врача. Оливы фонендоскопа должны плотно входить в преддверие слуховых проходов, создавая герметичную камеру «ухо-фонендоскоп».

•  Выслушивать (особенно в процессе обучения) необходимо систематически, настойчиво, тщательно анализируя звуки по громкости, продолжительности, высоте, тембру, музыкальности. Полезным будет на начальных этапах обучения, да и в последующем, научиться имитировать своим голосом выслушиваемые звуки с учетом их основных качеств (громкость, высота, продолжительность), особенно это желательно при аускультации сердца.

ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА

Материал излагается в соответствии со схемой клинического обследования больного (см. схему написания истории болезни). Основное внимание будет уделено технике проведения осмотра, методике комплексного исследования некоторых органов, описанию клинических параметров (признаков) здорового человека. Признаки патологии исследуемых объектов будут описаны кратко, иногда только перечислены. Более глубокое описание симптомов патологии будет представлено при рассмотрении каждой системы и исследования отдельных органов.

Название этого этапа обследования пациента - «Общий осмотр и осмотр по областям тела» не полностью отражает действия врача. Для полноты и завершенности представления об исследуемом объекте (кожа, мышцы, суставы, лимфоузлы, щитовидная железа и др.), наряду с осмотром, врач всегда использует и другие объективные методы - пальпацию, перкуссию, аускультацию, замеры размеров и др. Правильнее было бы этот этап обследования обозначить как «Общее состояние пациента и состояние некоторых органов и областей тела».

Состояние пациента

Объективное исследование человека всегда начинается с оценки его общего состояния. Под термином «общее состояние» понимается комплексная, интегральная клиническая оценка состояния здоровья субъекта, основанная на:

•  самочувствии человека, то есть, субъективной оценке своего состояния здоровья; это обязательно учитывается, но отношение

к ней врача должно быть критичным, так как возможна недооценка или переоценка субъективных ощущений, агравация, диссимуляция и симуляция;

•  анализе результатов расспроса;

•  оценке врачом состояния функционирующих систем исследуемого: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, гепатобилиарной, пищеварительной и др;

•  оценке лабораторных и инструментальных исследований.

В начале исследования пациента суждение об его общем состоянии часто основывается на отсутствии или наличии грубых отклонений в состоянии здоровья, которые легко бросаются врачу в глаза. Это мнение нужно считать предварительным, ориентировочным. По завершении полного клинического обследования необходимо вновь вернуться к оценке общего состояния пациента. Прежнее мнение может быть подтверждено или пересмотрено.

Общее состояние здорового человека может быть хорошим, что возможно у абсолютно здоровых людей, и удовлетворительным - у практически здоровых. При наличии острого или хронического заболевания состояние здоровья может быть оценено как удовлетворительное или средней тяжести, или тяжелое.

Сознание

О состоянии сознания судят по способности человека ориентироваться в себе, в пространстве и времени. У здорового человека сознание ясное, при наличии заболевания оно может быть ясным или угнетенным (спутанным, помраченным) или возбужденным (бред, галлюцинации).

Поведение

Поведение человека может быть спокойным, адекватным обстановке, подавленным, возбужденным (речевое и двигательное возбуждение). Все варианты поведения возможны и у здорового человека, и у больного, что зависит не только от заболевания, но и от жизненной ситуации.

Телосложение

Представление о телосложении складывается на основе оценки величины тела, роста, массы тела, его строения, строения отдельных частей тела, оценки их соотношения между собой. Телосложение бывает правильным и неправильным.

При правильном телосложении имеется нормальное строение тела, пропорциональное соотношение отдельных частей тела - туловища, конечностей, шеи, головы, отсутствуют заметные дефекты, искривления позвоночника, конечностей, шеи. Диспропорция отдельных частей тела, искривления, недоразвитие отдельных органов, врожденная или приобретенная деформация конечностей, позвоночника создают представление о неправильном строении тела.

Оба варианта телосложений возможны и у здоровых, и у больных. Если телосложение неправильное, то врачу необходимо установить причину и степень его влияния на здоровье человека.

Рост

Рост человека зависит от размеров костного скелета. На его величине сказываются такие факторы, как пол, возраст, раса, конституциональный тип, активность желез внутренней секреции. В пожилом возрасте рост уменьшается за счет увеличения физиологических изгибов позвоночника, снижения высоты межпозвонковых дисков и искривления ног.

Рост измеряется с помощью ростомера (рис. 22), при этом необходимо учитывать следующие условия: исследуемый должен быть без обуви, становиться спиной к стойке ростомера так, чтобы пятки, ягодицы, спина (лопатки) касались стойки, а наклон головы был таким, чтобы слуховой проход и угол глаза находились на одной горизонтали (глазоушная горизонталь).

Рост человека подразделяется на:

•  карликовый - менее 130 см

•  малый - 131-154 см

•  ниже среднего - 155-164 см

•  средний - 165-174 см

•  выше среднего - 175-194 см

•  высокий - 195-200 см

•  гигантский - более 200 см. Нормальным принято считать

рост в пределах от 155 до 194 см. Женщины имеют более низкий рост, чем мужчины. В норме рост

Рис. 22. Измерение длины тела в положении стоя и сидя с помощью ростомера.

Рис. 23. Длина туловища измеряется от югулярной ямки до лонного сочленения. Длина нижней конечности - от лобка до стопы или от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

мужчин колеблется в пределах 160- 180 см, женщин - 155-170 см. В положении лежа рост увеличивается на 1,5-5,5 см за счет сглаживания физиологических изгибов позвоночника.

Определенное клиническое значение имеет замер длины тела сидя, куда входят длина туловища, шеи и головы. Измерение проводится с помощью того же ростомера, исследуемый садится на специальную подставку ростомера, остальные условия те же, что и при замере роста.

Рост человека в основном зависит от длины туловища и длины нижних конечностей. Эти составляющие находятся в разном соотношении у лиц разных типов конституции и при некоторых патологических состояниях. У нормостеников это соотношение равно 1:1, у астеников конечности длиннее туловища, у гиперстеников - наоборот.

Длина туловища измеряется сантиметровой лентой от югулярной ямки до лонного сочленения, длина нижних конечностей - от лобка до

стопы или от передней верхней ости подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 23).

Существует несколько упрощенный способ оценки соотношения длины туловища и длины нижних конечностей. Используется так называемая горизонтальная срединная линия тела, она определяется делением роста пополам и располагается в норме чуть ниже пупка (рис. 24 - А). Смещение ее вверх указывает на укорочение нижних конечностей (рис. 24 - Б), значительное смещение вниз - на укорочение туловища (рис. 24 - В). Любое заметное отклонение горизонтальной срединной линии тела требует исключения патологии позвоночника, хрящевой, костной ткани, патологии эндокринной системы.

Рис. 24. Срединная линия тела как ориентировочный тест оценки длины

туловища и длины нижних конечностей.

А - срединная линия находится чуть ниже пупка - норма;

Б - срединная линия выше пупка - укорочение нижних конечностей;

В - срединная линия значительно смещена вниз - укорочение туловища.

Масса тела

Масса тела (вес) - один из важнейших показателей физического развития человека. Определяется в килограммах. Зависит от пола, возраста, наследственности, конституционального типа, физической активности, профессии, характера питания, образа жизни, привычек, религиозных установок, а также от перенесенных и имеющихся заболеваний. Масса тела может быть нормальной, повышенной или пониженной. Крайние варианты показателей массы возможны и у практически здоровых людей, но в каждом случае необходимо исключить роль патологии в развитии похудания или ожирения.

Учеными на основе массовых исследований населения были установлены определенные взаимоотношения между такими показателями физического развития человека, как рост, масса тела, окружность грудной клетки с учетом пола и возраста. На этой основе разработаны формулы, таблицы, номограммы для расчета

должной массы тела для любого человека, которую нужно лишь сравнить с фактической массой тела у конкретного лица и решить, соответствует она норме или нет. Приводим некоторые из них.

1. Показатель (индекс) Брока. Он лишен научного обоснования, так как не учитывает пол, возраст и другие параметры, но его простота позволяет быстро дать ориентировочную оценку массы тела. В практике им пользуются часто. Наиболее он достоверен при росте 155-170 см.

Должная масса тела = рост в см - 100

Для гиперстеника допускается увеличение массы тела на 10%, для астеника - уменьшение на 10%. Считается предпочтительнее иметь фактическую массу тела чуть меньше должной.

2. Индекс массы тела (ИМТ) Кетле. Он в настоящее время наиболее часто используется в клинической практике, в том числе и в Вооруженных Силах. Его расчет проводится на основе фактических данных о росте и массе тела конкретного человека по формуле:

Полученный результат оценивается по таблице с учетом возраста (табл. 2).

Таблица 2. Оценка показателей ИМТ в зависимости от возраста

3. Должную нормальную массу тела конкретного человека с учетом пола, возраста, роста и с поправкой на тип конституции можно определить по номограммам и таблицам (табл. 3).

Таблица 3. Максимально нормальная масса тела в разных возрастных группах при нормостеническом телосложении (М.Н. Егоров, Л.М. Левитский, 1964)

Примечание: Для лиц с астенической конституцией вычитают 3-5% от масы, указанной в таблице, с гиперстенической - прибавляют 1-2%.

Увеличение массы тела более чем на 10% от должной расценивается как ожирение, снижение массы тела более чем на 20% от должной - как истощение. Крайняя степень истощения называется кахексной. Считается, что оптимальная масса тела должна быть чуть меньше должной.

ИМТ тесно коррелирует с массой жировой ткани в организме. По ИМТ можно рассчитать процентное содержание жира в теле человека. Это имеет значение не только для констатации ожирения или истощения, но важно при наблюдении в процессе лечения. Процент жировой массы в организме рассчитывается по формуле:

для женщин: (1,218 χ индекс массы тела) - 10,13

для мужчин: (1,48 χ индекс массы тела) - 7,0

Тип конституции

Тип конституции (конституция - устройство, сложение). Конституция - это совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных признаков организма человека, обусловленных наследственностью и условиями жизни. По М.В. Черноруцкому выделяется 3 конституциональных типа - нормостенический, астенический, гиперстенический (рис. 25).

Нормостенический тип - это пропорционально сложенный человек с хорошо развитой мускулатурой, с широкими плечами, выпуклой грудью, небольшим упругим животом и средней длиной конечностей с хорошо развитыми на них мышцами.

Люди нормостенического типа энергичны, уверены в своих силах. У них отмечается склонность к заболеваниям верхних дыхательных путей, двигательного аппарата, невралгиям, атеросклерозу коронарных сосудов.

Астенический тип в сравнении с нормостеническим характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью и легкостью его строения. Характерны высокий рост, узкая, плоская грудная клетка, покатые плечи, длинная шея, тонкие и длинные конечности, продолговатое лицо, слабое развитие мускулатуры, бледная, тонкая кожа, внутренние органы (сердце, легкие, кишечник и др.) относительно малых размеров. Люди с астеническим типом отличаются повышенной возбудимостью нервной системы, склонностью к птозу (опущению) внутренних органов, неврозам, гипотензии, к туберкулезу, язвенной болезни.

Гиперстенический тип характеризуется большой развитостью в ширину. У таких людей относительно короткое, массивное, упи-

Рис. 25. Типы конституции по М.В. Черноруцкому.

А - астенический тип; Б - нормостенический тип; В - гиперстенический

тип.

танное туловище и короткие конечности. Рост средний и ниже среднего. Голова круглая, череп большой, шея короткая, плечи широкие, крутые, грудная клетка короткая, широкая, живот большой, выпячен. Размеры сердца сравнительно большие, величина легких относительно мала.

Лица гиперстенического типа общительны, подвижны, практичны. Они отличаются относительно высоким АД, преобладанием процессов ассимиляции, склонны к ожирению, диабету, гипертонической болезни, инфаркту миокарда, желчекаменной болезни.

Описанные варианты конституционального типа в чистом виде встречаются относительно редко, каждый из них обычно имеет некоторые черты другого. В этих случаях следует говорить лишь о преобладании черт определенного типа. В заключение необходимо отметить то, что роль конституционального типа в предрасположении к развитию определенного вида патологии не должна преувеличиваться.

Возраст

Сведения о возрасте имеют клиническое значение потому, что многие виды патологии преимущественно развиваются в определенном возрасте человека. Так, у молодых чаще наблюдаются острые распираторные заболевания, бронхит, язвенная болезнь, ревматизм, туберкулез. В зрелом (2-й период) и пожилом возрасте люди чаще болеют гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, хроническим бронхитом, эмфиземой, желчекаменной болезнью, сахарным диабетом. Эту зависимость всегда надо учитывать, хотя ее нельзя и абсолютизировать.

Различают возраст хронологический (метрический, паспортный, календарный) и биологический возраст (анатомо-физиологический, медицинский), характеризующий биологическое состояние организма. У здорового человека хронологический и биологический возраст совпадают. Их несоответствие в подростковом возрасте может проявиться недоразвитием (инфантилизмом) или преждевременным возмужанием, у взрослых - в виде моложавости и преждевременного старения. Моложавость может быть обусловлена хорошим здоровьем, но чаще - эндокринной патологией. Преждевременное старение наблюдается у лиц с неблагоприятными бытовыми и производственными условиями, наличием хронических заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикацией, ранним развитием атеросклероза. Такие люди выглядят старше своих лет.

Умение определить медицинский возраст дается длительным клиническим опытом, наблюдательностью и знанием анатомо-физиологических критериев здорового человека. В период освоения пропедевтики внутренних болезней можно пользоваться лишь критериями внешнего вида, выявлением грубого несоответствия внешнего вида хронологическому возрасту. Такими критериями могут быть: походка, осанка, состояние костно-мышечной системы, цвет кожи, вторичные половые признаки, цвет волос, тургор кожи, морщины, жировой слой, состояние зубов, острота зрения, психо-эмоциональное состояние, память.

При оценке хронологического возраста необходимо пользоваться следующей классификацией (1984):

Подростковый возраст: 13-16 лет для мальчиков,

12-15 лет для девочек. Юношеский возраст: 17-21 год для юношей,

Походка

Походка - это совокупность признаков, характеризующих ходьбу человека. Каждый человек имеет свою манеру ходьбы в значительной степени унаследованную и выработанную с годами. Существенное влияние на походку оказывают воспитание, привычки, вид профессиональной деятельности (походка военных, грузчиков, моряков и др.). Походка вместе с осанкой отражает темперамент человека, самочувствие, настроение, возраст, тип конституции и др.

Походка здорового человека твердая, уверенная, свободная, эластичная, непринужденная. С возрастом она меняется, а в пожилом и старческом возрасте приобретает черты «старческой походки», что обусловлено состоянием ЦНС, опорно-двигательного аппарата, снижением тонуса мышц конечностей. У здорового человека походка может меняться в зависимости от настроения, психо-эмоционального и физического состояния: например, после бессонной ночи она становится вялой, человек «едва тянет ноги».

Походка существенно меняется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Существует множество вариантов «патологической походки», причем очень характерных для определенных видов заболеваний, что иногда является ключом к диагностике - старческая походка, щадящая (хромота), утиная, спастическая, гемиплегическая, паретическая, петушиная, атактическая, кукольная, танцующая, истерическая походка и др.

Наблюдая за исследуемым, необходимо обращать внимание на механику движений, ее элементы. Остановимся на некоторых. У здорового человека при отталкивании ногой от поверхности пола происходит некоторый наклон туловища вперед. При выносе одной

ноги вперед тяжесть тела переносится на опорную ногу, которая в это время совершает незначительные движения в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и перекат стопы с пятки на носок, а затем отталкивание и вынос этой ноги вперед. При выносе ноги вперед, помимо наклона, корпус делает небольшой поворот в сторону выносимой ноги, нога значительно сгибается в тазобедренном и коленном суставах. С выступающим плечом вперед выбрасывается вперед и рука, другая рука в это время уходит назад. Нарушение последовательности этих скоординированных движений, выпадение какого-то элемента, появление нового, указывает на патологический характер походки. Регуляцию походки осуществляют корковые, подкорково-стволовые и мозжечковые структуры головного мозга. Походка также связана с мотивационными механизмами.

Для оценки походки за исследуемым необходимо наблюдать с момента его появления перед врачом, либо попросить его пройти по комнате.

Осанка

Осанка - манера, способность держаться. Она в значительной степени отражает тонус организма, самочувствие и настроение человека, состояние функционирующих систем. Определенное влияние на осанку оказывает тип телосложения, физическое развитие, возраст, профессия, привычка держаться. Главное в формировании и поддержании осанки - тонус мускулатуры, состояние позвоночника и конечностей, особенно нижних.

Осанка определяется в вертикальном положении исследуемого при осмотре спереди и особенно сбоку в покое и при ходьбе. У здорового человека осанка прямая, хотя возможны некоторые отклонения.

Для более точной характеристики осанки используется ряд ориентировочных точек тела относительно вертикальной оси и горизонтальной линии. Если осанка прямая, то при осмотре спереди выявляется (рис. 26):

•  строго вертикальное положение корпуса;

•  уровень поката плеч симметричен;

•  опора на ноги равномерная;

•  соски, крылья таза, надколенники находятся на одном уровне. При осмотре сбоку используются следующие точки тела относительно вертикальной линии (рис. 27):

•  наружный слуховой проход;

Рис. 26. Признаки прямой осанки. Вид спереди:

•  строго вертикальное положение тела;

•  симметричность покатов плеч;

•  опора на обе ноги равномерная;

•  горизонтальные линии, проведенные через:

- акромиальные отростки,

- соски (у мужчин),

- крылья подвздошных костей,

- передние ости подвздошных костей,

- большие вертелы бедренных костей,

- верхние края коленных чашечек,

параллельны между собой и перпендикулярны срединной линии тела.

средина плечевого сустава (плечевой кости); большой вертел бедренной кости; наружная лодыжка голеностопного сустава.

Рис. 27.

А - Прямая осанка. Вид сбоку. Точки тела - наружный слуховой проход, средина плечевого сустава (плечевой кости), большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава находятся на одной вертикальной линии. Б - Нарушенная осанка. Средина плеча, большой вертел существенно отклонены от вертикальной линии.

Все они при прямой осанке находятся на одной вертикальной линии. Отклонение каких-то точек в сторону указывает на нарушение осанки за счет смещения определенного отдела скелета или изменение тонуса мускулатуры. Существует несколько очень характерных вариантов отклонений в осанке.

Сутулость (рис. 28). Усиление естественного грудного кифоза, уплощение поясничного лордоза, смещение плеч вперед, уплощение грудной клетки, выпячивание живота. Сутулость часто встречается у здоровых, но с плохой физической подготовкой, у школьников, а затем и у взрослых, принимавших неправильные позы во время обучения; у лиц, работа которых связана с постоянным наклоном головы (часовщики, ювелиры, чеканщики и др.); при заболеваниях грудного отдела позвоночника - травма, остеохондроз, спондилоартрит, спондилит.

«Горделивость», «выправка военных» - смещение первых двух точек назад, сглаженность грудного кифоза или лордоз грудного отдела позвоночника. «Горделивость» возможна у совершенно здоровых людей как конституциональная особенность, у военных

в силу привычки, у беременных и у ожиревших из-за смещения центра тяжести назад. Она наблюдается также при заболеваниях позвоночника, эмфиземе легких, при асците.

Старческая осанка - сгорбленность, опущенная голова и плечи из-за снижения тонуса мускулатуры позвоночника, плечевого пояса, поражения позвоночника (спондилез, рис. 29).

Более грубые изменения осанки в виде сгорбленности, перекоса корпуса наблюдаются при тяжелых травматических, воспалительных и дистрофических повреждениях позвоночника и нижних конечностей.

Лицо

Лицо - это передний отдел головы. Его размер и форма, величина и форма отдельных частей зависят от расы, национальности, пола, возраста и индивидуальных особенностей. Различают три типа лица: квадратное, конической формы, овальное (рис. 30). Размеры лица оцениваются визуально, реже антропометрически.

Врач наблюдает за лицом пациента с первых минут знакомства и постоянно в процессе исследования. Лицо осматривается спереди и с боков. При осмотре обращается внимание на соотношение величины лба (от переносья до края волос) и лицевого черепа (от переносья до края подбородка), что зависит от типа конституции. У нормостеника это соотношение 1:2, у гиперстеника величина лба больше, у астеника относительно больше лицевая часть черепа.

Далее при осмотре спереди оценивается наружный контур лица. Чаще он представляет собой овал с суженной нижней половиной. Овал лица чрезвычайно индивидуален и зависит от пола, возраста, типа конституции, степени питания. Обращается внимание на симметричность контура. Изменение овала лица чаще является признаком патологии. Лицо может быть круглым при отеке, ожирении, паротите. Увеличение нижней части контура бывает при акромегалии, воспалении в области нижней челюсти. Уменьшение нижней части

Рис. 30. Типы лица.

А - квадратное, Б - коническое, В - овальное.

овала может быть обусловлено исхуданием, отсутствием зубов, оперативным вмешательством. Асимметрия контура лица - важнейший диагностический признак.

При осмотре сбоку оценивается рельеф лица (профиль), величина и выпуклость лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбородка, затылка. Учитывается их соотношение между собой и величиной головы. Профиль также очень индивидуален.

Значительное изменение профиля, существенное отклонение от привычной глазу величины какой-то части лица требует объяснения - либо это индивидуальная особенность, либо признак патологии (травма, эндокринопатия, опухоль и др.).

Цвет лица - отражает степень здоровья. У здоровых кожа лица бледно-розовая с умеренным румянцем на щеках, чистая. Надо всегда учитывать влияние физических и эмоциональных факторов, при которых лицо может быть бледным или красным. Обращается внимание на окраску выступающих частей лица - кончика носа, ушей, подбородка. У здоровых их цвет не отличается от цвета других частей лица. Выраженная бледность лица, цианоз (синюха) всего лица или выступающих частей (акроцианоз), покраснение лица, появление сыпи на лице указывают на неблагополучие.

Симметричность лица - очень важный клинический признак. Считается, что у здорового человека лицо симметричное, однако при тщательном исследовании почти всегда выявляется асимметрия. Диагностическое значение имеет выраженная асимметрия, которая всегда является признаком патологии: дефект развития, опухоль, воспаление, травма, заболевание центральной и периферической нервной системы.

Складки лица имеются у каждого человека, обычно они симметричны. С 20-22 лет появляются лобные и носо-губные складки, к 25-30 годам - у наружных углов глаз, к 50 годам и старше имеющиеся складки становятся более выраженными, появляются и другие - на переносье, верхней губе, идущие вниз от углов рта, на мочках ушей, на щеках, на шее; к 65-70 годам все морщины резко выражены. Диагностическое значение имеет степень выраженности складок на симметричных частях лица относительно возраста: их усиление или исчезновение, симметричная и асимметричная сглаженность, особенно в динамике наблюдения. Это важно для суждения о темпах старения организма (раннее или позднее старение), а также для диагностики эндокринных и некоторых неврологических заболеваний (нарушение мозгового кровообращения, нейропатия лицевого нерва, миопатия и др.).

Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния. При хорошем состоянии здоровья, хорошем самочувствии, отсутствии болевых и других мучительных ощущений лицо человека спокойное, бодрое, живое при общении. Мимика зависит от темперамента.

Всякое эмоциональное или физическое неблагополучие у большинства людей легко заметить при осмотре лица, при наблюдении за его выражением. Лицо может быть печальным, страдальческим, безразличным, либо возбужденным, агрессивным. Выражение лица и тяжесть состояния находятся в прямой зависимости. При некоторых видах патологии формируются очень специфичные черты выражения лица, что всегда используется в диагностике: лицо Гиппократа, лицо Корвизара, лихорадочное лицо, лицо пневмоника, лицо нефритика, базедовика, микседематика, сифилитика, евнухоидное лицо, лицо невростеника, «митральное лицо», злобное лицо и др.

Голос, речь

Голос - это совокупность различных звуков, издаваемых человеком с помощью голосового аппарата и бронхо-легочной системы. Голос образуется при сближении голосовых связок за счет работы мышц гортани, а также их вибрации во время тока воздуха из трахеи в гортань. Характер вибрации голосовых связок в значительной степени зависит от силы давления воздуха в трахее, напряжения голосовой мышцы и других мышц гортани.

Голос характеризуется высотой, силой (громкостью) и тембром. Высота зависит от частоты колебаний голосовых складок,

громкость - от силы, с какой выдыхается воздух, и силы мышц, смыкающих голосовые связки. Тембр - это музыкальная окраска голоса, обусловленная присоединением к основному тону издаваемого звука добавочных тонов - обертонов. На тембр оказывают влияние движения мышц, глотки, мягкого неба, губ, щек, языка, нижней челюсти. Сила и тембр голоса приобретает характерные индивидуальные черты в резонаторах (полость рта, носа, придаточные пазухи носа). Бронхи и легкие относятся к нижним резонаторам.

Голос в значительной степени зависит от пола и возраста. Голос подростков, женщин обычно высокий, голос мужчин низкий, более громкий. У подростков и юношей (11-19 лет) происходит мутация голоса, особенно у мальчиков. Голос становится неустойчивым по высоте - то высоким, то низким, приобретает грубые черты, неприятную хрипоту, иногда он исчезает. Далее формируется голос взрослого, стабилизация голоса наступает к 20-30 годам.

У пожилых лиц голос отличается сужением диапазона высоты, он становится слабым, монотонным, дрожащим, может значительно отличаться от голоса в прошлом. Это происходит из-за окостенения хрящей гортани, атрофии дыхательных мышц, диафрагмы, мышц гортани, атрофических процессов в глотке.

Голос здорового человека бодрый, ровный, достаточной силы, приятного тембра, соответствует полу и возрасту. Громкость зависит от волевых усилий и колеблется от шепота до крика. На качество голоса существенно влияют курение, длительность голосовой нагрузки, употребление алкоголя. В этих случаях он становится более низким, особенно у курящих женщин, меняется его звучность и тембр, появляется хрипота.

Расстройство, нарушение голоса наблюдается часто. Диагностическое значение имеют все варианты нарушения нормального голоса. Они возникают по многим причинам, и в первую очередь из-за местных процессов в гортани, глотке (воспалительный и аллергический отек, травма, опухоль), из-за большой голосовой нагрузки, нарушения иннервации голосовых связок, а также тяжелой эндокринной, неврологической и соматической патологии.

Голос может менять звучность, становиться низким, сиплым, хриплым, слабым, дрожащим. Это называется дисфонией. Возможен раздвоенный голос - битональный. Потеря способности говорить громко (только шепотом) называется афонией. Несоответствие высоты голоса возрасту или полу предполагает эндокринную

патологию (низкий, грубый голос у женщин, тонкий, высокий голос у мужчин).

Речь - это форма общения между людьми. С помощью речи (языка) происходит прием, переработка и передача информации. Речь реализуется с участием аппарата дыхания, жевания, глотания и артикуляции. Центральным звеном всего аппарата речи является кора головного мозга, преимущественно левое полушарие. Характер речи зависит от пола, возраста, национальности, уровня интеллекта, образования, профессии, привычек и др.

Речь здорового человека осмысленная, внятная, стройная, логичная, окрашена интонациями, имеет определенный темп, произношение звуков и построение фраз правильное. Каждый человек имеет индивидуальные черты и оттенки речи.

Отклонения в речи очень многообразны и происходят они по множеству причин. Речь меняется из-за изменения голоса, возможны дисфония или афония. Утрата речевых способностей называется афазией. Наиболее часто встречается расстройство устной речи - дизартрия, она становится неясной, смазанной, невнятной («каша во рту»), растянутой, замедленной, прерывистой.

Общее недоразвитие речи наблюдается у глухонемых, при выраженной тугоухости, анатомических дефектах органов речи, поражении ЦНС и проводящих нервных путей. Нарушение речи в виде косноязычия имеется при расщеплении неба, аномалии языка. Нарушение носового дыхания и снижение мышечного тонуса мягкого неба способствует возникновению гнусавости, поражение экстрапирамидной системы сопровождается спастической дизартрией. Патология подкорковых образований приводит к монотонности речи, нарушению интонации. Скандированная речь наблюдается при поражении мозжечка. Неадекватно громкая речь бывает у глухих, а также представителей некоторых профессий (артисты, учителя и др.).

Запах тела и выдыхаемого воздуха

Запах тела зависит от пола, возраста, физического и эмоционального состояния человека, гигиены тела, а также от состояния здоровья. Тело здорового человека, соблюдающего гигиену, не имеет какого-либо специфического запаха. Он появляется при усиленном потоотделении. Под воздействием микробов, находящихся на поверхности тела, пот разлагается с образованием специфического, порой очень индивидуального запаха. У мужчин запах сильнее, особенно от подмышечных областей и стоп.

При некоторых заболеваниях появляется относительно специфический запах: кислый запах у ревматика, аммиачный при почечной недостаточности.

Запах тела надо отличать от запаха выдыхаемого воздуха. У здорового человека, при хорошем гигиеническом уходе за полостью рта выдыхаемый воздух запаха не имеет. Возможен лишь специфический запах после употребления некоторых пищевых продуктов (чеснок, лук). Неприятный запах выдыхаемого воздуха появляется при плохой гигиене полости рта, кариозных зубах, парадонтозе, хроническом тонзиллите, гнойном и гнилостном бронхите, абсцессе и гангрене легкого. Запах ацетона бывает при декомпенсированном сахарном диабете, запах сероводорода (запах тухлого яйца) при заболевании желудка. Тяжелый гнилостный запах бывает при раке желудка, каловый запах - при непроходимости кишечника.

Кожа и ее придатки

Кожа - орган, покрывающий тело человека и выполняющий сложные функции. Вес кожи составляет 4-6% массы человека, толщина среднего слоя (дермы) составляет от 0,5 до 5 мм, наибольшая толщина ее на спине, разгибательной поверхности бедер, плеч. В коже различают эпидермис, дерму и гиподерму (подкожную клетчатку). Кожа богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными окончаниями. Функционально она тесно связана со всеми органами и системами.

Основные функции кожи - защитная, дыхательная, абсорбционная, выделительная, пигментообразующая. Кожа принимает участие в терморегуляции, обменных процессах, нервно-рефлекторных реакциях организма.

Кожа защищает органы и ткани от механического, радиационного и химического воздействия, от проникновения извне микробов, грибов, паразитов, она участвует в процессах иммунитета. Кожа обладает электрорезистентными свойствами, через нее осуществляется дыхание - за сутки выделяется до 9 г углекислоты и поглощается 3-4 г кислорода. Кожа способна абсорбировать (всасывать) некоторые растворяющиеся липиды, медикаменты - морфин, глицерин, диметилсульфоксид, антибиотики. Выделительная функция кожи заключается в секреции пота, жира, а при почечной и печеночной недостаточности - продуктов белкового и пигментного обмена, ацетона.

За сутки через кожу выделяется 700-1300 мл пота, что зависит от температуры окружающей среды, влажности, физической нагрузки. Секрет сальных желез состоит на 2/3 из воды и 1/3 из аналогов козеина, холестерола и солей.

Пигментная функция кожи заключается в выработке меланина, дающего естественную окраску кожи. В коже может откладываться каротин, железосодержащий пигмент гемосидерин, а также трихосидерин в рыжих волосах.

Сосудистые кожные реакции очень выражены. Сосуды кожи меняют тонус под влиянием коры головного мозга, вегетативной нервной системы, на тонусе сосудов сказывается влияние нейрогуморальных факторов. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза суживают сосуды, кожа становится бледной. Гистамин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены вызывают расширение сосудов. Кровеносные сосуды кожи быстро реагируют на механические, болевые, химические раздражители сужением или расширением их просвета. В норме кровеносные сосуды находятся в полуспавшемся состоянии, скорость кровотока в капиллярах незначительная. При резком расширении сосудов дерма может вместить до 1 литра крови, что сопровождается значительным нарушением общего кровообращения.

Роль кожи в терморегуляции очень велика - до 80% теплоотдачи происходит через кожу путем лучеиспускания, теплопроведения и испарения пота. Температура кожи на разных участках колеблется от 31 °C до 36,2 °C, наибольшая она в кожных складках и достигает 37 °С. Кожа содержит огромное количество рецепторов, через которые организм осуществляет связь с окружающей средой. Кожа участвует в рефлекторных реакциях на холод, боль, высокую температуру. Коже присуща тактильная чувствительность (осязание), особенно на подушечках пальцев, наружных половых органах, сосках. На 1 см² кожи имеется 100-200 болевых точек, 12-15 холодовых, 1-2 тепловых и до 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно.

Кожа имеет возрастные особенности. После 40 лет уменьшается толщина эпидермиса, гиподермы, наступает атрофия сальных желез, уменьшается длина фолликулов длинных волос. Коллагеновые и эластические волокна грубеют, уплотняются. После 50 лет уменьшается количество функционирующих капилляров, артериол. К 60 годам истончаются все слои. Пигмент меланин распределяется неравномерно, нарастает дистрофия сальных, потовых желез, волос,

развивается облысение. Уменьшается количество кровеносных сосудов, стенки их склерозируются, в сосудах образуются тромбы, вены расширяются, в нервных окончаниях развивается дистрофия. Количество клеточных элементов уменьшается, содержание солей калия и кальция увеличивается, снижается реакция на механические, температурные и другие раздражители. Кожа становится более пигментированной, на ощупь сухой, шероховатой, нарастает количество и выраженность морщин.

Кожа имеет придатки в виде волос и ногтей.

Исследование кожи имеет огромное диагностическое значение не только для дерматологов, но и для специалистов многих других профилей - терапевтов, инфекционистов, венерологов, хирургов, гематологов и др. Оно проводится с обязательным обнажением тела, исследованием всех участков кожи, в том числе и интимных областей. Кожа тщательно осматривается и пальпируется, используются некоторые диагностические приемы.

При осмотре оценивается окраска кожи, выраженность и окраска складок, наличие и выраженность морщин, сосудистых образований, наличие родимых пятен, рубцов, кровоизлияний, сыпей, узелковых образований, шелушений, дефектов кожи (язвы, трещины), потертостей, мозолей, избыточного ороговения, гнойничковых образований. Оценивается состояние волос, ногтей, подкожно-жирового слоя, слизистых оболочек. Некоторые из перечисленных элементов и признаков могут быть у здоровых, но чаще это связано с пребыванием в экстремальных условиях или определенной патологией.

При пальпации определяется характер поверхности кожи, ее тургор, плотность, способность к образованию складки при захвате пальцами или смещении кожи, влажность, салоотделение, температура кожи, наличие отека, узелковых образований, состояние болевой, тактильной, температурной чувствительности.

Выявив какие-либо отклонения со стороны кожи и ее придатков, необходимо обратить внимание на их распространенность, локализацию, выраженность, симметричность, визуальные и пальпаторные особенности - цвет, величину, плотность, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и др. На некоторых из них мы остановимся.

Окраска кожи обусловлена просвечиванием кровеносных сосудов - капилляров и артериол, а также выраженностью отложения кожного пигмента меланина. Цвет кожи зависит от расы, пола,

возраста, физического и эмоционального состояния человека, температуры окружающей среды, состояния здоровья. Существует множество вариантов окраски кожи здорового европейца - от бледного до розового, что обусловлено степенью развития кровеносных сосудов, а также их функциональным состоянием.

Принято считать, что окраска кожи здорового человека бледнорозовая, такой цвет кожи еще называют «телесным». Термин не очень удачен, учитывая множество вариантов. В практике можно пользоваться и тем и другим термином. Убедиться в том, что кожа имеет бледно-розовую окраску, можно с помощью умеренного надавливания подушечкой указательного пальца на кожу груди или лба. После 2-3 с компрессии и отнятия пальца от кожи бледное пятно на глазах приобретает прежнюю розоватую окраску, аналогичную окружающим участкам.

У некоторых людей кожа может быть бледной, что является индивидуальной особенностью, обусловленной глубоким залеганием кровеносных сосудов или их слабым развитием в коже. В подобных случаях наряду с кожей следует осмотреть слизистые конъюнктивы рта. Обычно они имеют нормальную бледно-розовую окраску. Если кожа и слизистые бледные, то предполагается патология - малокровие, кровотечение, расстройство кроветворения, шок, острая сосудистая недостаточность, аортальный порок сердца, почечная недостаточность, тяжелая интоксикация и др. У здоровых кратковременная бледность возникает при волнении, испуге, гневе, охлаждении, что связано со спазмом артериальных сосудов. Локальная бледность чаще обусловлена спазмом или нарушением проходимости артериальных сосудов, либо отеком тканей.

Красная окраска кожи может быть индивидуальной особенностью поверхностного расположения и развития артериальной сосудистой сети и в быту считается признаком хорошего здоровья, хотя это не всегда так. Красная окраска кожи (лицо, шея, руки) возникает при длительном воздействии солнца, ветра, холода у строителей, сельхозработников, моряков. Кратковременное покраснение кожи отмечается при эмоциональных реакциях - стыд, смущение, гнев, волнение, а также при физической нагрузке, воздействии высокой окружающей температуры, алкоголя, опия, атропина, угарного газа. Красная окраска кожи наблюдается при лихорадке, эритремии, гипертензии, ультрафиолетовом облучении. Локальное покраснение возможно при механическом, химическом, радиационном воздействии на кожу, при локальном воспалении, системной волчанке и др.

На окраску кожи существенно влияет содержание в ней пигмента меланина, что зависит от расы, национальности, региона проживания, солнечного и ультрафиолетового облучения, характера профессии. При осмотре врач обращает внимание на выраженность пигментации, ее равномерность, локализацию наибольшей или наименьшей пигментации. Осматривается вся поверхность кожи, в том числе и интимные места, сравниваются симметричные участки кожи.

У здоровых людей пигмент распределяется равномерно, лишь половые органы и соски могут быть более интенсивно окрашены. Также интенсивная окрашенность может наблюдаться на лице, шее, кистях рук у лиц, много времени пребывающих на солнце. Повышенная пигментация называется меланозом, отсутствие пигментации - альбинизмом.

Меланоз может быть физиологическим - врожденным и приобретенным при интенсивном солнечном или ультрафиолетовом облучении, в том числе и лечебно-профилактическом. При врожденном меланозе окраска всего тела равномерная, при приобретенном - на местах облучения, закрытые части тела такой окраски не имеют. Приобретенный меланоз может быть патологическим: при гормональных расстройствах (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа, гипоталамус), а также при беременности (хлоазмы), при хронической почечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, при контакте с УФ и рентгеновскими лучами, некоторыми химическими соединениями (соединения мышьяка, серебра, висмута).

У здорового может быть очаговое скопление пигмента на лице, плечах, руках в виде веснушек, либо невуса - родимого пятна. Родимые пятна бывают единичными, иногда их количество достигает сотни, размер колеблется от 2 мм до нескольких сантиметров и более (гигантский невус), а окраска от черной до синей и голубой.

Рубцы на теле здорового человека встречаются часто, они представляют собой очаговое разрастание соединительной ткани, замещающей дефект кожи, возникший при ее повреждении или патологическом процессе (ожог, травма, операция, свищ). Свежие рубцы розовые, далее они бледнеют и уплотняются вследствие уменьшения количества сосудов в рубце и увеличения соединительно-тканевых элементов. Рубцы бывают в виде полос, звезд, полей различной величины и формы. Послеоперационные рубцы чаще линейные. По локализации рубца можно предположить его

происхождение, что имеет существенное диагностическое значение. Например, прямой рубец в правой подвздошной области остается после аппендэктомии, рубец от мечевидного отростка до пупка - после операций, связанных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, рубец от пупка до лона - после гинекологических операций, рубцы на шее и в подчелюстной области свидетельствуют о перенесенном туберкулезе или нагноении лимфатических узлов. Обширные рубцы неправильной формы бывают после ожогов.

Существует особый вид рубцов - рубцы растяжения кожи - стрии. Это полосы разного цвета: желтые, розовые, ярко-красные, бесцветные, иногда с перламутровым оттенком. Они располагаются на животе, плечах, бедрах, пояснице, молочных железах. У здоровых стрии бывают после беременности (живот, бедра, молочные железы), в период полового созревания у девушек и юношей, при быстротечном ожирении. Возникают они также при эндокринопатии (синдром Иценко-Кушинга, гиперфункция надпочечников), при истощении, голодных отеках, синдроме Марфана, инфекционных заболеваниях, дегенеративных заболеваниях позвоночника.

Рубцы любого происхождения необходимо пропальпировать поверхностным поглаживанием, ощупыванием и захватыванием области рубца в складку. Рубец, возникший после нарушения целостности кожи, чаще воспринимается как безболезненное смещаемое уплотнение. Рубцы после ожогов имеют большую площадь с неровными краями и неровной поверхностью, такая кожа в складки берется с трудом. Рубцы растяжения (стрии) пальпаторно воспринимаются как участки более нежной, чем окружающая ткань, безболезненной, легко захватываемой в складки кожи.

При осмотре кожи и слизистых необходимо обратить внимание на их целостность, при определенных условиях возможно появление трещин, язв, пролежней.

Трещина - это линейный надрыв тканей, возникающий при избыточном натяжении из-за чрезмерной сухости кожи и слизистых, потере эластичности тканей или воспалительной инфильтрации. Трещины возникают в местах естественных складок - в углах рта, за ушными раковинами, в межпальцевых, пахово-бедренных, межягодичных складках. Они бывают и в других местах, подвергающихся травматизации, растяжению, избыточной сухости, нарушению трофики - ладони, пятки, подошвы, суставы, а также губы, соски, задний проход.

У здорового человека трещины возникают при плохом уходе за кожей - трещины у углов рта, в паховых и межпальцевых складках.

Трещины на ладонях, подошвах, пятках бывают на фоне гиперкератоза у лиц физического труда, при длительном хождении без обуви или в плохой обуви, у длительно пребывающих в сухом климате, на солнце, на ветру. При недостаточном питьевом режиме возникают трещины губ, открытых частей тела. Трещины кожи и слизистых появляются при плохом питании, гиповитаминозах, нарушении водно-солевого режима, у больных тяжелыми заболеваниями, при отеках, грибковом и другом поражении кожи. Трещины бывают разных размеров и глубины. При поверхностных трещинах из них выделяется серозная жидкость, при глубоких - серозно-кровянистая жидкость или кровь. Возможно воспаление, нагноение трещин. Любые трещины болезненны.

Язва - это дефект кожи или слизистой и подлежащих им тканей, возникший на фоне нарушения процессов заживления. Язвы возникают под воздействием таких повреждающих факторов, как механический, термический, химический, радиационный, инфекционный, а также при расстройстве трофики. Локализация и количество язв может быть различно.

Пролежни - патологическое изменение тканей (кожа, слизистые оболочки, подлежащие ткани) дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие в местах длительного давления у лежачих больных, при тугом наложении повязки и гипса, давлении дренажной трубки, катетера, протеза. У лежачих больных они чаще локализуются на пяточных буграх, крестце и копчике, лопатках, затылочном выступе, поэтому эти места у тяжелых больных осматриваются врачом ежедневно.

Шелушение кожи. Оно обусловлено интенсивным отслаиванием клеток рогового слоя в виде мелких чешуек, пластинок. У здорового человека при хорошем гигиеническом уходе за кожей заметного шелушения не отмечается. Лишь в пожилом возрасте в связи со снижением пото- и салоотделения, ухудшением трофики кожи возможно умеренное шелушение. Локальное шелушение у любого человека может появиться на руках или других частях тела при обезжиривании кожи щелочами и жирорастворителями.

Интенсивное шелушение кожи наблюдается у лиц со сниженным пото- и салоотделением, при нарушении питания, авитаминозах А и группы В, при тяжелых истощающих заболеваниях. После перенесенной скарлатины, рожистого воспаления роговой слой эпидермиса может отслаиваться в виде тонких пластинок. Отрубевидное шелушение кожи наблюдается при грибковом поражении

кожи, при кори. Выраженное, постоянное шелушение имеется при врожденной патологии кожи - ихтиозе.

Шелушение кожи волосистой части головы называется перхотью. Непосредственной причиной этого состояния является сапрофитирующий грибок. Это возможно у здоровых при переутомлении, нервно-психическом перенапряжении, неполноценном питании (недостаток витаминов А, группы В), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы.

При шелушении кожа теряет блеск, становится матовой, сухой, шершавой, на одежде имеется мучнистый налет.

Осматривая кожу, необходимо обязательно исследовать складки кожи в подмышечной, паховой областях, межъягодичную складку, складки кожи на шее и животе у полных, под молочными железами. Складки надо расправить либо отведением конечности, либо развести руками. При недостаточном уходе за кожей, в жаркое время, при повышенном пото- и салоотделении, слущивании эпителия, при недержании мочи и кала в складках возникает опрелость - воспалительное поражение кожи. Кожа становится красной, иногда гиперпигментированной, появляется неприятный запах.

Сальность кожи. Сальные железы располагаются у корней волос, за сутки они продуцируют до 20 г кожного сала. Секрет сальных желез смазывает эпидермис, волосы, придает им эластичность, блеск, защищает организм от проникновения некоторых веществ через кожу, регулирует испарение воды, защищает от микробов и грибков. Наиболее насыщена сальными железами волосистая часть головы, щек, подбородка, где имеется 400-900 сальных желез на 1 см².

Функция сальных желез регулируется нервной и эндокринной системами, она существенно зависит от состояния обменных процессов. Максимальное повышение их функции наблюдается в период полового созревания, у пожилых наступает инволюция сальных желез.

Сальность кожи и волос определяется визуально и пальпатор-

но. У здорового человека при хорошей гигиене сальность кожи и волос умеренная, они имеют умеренный блеск. При их касании пальцы мягко скользят, не создавая шума. Кожа воспринимается эластичной, бархатистой, волосы также эластичны, не слипаются. Повышенная сальность наблюдается при несоблюдении гигиены, в жаркое время, после физической нагрузки. Уменьшение сальности возможно при частом использовании для мытья щелочных рас-

творов (хозяйственное мыло, грубые шампуни), на руках - при контакте с щелочами, жирорастворителями (нефтепродукты, растворители красок).

Усиление сальности наблюдается при заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, некоторых эндокринных заболеваниях, при таком патологическом состоянии кожи, как себорея, часто встречающемся в период полового созревания. Кожа и волосы при избыточном отделении сала выглядят жирными, блестящими, а при пальпации - липкими, пряди волос слипаются. Резкое снижение выделения сала отмечается после кастрации - кожа становится сухой, шершавой, волосы тусклыми, легко рассыпающимися.

При осмотре кожи у лиц с себореей могут выявляться так называемые комедоны - сально-роговые пробки выходов сальных протоков. Они черного или серого цвета, размером 1-2 мм и более. Воспаление сальных желез, часто возникающее у подростков с себореей, приводит к образованию на лице, плечах, спине угрей.

Влажность кожи поддерживается функцией потовых желез. Малые (эккринные) потовые железы располагаются везде, но больше всего на ладонях и подошвах (более 400 на 1 см²), в коже лба (300 на 1 см²), меньше их в коже кистей, предплечий, плеч и других частей тела. Большие (апокринные) потовые железы сосредоточены в основном в коже подмышечных областей, лобка, живота, промежности.

Потоотделение имеет рефлекторную природу и регулируется вегетативной нервной системой. Терморецепторы заложены в коже, внутренних органах, мышцах, адекватным раздражением для которых служит высокая температура воздуха, повышение теплопродукции при приеме горячей пищи, физической и эмоциональной нагрузке, лихорадочных состояниях. Потоотделение происходит постоянно, даже при низкой температуре воздуха, усиливается при ее повышении. За сутки потовыми железами выделяется 0,5- 0,6 литра жидкости, при высокой температуре воздуха и физической работе потоотделение увеличивается и может достичь 2 л в сутки.

Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.

При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Чрезвычайно редко бывает «кровавый пот» (гемагидроз, гемидроз). Кожу покрывает розовая или красная жидкость, содержащая эритроциты, при этом ссадин и других поврежденей кожи нет. Такой пот появляется на пальцах, лбу, крыльях носа, веках, груди, внутренней поверхности бедер и наблюдается при переутомлении, во время менструаций, при истерии, неврозах, при врожденном ангиоматозе (болезнь Рандю-Ослера).

Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах (рис. 31). Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.

Кожу здорового человека, находящегося в условиях комфорта (нормальная комнатная температура и влажность), принято считать умеренно влажной. Более влажной она становится при эмоциональных и физических нагрузках, после приема пищи, при повышенной температуре и влажности окружающей среды. Менее влажной кожа может быть в сухую жаркую погоду, при ограничении потребления жидкости. С возрастом, вследствие атрофии потовых желез, кожа становится менее влажной, сухой.

Изменение влажности кожи связано с расстройством потоотделения по множеству причин. Оно может быть тотальным или

Рис. 31. Исследование температуры кожи и влажности прикосновением тыльной поверхности пальцев и кисти.

локальным, симметричным и асимметричным. Влажность может оказаться повышенной (гипергидроз) или пониженной (гипогидроз), либо кожа становится сухой (ангидроз). Наиболее частыми причинами расстройства потоотделения могут быть: лихорадка, шок, заболевания центральной и вегетативной нервных систем, инфекционные, соматические и эндокринные заболевания, интоксикации.

Эластичность кожи (упругость, напряжение, тургор) - способность кожи оказывать сопротивление механическому воздействию. Эта способность обеспечивается состоянием эластичных элементов кожи и подкожной клетчатки, водно-солевым составом, состоянием коллоидов, их гидрофильностью, степенью кровоснабжения и лимфообращения, что, в свою очередь, зависит от множества причин: возраст, пол, состояние нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, обменных процессов и т.д.

О тургоре кожи можно в определенной степени судить по результатам осмотра кожи лица, шеи, кистей и других частей тела (рис. 32). При нормальном тургоре кожа ровная, гладкая. Образующиеся складки при разговоре, улыбке, движении в суставах кистей легко расправляются. Более четкое представление о тургоре получают при пальпаторном исследовании захватыванием кожно-жировой складки на тыле кисти, животе, щеках и других местах. Захваченная большим и указательным пальцами складка слегка сжимается на 1-2 с и немного оттягивается. Оценивается плотность складки, ее упругость - сопротивление сдавливанию, скорость расправления после отнятия пальцев. При хорошем тургоре складка кожи легко захватывается, она умеренно плотная, упругая, после отпускания легко и полностью расправляется, следов на коже от пальцев не остается. Такое состояние тургора считается нормальным, и врач делает заключение: «Тургор кожи сохранен».

Тургор кожи - напряжение кожно-жировой складки, может оказаться повышенным и пониженным. У здорового человека повышение тургора не наблюдается, снижение возможно при длительном голодании, ограничении приема жидкости, длительном пребывании в условиях высокой температуры окружающей среды. В возрасте 55-60 лет тургор кожи также снижается: увеличивается морщинистость кожи, появляется множество мелких морщинок на лице, шее, тыле кистей и других местах, кожа истончается, увеличивается ее прозрачность на тыле кистей. Такая кожа очень легко захватывается в складки, легче и значительнее оттягивается, плохо возвращается

Рис. 32. Исследование тургора кожи и подкожно-жировой клетчатки на:

1 - тыле кисти;

2 - в области трицепса;

3 - под углом лопатки;

4 - на животе;

5 - на бедре:

6 - на ягодице.

Рис. 33. Перерастяжение кожи, исследование на предплечье.

в исходное положение, складка расправляется очень медленно.

У здорового человека тургор кожи может снижаться в зависимости от степени усталости и утомления после тяжелых физических и эмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций. По этим причинам возникает так называемое «осунувшееся лицо» - кожа бледнеет, появляется землистый оттенок, усиливается складчатость кожи на лице, заостряются черты лица, глаза становятся «впавшими». Подобное также бывает при длительном голодании, при острых и хронических истощающих заболеваниях, интоксикациях, поносах, рвоте, нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте, эндокринных и инфекционных заболеваниях.

Плотная, напряженная кожа, не захватывающаяся в складку, возможна при ее отеке по множеству причин (воспаление, травма, нарушение крово- и лимфообращения, эндокринопатия, аллергия и др.). При воспалении, травме кожа болезненная. Плотной, безболезненной, не захватывающейся в складку кожа становится при интенсивном развитии соединительной ткани после ожога, травмы, при склеродермии.

Чрезмерная растяжимость кожи при оттягивании кожной складки наблюдается в случаях врожденной слабости соединительной ткани (синдром Элерса-Данло, рис. 33).

Ногти

Ногти - роговые пластинчатые придатки кожи, защищающие мягкие ткани ногтевых фаланг от механических повреждений. Величина и форма ногтей зависит от пола, типа конституции, вида профессии. У здорового человека длина ногтевой пластинки 10- 15 мм, ширина 10-17 мм, толщина 0,3-0,07 мм. У мужчин, лиц физического труда, в пожилом возрасте ногти грубее, с возрастом они становятся матовыми.

Ногтевая пластинка полупрозрачна, за месяц вырастает на 1,5- 3 мм, полное обновление ногтя происходит за 96-115 дней, на руках ногти растут в 2 раза быстрее, чем на ногах, более выраженный рост ногтей у мужчин.

Ногтевые пластинки осматриваются на всех пальцах рук и ног. У здорового человека их поверхность блестящая, ровная. Сквозь толщу ногтя хорошо видна бледно-розовая окраска ногтевого ложа. Толщина ногтей по краям равномерная, край ногтя ровный. При компрессии пинцетом или ногтем отмечается хорошая эластичность ногтевых пластинок. Попытка приподнять ноготь безуспешна, он крепко сцеплен с ногтевым ложем. Ногтевая пластинка достаточно прочна, и обломать ее край пинцетом не удается. Пальпация ногтей безболезненная.

Иногда у здоровых отмечаются некоторые изменения ногтевых пластинок в виде истончения или разрушения свободного края. Это бывает при механических воздействиях у лиц отдельных профессий, а также вследствие их систематического обкусывания из-за дурной привычки или при волнении. Чрезмерное отодвигание заднего валика при выполнении маникюра приводит к изменению формы ногтевой пластинки, появлению продольных борозд. Необычная окраска ногтевых пластинок может быть обусловлена воздействием красителей в быту или на производстве.

Локальные и нелокальные патологические процессы могут значительно изменить вид ногтевых пластинок (рис. 34). Существует множество вариантов таких изменений: утолщение, истончение, отслоение от ногтевого ложа, полное разрушение, появление поперечной и продольной исчерченности, формирование выпуклого ногтя (форма часового стекла), плоского, ложкообразного ногтя, формы когтя (рис. 35). Ногти часто приобретают матовость, тусклость, бледную, красную или синюшную окраску, иногда они становятся коричневыми, голубыми, пожелтевшими.

Изменения качеств одного или нескольких ногтей обычно обусловлены локальным процессом - травма, грибок. Однако чаще эти изменения носят тотальный характер, что наблюдается при острых и хронических заболеваниях легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, при хронических интоксикациях, анемиях, псориазе, тотальном грибковом поражении, инфекционных заболеваниях и др.

Волосы

Волосы - ороговевшие нитевидные придатки кожи, покрывающие все тело человека, исключая ладони, подошвы, боковые поверхности пальцев, красную кайму губ, соски. Они выполняют защитную функцию от механических повреждений, принимают участие в тактильной чувствительности (так называемая волосковая чувс-

Рис. 34. «Ногтевая диагностика» по изменениям формы и рельефа ногтей. Скобки сверху пальцев обозначают кривизну ногтевых пластинок (Шиннер, 1925).

1 - нормальная форма ногтя; 2 - короткий, плоский ноготь (органическое заболевание сердца); 3 - большой размер полумесяца (тахикардия); 4 - отсутствие полумесяца (невроз сердца); 5 - большой выпуклый ноготь (туберкулез легких; 6 - выпуклый ноготь с большим полумесяцем (врожденная форма туберкулеза); 7 - плоский искривленный ноготь (врожденные формы астмы, бронхита); 8 - трубковидный, высокий ноготь (рак); 9 - булавовидная ногтевая фаланга (врожденная форма психических нарушений, жестокость, агрессивность, бешенство); 10 - вогнутый ноготь (наследственные формы алкоголизма); 11 - сплющенно-раздробленный ноготь (глистная инвазия); 12 - ломкие желобки на ногте (отложения извести); 13 - шлаковые (солевые) слои на ногте (острые заболевания желудочно-кишечного тракта); 14 - удлиненный ноготь (сахарный диабет); 15 - ноготь безымянного пальца в виде полукруга (патология почек); 16 - миндалевидные прожилки (волны) на ногте (ревматизм, тиф); 17 - обгрызенный ноготь (неврозы, гастриты,

половая дисфункция у женщин); 18 - полоски и вкрапления на ногте (заболевания селезенки и тонкого кишечника); 19 - полоски на ногте (заболевание кишечника); 20 - треугольный ноготь (заболевание позвоночника и спинного мозга); 21 - дырчатый ноготь (патология селезенки); 22 - плоский ноготь с возвышением на указательном пальце (патология селезенки).

Рис. 35. Варианты изменения концевых фаланг и ногтевых пластинок. 1 - часовые стекла и барабанные палочки (хронические легочные и сердечные заболевания); 2 - разрушение ногтевых пластинок при глубоком процессе и псориазе; 3 - белесоватые поперечные полосы - хронические интоксикации; 4 - симптом «наперстка» при псориазе и болезни Рейтера; 5 - точечные геморрагии при васкулите; 6 - онихолизис (дистрофия, псориаз, болезнь Рейтера); 7 - ложкообразный ноготь при хроническом малокровии.

твительность). Волосяной покров мужчин и женщин существенно отличается, поэтому выделяют мужской и женский тип оволосения. Это различие наступает с периода полового созревания. У юношей появляются волосы на лице, груди, спине, бедрах.

Наиболее густые волосы у человека на голове, особенно на темени. Реже волосы на затылке, еще реже на висках. На скальпе - волосистой части головы, произрастает 120-150 тысяч волосков, что определяется наследственностью. Около 90% волос находятся в стадии активного роста, остальные - в стадии выпадения.

После 50 лет жизни количество волос уменьшается, они становятся тоньше. У женщин в этом возрасте нередко появляются на верхней губе и подбородке единичные утолщенные и длинные волосы.

Цвет волос индивидуален. В 50 лет и старше начинается поседение волос - уменьшение пигмента, заполнение коркового и мозгового вещества пузырьками воздуха.

Волосы растут медленно - на голове около 1 см в месяц, в других местах еще более медленно. Каждый волос существует до 4 лет и больше, затем выпадает и заменяется новым. Ежесуточно человек теряет 120-150 волос. В возрасте 50 лет и старше волосы на голове мужчин редеют, появляются залысины или наступает интенсивное облысение теменной области. У женщин это наблюдается редко. У мужчин возможно раннее облысение после 25-30 лет, что чаще обусловлено наследственностью.

Осмотр волосяного покрова проводится последовательно: голова, лицо, подмышечная область, грудь, лобковая область. Чистые волосы здорового человека блестящие, ровные или волнистые, эластичные. Осторожная попытка извлечь волосы или пучок волос при захвате его между пальцами не удается, волосы не обламываются.

Усиление или ослабление роста волос наблюдается при эндокринных заболеваниях (акромечилия, микседина, кастрация). Это происходит не только на голове, но и на других частях тела. Возможно тотальное и гнездное облысение, это может быть обусловлено заболеваниями нервной или эндокринной систем, а также грибковыми поражениями. Отсутствие волос на лице, половых органах у мужчин, наличие растительности на лице и других местах по мужскому типу у женщин свидетельствует об эндрокринопатии.

Сухость и ломкость волос, потеря блеска (матовость), перекручивание, расщепление, утолщение или истончение обусловлено их дистрофией, это часто бывает при многих легочных, тяжелых соматических, эндокринных, нервных, онкологических и грибковых заболеваниях. Жирные, сальные волосы наблюдаются при себорее. Сухость и сальность волос оцениваются визуально и пальпацией. Сухие волосы матовые, легко рассыпаются, ломаются, если взять пучок таких волос между пальцами, то хорошо слышно потрескивание, а скольжение пальцев будет плохим. Сальные волосы блестящие, легко слипаются, скольжение пальцев хорошее.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина

неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м : ж = 1 : 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки

используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.

В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени

бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.

Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.

При нормальном питании имеется:

•  правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;

•  на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;

•  мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко контурируются;

•  костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;

•  грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;

•  живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;

•  жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное

отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипоталамо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.

При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,

на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.

Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.

Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.

Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыванием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.

У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах (рис. 36).

По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулемкалипером, однако в практической медицине их нет (рис. 37).

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1 - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.

вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипермускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.

Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.

Формула для мужчин - (1,218 χ индекс массы тела) - 10,13 Формула для женщин - (1,48 χ индекс массы тела) - 7,0 При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Отеки

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, прини-

мающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокортикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

Отеки выявляются визуально, пальпаторно, измерением объема конечностей, их фрагментов и взвешиванием тела. О наличии отеков говорят одутловатость лица, отечность век, заплывшие глаза, увеличение в объеме всего тела или отдельных его частей. Особенно часто отеки локализуются на нижних конечностях.

Отечность симметричных участков, частей тела свидетельствует о генерализованных отеках (сердечные, почечные, гипопротеинемические и др.). Асимметричные отеки характерны для локальных процессов - нарушение локального крово- и лимфообращения, трофики, а также для воспаления, травмы. Осматривая тело, надо обращать внимание на имеющиеся на коже отпечатки от складок одежды, обуви, ремня, пуговиц, резинок носков, постели.

Отеки проявляются припухлостью, бледностью, цианотичностью или покраснением кожи. При значительных отеках кожа сильно растягивается, становится бледной, лоснящейся, возникают трещины, через которые сочится мутноватая, бледная отечная жидкость. Значительные отеки сглаживают естественные ямки и западения, костные выступы (например, лодыжки) «тонут» в мягких тканях, могут возникнуть рубцы растяжения на ногах и животе. При массивных отеках увеличивается живот за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Воспалительный отек чаще бывает асимметричным, более ограниченным, он сопровождается покраснением кожи, болью, повышением местной температуры. Любые отеки легче и значительнее проявляются там, где имеется рыхлая клетчатка: веки, лицо, половые органы, а также нижние конечности.

Пальпаторно отеки выявляются или подтверждаются с помощью компрессии указательным или большим пальцем в местах, где под кожей и подкожной клетчаткой имеется плотная поверхность: тыл стопы и кисти, лодыжки, большеберцовые кости, крестец (рис. 38). Эту манипуляцию можно также выполнить в любом месте, где виден или подозревается отек тканей.

При компрессии палец осторожно погружается в ткани до ощущения упора в твердую поверхность. После отнятия пальца,

если нет отека, ткани моментально расправляются, если есть отек, то остается ямка на 1-2 минуты, затем она исчезает. При давних отеках кожа и подкожная клетчатка уплотняются и ямки может не быть.

Отняв палец от кожи, необходимо сделать скользящее движение 1-2 пальцами над участком компрессии. Этот прием подтверждает наличие ямки и даже незначительное вдавливание и неровность, что бывает при незначительных отеках. Если при компрессии палец ощущает тестоватость, а ямка не видна или остается едва заметный след от давления, то это называется пастозностью, что свидетельствует о небольшой отечности тканей.

В местах, где под кожей и мягкими тканями нет жесткого основания, отеки можно выявить захватом кожно-жировой складки и

Рис. 38. Места наиболее частой локализации отеков и способы их выявления.

сдавливанием ее между пальцами. Длительно сохраняющиеся вмятины свидетельствуют об отеке тканей.

Пальпаторно кожа при наличии отеков холодная, безболезненная. Лишь при воспалительном отеке она горячая на ощупь. Если визуально предполагается отек, а при компрессии пальцем ямка не образуется, то предполагается:

•  застарелый отек,

•  ложный отек.

Ложный отек бывает при микседеме и склеродермии.

Отеки можно выявить измерением окружности конечностей на симметричных участках, измерением окружности живота, грудной клетки. Это особенно важно при динамическом наблюдении. Отеки выявляются при систематическом взвешивании человека.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. В организме имеется 600-700 лимфатических узлов, наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37). Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела. Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину.

Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество. Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей - париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными. Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.

Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барьерно-фильтрационную, иммунологическую функцию. Они участвуют в процессах пищеварения и обмена веществ, выполняют функцию

депо лимфы, участвуют в лимфооттоке. Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника). Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области (табл. 4).

Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

•  величину лимфоузлов,

•  окраску кожи над лимфоузлами,

•  целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов). У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижнечелюстных и заканчивая подколенной ямкой. Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

•  величина в мм,

•  форма,

•  консистенция (эластичность),

•  характер поверхности,

•  подвижность,

•  спаянность между собой и с кожей,

•  наличие флюктуации,

•  местная температура,

•  болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой.

Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4. Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице.

Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются (рис. 40).

Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).

Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43). Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44). Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Рис.39. Лимфоузлы лица, головы и шеи.

Рис. 40. Пальпация затылочных лимфоузлов.

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов.

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов А - в переднем шейном треугольнике; Б - в заднем шейном треугольнике.

Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальнъгх, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45). При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель-

ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи о11гупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47). Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согну-

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Рис. 47. Пальпация подмышечных лимфоузлов.

тыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на

5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48). Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные лимфоузлы. Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом. Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки.

При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны.

В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы. Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы. Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра.

Рис. 48. Пальпация надключичных и подключичных лимфоузлов.

Рис. 49. Два варианта пальпации кубитальных лимфоузлов.

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10-15, но чаще 3-5, а величина отдельных достигает 20 мм.

Подколенные лимфоузлы. Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки. Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются.

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов.

Рис. 51. Пальпация подколенных лим фоузлов.

У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм. Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаенности с окружающими тканями.

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их

увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза.

Рис. 52. Пальпация лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника. А - проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стенку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного позвонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня брыжейки 13-15 см.

Б - пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не проигупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат - это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Мышцы, сухожилия, фасции

На долю мышц приходится 28-45% массы тела взрослого человека. Различают гладкие и поперечно-полосатые мышцы. Гладкие входят в состав стенки кровеносных сосудов, кожи, полых органов (желудок, кишечник, матка и др.). К поперечно-полосатым относятся сердечная и скелетные мышцы. Общее количество скелетных мышц около 600. По форме мышцы различают: длинные и короткие, широкие и круговые, по количеству составных частей - простые и сложные. Существуют мышцы синергисты, то есть, действующие содружественно, и мышцы антагонисты - выполняющие противоположные действия.

По характеру выполняемых функций мышцы подразделяются на сгибатели, разгибатели, приводящие, отводящие, поднимающие, опускающие, пронаторы, супинаторы, констрикторы, сфинктеры, дилататоры, вращающие, направляющие, выпрямляющие. Выделяют еще мимические, жевательные и дыхательные мышцы.

В состав мышц входят мышечная и соединительная ткань, сухожилия, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение мышц осуществляется через ветви магистральных артерий. На 1 мм³ мышечной массы приходится до 2000 капилляров. Из внутримышечной венозной сети формируются вены, которые чаще сопровождают артерии. По ходу разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды.

Мышцы имеют вспомогательный аппарат в виде фасций, фиброзных и синовиальных влагалищ сухожилий, блоков мышц и се-

самовидньгх костей. Все мышцы, кроме мимических, окружены фасциями, которые выполняют опорную функцию, оказывают боковое сопротивление сокращающимся мышцам.

Для детального исследования мышц необходимо знать их топографию, функциональное назначение, участие в выполнении физиологических движений, иннервацию. Функции некоторых мышц и их иннервация представлены в табл. 5.

Таблица 5. Функции мышц и их иннервация (В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов)

Исследование мышц всегда проводится с одновременным исследованием фасций и сухожилий, имеющих с ними тесную анатомическую и функциональную связь. Это важно потому, что характер их патологии часто имеет одинаковый генез.

Фасции - это плотные соединительные образования, покрывающие мышцы и их сухожилия, некоторые органы и сосудисто-нервные пучки. Они выполняют опорную и трофическую функцию.

Сухожилия - соединительнотканная часть мышц, с помощью которой они прикрепляются к костям и обеспечивают передачу мышечного усилия. В зависимости от локализации и выполняемой функции сухожилия могут быть короткими, длинными, широкими, узкими, круглыми, шнуровидными, лентовидными, пластинчатыми (апоневроз). Иногда они напоминают перемычки и дуги.

Сухожилия конечностей, особенно в дистальных отделах имеют большую протяженность, а на уровне суставов нередко залегают в костно-фиброзных каналах, где они окружены синовиальными влагалищами для лучшего скольжения. Такие же влагалища окружают сухожилия на уровне лучезапястных и голеностопных суставов, на пальцах, где имеется их наибольшая подвижность, перегибы и трение о костные выступы. Сухожилие четырехглавой

мышцы содержит сесамовидную кость - надколенник, выполняющую роль блока, чем усиливается действие мышцы.

Сухожилия имеют нервные рецепторы на границе мышечной и сухожильной части мышцы, чувствительные к натяжению, а также свободные нервные окончания, передающие болевые импульсы при значительном растяжении сухожилия.

Кровоснабжение сухожилий осуществляется через артерии, проникающие в сухожилие со стороны мышцы или надкостницы.

Апоневроз - пластинчатое сухожилие, которым широкие мышцы прикрепляются к костям и другим тканям тела. Иногда апоневрозом называют плотные фасции. Выделяют ладонный и подошвенный апоневрозы, апоневроз двуглавой мышцы плеча, подвздошно-большеберцовый апоневроз, апоневроз живота, лопаточно-ключичный апоневроз.

Определенное представление о состоянии мышечной системы врач получает с первых минут знакомства с пациентом: манера держаться (осанка), ходить, садиться и вставать, ложиться дают возможность судить о функциональном состоянии мышц, предположить характер их поражения, локализацию процесса. Более конкретное представление о мышцах можно получить при выполнении больным специальных приемов, нагрузочных тестов - подъемы рук, повороты головы, туловища, выполнение определенных движений верхних и нижних конечностей без нагрузки и в условиях сопротивления, созданного врачом. Активные и пассивные движения совершаются в пределах физиологических возможностей или до появления боли. Перечень мыщц, участвующих в определенных движениях частей тела, туловища, их иннервации отражены в табл. 5.

В формировании осанки ведущая роль принадлежит тонусу скелетной мускулатуры. Изменение осанки является очень чувствительным признаком нарушения нервной регуляции мышечного тонуса, развития воспалительных и дистрофических процессов в мышцах. Осанка меняется как при понижении, так и при повышении тонуса скелетных мышц, процесс может быть генерализованным и локальным. Патологические процессы формируют своеобразные позы больного (рис. 53, 54). Под позой понимается фиксированное положение тела больного или отдельных его частей.

Физическое исследование мышц, фасций и сухожилий включает их осмотр, пальпацию, измерение объема мышц, оценку мышечной силы. Оно проводится в положении исследуемого стоя, лежа, в покое, в условиях функциональных нагрузок и специальных врачебных приемов.

Рис. 53. Поза больного при торсионном спазме.

Из-за судорожного переразгибания позвоночника в поясничном отделе естественный лордоз значительно усилен.

При осмотре обращается внимание на степень развития мышц, их симметричность, наличие судорог, мышечного дрожания, парезов и параличей.

Степень развития мышц человека очень вариабельна, она зависит от пола, возраста, типа конституции, физической активности, профессии, занятия спортом, перенесенных в прошлом и имеющихся болезней. У мужчин мышцы более развиты, чем у женщин, у гиперстеников - более, чем у астеников, у молодых - более, чем у пожилых, у лиц физически активных - более, чем у малоактивных.

Визуально оценивается соразмерность развития мышц левой и правой половины туловища, верхней и нижней части тела. У здорового человека мышцы развиты хорошо или умеренно (мышцы нормотрофичны), на симметричных частях тела они одинаковы, хотя полной симметричности почти не бывает. У правшей правый плечевой пояс развит больше, чем левый, и наоборот. Мышцы опорной ноги развиты сильнее, чем на неопорной. Степень развития верхней и нижней половины тела у здоровых одинакова.

Сильное развитие мышц (гипертрофия) особого клинического значения не имеет и свидетельствует о хорошем состоянии здоровья, активном занятии спортом и физическим трудом. Гипертрофия мышц только левой или правой половины тела (гемигипертрофия) - это врожденная патология, чаще связанная с нарушени-

Рис.54. Атрофия мышц спины после перенесенного полиомиелита.

ем лимфо- и кровообращения. Более развитая мускулатура верхней половины тела наблюдается при коарктации аорты. Возможно увеличение мускулатуры одной из конечностей (викарная гипертрофия), что бывает при патологии костей, суставов, мышц другой конечности. От гипертрофии надо отличать увеличение объема каких-то мышц за счет отека при воспалении, травме, гематоме, нагноении, а также опухоли.

Слабое развитие мышц характерно для астеников и лиц с недостаточной физической активностью, обычно оно сочетается с мышечной гипотонией и снижением мышечной силы. Генерализованная гипотрофия скелетных мышц (резко выраженный вариант - атрофия) наблюдается при неполноценном питании, длительном голодании. Гипотрофия возникает при многих истощающих заболеваниях и интоксикациях, некоторых заболеваниях нервной системы. Ограниченная (локальная) гипотрофия или атрофия чаще свидетельствует о локальной патологии мышц, сухожилий, суставов, артериальных сосудов, а также нарушении иннервации (рис. 55). Локальная гипотрофия легко выявляется осмотром симметричных частей тела, так как она чаще бывает асимметричной (рис. 56). На конечностях асимметрию можно подтвердить измерением сантиметровой лентой на симметричных уровнях.

Рис. 55. Левосторонняя тотальная гемиатрофия.

Рис. 56. Верхний паралич плечевого сплетения: высокое стояние плеча из-за паралича передней зубчатой мышцы, атрофия дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой мышц; «отвисающая» кисть из-за паралича разгибателей кисти.

При осмотре мышц обращается внимание на отсутствие или наличие непроизвольных сокращений мышц конечностей, лица, гортани, языка, нарушение плавности произвольных движений и речи, то есть, на наличие гиперкинезов (тремор, миоклония, спастическая кривошея, хореический гиперкинез, атетоз, судороги и др.). Наиболее часто отмечаются тремор (дрожание) и судороги.

Дрожание - это непроизвольные ритмические или неритмические стереотипные колебательные движения различных частей тела в результате последовательного сокращения мышц антагонистов. Оно может быть параксизмальным или постоянным, статическим (тремор покоя) и динамическим, возникающим при произвольных движениях.

У здорового человека дрожание возникает при волнении, охлаждении, после психической травмы, употребления алкоголя (статическое или статодинамичное дрожание).

Другими причинами тремора могут быть озноб, заболевания ЦНС после травмы, инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов мозга, опухоль мозга, коллагенозы, тиреотоксикоз, хронические интоксикации и др.

Выраженный тремор легко заметен при осмотре. Мелкий, едва заметный статический тремор конечностей, пальцев рук лучше выявляется в позе Ромберга. Исследуемому предлагается встать со сдвинутыми вплотную ступнями, закрыть глаза, вытянуть руки вперед и слегка растопырить пальцы не напрягая их. Можно на кончики пальцев положить мелкие листочки бумаги.

Судороги - непроизвольные сокращения поперечно-полосатых или гладких мышц. Они бывают клоническими, тоническими, местными, общими. Клонические судороги - кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, быстро сменяющих друг друга. Тонические судороги - более длительные сокращения мышц (до 3 минут и более) в результате чего создается впечатление «застывания» туловища и конечностей в различных позах (рис. 57, 58). Часто судороги носят смешанный характер. Огшсанный выше тремор (дрожание) представляет собой вариант клонических судорог.

Судорожная реакция может быть у здорового человека, особенно у детей, что зависит от индивидуальных особенностей и влияния эндогенных и экзогенных факторов. Из судорог наиболее часто встречается икота - клонические судорожные сокращения диафрагмы с одновременными сокращениями мышц гортани. У здоровых она

Рис. 57. Хорея Гентингтона. Гиперкинез мышц лица, языка и верхних конечностей (Р.А. Ткачев, Э.Я. Штернберг).

Рис. 58. Тонические судороги кистей с вовлечением агонистов и антагонистов.

возникает при употреблении сухой и твердой пищи, при переохлаждении, употреблении алкоголя, а иногда и без видимой причины. Вместе с тем икота может быть при поражении головного и спинного мозга, травме черепа, энцефалите, менингите, опухоли мозга, при заболеваниях средостения, легких, желудка, желчного пузыря, бывает икота психогенная.

Вариантами клонических судорог являются: заикание - судорожное сокращение речевой мускулатуры, тик - судорожное сокращение мышц лица, конечностей или туловища, профессиональные судороги у машинисток, писарей, пианистов, скрипачей, доярок, портных, парикмахеров. Все другие варианты гиперкинезов, парезы и параличи являются признаками тяжелой патологии.

Пальпация мышц, фасций и сухожилий

Позволяет оценить состояние кожных покровов над ними (повышение местной температуры, кожную чувствительность, отек кожи), мышечный тонус, болезненность, а также выявить участки разрыва мышц, фасций и сухожилий, грыжевые выпячивания, уплотнения, узелковые и опухолевидные образования, участки локального воспаления и флюктуацию при возникновении гнойника.

Мышцы, фасции и сухожилия пальпируются одновременно и в той же последовательности, что и осмотр, соблюдая при этом правило сопоставления симметричных участков. Температура кожи над ними определяется кратким прикосновением тыльной поверхностью кисти или второго и третьего пальцев на симметричных участках, начиная со здоровой стороны (рис. 59). Таким же образом исследуется степень влажности кожи.

Ощупывание исследуемых структур проводится двумя или тремя пальцами правой руки, можно пальпировать левой и правой рукой одновременно, при необходимости исследование проводится всей ладонью. Вначале делаются ориентировочные скользящие движения по поверхности кожи над мышцами. Этим определяется состояние общей и местной температуры кожи и выявляются зоны болезненности или гиперчувствительности над пораженным участком или в отдалении от него, грубая деформация мышц, грыжевые выпячивания, уплотнения и опухолевидные образования, тоническое напряжение или выраженная атония мышц.

После ориентировочной пальпации каждая мышца или чаще группа мышц ощупывается на всем ее протяжении (рис. 60), обращается внимание на места их прикрепления к костям и на сухожилия. Исследование лучше начинать с мышц лица и заканчивать мышцами стоп. Особо тщательно исследуются те области, где у пациента имеются какие-либо субъективные ощущения или объективные признаки патологии. Неблагополучные мышцы после их пальпации в условиях полного расслабления далее исследуются при пассивных и активных движениях в суставах, при тоническом напряжении мышц, при выполнении функциональных проб. Это позволяет оценить функциональные возможности исследуемых мышц, фасций и сухожилий, выявить ослабление или усиление болезненности, грыжевые выпячивания, места разрывов.

Над участком предполагаемой патологии необходимо исследовать болезненность кожи с помощью захвата пальцами кожной складки, однако при этом надо учитывать, что болезненность кожи может быть отраженной при заболеваниях суставов, внутренних органов и нервной системы.

У здорового человека, находящегося в условиях гигиенического комфорта, кожные покровы над мышцами умеренно влажные, температура кожи на открытых участках несколько ниже, чем над

Рис. 59. Способ исследования кожной температуры над мышцами и суставами.

Тыльная поверхность III пальца легко улавливает разницу температур над симметричными участками тела.

покрытыми одеждой. Мышцы, фасции и сухожилия имеют гладкую и ровную поверхность, при пальпации безболезненные; уплотнения, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не определяются.

Повышение температуры тела может быть обусловлено множеством причин, не связанных с болезнями мышц и фасций. Из заболеваний мышечной системы лихорадкой сопровождаются такие, как полимиозит, ревматическая полимиалгия, эпидемическая миалгия, опухоли мышц. Местное повышение температуры бывает при травматическом повреждении мышц и фасций, ограниченном миозите или гнойном процессе в мышце.

Скелетные мышцы здорового человека никогда не бывают полностью расслабленными, даже если они находятся в условиях длительного покоя, в мышцах сохраняется некоторое напряжение, называемое мышечным тонусом, который имеет рефлекторную природу.

Исследование мышечного тонуса проводится в условиях полного расслабления мышц, лучше в горизонтальном положении исследуемого, уложенного на жесткую кушетку. Тонус мышц спины определяется в положении пациента на животе.

Для оценки мышечного тонуса используется метод определения поперечной твердости (резистентности) мышцы и глубины погружения (вдавливания) пальцев врача в мышцу. Метод ориентировочный, не имеет четких критериев и отрабатывается эмпирически на здоровом человеке. При исследовании поперечной твердости мышцы врач большим и указательным пальцами захватывает расслабленную мышцу и осторожно ее сжимает, оценивая сопротивление сжатию

и глубину погружения пальцев (рис. 60).

В местах, где захват мышцы невозможен, мышца прижимается пальцем к кости, при этом также оценивается как сопротивление, так и глубина погружения пальца в мышцу (рис. 61).

У здорового человека, занимающегося умеренным физическим трудом, мышцы нормотоничны. Мышцы с высокой резистентностью определяются как гипертоничные, они плотные, напряженные. Мышцы с низкой резистентностью оцениваются как гипотоничные, на ощупь они дряблые, вялые. Мышцы, потерявшие сопротивление - ато-

Рис. 60. Исследование тонуса и болезненности двуглавой мышцы.

Рис. 61. Исследование болезненности и тонуса надостной мышцы.

ничные. Отклонение от нормального тонуса может быть генерализованным и локальным.

Другой метод исследования мышечного тонуса преследует цель определения контрактильного тонуса (тонического сопротивления), то есть оценки рефлекторного напряжения мышцы, вызываемого ее растяжением во время выполнения пассивных движений в конечностях, туловище, шее.

При исследовании контрактильного тонуса врач берет дистальную часть конечности, находящейся в условиях полного расслабления, и совершает пассивное сгибание и разгибание, оценивая при этом сопротивление мышц сгибателей и разгибателей, функционально связанных с этим суставом. Степень тонического сопротивления мышц также оценивается ориентировочно на основе клинического опыта и навыка, а также сопоставления тонуса мышц симметричных отделов конечностей.

Снижение или выпадение мышечного тонуса возникает из-за нарушения целостности рефлекторной дуги при поражении периферического двигательного нейрона. Оно сочетается с мышечной атрофией и арефлексией, и может локализоваться в одной конечности (монопарез или моноплегия), в двух верхних или нижних конечностях (верхний парапарез или параплегия, нижний парапарез или параплегия), в одной половине тела (гемипарез или гемиплегия), во всех четырех конечностях (тетрапарез или тетраплегия).

Мышечная гипотония приводит к увеличению объема пассивных движений в суставах, снижению сопротивления мышц, растяжению. При мышечной атонии эти признаки резко выражены вплоть до полной разболтанности сустава. Генерализованная мышечная гипотония наблюдается при прогрессирующем атрофическом поражении мышечной системы - голодание, обезвоживание, тяжелые истощающие заболевания, генерализованная форма миопатии, миастении (рис. 62). Ограниченная мышечная гипотония (атония) чаще выявляется на конечностях, в мышцах плечевого и тазового пояса. Причинами могут быть заболевания центральной и периферической нервной системы, а также длительное нарушение функции сустава.

Повышение мышечного тонуса наблюдается в случаях поражения пирамидной и экстрапирамидной системы. Мышечный гипертонус является одним из ведущих симптомов центрального паралича.

Рис. 62. Генерализованная мышечная гипотония при миопатии (М.Б. Кроль, Е.А. Федорова).

Из-за слабости мускулатуры спины подъем с пола выполняется с большим трудом, с помощью рук больной как бы карабкается по ногам, постепенно выпрямляя туловище (вставание «лесенкой»). Перед вставанием с постели больной вначале переворачивается на живот.

Гипертонус отдельных мышц или группы мышц можно получить волевым напряжением, мышца при этом приобретает плотность, степень которой зависит от тренированности. Неспособность какихлибо мышц создать волевое напряжение указывает на снижение их сократительной способности. Генерализованный или ограниченный гипертонус мышц разной продолжительности по времени возникает при генерализованных или ограниченных тонических судорогах. Повышение мышечного тонуса часто возникает как рефлекторная реакция при патологических процессах в мышцах, суставах, позвоночнике. Особое диагностическое значение имеет рефлекторное повышение тонуса мышц брюшной стенки, возникающее при острых воспалительных процессах брюшной полости, разрывах внутренних органов при травме, внутренних кровотечениях.

От гипертонуса мышц надо отличать диффузное и очаговое уплотнение мышц, выявляемое при расслабленных мышцах. Чаще такие

мышцы не только уплотнены, но и болезненные при пальпации. У здорового человека это наблюдается после выполнения больших физических нагрузок и сопровождается болью в мышцах, их отечностью. Все признаки исчезают через несколько дней после прекращения нагрузок. Диффузное или очаговое уплотнение мышц и фасций может быть также обусловлено воспалительным поражением мышц и фасций, травмой, опухолью, рубцовой тканью после травмы и воспаления, отеком при гипотиреозе.

Выявление болезненности мышц. Боль в мышцах (миалгия) может быть выявлена уже при поверхностной пальпации мышц и знакомства с мышечным тонусом. Если к этому у пациента еще имеются жалобы на боли в мышцах, то необходимо провести углубленное исследование заинтересованных и симметричных с ними мышц. Пальпация проводится тем же способом, что и определение мышечного тонуса. Мышцы прощупываются на всем их протяжении, обращается особое внимание на места их прикрепления к костям, ощупываются их фасции и сухожилия по всей их длине.

У здорового человека мышцы, фасции и сухожилия, места их прикрепления к костям (инсерции) безболезненны. Распространенная или ограниченная боль в мышцах возможна у лиц, накануне или несколько дней назад выполнявших длительную напряженную работу.

Боль в мышцах является частым симптомом у больных после укуса ядовитых животных и насекомых, у алкоголиков, у страдающих трихинеллезом, эхинококкозом, воспалительными заболеваниями мышц, фасций, после травмы.

Исследования двигательной функции мышц

Двигательная функция мышц определяется по их способности выполнять активные движения в суставах в пределах физиологических возможностей. Оценка проводится визуально, а при наличии каких-либо отклонений с помощью угломера.

Ориентировочное представление о функциональных возможностях скелетных мышц мы получаем уже при проведении общего осмотра по походке, осанке исследуемого, выполнении им обычных движений в конечностях, его способности сесть, лечь на кушетку, встать.

Для получения представления о функциональных возможностях отдельных групп мышц исследуемому предлагается выполнить определенные движения. Предпочтительнее придерживаться правила исследования «сверху вниз», начиная с открывания и закрывания

рта и кончая движениями стоп. В практике для ориентации обычно проверяется функциональное состояние мышц плечевого пояса (Рис. 63), верхних и нижних конечностей и позвоночника. При наличии указаний на неблагополучие в какой-то области (боль, изменение величины и формы мышц, ограничение или избыток движений) проводится углубленное исследование всех мышц, фас-

Рис. 63. Активное отведение плеча.

Вначале совершается свободное отведение, затем в условиях сопротивления (второй рисунок), для чего врач берет левой рукой исследуемого за дальнее плечо, правой - охватывает локоть исследуемой руки и оказывает сопротивление при попытке ее активного отведения. Отведение плеча в условиях активного сопротивления увеличивает нагрузку на надостную мышцу и ее сухожилие.

Активное отведение плеча (руки) начинается с нагрузки на надостную мышцу. При повреждении мышцы и ее сухожилия возникает боль в верхней части плеча. Если боль появляется при отведении руки на уровне 30 центральных градусов (от горизонтали плеча +15°), то это указывает на субакромиальный бурсит и заболевание сухожилия надостной мышцы. На этом уровне они сдавливаются между акромиальным отростком и бугорком плечевой кости. Боль, возникающая в пределах 20-30 верхних градусов, указывает на патологию акромио-ключичного сустава. Если боль в плече имеется при отведении руки на уровне 30 центральных 30, а при отведении плеча в условиях сопротивления она отсутствует, то это говорит лишь о субакромиальном бурсите и благополучном состоянии сухожилия надостной мышцы.

ций и сухожилий этого и симметричного с ним региона. Можно пользоваться табл. 5, в которой указан вид движений, перечень мышц, участвующих в выполнении этих движений, а также уровень их спинно-мозговой иннервации.

Функциональное состояние наиболее часто повреждаемых мышц, сухожилий проверяется с помощью специальных приемов, при выполнении которых нагрузка падает лишь на определенные мышцы и сухожилия. В ряде случаев движения выполняются в условиях нагрузки на мышцы и сухожилия в виде сопротивления, искусственно созданного врачом.

Приводим технику некоторых приемов, выполняемых вначале без нагрузки, затем в условиях сопротивления: открывание и закрывание рта (рис. 64, 65), закладывание рук за голову и за спину (рис. 66), отведение рук в стороны, в том числе и в условиях сопротивления, оказываемого врачом, ротация плеча наружу и внутрь, в том числе в условиях сопротивления (рис. 67, 68), супинация и пронация раскрытой кисти (рис. 69), сжатие кисти в кулак (рис. 70), противопоставление большого пальца другим пальцам (рис. 71), наклоны туловища вперед, назад, приседание, сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, движения в голеностопных суставах.

Обращаем внимание на то, что движения должны быть физиологичными, характерными для исследуемого сустава и мышц, и не более, чем до появления боли в случае патологии.

Все исследуемые движения у здорового человека выполняются легко, свободно, без боли и ограничения.

При заболеваниях мышц, фасций и сухожилий появляется боль в зоне поражения, ограничение или невозможность выполнения движений. Специальные приемы позволяют дифференцировать или провоцировать боль. При выполнении активных движений выявляются мышечные грыжи при разрыве фасций, обрывы и разрывы мышц и сухожилий. Ограничение объема движений может быть обусловлено воспалением мышц, фасций или сухожилий (нередко этот процесс поражает все структуры одновременно), а также их травматическим повреждением, гипертонусом мышц, миогенной, десмогенной, тендогенной контрактурой.

Существенную помощь в характеристике двигательной функции мышц может оказать исследование пассивных движений в суставах. Оно применяется при определении контрактильного тонуса мышц, о чем говорилось ранее, а также с целью выявления бо-

Рис. 64. Открывание рта в условиях сопротивления. Врач одной рукой удерживает голову исследуемого, другой оказывает давление на подбородок снизу, чем препятствует активному открыванию рта. При поражении латеральных крыловидных мышц открывание рта затруднено.

Рис. 65. Закрывание рта в условиях сопротивления. Врач одной рукой удерживает голову исследуемого, другой осторожно давит на подбородок вниз, прося его сопротивляться открыванию рта. Нагрузка падает на жевательные, височные, медиальные крыловидные мышцы. При их поражении челюсть легко отжимается вниз.

Рис. 66. Ориентировочный тест «закладывания рук за голову». Для определения функции мышц плечевого пояса и плеча (дельтовидная, трапециевидная, ротаторные мышцы плеча. надостные, подостные, малая круглая, двуглавая, клюво-плечевая, плечевая). При патологии мышц любого генеза тест выполняется с трудом или становится невыполнимым. При закладывании рук за спину проверяется функция подлопаточной, дельтовидной, большой круглой мышцы, двуглавой, трехглавой, плечевой мышц.

Рис. 67. Активная наружная ротация плеча в условиях сопротивления. Левая рука врача фиксирует локоть, правая оказывает сопротивление кисти исследуемого при наружном повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча является признаком поражения сухожилия подостной и малой круглой мышц, вращающей манжетки плеча.

Рис. 68. Активная внутренняя ротация плеча в условиях сопротивления.

Левая рука врача фиксирует локоть исследуемого у его туловища, правая рука оказывает сопротивление его кисти при внутреннем повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча является признаком поражения подлопаточной мышцы или ее сухожилия.

Рис. 69. Осмотр предплечий с наружной и внутренней поверхностей. Осмотр кистей с ладонной и тыльной поверхностей, обратить внимание на трофику мышц, состояние сухожилий, особенно разгибателей кистей, способность кистей к отведению, супинации, приведению, пронации, способности кистей полноценно с глубоким заворотом сжаться в кулак.

Рис. 70. Тест «кистевой хват».

Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и поворота кисти в положение, среднее между супинацией и пронацией. Тест отражает силу сгибателей кисти и мышц, приводящих большой палец, а также состояние их сухожилий и синовиальных влагалищ. Силу этих мышц можно также оценить по степени сжатия двух пальцев врача, вложенных в кисть попеременно слева и справа.

Рис. 71. Тест «щипковый хват». Отражает способность противопоставить подушечку большого пальца подушечкам других пальцев. Тест становится невыполнимым при парезах и параличах сгибателей пальцев и мышц, отводящих и приводящих большой палец. Силу мышц каждого пальца легко проверить сжатием между подушечками пальца врача.

лезненности, ограничения или увеличения объема движений при атонии мышц и разрывах (обрывах) сухожилий.

Исследование силы скелетных мышц. Сила мышц - это качественная сторона функциональной способности мышц, это интегральный показатель функционирования нервной, сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата.

Сила мышц здорового человека в значительной степени зависит от пола, возраста, профессиональной деятельности, тренированности. Она может быть нормальной, сниженной, повышенной. Нормальной считается сила мышц мужчины молодого и среднего возраста с умеренной тренированностью. У женщин этого же возраста она существенно ниже. В быту и врачебной практике это можно считать эталоном. Научиться оценивать силу мышц можно только эмпирически, но с большой долей условности. Самым объективным методом оценки силы мышц является динамометрия.

У пожилых людей, при недостаточной тренированности, у лиц, ведущих малоактивный образ жизни, при голодании сила мышц снижена. Повышенная сила мышц наблюдается при системати-

ческих значительных профессиональных нагрузках и интенсивном занятии спортом.

Мышечная сила в различной степени снижается при множестве различных заболеваний. Это снижение может быть генерализованным или отмечаться только в определенных мышцах или группах мышц. Обычно оно сочетается с одновременным снижением мышечного тонуса и атрофией мышц. При выраженной генерализованной слабости мышц человек теряет способность удерживаться в вертикальном положении, поддерживать части тела в определенном положении, выполнять обычные движения конечностями, утрачивает способность выполнять бытовые и профессиональные нагрузки. Причинами такого состояния может быть длительное пребывание в постели, истощающие острые и хронические заболевания нервной, сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем, распространенные воспалительные поражения мышц, фасций, суставов, инфекционные заболевания.

Локальное снижение силы мышц возникает: 1) при процессах, приводящих к нарушению иннервации (парезы, параличи, невриты); 2) при ухудшении кровоснабжения мышц при стенозировании сосудов, а также локальном поражении мышц (травма, воспаление, опухоль, оссифицирующий процесс и др.), их сухожилий, фасций и суставов, функционально связанных с этими мышцами.

Для исследования мышечной силы используются специальные приемы, при которых нагрузка падает только на отдельные мышцы и группы мышц. Исследуемого просят выполнить определенные движения в условиях сопротивления, о чем говорилось выше, либо наоборот - исследуемый оказывает сопротивление активным действиям врача. Там, где это возможно, обязательно сопоставляются симметричные группы мышц.

Исследование мышечной силы не проводится при локальном воспалении мышц, фасций, сухожилий, их разрыве, при ушибе, наличии гематомы.

В клинической практике мышечную силу условно подразделяют на 5 градаций:

1 - мышечная сила нормальная;

2 - мышечная сила снижена;

3 - мышечная сила резко снижена;

4 - напряжение мышцы совершается без двигательного эффекта;

5 - мышца парализована.

М. Доэрти, Д. Доэрти (1993 г.) приводят классификацию клинической оценки силы мышц, предложенную Медицинским исследовательским Советом:

0 - видимых сокращений нет;

1 - наблюдаемое или пальпируемое сокращение без движений;

2 - движение только при отсутствии силы тяжести;

3 - движение по преодолению силы тяжести;

4 - движение против силы тяжести и прилагаемого мышечного сопротивления;

5 - нормальная сила мышц, то есть, движение против значительного внешнего сопротивления.

Можно пользоваться упрощенным подразделением мышечной силы на нормальную, ослабленную (сниженную), ее отсутствие.

Некоторые приемы исследования мышечной силы в условиях сопротивления были приведены при описании исследования двигательной функции мышц. Приводим другие.

Определение силы мышц плечевого пояса. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.

Определение силы мышц, сгибающих предплечье. Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава (рис. 72).

Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе. Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.

Определение силы сгибателей и разгибателей кисти. Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой ру-

Рис. 72. Определение силы мышц, сгибающих и разгибающих предплечье в локтевом суставе.

Рис. 73. Определение силы сгибателей бедра.

кой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.

Определение силы мышц кисти. Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев. Определение силы сгибателей бедра (рис. 73). Исследуемый лежит с вытянутыми ногами. Врач, положив руку на коленную чашечку или чуть выше, и, зафиксировав коленный сустав, предлагает ему согнуть ногу. По величине усилия, приложенного к удержанию ноги в вытянутом положении, оценивается сила.

Определение силы сгибателей и разгибателей стопы (рис. 74). Исследуемый лежит на спине со стопами, свисающими над краем кушетки. Врач одной рукой фиксирует голень, другой, захватив стопу в дистальном отделе, оказывает сопротивление при ее сгибании и разгибании в голеностопном суставе.

Определение силы мышц сгибающих и разгибающих пальцы стопы. Врач фиксирует пальцы стопы их поперечным захватом между большим и указательным пальцами и просит исследуемого выполнить сгибание и разгибание пальцев.

Рис. 74. Определение силы сгибаталей и разгибателей стопы.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Объективное исследование суставов и околосуставных тканей включает:

•  осмотр,

•  пальпацию,

•  перкуссию,

•  аускультацию,

•  определение окружности конечностей над суставами,

•  исследование активных и пассивных движений в суставах.

Физическому исследованию доступны большинство суставов человеческого тела, особенно на суставы конечностей. Суставы, погруженные в мягкие ткани (межпозвонковые, реберно-позвонковые, нижнечелюстные, тазобедренные), исследовать трудно, а иногда невозможно. С особой тщательностью должны обследоваться те суставы, со стороны которых у пациента имеются какие-либо жалобы, а также суставы с объективными признаками отклонений от нормы.

К обязательным правилам физического исследования суставов и околосуставных тканей относят:

•  достаточное обнажение тела, конечностей;

•  доступность к исследуемым суставам со всех сторон;

•  исследование суставов и периартикулярных тканей в покое в вертикальном, а затем в горизонтальном положении в условиях максимального расслабления;

•  исследование активных и пассивных движений в суставах;

•  не начинать исследование с того сустава, на который указывает пациент или где имеются явные признаки неблагополучия; исследуется в первую очередь симметричная здоровая сторона, как индивидуальный эталон для сравнения.

Человеческий организм имеет 187 суставов. По виду соединения костей выделяют непрерывное соединение - синартроз и прерывное соединение - диартроз (рис. 75).

Синартроз - непрерывное, неподвижное или малоподвижное соединение костей может быть в виде синдесмоза, синхондроза, синостоза.

Синдесмоз - соединение костей с помощью фиброзных перепонок (кости предплечья, голени), связок, а также швов между костями черепа.

Синхондроз - хрящевое соединение костей с помощью гиалинового хряща (первое ребро и грудина) или волокнистого хряща между телами позвонков. Синхондрозное соединение отличается прочностью, упругостью, рессорными свойствами.

Синостоз - костное соединение двух костей между собой, развившееся у взрослых на месте синдесмоза или синхондроза (синостоз подвздошной, лобковой и седалищной костей таза).

Диартроз - прерывное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевой суставной полости. Сустав на-

Рис. 75. Виды соединения костей.

Синдесмоз - соединение костей черепа, желтые связки позвоночника (1, 2);

Синходроз - соединение первого ребра и грудины (3), соединение между телами позвонков (2);

Диартроз - прерывное соединение костей (4);

Синостоз - соединение костей таза (5).

зывается простым, если он образован двумя костями, и сложным, если он объединяет более двух костей. При переломе трубчатых костей может образоваться ложный сустав - псевдоартроз.

По форме сочленяющихся костных поверхностей суставы подразделяются на (рис. 76):

•  плоские (пример - суставы запястья);

•  шаровидные (пример - плечевые, тазобедренные);

•  эллипсовидные (пример - пястно-фаланговые);

Рис. 76. Виды сочленений костей (Р.Д. Синельников).

1 - шаровидный сустав («шар в лузе») - плечевой сустав;

2 - разновидность шарового сустава («чашеобразный сустав») - тазобедренный сустав;

3 - разновидность блоковидного сустава («винтообразный сустав») - голеностопный сустав;

4 - элипсовидный сустав - лучезапястный сустав;

5 - цилиндрический (вращательный, «стержень в петле») - проксимальный луче-локтевой сустав;

6 - блоковидный сустав - межфаланговый сустав;

7 - седловидный сустав - сочленение трапециевидной и второй пястной костей.

•  блоковидные (пример - локтевые);

•  седловидные (пример - пястно-запястные суставы первых пальцев);

•  цилиндрические вращательные (пример - лучелоктевые);

•  колесовидные (пример - сустав I шейного позвонка);

•  мыщелковые (пример - коленные).

Основные элементы сустава: эпифизы сочленяющихся костей, суставной хрящ, суставная капсула, суставная полость, синовиальная жидкость. Вспомогательные элементы сустава: связки, хрящевые диски, мениски, суставные губы, завороты, синовиальные сумки.

Подвижное суставное сочленение состоит из эпифизов костей, обращенных друг к другу и имеющих суставные поверхности. Между эпифизами имеется суставная щель, вокруг них - суставная капсула. В одних сочленениях эпифизы хорошо прилежат друг к другу (конгруэнтны), например, в тазобедренном суставе, в других - они инконгруэнтны, что компенсируется хрящевыми и другими артикулярными элементами (коленный сустав).

Суставная поверхность эпифизов обычно покрыта гиалиновым хрящем, она гладкая, увлажнена суставной жидкостью. Физиологическая функция хряща заключается в обеспечении лучшего прилегания суставных поверхностей, амортизации при нагрузках и уменьшении трения сочленяющихся поверхностей. Хрящ до 75% состоит из воды, до 70% сухого веса хряща составляет коллаген, придающий хрящу упругость и эластичность.

Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканую пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула имеет наружный слой - фиброзную сумку, и внутренний - синовиальную оболочку. К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.

Синовиальная оболочка в наружном слое содержит нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды. Она покрывает также внутренние суставные связки. В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания, называемые заворотами. Особенно это выражено в коленном суставе. Внутрь сустава от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы разной длины - синовиальные ворсинки. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава. Ее количество в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Она имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная,

вязкая, ее плотность 1010, на 95% состоит из воды, белка содержит 3%, фибриногена нет. Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанным с гиалуроновой кислотой. Она выполняет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей. Внутри сустава всегда поддерживается отрицательное давление.

В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски (коленные, нижне-челюстные суставы), состоящие из соединительной ткани и покрытые тонким слоем хряща. Они выполняют функцию амортизаторов и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.

Периартикулярные ткани состоят из мышц, связок и сухожилий, синовиальных сумок, они укрепляют сустав, способствуют его нормальному функционированию. По внесуставным соединительнотканым прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение суставов происходит через сеть анастомозирующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризована. Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо. Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервам сосудистых сплетений. Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.

Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы - дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.

Синовиальные сумки - это небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, локализующиеся вблизи суставов (рис. 77). Насчитывают их более сотни. Они залегают между сухожилием и костью, между кожей и фасцией, их величина от 0,5 до 5 см в диаметре. Сумки могут возникнуть на культях после операции, вблизи экзостозов, костных мозолей, на верхушке свода черепа у лиц, переносящих тяжести на голове. Синовиальные сумки обеспечивают изоляцию и лучшее скольжение трущихся поверхностей.

Рис. 77. Синовиальные сумки области тазобедренного, коленного, локтевого суставов и ахиллова сухожилия.

Связки - соединительнотканые образования, участвующие в непрерывном соединении костей (синдесмоз) и укреплении сустава, удержании сухожилий. Они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон.

Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им выдерживать большие нагрузки. Связки, состоящие из эластических элементов, способны растягиваться в 2,5 раза, а после прекращения нагрузки возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают желтые связки позвоночника (рис. 78). Связки могут располагаться вне капсулы сустава, а также в капсуле сустава в виде ее утолщения. Некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри коленного сустава имеется 5 связок, самые мощные из них крестообразные, удерживающие сочленяющиеся кости от смещения вперед и назад.

Рис. 78. Желтые связки позвоночника, располагающиеся между дугами позвонков.

Рис. 79. Удерживающие связки разгибателей области голеностопных суставов.

Функционально связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечивают стабильность сустава, некоторые связки тормозят и ограничивают движения в суставе или выполняют направляющую функцию (рис. 79). Связкам принадлежит большая роль в поддержании статики тела, его частей.

Осмотр

Оценка состояния суставов начинается с момента появления пациента перед врачом. Надо внимательно следить за тем, как он входит в кабинет, каковы выражение его лица и манера излагать свои ощущения, как он передвигается, садится, встает, раздевается, укладывается на кушетку для осмотра, встает с кушетки. Все это позволяет предположить локализацию процесса, выраженность и даже характер патологии суставов. Тщательно анализируется походка, осанка, рост, длина туловища и конечностей, о чем говорилось ранее, а также положение пациента в кровати. При многих болезнях суставов формируются специфические позы тела и положения конечностей, положение пациента в постели.

Осмотр суставов проводится с оценкой следующих параметров:

•  величина,

•  форма,

•  симметричность,

•  состояние кожи и подкожной клетчатки над суставом,

•  состояние прилегающих к суставу тканей (мышцы, сухожилия, фасции, влагалища, синовиальные сумки).

Величина и форма суставов здорового человека зависят от локализации и строения сустава, характера окружающих тканей. Эталоном нормального сустава может быть парный сустав исследуемого при одностороннем поражении, либо сустав другого здорового человека. Большинство заболеваний суставов и окружающих тканей (травма, воспаление, дистрофия, опухоль) проявляются изменением величины и формы суставов, однако существуют болезни, при которых внешние качества суставов не меняются.

Изменения величины и формы суставов в патологии могут быть незначительными в виде сглаженности контуров:

•  сглаженность контура - легкая степень поражения сустава, при этом исчезают естественные западения вокруг сустава за счет отека синовиальной оболочки и капсулы.

Более значительные изменения - припухлость, дефигурация и деформация:

•  припухлость - разлитая опухоль в области сустава вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при синовите, что проявляется потерей нормальных очертаний и увеличением сустава в объеме (рис. 80);

•  дефигурация - неравномерное изменение сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем и в периартикулярных тканях, гипертрофии синовиальной оболочки, выпота в завороты суставной капсулы, бурсита; сустав принимает неправильную форму за счет изменений мягких тканей (рис. 81);

•  деформация - наиболее тяжелое поражение сустава, проявляющееся грубыми изменениями его формы вследствие нарушений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, остеофиты, повреждение мышечно-связочного аппарата), (рис. 82, 83).

При осмотре тщательно обследуются как крупные, так и мелкие суставы кистей, стоп, при этом обращается внимание на состояние ногтей - наличие или отсутствие изменений их величины, формы, наличие исчерченности, разрушения пластинок (рис. 84), а так-

Рис. 80. Припухлость вдоль суставной щели голеностопного сустава при синовите этого сустава.

Рис. 81. Дефигурация коленных суставов при артрите (синовите). Имеется выпот в оба сустава, атрофия мышц бедра и голени, суставы приобрели шаровидную форму.

Рис. 82. Деформация суставов кисти при ревматоидном артрите.

Рис. 83. Деформация суставов кисти при остеоартрозе, узелки Гебердена (1) и Бушара (2).

Рис. 84. Трофические изменения ногтевых пластинок при псориатической артропатии.

же такие признаки патологии, как барабанные палочки (рис. 85), веретенообразная форма пальцев (рис. 86), их деформация.

При осмотре суставов тщательно сравниваются между собой все парные суставы. Любой парный сустав по форме, контурам

Рис. 85. «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

Рис. 86. Веретенообразная форма межфалангового сустава IV пальца при хроническом подагрическом артрите.

напоминает зеркальное отражение другого сустава. Любая асимметрия парных суставов по величине, форме, строению должна рассматриваться как признак патологии.

Кожные покровы над здоровыми суставами по окраске, структуре не отличаются от кожи других частей тела. При некоторых заболеваниях суставов окраска кожи над ними меняется: она становится розовой или красной при воспалении сустава и окружающих его тканей, бледной - при водянке сустава, цианотичной - при нарушении кровообращения в области сустава. На коже или под кожей при многих болезнях суставов, особенно воспалительных, при осмотре выявляются узелковые образования разной величины. Возможны ограниченные или распространенные кровоподтеки.

Осматривая сустав, необходимо оценить состояние мышц, сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок в окружении исследуемого сустава. Выявленные изменения в указанных структурах могут быть связаны с заболеванием суставов или быть проявлением самостоятельной патологии (рис. 87, 88).

Суставы, как и мышцы, осматриваются в покое, в условиях физиологических нагрузок, при пассивных движениях, а также с использованием специальных нагрузочных тестов.

Рис. 87. Ограниченная припухлость на наружной поверхности локтевого сустава при бурсите сумки локтевого отростка.

Рис. 88. Ревматоидные узлы в области локтевого сустава.

Пальпация

Пальпация суставов - важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко осмотр и пальпация проводятся одновременно. Пальпация направлена на:

•  определение температуры и влажности кожи над суставами;

•  выявление узелков и уплотнений кожи и подкожной клетчатки над суставами;

•  выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;

•  выявление отечности тканей над суставами и уплотнений глубоколежащих тканей;

•  выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках;

•  исследование связочного аппарата суставов;

•  исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.

Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном положении исследуемого, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе; суставы нижних конечностей - в положении стоя, сидя, лежа на спине, а некоторые - лежа на животе. Важнейшее условие пальпации - доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях.

Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием кожи над суставом, что позволяет оценить состояние локальной температуры, влажности,

Рис. 89. Определение температуры кожи прикосновением тыльной поверхности III пальца.

выявить болезненность, узелковые образования в коже и под кожей, участки уплотнения кожи.

Кожная температура определяется полсекундным прикосновением тыла кисти, второго или третьего пальца врача (рис. 89) сначала симметричной области над здоровым суставом, затем над больным. У здорового человека температура кожи над коленными и локтевыми суставами чаще имеет более низкую температуру, чем кожа над бедром, голенью, плечом и другими местами, влажность ее не отличается от влажности кожи других областей. Кожа здоровых гладкая, легко смещается, безболезненная, без узелковых образований и уплотнений.

Эластичность кожи исследуется обычным способом - захватыванием большим и указательным пальцами кожной складки в нескольких местах над суставом и в его окружении. У здоровых складка легко захватывается и расправляется, после компрессии ее между пальцами вмятины на коже не остаются.

Повышение или значительное снижение местной температуры и влажности кожи над суставом, снижение эластичности, утончение или утолщение кожной складки - это признаки острой или хронической патологии сустава и окружающих ее тканей.

Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить ряд признаков патологии суставов. У здоровых ладонь врача либо вообще ничего не ощущает, либо улавливает незначительные, непостоянные потрескивающие звуки. Постоянный хруст, пощелкивание, треск, ощущение глухих ударов или крепитации свидетельствуют о дистрофических изменениях поверхности хрящей, менисков, о воспалительных поражениях суставов, сухожильных влагалищ.

Глубокая пальпация сустава и окружающих тканей проводится одним или двумя пальцами - указательным и средним, иногда большим (рис. 90). Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение, либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита. Чаще во

Рис. 90. Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов.

1 - ощупывание сустава со всех сторон одним или двумя пальцами;

2 - скольжение по исследуемой поверхности двумя или тремя пальцами, или ладонью;

3 - поперечное сдавление суставов захватом кистью;

4 - компрессия в области суставов одним или двумя пальцами;

5 - надавливание ладонями с целью смещения одной кости по отношению к другим;

6 - ощупывание сустава во время движений в нем.

время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь - поддерживает голову пациента, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, так исследуются лучезапястный, коленный, локтевой суставы. При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, так выявляется избыточная жидкость в коленном суставе (метод баллотирования надколенника (рис. 91).

С помощью глубокой пальпации исследуются периартикулярные ткани, мышцы, связки, сухожилия, места прикрепления сухожилий к костям, синовиальные сумки, нервные стволы, сосуды вблизи суставов.

Рис. 91. Бимануальная пальпация коленного сустава. Выявление симптома баллотирования надколенника.

Глубокой пальпацией удается прощупать капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность и эпифизы сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, прощупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость в суставе.

Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее локализацию, распространенность, определить ее принадлежность к отдельным компонентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать болевые точки, типичные для определенных видов ревматологической патологии.

С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах используется метод глубокой компрессии - это места выхода спинно-мозговых корешков у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз (рис. 92, 93), болевые точки при фиброзите, места прикрепления сухожилий. Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка и связки вокруг сустава.

При пальпации суставной капсулы, суставной щели, связок, мышечных сухожилий необходимо менять угол соотношения суставных концов. Этим достигается расслабление некоторых мышц, периартикулярных тканей, сухожилий. Суставная щель в опреде-

Рис. 92. Выявление болезненности спинно-мозговых корешков методом глубокой компрессии большими пальцами.

Рис. 93. Пальпация подошвы.

Выявление подошвенного фасцита. Большим пальцем оказывается интенсивное давление.

ленных позициях сочленяющихся костей может расширяться и становиться более доступной исследованию.

В некоторых случаях пальпация проводится в условиях мышечного напряжения, либо при выполнении нагрузочного теста, что позволяет выявить локализацию боли, разрывы сухожилий, мышц, фасций, связок, мышечные грыжи. Глубокая пальпация сустава при выполнении пассивных движений в нем дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей, смещение костных обломков, патологическое смещение костных концов.

При проведении пальпации надо учитывать следующее:

•  исследование начинается со здоровой стороны, которая служит индивидуальным эталоном нормы при одностороннем патологическом процессе;

•  глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной болезненности или опухания и идти от периферии к центру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой или отечной зоны;

•  необходимо избегать грубого давления пальцами, так как это снижает чувствительность пальцев врача, а у пациента возникает мышечная защита, препятствующая дальнейшему исследованию. Для выявления отечности тканей над

суставами помимо захвата кожной складки используется компрессия кончиком указательного или большого пальца в течение 10-15 с. При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо ощупывается одним или двумя пальцами скользящим движением по месту исследования. Как и при определении зоны болезненности исследование надо начинать со здоровой стороны и идти от периферии к центру максимальной отечности.

Избыток жидкости при исследовании некоторых суставов выявляет прием попеременного давления большими пальцами (рис. 94).

Рис. 94. Выявление избыточной жидкости в локтевом суставе попеременным давлением большими пальцами.

Перкуссия

Значение перкуссии в диагностике болезней суставов и окружающих тканей ограничено. Она используется там, где эпифизы сочленяющихся костей не покрыты толстым слоем периартикулярных тканей и хорошо доступны исследованию: надмыщелки и мыщелки коленного и локтевого суставов, лодыжки голеностопного сустава, бугристость большеберцовой кости, большой вертел бедренной кости, грудино-ключичное сочленение, локтевой отросток, надколенник, остистые отростки позвонков (рис. 95).

Применяется непосредственная перкуссия одним или двумя пальцами (указательный и средний), удары наносятся как при перкуссии легких, вначале используется тихая перкуссия, затем ее сила увеличивается до средней. При проведении исследования врача интересует не столько характер перкуторного звука, сколько реакция пациента на перкуссию, то есть, возникновение боли, ее выраженность, локализация, степень рефлекторного напряжения прилегающих мышц.

Боль при перкуссии, как и при пальпации, может быть обусловлена воспалением периартикулярных тканей, суставной капсулы, особенно в местах ее прикрепления к кости, воспалением надкостницы и мест прикрепления к кости сухожилий (инсерций).

Перкуссия в виде удара мягкой поверхности кулака применяется при исследовании позвоночника, осторожный удар наносится по остистым отросткам позвонков с целью выявления локализации патологического процесса - ушиба, перелома, разрыва связок, деструкции позвонков. Подобная перкуссия используется для диагностики патологии тазобедренного сустава, в этом случае удар мякотью плотно сжатого кулака наносится по пятке вытянутой ноги, либо по вертелу.

Измерение окружности суставов. Оно проводится там, где это возможно. Цель исследования - выявить величину различия объемов парных суставов при одностороннем поражении. Метод очень ценен в динамике наблюдения и суждении об эффективности лечения. Чаще это касается коленных суставов, реже - локтевых

Рис. 95. Перкуссия остистых отростков позвонков.

и суставов кистей и стоп. Используется клеенчатая сантиметровая лента. При обследовании коленных суставов измерение проводится в трех местах: на уровне верхнего полюса надколенника, его средины и нижнего полюса. Конечность должна быть расслаблена и разогнута, положение пациента - лежа. Обязательно исследуются парные суставы.

Аускультация суставов имеет ограниченное значение. Физиологические и патологические звуки, возникающие в суставе при активных и пассивных движениях, можно выслушать фонендоскопом, установленном в области суставной щели, над костными выступами или буграми. При выслушивании одна рука врача должна находиться на исследуемом суставе, другая удерживает фонендоскоп. Пассивные движения в суставе выполняются с помощником.

У здорового человека в юношеском возрасте при пассивных движениях в суставе (в меньшей степени при активных движениях) выслушивается легкий скрип, у лиц старшего возраста определяется более продолжительный нежный скрип. Подобные и щелкающие звуки (хруст) можно услышать на расстоянии без фонендоскопа при приседании или переразгибании кистей, что связано с образованием газовых пузырьков в суставной жидкости, подвергшейся отрицательному давлению.

Патологическими шумами принято считать хруст, грубый скрип, щелканье, глухие удары в момент полного сгибания и разгибания. Все это является признаком хондропатии или разрыва мениска. Если с возникновением шума появляется боль, то этот шум безусловно свидетельствует о патологии.

Оценка двигательной функции суставов

Ориентировочную информацию о двигательной функции суставов мы получаем, наблюдая за походкой исследуемого, его осанкой, манерой садиться, раздеваться, укладываться на кушетку, вставать. Существенно обратить внимание на момент перехода его из одного положения в другое, так как в это время проявляется функциональная несостоятельность того или иного сустава.

Детальное представление о двигательной функции сустава можно получить лишь при исследовании определенных активных и пассивных движений, а также при выполнении специальных двигательных тестов (приемов). Объем движений оценивается в градусах с помощью специального инструмента (рис. 96), а при его отсутствии - на глаз.

Активные движения выполняются исследуемым по команде врача последовательно для каждой группы суставов или отдельных суставов. Надо учитывать то, что движения отражают не только состояние суставов, но и мышц, фасций и сухожилий, состояние иннервации. Все движения должны быть физиологическими и выполняться лишь до появления боли (рис. 97). Совершаются тштичные для исследуемого сустава сгибание, разгибание, приведение, отведение, супинация, пронация, ротация. Вид и объем активных движений в конечностях и позвоночнике представлены в табл. 6 и 7. Исследование движения в любом суставе начинается от так называемого нейтрального нуля, исходной нулевой позиции. Для большинства суставов это означает физиологическое положение в покое, например, - верхняя конечность опущена вниз, локтевой сустав находится в разогнутом состоянии, для нижней конечности - нога должна быть вытянута с разогнутым коленным суставом.

Рис. 96. Определение объема движения в суставах с помощью гониометра.

Рис. 97. Исследование активных движений в плечевых суставах. В левом суставе движения в полном объеме, в правом ограничены.

Таблица 6. Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко)

Таблица 7. Гониометрические показатели позвоночника (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко)

Двигательная функция сустава может быть нормальной или нарушенной в виде ее ослабления, ограничения или полного отсутствия, либо избыточности движений. Этому способствуют патологические процессы внутри сустава или вне сустава, возможно то и другое одновременно.

Наиболее частой причиной нарушения двигательной функции сустава оказывается боль. Она является универсальным синдромом неблагополучия и возникает при травмах, воспа-

Рис. 99. Исследование пассивных движений в плечевом суставе.

лительных и дистрофических процессах внутри и вне сустава, при поражении мышц и сухожилий. Тщательный анализ болевого синдрома позволяет предположить локализацию и нередко характер патологического процесса. Ограничение или полное отсутствие движения в суставе может быть при значительном накоплении жидкости в суставе (водянка сустава), при тяжелых патологических процессах внутри или вне сустава, приводящих к развитию анкилоза, ригидности и контрактуры.

При исследовании движений в суставе может быть выявлена избыточность движений в виде гипермобильности и разболтанности. Гипермобильность проявляется переразгибанием в суставах, избыточными отведением, приведением, ротацией. Она характерна для лиц с врожденным пороком развития соединительной ткани, а также страдающих акромегалией (рис. 100).

Рис. 100. Некоторые признаки гипермобильности в суставах.

1 - пассивное приведение большого пальца через сторону до соприкосновения с предплечьем;

2 - переразгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах;

3 - переразгибание в пястно-фаланговых суставах;

4 - переразгибание мизинца до 90°;

5 - переразгибание локтевых суставов до 10°;

6 - переразгибание в коленных суставах;

7 - способность коснуться ладонями пола, не сгибая колени.

Разболтанность сустава может быть обусловлена теми же причинами, а также возникнуть при разрыве связок, перерастяжении суставной капсулы после значительных выпотов в сустав, при привычном вывихе, разрушении костных суставных концов, при атрофии мышц, связанных с определенным суставом. В суставе помимо гипермобильности появляются движения в атипичных для данного сустава плоскостях.

Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав (нижнечелюстной сустав, рис. 101). Сустав парный. Головки нижней челюсти располагаются в нижнечелюстных ямках височных костей. Оба сустава функционируют одновременно. Челюсть может опускаться, подниматься, смещаться вперед, назад, в стороны.

У здорового человека при нормальном функционировании нижнечелюстных суставов челюсти сомкнуты:, движения челюсти - открывание, закрывание рта, движения нижней челюсти вперед, в стороны свободны, беззвучны, безболезненны. При полном (но не чрезмерном!) открывании рта расстояние между резцами достигает 3-5 см.

Из-за глубокого расположения нижнечелюстные суставы осмотру недоступны. Осматриваются лишь области их расположения - бо-

Рис. 101. Височно-нижнечелюстной сустав.

1 - головка нижней челюсти;

2 - наружный слуховой проход;

3 - суставной диск;

4 - полость сустава;

5 - шейка нижней челюсти.

Рис. 102. Пальпация нижнечелюстного сустава.

ковые поверхности щек ниже скуловых дуг и чуть вперед от козелков. У здоровых эти участки имеют обычную окраску кожи, поверхности их ровные, сглаженные. При заболеваниях нижнечелюстных суставов (воспаление, травма, вывих) возникает покраснение, отек кожи и подкожной клетчатки, изменение конфигурации боковых поверхностей щек.

Пропальпировать нижнечелюстные суставы почти невозможно, доступны пальпации лишь латеральные поверхности суставов. Исследование проводится с двух сторон двумя руками одновременно, можно суставы пальпировать поочередно. Врач садится перед исследуемым. Конечные фаланги II и III пальцев в вертикальном положении накладываются на области суставов вперед от козелков и ниже скуловых дуг и ощупываются, используя сначала поверхностное скольжение, а затем глубокое погружение пальцев в ткани с последующим скольжением вниз (рис. 102).

У здоровых такая пальпация безболезненная. Далее пальцы врача накладываются на области суставов и пациента просят выполнить все возможные движения нижней челюсти. Пальцы хорошо воспринимают свободные, безболезненные перемещения головок челюсти. При патологии суставов движения челюсти сопровождаются локальной болью, может быть ограничение или отсутствие движений, пальцы врача ощущают хруст, щелчки.

Задний отдел сустава можно пропальпировать кончиком мизинца, введенного в слуховой проход (рис. 103). Пальпация проводится при открывании и закрывании рта. Ногтевая поверхность мизинца должна быть обращена назад, ноготь коротко острижен и не травмировать слуховой проход. При открывании и закрывании рта врач оказывает давление пальцем

Рис. 103. Пальпация заднего отдела височно-нижнечелюстного сустава.

вперед. У здоровых это исследование безболезненное. Болезненность более четко проявляется при закрывании рта и означает наличие воспаления или травмы.

Плечевой (плечелопаточный) сустав

Это самый подвижный сустав тела человека. Большой объем движений возможен благодаря его анатомическим особенностям: шаровидная головка плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, всего 1/6 часть головки находится в контакте с суставной поверхностью, остальная часть головки окружена мягкой капсулой сустава (рис. 104). Стабильность сустава обеспечивается капсулой, сухожилиями, мышцами, особенно короткими мышцами - четырьмя ротаторами плеча (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая). Активный тонус коротких

Рис. 104. (А) Плечевой сустав.

1 - акромион;

2 - головка плечевой кости;

3 - анатомическая шейка;

4 - большой бугорок;

5 - межбугорковая борозда;

6 - малый бугорок;

7 - хирургическая шейка;

8 - подмышечный карман суставной сумки (дубликатура капсулы);

9 - суставная капсула;

10 - лопатка.

Рис. 104. (Б) Плечевой сустав на фронтальном разрезе.

1 - суставная полость;

2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы;

3 - подмышечный карман суставной сумки.

мышц фиксирует головку в суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом. Смещение головки плечевой кости вверх ограничивается акромиальным отростком лопатки и покрывающей сустав дельтовидной мышцей.

В области сустава имеется 3 синовиальных образования (рис. 105): суставная сумка, охватывающая головку плечевой кости, субакромиальная сумка и синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, охватывающие его в межбугорковой борозде.

Окружающие сустав 4 коротких ротатора плеча сухожилиями образуют так называемую вращательную манжетку.

Движения в плечевом суставе возможны вокруг фронтальной, сагитальной и вертикальной оси. В суставе возможны и круговые движения. Существенно знать то, что сгибание и отведение выше горизонтального положения верхней конечности происходит в сочетании с движением всего плечевого пояса, с активным движением лопатки.

Перед осмотром сустава надо обращать внимание на длину верхних конечностей, которая может зависеть от патологии плечевого сустава, а также от патологии плечевой кости, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава и кисти. Так как патологичес-

Рис. 105. Синовиальные образования области плечевого сустава.

1 - акромиальный отросток;

2 - подакромиальная синовиальная сумка;

3 - синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы;

4 - синовиальная сумка плечевого сустава.

кий процесс чаще всего бывает односторонним, то укорочение одной из конечностей или ее фрагментов четко указывает на локализацию процесса. Визуально заметна лишь грубая разница. Для объективной оценки лучше измерить сантиметровой лентой длину руки слева и справа, а также ее фрагментов. Длина всей руки измеряется от края акромиального отростка до конца III пальца, конечность должна быть опущенной (рис. 106).

Измерение длины плеча проводится от края акромиального отростка до локтевого отростка при согнутой руке в локтевом суставе до 90°. Длина предплечья замеряется от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. В норме длина обеих конечностей и их фрагментов слева и справа одинакова.

Плечевой сустав плотно окружен мышцами, что затрудняет его исследование.

Сустав осматривается в положении пациента сидя - спереди, сзади, сверху. Оценивается величина, форма сустава, степень развития мышц плечевого пояса, сохранность естественных костных выступов, западений в окружности сустава, окраска кожи. Оба сустава обязательно сравниваются.

У здоровых величина плечевого сустава зависит от степени развития мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной мышцы, 4 ротаторов плеча и других. У человека, занимающегося умеренным физическим трудом, эти мышцы развиты умеренно. При осмотре спереди хорошо видна латеральная выпуклость дельтовидной мышцы, треугольная выемка у передне-медиального края дельтовидной мышцы, четко контурируется дистальный отрезок

Рис. 106. Измерение длины руки.

Ориентиры - край акромиального отростка, конец третьего пальца.

ключицы, ость лопатки, надостная и подостная ямки не просматриваются. У правшей мышцы плечевого пояса справа выражены больше, чем слева, у левшей - наоборот. Всегда надо учитывать то, что степень развития мышцы плеча косвенно отражает функциональное состояние плечевого сустава.

Кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, может быть лишь более загорелой, чем другие участки тела.

Увеличение или уменьшение размера сустава, выраженное различие сторон, изменение конфигурации, атрофия мышц плечевого пояса или отдельных мышц, выраженность надостной или подостной ямки, появление выбухания в области треугольной выемки, сглаженность выемки и контура ключицы, покраснение кожи над суставом - все это признаки патологии плечевого сустава (воспаление, травма, дистрофия).

Пальпация плечевого сустава. Поверхностная пальпация осуществляется легким касанием тыла кисти врача области суставов справа и слева. У здоровых кожа над суставами гладкая, умеренно влажная, ее температура с обеих сторон одинаковая и не отличается от температуры кожи других участков тела. Тургор кожи хороший.

При патологии сустава и параартикулярных тканей возможно повышение локальной температуры, уплотнение кожи и подкожных тканей, боль при пальпации, возможны узелковые образования.

Глубокая пальпация проводится одной или двумя руками одновременно одного сустава, затем другого. Сустав ощупывается со всех доступных сторон скользящими движениями пальцев, сочетающимися с умеренной компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении - дельтовидная, надостная, подостная и большая грудная, а также места их прикрепления, акромиальный отросток, ключица по все длине, акромиально-ключичное сочленение (рис. 107).

Суставная сумка доступна пальпации лишь у переднего и заднего края дельтовидной мышцы. При ее пальпации используется глубокая компрессия средним пальцем (рис. 108). Исследуется область большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковая борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой вплоть до места его прикрепления к лопатке. В глубине подключичной ямки при достаточном погружении указательного пальца можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки (рис. 109). Указательным или большим пальцем у наружного края акромиального отростка пальпируют субакромиальную сумку (рис. 110).

Рис. 107. Пальпация акромиально-ключичного сочленения.

У худых сустав определить легко. Если он не виден, надо ориентироваться на край акромиального отростка лопатки, идущего назад, отступить от него на два пальца медиально, примерно здесь располагается акромиально-ключичный сустав. Установить 1-2 пальца вдоль суставной щели, попросить исследуемого пожать плечами, отвести руку. При этом можно ощутить крепитацию, боль при давлении пальцами, припухлость, что указывает на воспаление, либо травму. Для уточнения причины боли исследуемому предлагается сделать сильное приведение руки вдоль передней поверхности грудной клетки. Это движение вызывает боль только при поражении акромиально-ключичного сочленения.

Рис. 108. Пальпация переднего отдела суставной щели плечевого сустава.

Средний палец правой руки врача устанавливается вдоль медиального края дельтовидной мышцы. В этом месте наиболее поверхностно располагается передняя часть плечевого сустава. Давление пальцем вглубь может вызвать ощущение исчезающего мягкого выпячивания, болезненности, флюктуации, все это признаки артрита.

Рис. 109. Пальпация клювовидного отростка. Указательный палец погружается вглубь подключичной ямки вплоть до соприкосновения с клювовидным отростком.

Глубокая пальпация области плечевого сустава здорового человека безболезненная, отечность и уплотнение мягких тканей, сухожилий и суставной капсулы, неровности костных поверхностей, крепитация не определяются, их появление всегда указывает на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Исследование активных и пассивных движений в плечевом суставе.

Необходимо учитывать то, что активные движения в плечевом суставе осуществляются при участии трех компонентов - плечевого сустава, плечевого пояса, туловища. Поэтому ограничение подвижности

Рис. 110. Пальпация субакромиальной сумки.

Указательный или большой палец погружается в ткани плеча у наружного края акромиального отростка. Возникающая болезненность указывает на наличие субакромиального или субдельтовидного бурсита. Обычно это сочетается с синдромом «болезненного отведения» руки.

в нем может зависеть не только от состояния сустава, но и функции всего плечевого пояса, а также от патологии позвоночника и грудной клетки.

При исследовании активных движений в плечевом суставе врач должен находиться сначала спереди, а затем сзади от исследуемого. Осмотр спереди позволяет оценить общую амплитуду движений в суставе, а осмотр сзади - весь плечелопаточный ритм, последовательность участия в движении каждого составляющего компонента. Учитываются как объем движений, так и возникающая при этом боль, хруст, пощелкивание.

Пробы для определения активных движений в плечевом суставе:

•  сгибание - движение руки вперед и вверх, в норме 180-189°;

•  разгибание - движение руки назад и вверх, в норме 85-89°;

•  отведение - движение руки в сторону и вверх, в норме 179-184°;

•  ротация опущенной руки вниз - супинация (60°) и про нация (36°);

•  наружная ротация при 90° сгибе в локтевом суставе, в норме 60°;

•  наружная ротация плеча при закладывании кистей за голову;

•  внутренняя ротация плеча при закладывании руки за спину.

У здоровых все движения в плечевом суставе в пределах указанных градусов, свободные, безболезненные, беззвучные. Ограничение объема движений и боль могут указывать на патологию плечевого, акромиально-ключичного, а также грудино-ключичного суставов, периартикулярных тканей (травма, воспаление, дистро-

Рис. 111. Активное отведение руки. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль возникает на уровне 60-120°.

фия, анкилоз, контрактура) или нарушение иннервации мышц плечевого пояса.

Учитывая частое нарушение движений руки во фронтальной плоскости (отведение и приведение) с формированием таких синдромов, как «синдром дуги болезненного отведения», «симптом падающей руки», «замороженное плечо», особое внимание надо уделить пробе на отведение и приведение руки (рис. 111, 112).

Врач наблюдает за пациентом спереди, а затем сзади. Исследуемому предлагается по команде врача выполнить медленное отведение руки до вертикального положения, а затем медленное полное приведение. Здоровые эту пробу выполняют в полном объеме. В норме при отведении руки от 0° до 90° (до горизонтального уровня), движение осуществляется за счет плечевого сустава без участия лопатки (наблюдение сзади). Далее (примерно на 70°) подъем руки обеспечивается ротацией лопатки, а последние 20° - снова за счет плечевого сустава. В движении руки выше горизонтального уровня участвуют также грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы.

Появление движения лопатки ниже горизонтального уровня отведения руки, боль, ограничение или невозможность отведения, нарушение спокойного ритма приведения руки из верхнего положения [падение руки при попытки ее приведения (рис. 113)], указывают

Рис. 112. Схема возникновения «синдрома дуги болезненного отведения». При отведении руки происходит сдавление подакромиальной и поддельтовидной сумок, а также вращающей манжетки под акромионом и головкой плечевой кости. При бурсите и поражении вращающей манжетки отведение сопровождает боль или становится невозможным.

Рис. 113. «Симптом падающей руки». При разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение плеча возможно лишь на 40°, отведение сопровождается значительным подъемом надплечья. Пассивное отведение плеча будет свободным и безболезненным вплоть до вертикального положения. При попытке медленно опустить руку (приведение), она резко падает вниз.

Рис. 114. Тест «закладывание рук за голову». Используется для оценки функции суставов плечевого пояса и частично локтевого сустава, определяются наружная ротация плеча, отведение плеча, движения в акромиальноключичном и грудино-ключичном суставах, сгибание в локтевом суставе. При патологии в любом из перечисленных суставах возникает болезненность, а движения ограничиваются или становятся невозможными.

на патологию плечевого сустава и окружающих его тканей - поражение субакромиальной синовиальной сумки, вращающей манжетки, ротационных мышц плеча.

Значительной информацией обладают пробы на закладывание рук за голову и за спину, они отражают способность выполнить отведение и ротацию (рис. 114, 115). Здоровый их выполняет легко и свободно. Если возникает боль и ограничение объема движений, то это признаки патологии плечевого сустава или вращающей манжетки плеча.

При исследовании пассивных движений в плечевом суставе одна рука врача охватывает сустав сверху, другая, расположенная на нижней трети предплечья, совершает определенные движения плеча - сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротацию (рис. 116-119). У здорового человека все движения свободные, безболезненные, в полном объеме, а рука врача, расположенная на плечевом суставе, не ощущает хруста или пощелкивания. Появление этих симптомов, а также ограничение объема движений указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Рис. 115. Исследование внутренней ротации плеча закладыванием руки (рук) за спину. По высоте расположения кисти можно судить о степени ограничения подвижности в плечевом суставе. Тест отражает способность отведения плеча, разгибания в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы и частично локтевого сустава.

Рис. 116. Исследование пассивных движений в плечевом суставе.

Рис. 117. Определение объема пассивного отведения плеча с фиксацией рукой врача лопатки и ключицы.

Рис. 118. Пассивное отведение плеча. Левая рука врача фиксирует угол лопатки, правая отводит плечо, отмечается момент начала движения лопатки. Преждевременное скольжение лопатки по грудной клетке (ниже 90° отведения) указывает на неблагополучие в плечевом суставе и окружающих его тканях.

Рис. 119. Пассивная наружная ротация плеча.

Это движение выполняется только за счет плечевого сустава.

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав парный, образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы, он имеет седловидную форму (рис. 120). Инконгруентность сустава компенсируется суставным диском. Капсула сустава прочная. Сочленение укреплено мощными связками, имеет 3 оси вращения, движения в нем сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах.

При осмотре грудино-ключичные суставы не всегда четко видны, особенно у полных. Лишь у худых и астеников они хорошо контурируются. При визуальном и пальпаторном исследовании надо ориентироваться на вырезку грудины, по краям которой находятся края ключиц, помогают в поиске суставов движения ключицы при подъеме (пожатии) плеч. Суставы симметричные, окраска кожи над ними обычная, движения в них свободные, безболезненные.

Наличие асимметрии, грубой деформации, покраснения, боли при движении или отсутствие движений в суставе (суставах) - признаки патологии (вывих, перелом, воспаление, анкилоз, асептический некроз стернальной головки ключицы).

Рис. 120. Грудино-ключичный сустав.

1 - суставной диск;

2 - межключичная связка;

3 - передняя грудино-ключичная связка;

4 - ключица;

5 - первое ребро;

6 - рукоятка грудины.

Рис. 121. Пальпация грудино-ключичного сочленения.

Пальпация грудино-ключичного сочленения проводится II и III пальцами правой руки (рис. 121). Врач стоит со спины или сбоку от исследуемого. Пальцы устанавливаются вдоль суставной щели, ориентируясь на вырезку грудины и край ключицы. Исследуемого просят поднять плечи, что улучшает поиск сустава и его ощупывание, а также позволяет оценить его функцию.

У здоровых сустав удается ощупать спереди и сверху. Он безболезненный, движения в нем небольшие. Отведением плеч назад удается расширить суставную щель и прощупать ее кончиком пальца. При патологии пальпаторно определяется деформация, отек, повышение местной температуры, боль, крепитация, ограничение или отсутствие подвижности в суставе.

Локтевой сустав

Локтевой сустав - сложное сочленение, объединяющее три сустава: плечелоктевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и проксимальный лучелоктевой (цилиндрический) (рис. 122). Все три сустава объединены одной суставной капсулой, которая укреплена четырьмя связками. На наружной поверхности локтевого сустава под кожей располагается синовиальная подкожная локтевая сумка. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, он также функционирует как винтообразный. Сгибание в нем достигает 150-160°, супинация и пронация 160-180°. В суставе отсутствуют боковые движения из-за мощных латеральных связок, движения в нем обеспечиваются мышцами плеча и предплечья.

Локтевой сустав осматривается со всех сторон в положении с опущенной рукой, согнутой в локтевом суставе до 90°, при супинации, пронации предплечья. Сравниваются левая и правая сторона. Оценивается сустав по обычной схеме: величина, симметричность, форма, состояние кожных покровов, мышц, сухожилий, характер и объем движений.

Сустав лежит поверхностно, в нем хорошо просматриваются костные выступы - латеральный и медиальный надмыщелки плече-

Рис. 122. Локтевой сустав.

A. Дистальная часть плечевой кости:

1 - головка мыщелка плечевой кости;

2 - латеральный надмыщелок;

3 - медиальный надмыщелок;

4 - блок плечевой кости.

Б. Проксимальная часть лучевой и локтевой кости:

1 - проксимальный луче-локтевой сустав;

2 - головка лучевой кости;

3 - локтевой отросток;

4 - блоковидная вырезка.

B. Локтевой сустав на разрезе:

1 - блок плечевой кости;

2 - суставная полость;

3 - локтевой отросток;

4 - подкожная локтевая синовиальная сумка.

Рис. 123. Длинная ось руки.

Ориентиры - центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головка луча и головка локтевой кости. Ось становится ломаной при деформации руки.

вой кости, локтевой отросток локтевой кости, хорошо видна ямка локтевого сгиба, а при согнутом локтевом суставе до 70-90° - сухожилие двуглавой мышцы.

При осмотре опущенной руки спереди с ладонью в положении супинации обращается внимание на соотношение плеча и предплечья, оценивается так называемая длинная ось руки, которая представляет собой условную линию, проведенную через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости (рис. 123). У здоровых эта линия может быть прямой или иметь физиологический вальгус (угол открыт наружу в пределах 1-9° у мужчин и до 15° у женщин). Травма, воспаление, анкилоз локтевого сустава деформируют длинную ось руки.

Во время осмотра локтевого сустава сзади обращается внимание на его конфигурацию, правильность соотношения 3 опознавательных костных выступов: латерального и медиального надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости (рис. 124). При разогнутом локтевом суставе эти три выступа располагаются на прямой линии - линии Гютера. При согнутом локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера. Линия и треугольник нарушаются при вывихах и переломах мыщелков и надмыщелков плечевой кости.

При осмотре кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, ее поверхность гладкая. На наружной поверхности сустава при выпрямлении руки образуются складки, иногда они становятся грубыми у лиц, часто опирающихся во время работы на локти.

Воспалительные поражения кожи, подкожной клетчатки, сустава, синовиальной сумки, мест прикрепления сухожилий сопровождаются покраснением кожи, ее отечностью, отеком других периартикулярных тканей.

Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава (рис. 125), затем локтевая поверхность и область кубитальной ямки. Локтевой сустав сзади

Рис. 124. Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре локтевого сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток).

1-линии Гютера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разогнутом локтевом суставе, локтевой отросток равноудален от надмыщелков;

2-при сгибе в локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера;

3-линия, проведенная через середину плечевой кости перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делит ее пополам (А.О. Маркс).

можно пальпировать двумя руками (рис. 126) или одной (рис. 127). Ощупываются кожные покровы, оценивается местная температура, тургор кожи, состояние подкожной клетчатки, надмыщелки и локтевой отросток, капсула сустава, суставная щель, места прикрепления сухожилий и мышц (рис. 128), подкожная синовиальная локтевая сумка. Используется поверхностная и глубокая пальпация с компрессией кончиком указательного пальца над костными выступами с целью выявления отечности периартикулярных тканей и болезненности, а также для исследования суставной щели.

Кожа над локтевым суставом спереди и сзади гладкая, эластичная. При разогнутом суставе на наружной поверхности она легко берется в складку и умеренно оттяги-

Рис. 125. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава.

Указательным пальцем ощупывается головка лучевой кости, суставная капсула, суставная щель, кольцевая связка, коллатеральная связка. Выше над суставной щелью ощупывается латеральный надмыщелок.

Рис. 126. Бимануальная пальпация локтевого сустава сзади.

Рука исследуемого согнута в локтевом суставе на 90°. Врач охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами ощупывает поверхность сустава, что позволяет выявить болезненность и напряжение мягких тканей при отеке, узелковые образования, тофусы, выпот в локтевую сумку. Локтевая сумка становится менее напряженной и выбухающей, если больной выпрямит руку. Попеременное давление большими пальцами на локтевую сумку может выявить флюктуацию. При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках определяется мягкое припухание и болезненность, припухание бывает редко.

Рис. 128. Пальпация мест прикрепления сухожилия разгибателей кисти и пальцев к наружному надмыщелку плеча с целью выявления наружного эпикондилита.

Производится компрессия большим или указательным пальцем правой руки. Наличие боли свидетельствует о наружном эпикондилите. Подобным образом исследуется внутренний надмыщелок плеча для выявления внутреннего эпикондилита.

Рис. 127. Пальпация задней поверхности локтевого сустава одной рукой.

Левая рука врача удерживает плечо больного, правая ощупывает сустав.

вается. Температура над суставом может быть несколько ниже, чем на плече и предплечье. Локальное повышение температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, болезненность наблюдаются при воспалении сустава, периартикулярных тканей, травме.

Суставная капсула доступна пальпации только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, а на тыльной

Рис. 129. Пальпация суставной щели локтевого сустава.

поверхности сустава - в ямке разгибателей и внутрь от локтевого отростка. В норме капсула не пальпируется.

Пропальпировать суставную щель сложно. Это удается лишь на ограниченном участке - ниже наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 129). Исследование проводится кончиком указательного пальца при опущенной и расслабленной руке исследуемого.

Пальпация безболезненная, если есть боль, то это признак капсулита.

Наружный и внутренний надмыщелки, локтевой отросток ощупываются с особой тщательностью. Вначале они ощупываются скользящим движением пальцев, затем методом локальной компрессии кончиком указательного пальца. У здоровых исследование безболезненное. Боль и отечность тканей указывают на воспаление или травму.

Особое внимание надо уделить локтевой бороздке, где над капсулой сустава лежит локтевой нерв (рис. 130). Рука исследуемого во время пальпации должна быть согнута до 45-90°. Врач одним или двумя пальцами (I и III) делает поперечные относительно оси нерва легкие скользящие движения. Нерв воспринимается в виде безболезненного тяжа. Если нерв значительно выступает из борозды, то предполагается выпот в суставной сумке.

Подкожная синовиальная локтевая

сумка ощупывается над локтевым отростком скользящими движениями второго и третьего пальцев. В норме она не прощупывается, исследование безболезненное. Локальное повышение температуры, боль, припухлость характерны для воспаления локтевой сумки (рис. 131).

Функция локтевых суставов проверяется исследованием активных и пас-

Рис. 130. Пальпация локтевой бороздки.

Рис. 131. Воспаление подкожной локтевой сумки с выпотом (бурсит).

сивных движений. Активные движения выполняются по команде врача. Исследуемый опускает руки вниз с ладонями в положении супинации и по просьбе врача совершает сгибание и разгибание в локтевых суставах. Предпочтительнее, чтобы одна рука врача была наложена на локтевой сустав снаружи с обхватом сустава с трех сторон. Это позволяет лучше улавливать побочные звуки - хруст, крепитацию, пощелкивание.

При исследовании пассивных движений одна рука врача остается на локтевом суставе, другая удерживает предплечье исследуемого у лучезапястного сустава и совершает пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе (рис. 132).

Исследуя активные и пассивные движения, врач обращает внимание на объем движений, болезненность, наличие дополнительных звуков.

В здоровом суставе движение выполняются свободно, их объем в пределах 150-160°, болезненность, дополнительные звуки не возникают. Боль при движении, ограничение или увеличение объема движений, появление нетипичных для локтевого сустава движений, хруст, крепитация, щелканье свидетельствуют о патологии сустава или периартикулярных тканей.

Боковые движения в здоровом локтевом суставе отсутствуют. Проверить это можно с помощью приема, представленного на рис. 133. Одной рукой врач фиксирует плечо в дистальном отделе, другой, захватив предплечье у лучезапястного сустава, производит радиальные и ульнарные качания. Рука исследуемого должна быть предельно разогнута в локтевом суставе. В норме в таком положении боковых движений нет. Их появление указывает на патологию: разрыв связок, переломы, разболтанность сустава.

Рис. 132. Исследование пассивных движений в локтевом суставе.

Рис. 133. Выявление боковой подвижности в локтевом суставе.

Переразгибание в здоровом локтевом суставе отсутствует. Оно возможно у отдельных практически здоровых людей лишь при синдроме врожденной слабости соединительной ткани. Во всех других случаях это признак артропатии или нейропатии.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав - это один из компонентов сложного кистевого сустава (рис. 134). Он относится к двухостным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей. В нем возможны движения в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание в пределах 140-150°, во фронтальной плоскости - 50-70°, а также круговые движения.

Суставная капсула лучезапястного сустава широкая и тонкая, ее верхний край крепится к краям лучевой кости и суставного диска, нижний - к краю суставных поверхностей первого ряда костей запястья. Капсула с тыльной, ладонной сторон и с боков укреплена связками.

Суставная щель лучезапястного сустава проецируется в виде дугообразной линии от шиловидного отростка лучевой кости до шиловидного отростка локтевой кости.

На ладонной поверхности лучезапястного сустава имеются два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, по-

Рис. 134. Лучезапястный сустав (вид с ладонной поверхности).

1 - лучевая кость;

2 - полость сустава;

3 - латеральный шиловидный отросток;

4 - гороховидная косточка;

5 - медиальный шиловидный отросток;

6 - дистальный лучелоктевой сустав;

7 - локтевая кость.

верх которых лежит мощная связка удерживателя сгибателей. На тыльной стороне лучезапястного сустава располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев, они заключены в шести синовиальных влагалищах, поверх которых также имеется связка - удерживатель разгибателей (рис. 135).

При исследовании лучезапястного сустава необходимо учитывать следующие анатомо-топографические ориентиры:

•  шиловидные отростки лучевой и локтевой костей;

•  бугорок Листера - апофиз дистального конца лучевой кости;

•  головка локтевой кости;

•  гороховидная косточка;

•  тыльная борозда лучезапястного сустава;

Рис. 135. Синовиальные влагалища сухожилий кости. А. Ладонная поверхность:

1 - общее влагалище сухожилий сгибателей;

2 - синовиальное влагалище пальца;

3 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Б. Тыльная поверхность:

1 - влагалище сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца;

2 - влагалище сухожилия разгибателя мизинца;

3 - влагалище сухожилий разгибателей пальцев;

4 - удерживающая связка разгибателей.

Рис. 136. Анатомическая табакерка.

1 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца;

2 - шиловидный отросток лучевой кости;

3 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца;

4 - пястно-запястный сустав большого пальца.

Над шиловидным отростком на дне анатомической табакерки лежит ладьевидная кость.

•  проксимальная и дистальная борозды внутренней поверхности

сустава;

•  «анатомическая» табакерка, в ее проксимальной части лежит шиловидный отросток лучевой кости (рис. 136).

Перед детальным осмотром лучезапястного сустава оценивается правильность соотношения кисти и предплечья, вначале с тыльной поверхности кисти, а затем с внутренне-боковой стороны (рис. 137).

При нормальном соотношении кисти и предплечья (осмотр с тыла кисти) ось третьего пальца, проведенная через средину третьей метакарпальной кости и продолженная на предплечье, лежит на средине между радиальным и ульнарным краями. При осмотре сбоку - ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется при любом положении лучезапястного сустава с осью лучевой кости в области ее шиловидного отростка.

Описанные соотношения кисти и предплечья грубо нарушаются при травмах, воспалении лучезапястного сустава, возможна и врожденная деформация.

Лучезапястный сустав осматривается с ладонной, тыльной и боковых поверхностей (рис. 138). Обращается внимание на цвет кожи, сохранность кожного рисунка, сохранность нормальной величины сустава, его конфигурации, на состояние выше перечисленных анатомо-топографических

Рис. 137. Нормальное отношение кисти и предплечья.

Рис. 138. Осмотр лучезапястных, лучелоктевых, пястнофаланговых, межфаланговых суставов, ладонной и тыльной поверхностей кистей и предплечий. Оценить трофику мышц предплечий и кистей, состояние сухожилий, особенно сгибателей кистей, а также ладонного апоневроза. Исследовать функцию суставов: сгибание, разгибание, отведение, приведение кисти, ее супинацию, пронацию, способность полноценно, с глубоким заворотом пальцев, сжаться в кулак.

ориентиров - костных выступов, ямок, складок, а также на состояние сухожилий, ладонного апоневроза, трофики мышц предплечья и кисти. Одновременно осматриваются левый и правый сустав. Нарушение нормальной конфигурации сустава, исчезновение физиологических западений, появление нетипичных западений или выбуханий, отечность сустава указывают на патологию (рис. 139).

Пальпация лучезапястного сустава проводится одной или двумя руками, кисть исследуемого должна быть пронитована и установлена по оси (рис. 140), при исследовании ладонной поверхности сустава кисть супинируется. Большие пальцы врача располагаются на тыльной стороне сустава, II и III пальцы охватывают сустав с боков и с ладонной поверхности. Во время пальпации большие пальцы, II и III пальцы врача совершают легкое скользящее разнонаправленное движение по поверхности суставной сумки. Используется также прием попеременного давления большими пальцами левой и правой руки. Суставная щель ощупывается конечной частью большого или указательного пальца, установленного более вертикально по отношению к суставу (рис. 141). Большой палец левой руки врача отыскивает суставную щель и прощупывает ее на всем протяжении с тыльной и боковых поверхностей. С ладонной поверхности щель прощупать почти невозможно. Щель лучше прощупывается при пассив-

Рис. 139. Ульнарная девиация кисти при ревматоидном артрите.

Рис. 140. Бимануальная пальпация лучезапястного сустава.

ных качательных движениях (сгибание, разгибание, боковые движения) кисти пациента правой рукой врача. Таким же образом ощупываются поперечные связки, сухожилия сгибателей и разгибателей, их влагалища.

Обязательному пальпаторному обследованию подлежат также головки лучевой и локтевой костей, их шиловидные отростки, анатомическая табакерка, средина ладонной поверхности лучезапястного сустава (проекция срединного нерва) и у гороховидной косточки - место гуйонского канала, в котором проходит локтевой нерв.

У здорового человека пальпация лучезапястного сустава, всех периартикулярных анатомических образований безболезненная. Наличие отечности, уплотнения, боли, повышения местной температуры, опухолевидных образований, крепитации, хруста указывает на патологию (травма, воспаление, дистрофия).

При исследовании активных движений в лучезапястном суставе руки пациента должны быть согнуты в локтевых суставах до 90°, предплечья и кисти направлены вперед и находятся в состоянии пронации. По команде врача совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения в обоих лучезапястных суставах. Так как исследуемому не всегда ясно, что от него хотят, врачу можно самому продемонстрировать нужные движения.

При исследовании пассивных движений в лучезапястном суставе большой и указательный пальцы левой руки врача располагаются на уровне суставной щели и охватывают сустав со всех сторон (рис. 142 - А). Правая рука врача, удерживая кисть исследуемого на уровне пястных костей, делает пассивное сгибание, разгибание, отведение, приведение в лучезапястном суставе.

Можно пользоваться другим приемом: левая рука врача располагается снизу и полностью охватывает лучезапястный сус-

Рис. 141. Пальпация щели лучезапястного сустава.

Рис. 142. Исследование пассивных движений в лучезапястном суставе. А - левая рука врача укладывается на тыльную сторону сустава; Б - левая рука врача укладывается с внутренней стороны сустава.

тав, а правая выполняет необходимые движения (рис. 142 - Б). Рука врача, расположенная на суставе, легко воспринимает такие признаки патологии, как хруст, пощелкивание, крепитация, возникающие при пассивных движениях.

У здорового человека активные и пассивные движения в лучезапястном суставе выполняются в полном объеме, они свободны, безболезненны, побочные шумы (треск, хруст, крепитация) отсутствуют. Боль при движениях, ограничение объема, побочные шумы свидетельствуют о патологии сустава и периартикулярных тканей.

Кисть

Кисть - дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной двигательной и сенсорной функцией. Длина кисти 17- 18 см. Кисть состоит из трех частей - запястья, пясти и пальцев, имеет ладонную и тыльную поверхности. Проксимальный ряд костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава. Между костями запястья и пясти имеются малоподвижные сочленения, исключая первый палец. Между костями пясти и костями пальцев - хорошо подвижные сочленения.

На ладонной поверхности кисти есть углубление в форме ладьи, которое с двух сторон ограничено тенаром и гипотенаром. Кожа ладони обильно снабжена нервами, сосудами, потовыми железами, имеет более высокую температуру и чувствительность, чем тыл кисти. На ладони четко просматриваются три постоянные складки, которые никогда не исчезают при воспалительных процессах и отеках кисти.

Ладонь имеет трехугольный ладонный апоневроз. Мышцы кисти обладают высокой дифференцировкой функции. На ладони имеет-

ся два синовиальных влагалища - общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также синовиальные влагалаща сухожилий пальцев (см. рис. 135).

Кожа тыла кисти подвижна, менее обеспечена сосудами и нервами. На тыле кисти через кожу хорошо просматриваются и контурируются вены, подкожная клетчатка тонкая, рыхлая, тыльная фасция тонкая, между ее листами проходят сухожилия запястья и пальцев. На тыльной поверхности кисти имеется шесть синовиальных влагалищ, располагающихся на уровне лучезапястного сустава и дистальнее его примерно до средины пясти.

Кровоснабжение кисти богатое, со множеством анастомозов, оно осуществляется за счет лучевой, локтевой артерий и межкостных артерий.

Иннервация кисти обеспечивается ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов.

Осмотр кистей обязательно проводится в сравнении, обе кисти лучше положить на стол или на колени исследуемого. Осматриваются тыльные, затем ладонные поверхности с вытянутыми пальцами и сжатыми в кулак. Врач должен приучить себя к детальнейшему анализу всех анатомических элементов кистей, научиться улавливать малейшую асимметрию анатомических образований, изменение их величины, контуров, окраски, исчезновение типичных выступов, западений или появление новых.

У здорового человека величина, форма кистей и их фрагментов зависят от пола, типа конституции, физической активности, степени упитанности. Однако при любых условиях обе кисти остаются одинаковыми и соразмерными с другими частями тела. Симметричное или асимметричное изменение величины или формы кистей может быть обусловлено врожденной или приобретенной патологией (эндокринопатия, нейропатия, травма, воспаление, дистрофия).

Оцениваются окраска кожи тыла и ладонной поверхности кистей. У здоровых она не отличается от окраски других частей тела. Локальное (ограниченное) или распространенное изменение цвета кожи (покраснение, значительная бледность, синюшность, выраженный блеск) указывают на неблагополучие, обусловленное местным процессом или патологией других органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, нервной).

При осмотре тыла кисти обращается внимание на выраженность подкожной клетчатки, венозно-сосудистый рисунок, состояние

сухожилий разгибателей пальцев и межостных мышц, на величину и форму пястно-фаланговых, межфаланговых суставов, конечных фаланг и ногтей.

На тыле кистей подкожно-жировой слой у мужчин, пожилых людей и астеников развит слабо, у женщин и гиперстеников он более выражен, что скрадывает венозный рисунок, костные элементы и сухожилия. Степень выраженности венозного рисунка индивидуальна, сухожилия разгибателей пальцев лучше контурируются при движении пальцев.

Величину и форму кисти в значительной степени определяют мышцы тенара, гипотенара и ладонной впадины. Степень развития этих мышц зависит от физической активности. У человека, занятого умеренным физическим трудом, мышцы кисти развиты умеренно. Заболевания суставов кисти, сосудов, нарушение нервной трофики приводят к уменьшению величины кисти за счет атрофии мышц. Кисть может приобрести своеобразные черты: «висячая кисть», «кисть обезьяны», «когтистая лапа», «квадратная кисть», «ласта тюленя» (рис. 143-146). Кисти огромных размеров бывают при заболеваниях эндокринной системы (акромегалия).

Межостные промежутки кистей у здорового человека умеренно сглажены, их выраженное западение, обусловленное атрофией мышц, - важный диагностический признак. При полном приведении большого пальца у всех здоровых хорошо виден холмик тенара.

Суставы запястья, запястно-пястные сочленения осмотру недоступны. Лишь изменение тыльного контура кисти в области их локализации позволяет предположить «заинтересованность» этих суставов.

Пястно-фаланговые суставы при вытянутых пальцах осмотру также малодоступны. Их наружно-дистальные контуры можно осмотреть лишь при сжатии кисти в кулак (рис. 147). У здоровых при этом четко вырисовываются вершины суставов и особенно - за-

падающие межсуставные промежутки. Увеличение

Рис. 143. Положение кисти при поражении лучевого нерва (висячая кисть - 1) и локтевого нерва («когтистая лапа» - 2).

Рис. 144. «Квадратная кисть» при деформирующем остеоартрозе пястно-запястного сустава I пальца (первая пястная кость приведена, близлежащие мышцы атрофированы.

Рис. 145. Деформация кисти при ревматоидном артрите, ульнарная девиация пальцев, артрит с подвывихом в пястно-фаланговых суставах.

Рис. 146. Деформация пальцев кистей в виде шеи лебедя Функция такой кисти нарушена, сжатие в кулак невозможно.

суставов в объеме, сглаженность или исчезновение промежутков между ними - верные признаки травмы, воспаления или дистрофии.

Здоровые межфаланговые суставы (особенно вторые) при осмотре с тыльной и ладонной поверхности имеют некоторую веретенообразность. Резкая ее выраженность, а также другая деформация, узелковые образования, изменение цвета кожи (бледность, синюшность, краснота) и отечность свидетельствуют о патологии (рис. 148-151).

Рис. 147. Осмотр пястно-фаланговых сочленений при сжатой кисти в кулак.

В норме между головками пястных костей четко определяются ложбинки, западения. Их исчезновение свидетельствует об артрите, артрозе, повреждении, что обычно сопровождается болью. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов сжатие кисти затруднено.

Рис. 148. Узелки Гебердена (1), узелки Бушара (2) при остеоартрозе.

Рис. 149. Подушки Гаррода в области вторых межфаланговых сочленений.

Рис. 150. Припухлость пястно-фаланговых суставов при синовите располагается более проксимально по отношению к суставной щели и больше между головками пястных костей. Припухлость межфаланговых суставов при синовите располагается в задне-боковых отделах суставов между сухожилием разгибателя сверху и латеральными коллатеральными связками по бокам.

Ногти здорового человека имеют вытянутую форму, особенно у астеников, поверхность их ровная, гладкая, блестящая, окраска бледно-розовая. Изменение величины, формы, окраски ногтей, появление продольной и поперечной исчерченности чаще отражает не локальную патологию, а заболевания легких, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта. Разрушение ногтевых пласти-

Рис. 151. Припухлость межфаланговых суставов у больного подагрой (хронический тофусный артрит).

На втором рисунке вскрывшийся тофус III пальца.

нок наблюдается при грибковом поражении, псориазе, нарушении трофики, травме.

Кожа ладонной поверхности кисти более груба, толщина эпидермиса зависит от физической активности человека, в местах ее наибольшего утолщения появляется желтоватый оттенок. Желтый цвет ладони возможен у здоровых при злоупотреблении морковным соком, апельсинами (отложение каротина).

Рельеф ладони зависит от трофики мышц, особенно мышц тенара и гипотенара, а также межостных мышц, состояние ладонного апоневроза и синовиальных влагалищ кисти (рис. 152). В средине ладони имеется небольшое углубление и 3 складки. После сжатия кисти в кулак ладонь должна полностью раскрываться. На конечных фалангах хорошо виден пальцевой рисунок.

При патологических процессах возможна асимметрия величины и формы кистей, или их фрагментов из-за отека мягких тканей, кровоизлияния, деформации костей, атрофии мышц.

Рис. 152. Локализация припухлости при теносиновите сгибателей.

На ладони такие припухлости встречаются редко изза плотного ладонного апоневроза, чаще они видны на пальцах.

Рис. 153. Контрактура Дюпюитрена.

Изменение формы пальцев возможно при травме, воспалении, дистрофии суставов.

Значительная деформация ладонной поверхности кисти наблюдается при воспалении ладонного апоневроза с развитием контрактуры Дюпюитрена (рис. 153). Осматривая кисти, необходимо обращать внимание на потертости, гнойничковые поражения и механические повреждения кожи, ногтей.

При осмотре кисти необходимо оценить ее профиль. Наличие припухлости существенно меняет ее тыльный контур. Это наблюдается при артрите лучезапястного сустава, суставов запястья, а также при теносиновите. Для дифференциации артрита и теносиновита выявляется симптом «уступа» (рис. 154, 155).

Пальпация кисти проводится последовательно - вначале запястья и пясти, затем суставов пальцев. Ощупывание запястья и пясти выполняется по той же методике, что и ощупывание лучезапястного сустава. Исследуются кожа, каждая косточка сустава, мышцы, сухожилия, связки, ладонный апоневроз.

Температура кожи кистей у разных людей очень вариабильна. Она в значительной степени зависит от характера вегетативной регуляции, а также от локальной сосудистой и нервной трофики. У человека с нормальной

Рис. 154. Локальные припухлости при теносиновите разгибателей.

Рис. 155. Осмотр кисти сбоку с целью выявления симптома «уступа».

Симптом «уступа» используется для различия артрита (синовита) лучезапястного и межзапястных суставов от теносиновита разгибателей. При теносиновите разгибателей во время разгибания пальцев припухлость смещается в проксимальном направлении и ее дистальная граница становится четкой (симптом «уступа»). Припухлость, обусловленная артритом, при движении сухожилий разгибателей свою конфигурацию не меняет.

проходимостью сосудов и нормальным тонусом вегетативной нервной системы кисти теплые. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы кисти горячие, при повышении тонуса парасимпатического отдела - кисти холодные. Локальное понижение температуры кожи кистей (палец или пальцы, одна кисть) обусловлено расстройством сосудистой проходимости или нарушением нервной трофики. Локальное повышение температуры - признак локального воспаления, травмы.

Влажность кистей зависит от многих факторов, она регулируется вегетативным отделом нервной системы. У здорового человека, находящегося в условиях комфорта, кисти умеренно влажные. При волнении, психо-эмоциональной и физической нагрузке у большинства здоровых людей кисти становятся более влажными. Выраженная влажность кистей у человека, находящегося в покое, свидетельствует о повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сухие кисти - о повышении тонуса симпатического отдела.

Суставы запястья мало доступны исследованию, врачу удается прощупать лишь наружные края суставных щелей на тыльной поверхности кисти, но и то не всегда. У здоровых пальпация суставов запястья безболезненная.

Далее ощуп^гваются кости пясти и межкостные промежутки на всем протяжении. Исследование более информативное при одновременном ощупывании костей и межкостных промежутков с тыльной и ладонной поверхностей. Для этого указательный и большой пальцы руки врача располагаются на противоположных поверхностях кисти пациента - большой палец с ладонной, указательный - с тыльной. Применяется скольжение и компрессия. У здоровых поверхность костей ровная, межкостные промежутки эластичны, безболезненны.

Пястно-фаланговые суставы пальпации хорошо доступны, они вовлекаются в патологический процесс часто, и поэтому исследуются особенно тщательно. Вначале применяется ориентировочный прием - поперечное сдавление (рис. 156). Врач охватывает кисть исследуемого на уровне пястно-фаланговых суставов и пястных костей и осторожно умеренно их сжимает до появления легких болевых ощущений, которые возникают и у здорового. Диагностическое значение имеет легко возникающая и значительная болезненность, что бывает при травме и воспалении.

Пальпация пястно-фаланговых, а также и межфаланговых суставов чаще проводится двумя руками. Одной рукой врач удерживает

Рис. 156. Поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений.

кисть исследуемого в удобном для себя положении, а второй проводит пальпацию (рис. 157).

Пястно-фаланговые суставы можно пальпировать другим способом (рис. 158): большие пальцы врача устанавливаются по бокам от сухожилия разгибателя, где в норме хорошо прощупывается суставная щель. Ощупывание должно сопровождаться умеренной компрессией пальцами (в том числе попеременной), что позволяет выявить боль, припухлость, выпот, вывих. Далее сустав ощупывается в сочетании с пассивными движениями в пястно-фаланговом суставе. Для этого врач охватывает пальцами левой руки сустав сверху и снизу, а правой, удерживая дистальную фалангу, выполняет пассивное сгибание - разгибание, а также боковые отведения.

Межфаланговые сочленения должны быть также тщательно исследованы, особенно в верхне-боковых участках между сухожилиями разгибателей и коллатеральными связками и по боковым поверхностям суставов в местах расположения суставных щелей. Здесь они наиболее доступны пальпации, хотя в норме и не прощупываются. Здесь чаще выявляются признаки патологии: боль, отек, выпот, крепитация, диспозиция суставных концов.

Ощупывание межфаланговых суставов проводится большим и указательным пальцами левой или правой руки, его можно соче-

Рис. 157. Пальпация пястно-фаланговых суставов. Ощупывание может сочетаться с определением объема пассивных движений в суставе.

Рис. 158. Пальпация пястно-фаланговых сочленений.

Рис. 159. Пальпация межфаланговых сочленений. Врач левой рукой охватывает двумя пальцами сустав в области верхне-боковой поверхности между сухожилием разгибателя и коллатеральными связками. Суставную щель здесь пропальпировать почти невозможно. При пальпации сустава необходимо совершить пассивное сгибание-разгибание пальца. Таким образом можно выявить болезненность, крепитацию, определить объем движений. Далее врач располагает пальцы левой руки с боков суставов на уровне суставной щели. Здесь можно выявить припухлость тканей, если появляется напряжение, упругость при сгибании пальца, то это свидетельствует об артрите.

тать с выполнением пассивных движений в суставе - сгибанием, разгибанием, боковыми движениями (рис. 159, 160).

У здоровых пальпация пястно-фаланговых и межфаланговых суставов безболезненная, пассивные движения в суставах в полном объеме, свободные. В пястно-фаланговых суставах возможны сгибание, ограниченное разгибание, а также умеренные боковые движения. В межфаланговых суставах возможно только сгибание, а разгибание и боковые движения отсутствуют.

Пальпация суставов большого пальца имеет некоторые особенности - пястно-запястный, пястно-фаланговый и один межфаланговый сустав хорошо доступны исследованию, в каждом из них четко прощупывается суставная щель, что позволяет легко выявить патологию (рис. 161). Принципы пальпации суставов большого пальца те же, что и других.

Рис. 160. Определение объема пассивных движений в пястно-фаланговых сочленениях. Рука исследуемого находится в положении супинаций, врач охватывает ее так, чтобы большой палец врача находился на середине ладоней, где находятся сухожилия сгибателей. Правой рукой врач захватывает проксимальную фалангу каждого пальца и определяет объем сгибания, разгибания в пястно-фаланговом сочленении, выявляет боковую подвижность. При наличии теносиновита сгибателей большой палец, располо-

женный на ладони, ощущает крепитацию. Ограничение объема движения в суставах наблюдается при артрите, травме, контрактуре Дюпюитрена. Увеличение объема движений, боковая подвижность (разболтанность) указывает на подвывих в пястно-фаланговом сочленении.

Рис. 161. Пальпация запястно-пястного сустава (А) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальца кисти.

Исследование проводится по тем же принципам, что и пальпация других суставов кисти. Особенность лишь та, что в норме суставная щель запястно-пястного и пястно-фаланговых суставов легко доступны исследованию. В патологии при пальпации выявляется болезненность, выпот в сустав, крепитация, ограничение объема движений.

Активные движения в кистях исследуются с помощью сжатия кисти в кулак («кистевой хват», рис. 162) и ее расжатия. Нормально сжатый кулак оценивается как 100% сжатие. Помимо «кистевого хвата» для оценки функции кисти, ее составляющих элементов используется «щипковый хват» (рис. 163).

Рис. 162. «Кистевой хват».

Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и его повороте в 90° (между положением супинации и пронации).

Рис. 163. Тест «щипковый хват»: подушечка большого пальца поочередно противопоставляется подушечкам каждого пальца кисти.

У здорового тест легко выполним. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов (артрит, артроз, травма), сухожилий сгибателей, парезах и параличах мышц этот тест выполнить трудно или невозможно.

Болезненность при пальпации, уплотнение периартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, ограничение объема движений, разболтанность сустава, появление нетипичных для исследуемого сустава движений, хруста, крепитации, невозможность выполнить активные движения, сжать кисть в кулак - указывают на патологию.

Позвоночник

Позвоночник - основная часть скелета туловища, он служит органом опоры и движения, а также вместилищем спинного мозга. В позвоночнике имеется 33-34 позвонка, которые налагаются друг на друга в виде колец, образуя одну колонну - позвоночный столб (рис. 164).

Позвоночник подразделяют на 5 отделов - шейный, грудной,

поясничный, кресцовый и копчиковый. В нем имеется 4 искривления, шейное и поясничное с выпуклостью вперед, грудное и тазовое - назад. Позвонки соединены между собой в различных отделах по разному, имеются прерывные и непрерывные соединения, это обеспечивает ему большую стабильность и в то же время достаточную подвижность.

• Суставы позвоночника в отличие от суставов конечностей имеют следующие особенности: между позвонками шейного, грудного и поясничного отделов

Рис. 164. Позвоночный столб.

существует синхондрозное малоподвижное соединение с помощью волокнистого хряща-диска, что обеспечивает прочность соединения, упругость и рессорность;

•  между позвонками крестца и копчика имеется неподвижное синостозное соединение;

•  между суставными отростками позвонков, между позвонками и ребрами имеется подвижное диартрозное соединение. Поддержание стабильности и подвижности позвоночника обеспечивается межпозвонковыми дисками, дугоотростчатыми суставами, связками, мышцами.

В позвоночнике насчитывается 23 межпозвонковых диска, суммарная их высота может составлять четверть длины позвоночника. Наибольшая толщина дисков в поясничном отделе, где она может достигать 10 мм. Межпозвонковые диски содержат студенистое ядро, заключенное в фиброзное кольцо. Между суставными отростками соседних позвонков имеются дугоотростчатые сочленения. Поперечные отростки и тела грудных позвонков имеют реберные ямки (поперечная реберная ямка, нижняя и верхняя реберные ямки) - это места диартрозного сочленения позвонков с ребрами (рис. 165).

Позвоночник обеспечен мощным связочным аппаратом, имеются длинные и короткие связки (рис. 166).

Длинные связки:

•  длинная передняя связка позвоночника, располагается вдоль передней поверхности позвоночного столба;

•  задняя продольная связка, располагается на задней поверхности тел позвонков в позвоночном канале.

Короткие связки:

•  желтые связки, располагаются между дугами позвонков, они упруги и эластичны, при сгибании и разгибании туловища действуют подобно мышцам;

Рис. 165. Восьмой грудной позвонок:

1 - поперечная реберная ямка;

2 - верхний суставной отросток;

3 - верхняя реберная ямка;

4 - тело позвонка;

5 - нижняя реберная ямка;

6 - нижний суставной отросток;

7 - остистый отросток;

8 - поперечный отросток.

Рис. 166. Основные связки позвоночника:

1 - передняя продольная связка;

2 - задняя продольная связка;

3 - желтая связка;

4 - надостистая связка.

•  межостистые связки, располагаются в промежутках между остистыми отростками;

•  надостистая связка, это непрерывный

тяж, вдутций по верхушкам остистых отростков;

•  выйная связка, тонкая, эластичная связка шейного отдела позвоночника, идет вдоль остистых отростков и прикрепляется к наружному затылочному выступу;

•  межпоперечные связки, они соединяют верхушки поперечных отростков, тем самым ограничивая боковые движения позвоночника.

Мышцы, как и связки, удерживают позвоночник в необходимом положении и обеспечивают его подвижность. Они подразделяются на поверхностные и глубокие.

В центре позвонка между его телом и дугой имеется позвоночное отверстие, в котором располагается спинной мозг с оболочками. Между рядом лежащими позвонками существуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов.

Осмотр

Позвоночник исследуется в вертикальном положении пациента, сидя, лежа и в условиях функциональных нагрузок. Осмотр проводится сбоку и сзади. При боковом осмотре отмечается наличие или отсутствие отклонения всего позвоночника или его отделов вперед или назад относительно положения вертикальной линии (см. раздел общего осмотра - «Осанка»), а также степень выраженности физиологических изгибов. При осмотре сзади отмечаются боковые отклонения и изгибы позвоночника.

У здорового человека с прямой осанкой при осмотре сбоку такие ориентиры, как наружный слуховой проход, средина плеча, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава, находятся на одной вертикальной линии, а нормальная величина физиологических изгибов придают спине привычную конфигура-

цию. Однако у практически здорового человека величина изгибов может иметь варианты, что придает спине своеобразную конфигурацию (рис. 167).

1. Плоская спина (доскообразная), физиологические изгибы спины выражены слабо.

2. Круглая спина (кругло-вогнутая), туловище отклонено назад, таз наклонен вперед, что приводит к усилению поясничного лордоза; имеет наследственное предрасположение.

3. Сутулая спина, физиологически грудной кифоз усилен, а поясничный лордоз уплощен; туловище, плечевой пояс сдвинуты вперед, грудная клетка уплощена, живот выпячен.

4. Умеренный кифоз верхне-грудного отдела позвоночника; боковые ориентировочные точки (наружный слуховой проход, средина плечевого сустава, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава) находятся на условной боковой отвесной линии, что позволяет считать кифоз компенсированным.

5. Выраженный (некомпенсированный) кифоз верхнегрудного отдела, плечевая и вертелная точка отклонены от отвесной линии.

Перечисленные варианты конфигурации спины чаще бывают унаследованными, но могут быть и приобретенными, сформировавшимися из-за однообразной позы при обучении или в работе, при небрежном отношении к своей осанке. Подобное возможно при заболеваниях самого позвоночника, опорных конечностей, заболе-

Рис. 167. Варианты конфигурации спины практически здорового человека при осмотре сбоку (В.О. Маркс).

ваниях внутренних органов и нервной системы.

Осмотр позвоночника сзади позволяет выявить боковые отклонения всего позвоночника или его отделов (рис. 168). При осмотре ориентируются на уровень слуховых проходов, плеч, гребней подвздошных костей и положение отвеса, опущенного от затылочного бугра (рис. 169). При нормальном строении позвоночника горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки и гребни подвздошных костей параллельны, а отвесная вертикальная линия от затылочного бугра, проходя над остистыми отростками, ложится в межъягодичную складку. Горизонтальные линии с вертикальной линией образуют прямые углы.

Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.

Рис. 168. Правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Позвоночник (остистые отростки) в грудном отделе отклоняется вправо от отвесной линии, проходящей через затылочный бугор и межъягодичную складку.

Рис. 169. Соотношение горизонтальных и вертикальных контрольных линий для оценки строения позвоночника (В.О. Маркс).

1 - Нормальное строение позвоночника: горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки, гребни подвздошных костей параллельны и пересекаются с линией, проведенной от затылочного бугра через остистые отростки и межъягодичную складку, под прямым углом.

2 - S-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, линии предплечья и таза потеряли параллелизм, а остистые отростки отклоняются от отвесной линии в разные стороны.

После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патологического процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию - отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки).

Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается. В таких случаях можно ориентироваться на рис. 170.

Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оценить с помощью приема Форестье. Исследуемого

ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому это удается легко. При выраженном грудном кифозе или гиперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается (рис. 171). Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.

При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на

Рис. 170. Опознавательные точки спины, используемые для определения уровня позвоночника.

- VII шейный позвонок - наиболее выступающий остистый отросток при наклоне головы вперед;

- внутренний угол лопатки - уровень III грудного позвонка;

- нижний край лопатки - уровень VII грудного позвонка;

- гребень подвздошной кости - уровень IV поясничного позвонка;

- уровень задне-нижних остей подвздошной кости - первый крестцовый позвонок.

Рис. 171. Выявление симптома Форестье.

отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.

У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.

Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.

Пальпация позвоночника

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления зоны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 172). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже - сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, но и расширение межостистых промежутков (рис. 173).

При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межос-

Рис. 172. Осевая нагрузка на позвоночник.

Рис. 173. Положение исследуемого и подкладной подушки при пальпации шейного отдела позвоночника (А) грудного и поясничного отделов позвоночника (Б).

Рис. 174. Пальпация над- и межостистых связок.

Указательный или средний палец правой руки, лучше в полусогнутом состоянии с достаточной силой погружается в межостистые пространства. Рука может располагаться перпендикулярно или вдоль позвоночника. Возникающая боль указывает на повреждение связок или диска. При подозрении на разрыв межостистых связок исследование проводится с подкладкой подушек под живот больного. Такое положение расширяет межостистое пространство и благоприятствует выявлению резкого расширения его и появлению западений между соседними остистыми отростками при разрыве связок.

тных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины (рис. 174).

Уровень стояния и положение остистых отростков проверяется двумя способами:

• рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец правой руки располагался на вершинах отростков; при вертикальном положении исследуемого пальцы

должны быть направлены вверх (рис. 175), при горизонтальном положении - они могут быть направлены вниз (рис. 176); ощуп^1вание проводится от IV-V шейного позвонка до крестца включительно;

• пальпация остистых отростков по Турнеру - мягкий край локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых отростков под углом 45°, движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет выступающие отростки пораженных позвонков; при ощупывании обращается внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.

При нормальном строении позвоночника остистые отростки располагаются строго по вертикальной линии (можно ориентироваться по гиперемии кожи над вершинами отростков). В разных отделах позвоночника высота остистых отростков разная, наибольшая она в грудном отделе. Надо обращать внимание на уровень рядом лежащих отростков. В норме между соседними отростками нет значительных перепадов, за исключением уровня VII шейного и II поясничного позвонков. Выбухание, западение, отклонение в сторону в норме не отмечается, при их появлении необходимы специальные исследования для определения причины. Отклонение нескольких остистых отростков в сторону указывает на искривление позвоночника (сколиоз), который нередко наблюдается и у практически здоровых людей.

Исследуя остистые отростки, важно обратить внимание на величину промежутков между ними. В норме в разных отделах она разная, но переход величины между соседними позвонками постепенный. Значительное увеличение или сужение межостистых про-

Рис. 175. Пальпация позвоночника в вертикальном положении пациента.

Рис. 176. Ощупывание остистых отростков позвоночника. Рука врача плотно укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец располагался на вершинах отростков. Скользящим движением от IV-V шейного позвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смещения остистых отростков вперед (спондилолистез), назад (ретролистез, чаще в шейном отделе), в стороны, а также их расщепление.

межутков между соседними отростками, появление болезненности при пальпации - признаки неблагополучия (растяжение или разрыв межостистой связки, смещение позвонка, перелом остистого отростка).

Далее остистые отростки необходимо пропальпировать, используя давление (компрессию) большим или средним пальцем, а затем проперкутировать средним пальцем или неврологическим молоточком. Этими способами выявляется болезненность.

Исследование проводится сверху вниз от позвонка к позвонку. С особой тщательностью исследуются те места, где выявлены отклонения при осмотре или имеется болезненность.

При компрессии большим пальцем для большего усилия он устанавливается вертикально (рис. 177), однако вначале давление должно быть умеренным, далее оно возрастает, но только до появления болезненности. Можно подобную компрессию выполнить средним пальцем.

Перкуссия по остистым отросткам проводится одним из трех вариантов.

1. Правая кисть врача укладывается вдоль позвоночника так, чтобы II и IV пальцы ложились по сторонам остистого отростка, а средний палец касался вершины отростка. Удары по остистому отростку наносятся этим же средним пальцем, а II и IV пальцы, умеренно погруженные в мышцы, хорошо воспринимают рефлекторное напряжение мышц, возникающее при наличии боли.

Рис. 177. Выявление локальной болезненности надавливанием на остистые отростки.

Для большего усилия используется большой палец правой руки, последовательно исследуются все остистые отростки и особенно - в зоне болезненности, видимой деформации позвоночника и смещения остистых отростков. В этих местах компрессия пальцем начинается с незначительного усилия, она не должна быть сильной, с появлением боли прекращается.

2. Левая кисть врача укладывается вдоль позвоночника так, чтобы II и III пальцы ложились по бокам исследуемого остистого отростка с легкой компрессией на мышцы для восприятия рефлекторного мышечного напряжения при ударах по отростку. Удары наносятся средним пальцем правой кисти, как при обычной перкуссии, или неврологическим молоточком.

3. Перкуссия остистых отростков проводится по принципу обычной непосредственной перкуссии III пальцем правой кисти или неврологическим молоточком (рис. 178). Этот прием менее информативен, так как отсутствуют сведения о реакции прилегающих мышц.

У здорового человека давление и перкуссия остистых отростков безболезненные, рефлекторного напряжения прилегающих к отростку мышц не наблюдается. Локальная боль при этих исследованиях свидетельствует о патологии («неустойчивый» позвонок, протрузия межпозвонкового диска, перелом, воспаление или опухоль позвонка, перелом остистого отростка).

Дугоотростчатые и реберно-позвонковые суставы ощупыванию не доступны. Их исследование носит ориентировочный характер и проводится с помощью глубокой пальпации с надавливанием большим пальцем по паравертебральным линиям - на 1,5-2 см в сторону от линии остистых отростков в грудном отделе и 2-3 см - в поясничном отделе (рис. 179). У здоровых пальпация безболезненная, боль возникает при воспалении этих суставов, мышц над ними и при травме.

Пальпация мышц спины проводится в условиях их максимального расслабления, то есть, в положении лежа. Кисть врача располагается пальцами вверх в паравертебральной области слева или справа от остистых отростков на расстоянии 3-5 см. Лучше начать исследование с шейного отдела. Пальцы погружаются в мышцы и

Рис. 178. Выявление болезненности перкуссией по остистым отросткам.

Рис. 179. Пальпация области суставных отростков позвоночника. Большие пальцы врача сильно погружаются в ткани рядом с остистыми отростками (1,5-2 см от остистых отростков в грудном отделе и 2-5 см - в поясничном отделе). Болезненность возникает при воспалительном поражении суставов, поврежденных связках, патологии диска, переломах поперечных отростков, патологии мышц спины.

последовательно перемещаются по направлению к поясничному отделу. Рабочая поверхность - конечные фаланги II, III, IV пальцев, обладающие наибольшей чувствительностью. Пальпацию мышц можно проводить одновременно двумя руками, расположенными справа и слева от позвоночника. Можно пальпацию проводить так, как показано на рис. 180. Диагностическая ценность метода очень высока, но пальпация требует большого навыка.

У здорового человека ощупывание мышц в паравертебральных областях безболезненное, тонус мышц умеренный, одинаковый на всем протяжении и с обеих сторон, однако он зависит от физической тренированности и способности человека расслабиться.

Напряжение мышц спины, распространенное или локальное, указывает на зону и уровень патологии, что может быть обусловлено заинтересованностью мышц, суставов, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.

Рис. 180. Пальпация параспинальных мышц. Один или два пальца осторожно погружаются в мышцу на расстоянии 3-5 см от остистых отростков на всем протяжении позвоночника с каждой стороны. Этим выявляется напряжение мышц (особенно длинных мышц спины), сопровождающее почти все заболевания позвоночника, и болезненность.

Исследование подвижности позвоночника

Объем движений позвоночника в разных отделах различный, наибольший он в шейном и поясничном, наименьший в грудном отделе. Он также зависит от возраста, пола, тренированности, профессии. Особенно заметно ограничение подвижности у лиц пожилого возраста, у гиперстеников, полных людей.

Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется наклоном головы вперед, назад, в стороны (рис. 181). У здорового человека при наклоне головы вперед подбородок должен коснуться грудины, допускается зазор до 2 см (ширина пальца). Сгибание шеи вперед достигает 45°. При разгибании шеи назад затылок принимает горизонтальное положение (разгибание возможно до 50-60°). При наклоне головы в сторону ухо может коснуться плеча или быть выше его на 1-2 пальца (наклон до 40°). Ротационные движения в шейном отделе позвоночника возможны: в пределах 60-80° в каждую сторону.

Движения позвоночника в грудном отделе у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание - 40°, разгибание - 0°, наклоны в стороны - 20°, ротация - 30°). Объективным критерием достаточности сгибания позвоночника вперед является прием Отта (рис. 182). Сантиметровой лентой в вертикальном положении исследуемого от VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка на коже. Затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см.

Рис. 181. Определение объема движений в шейном отделе позвоночника с помощью наклонов головы в стороны, вперед, назад. Боль и ограничение подвижности указывает на патологию позвоночника, мышц и нервных стволов.

Рис. 182. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отто и Шобера.

Рис. 183. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника.

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника исследуются в положении пациента сидя на стуле, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 183). В положении сидя таз фиксирован и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника. Исследуемый делает максимальные повороты головы и шеи в одну, затем в другую сторону.

Врачу лучше за движениями наблюдать сверху.

В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. У здорового человека при наклоне вперед поясничный отдел делает небольшую дугу, которая оценивается ориентировочно на глаз или лучше с помощью приема Шобера (см. рис. 182). Надо лишь учитывать, что наклон туловища вперед осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. Прием Шобера: от V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается отметка на коже. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см.

Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз (рис. 184).

Во время разгибания врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение.

Рис. 184. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны.

Наклоны: туловища в стороны преимущественно отражают движения в поясничном отделе позвоночника. Исследование проводится в вертикальном положении, руки пациента при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых около 20°.

Любые ограничения объема движений в любом отделе позвоночника или появление боли при движении являются безусловными признаками патологии (воспаление, травма, дистрофия) с возможной заинтересованностью мышц, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.

Пояснично-крестцовое сочленение - место соединения V поясничного и I крестцового позвонков при исследовании позвоночника заслуживает особого внимания из-за частого вовлечения в патологический процесс. Осмотр области сочленения проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента, а также при наклонах туловища вперед, в стороны, назад. Обращается внимание на конфигурацию позвоночника, напряжение мышц спины, участие поясничного отдела в движении.

У здоровых при осмотре имеется плавный лордотический переход поясничного отдела в крестцовый, мышцы поясничного отдела контурируются умеренно. Наклоны туловища вперед, в стороны совершаются при незначительных движениях в пояснично-крестцовом сочленении и совершенно безболезненные. На патологию указывает выраженный поясничный лордоз или его исчезновение, значительное напряжение мышц, ограничение или отсутствие подвижности и боль в покое или при наклонах.

Пальпация пояснично-крестцового сочленения проводится в положении исследуемого лежа с хорошо расслабленной мускулатурой. Вначале совершается легкое скользящее движение пальцами сверху вниз по сторонам от остистых отростков для оценки тонуса мышц спины, затем кончиком указательного пальца исследуется высота стояния остистых отростков и величина межостистых промежутков, места прикрепления мышц спины к крестцу. Этим же выявляется наличие или отсутствие болезненности.

У здоровых мышцы нормотоничны, безболезненны:, глубина межостистого промежутка между L5 и S1 может быть чуть больше, чем между L1-L4, пальпация его безболезненная. «Провал» остистого отростка L5 указывает на смещение позвонка вперед или о его разрушении.

При исследовании остистых отростков также используется компрессия большим пальцем, перкуссия пальцем или неврологическим молоточком.

Рис. 185. Пальпация пояснично-крестцового сочленения через брюшную стенку.

Пояснично-крестцовое сочленение можно пропальпировать со стороны живота с помощью глубокой пальпации. Исследуемый лежит на спине. Пальцы врача укладываются в нижней части живота на уровне мыса параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а при мягкой брюшной стенке - на белую линию живота. По общим принципам глубокой пальпации живота пальцы врача погружаются на выдохе до соприкосновения с мысом (промонториумом, рис. 185). У здорового человека такая пальпация безболезненная, имеются лишь неудобства в связи с глубиной погружения пальцев. Возникновение

боли при соприкосновении с мысом указывает на вовлечение его в патологический процесс. Прием не очень надежен, так как сама глубокая пальпация у некоторых лиц может сопровождаться болезненностью, а развитые мышцы, обилие жира препятствуют исследованию.

Исследование подвздошно-крестцовых сочленений

Эти сочленения почти недоступны физическому исследованию. Суставы расположены слева и справа от крестца.

Осмотр сакроилеальных сочленений неинформативен. Ощупать их трудно из-за глубокого расположения, исследованию доступна лишь наружная часть суставной щели, а у худых - часть внутреннего сочленения при глубокой пальпации живота в подвздошных ямках. Сзади пальпация проводится в вертикальном, но лучше в горизонтальном положении исследуемого на животе. Врач двумя пальцами (I и III) правой руки ощупывает суставную щель на всем ее протяжении с обеих сторон. Можно пальпировать большими пальцами одновременно с двух сторон (рис. 186). Ощупывание лучше сочетать с компрессией. У здоровых пальпация суставной щели сакроилеальных сочленений безболезненная, возникновение боли - признак воспаления, сакроилеита.

Рис. 186. Пальпация сакроилеальных сочленений с дорзальной стороны большими пальцами.

При исследовании сакроилеальных сочленений более информативными являются нагрузочные тесты (провокационные пробы). Чаще используются компрессия и декомпрессия тазовых костей. У здоровых эти манипуляции безболезненные. Появление боли в области крестцово-подвздошных сочленений при выполнении этих приемов указывает на патологию.

Приводим технику выполнения некоторых нагрузочных тестов:

1. Исследуемый лежит на спине на жесткой кушетке. Врач, установив руки на гребнях подвздошных костей, рывком (осторожно!) давит на них спереди по направлению к кушетке (рис. 187 - 1).

2. Врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей исследуемого, находящегося в вертикальном или горизонтальном положении в течение 1 минуты (рис. 187 - 2).

3. В положении исследуемого на боку на жесткой кушетке врач двумя руками делает резкое, но осторожное давление на гребень подвздошной кости (рис. 187 - 3).

4. Исследуемый лежит на животе, врач, положив руки на крестец, сильно надавливает вниз (рис. 187 - 4).

5. В положении исследуемого на спине врач оказывает давление на лонное сочленение.

Рис. 187. Приемы для выявления боли в крестцово-подвздошном сочленении.

Исследование копчика

Копчик - нижняя часть позвоночного столба, имеет форму клина, состоит из четырех позвонков, реже из трех или пяти. После 40 лет дистальные позвонки обычно срастаются между собой. Верхняя поверхность копчика соединяется с верхушкой крестца посредством полуподвижного крестцово-копчикового соединения с участием межпозвонкового диска. С крестцом копчик также соединяют парные связки. К боковым поверхностям копчика прикрепляется парная копчиковая мышца, к верхушке - наружный сфинктер заднего прохода. Иннервируется копчик ветвями копчикового нервного сплетения.

Исследуется копчик в разных положениях пациента. Осмотр проводится в вертикальном, но лучше в коленно-локтевом положении исследуемого. Осмотру доступна задняя поверхность копчика. Кожные покровы над ним у здоровых имеют обычную окраску или несколько пигментированы в верхней части межъягодичной складки. При заболеваниях копчика (травма, воспаление) возможно покраснение, отек кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияние, свищи, деформация контура.

Пальпация проводится в том же положении. Пальцы врача ощупывают весь контур копчика от крестца до последнего позвонка. Помимо скользящих движений по поверхности используется также и компрессия одним или двумя пальцами. У здоровых кожа над копчиком имеет обычную температуру, эластичная, безболезненная. Дорзальный контур копчика имеет умеренную кифотическую конфигурацию. Появление боли при пальпации, отечность кожи и подкожной клетчатки, повышение местной температуры, наличие деформации копчика - это признаки его патологии (травма, воспаление).

Нередко более информативной оказывается двупальцевая (бидигитальная) или однопальцевая пальпация копчика через прямую кишку в положении исследуемого на спине с согнутыми в коленях ногами (рис. 188). Врач, одев стерильную перчатку и смазав указательный палец вазелином, вводит его в прямую кишку. При бидигитальном исследовании копчик зажимается между указательным и большим пальцами. Таким способом ощупыванию доступна вся передняя поверхность копчика и прилегающие к нему мягкие ткани. После ориентировочного ощупывания необходимо применять локальное надавливание пальцем. Раскачивание позвонков лучше не производить.

Рис. 188. Бидигитальная пальпация копчика (В.О. Маркс). Выявление болезненности и подвижности позвонков.

Бидигитальная пальпация копчика у здорового человека безболезненная, передняя поверхность копчика ровная. Боль при исследовании, подвижность последних позвонков, выраженная деформация внутреннего контура чаще являются следствием травмы.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав (рис. 189, 190) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Головка бедра покрыта гиалиновым хрящем толщиной 1,5- 3 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящем только в области полулунной поверхности. Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину. Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.

Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений: сгибание - разгибание, отведение - приведение, наружная и внутренняя ротация.

В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):

•  глубокая сумка большого вертела;

•  подвздошная сумка;

•  седалищная сумка;

•  поверхностная вертельная сумка.

Рис. 189. Тазобедренный сустав:

1 - головка бедра;

2 - связка головки бедренной кости (круглая связка);

3 - шейка бедра;

4 - малый вертел;

5 - большой вертел.

Рис. 190. Тазобедренный сустав в разрезе.

Рис. 191. Схема расположения некоторых синовиальных сумок в области тазобедренного сустава:

1 - подкожная вертельная сумка;

2 - глубокая сумка большого вертела;

3 - подвздошная сумка;

4 - седалищная сумка.

Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мьшщы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка. Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава. Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей.

Перед осмотром области тазобедренного сустава обращается внимание на положение туловища пациента, на осанку, походку, длину нижних конечностей, взаимное расположение таза и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника.

У здорового человека при опоре на обе ноги тело расположено строго вертикально, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось туловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит горизонтально, бедра перпендикулярны к тазу, поясничный лордоз умеренный, крылья таза, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной горизонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192). При патологии тазобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.

Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей. Выделяют абсолютную и

Рис. 192.

При нормальных тазобедренных суставах длинная ось туловища находится под прямым углом к горизонтальной линии крыльев таза, а линия крыльев таза и линия полюсов чашек параллельны.

относительную длину конечности. Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки - это абсолютная длина конечности. Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени (рис. 193). Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194). Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны. В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.

Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии тазобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения - больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.

Рис. 193. Измерение абсолютной длины нижней конечности по фрагментам - бедро+голень.

Рис. 194. Измерение относительной (клинической) длины нижней конечности.

Ориентиры - передняя верхняя ость подвязочной кости, нижний край внутренней лодыжки.

Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.

Кожа области тазобедренного сустава у здоровых имеет обычную окраску, чистая. В патологии отмечаются краснота, кровоизлияния, отечность, свищи, рубцы.

Положение больших вертелов слева и справа у здорового человека при взгляде на таз спереди одинаковое. Вертелы располагаются на одном уровне и одинаково выступают. Однако у полных осмотр может оказаться безрезультатным. Более объективным и информативным может оказаться сопоставление положения чрезвертельной и чрезостной линий. У здоровых при горизонтальном расположении таза эти линии параллельны (рис. 192), патологическое смещение одного из вертелов вверх или вниз приводит к нарушению параллелизма.

Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого стоя и лежа на кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава, лучше кушетку поставить на один - полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация позволяет получить представление о локальной температуре кожных покровов, о тургоре кожи и подкожной клетчатки, болезненности. При глубокой пальпации ощупываются:

•  околосуставные ткани;

•  синовиальные сумки;

•  большой вертел;

•  часть вертлужной впадины.

У здорового человека температура кожи над областью сустава не отличается от температуры других участков тела, кожа и подкожная клетчатка эластичны. Повышение локальной температуры, отек кожи и подкожной клетчатки возможны при воспалении синовиальных сумок или трохантера, либо сустава.

Далее тщательному обследованию подлежит область большого вертела. Пальпация проводится в вертикальном положении пациента

Рис. 195. Пальпация области большого вертела.

На первом рисунке пунктиром обозначено возможное расположение нижнего края глубокой сумки большого вертела при ее воспалении. Под широкой фасцией бедра край сумки при пальпации воспринимается как плотная, утолщенная складка.

и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.

У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.

Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).

Рис. 197. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.

Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).

У здоровых пальпация всех элементов сустава безболезненная. Если возникает боль - подозревается артрит, если головка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих.

Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается, у здоровых при исследо-

Рис. 198. Пальпация суставной щели тазобедренного сустава спереди.

Суставная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки. При выпоте в сумку можно выявить флюктуацию.

вании боли нет. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами указывает на патологию сустава.

Подвздошно-гребешковая синовиальная сумка пальпируется в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди тазобедренного сустава. У здоровых она не пальпируется, исследование безболезненное. Появление боли, отечность тканей и (или) эластической опухоли в этой зоне, расположенной относительно поверхности, позволяет предположить бурсит.

Обследуя тазобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной сумки. Она расположена позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. Ее пальпация проводится в положении исследуемого на боку с согнутой сверху лежащей ногой (рис. 199). В таком положении седалищный бугор и расположенная над ним синовиальная сумка становятся доступными исследованию. Врач располагается со стороны спины пациента, большой или II и III пальцы правой руки медленно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. У здоровых такая пальпация безболезненная, возникновение боли указывает на воспаление сумки.

Исследование активных и пассивных движений в тазобедренном суставе нередко дает значительно больше информации, чем пальпация, так как уже на ранних этапах заболевания сустава возникает боль при функциональных нагрузках, нередко сочетающаяся с ограничением разгибания, отведения и внутренней ротации.

Активные движения в тазобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемого. Ему предлагается пройти, сделать сгибание в тазобедренном суставе при согнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение ноги, произвести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу, сделать приседание. Все эти движения здоровый выполняет легко, боли и ограничений движений, дополнительных щелчков не отмечается. Появление боли и (или) ограничение какого-либо вида активных движений, щелкающих звуков указывает на патологию сустава или (и) периартикулярных тканей.

Более полное представление о суставе можно получить при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов.

Рис. 199. Пальпация седалищного бугра и седалищной сумки.

Рис. 200. Определение объема пассивного сгибания в тазобедренном суставе.

Исследование пассивного сгибания бедра проводится в положении пациента на спине (рис. 200). Врач одной рукой удерживает стопу, другой - колено пациента, и выполняет пассивное сгибание в тазобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и расслабить мышцы задней группы бедра. У здорового человека объем движений в тазобедренном суставе 115-120°, пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра с животом, боли и каких-либо звуков не отмечается. Боль при движении, особенно на уровне максимального сгибания, ограничение объема движений свидетельствуют о патологии.

Пассивное разгибание в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента на боку или на животе (рис. 201).

Первый вариант. Пациент укладывается на жесткую кушетку на бок. Врач, располагаясь со спины исследуемого, одну руку укладывает на подвздошную кость, другой рукой отводит сверху лежащую ногу назад, регистрируя угол, при котором дальнейшее движение ноги происходит уже за счет наклона таза вперед. Наклон таза легко улавливается рукой, расположенной на подвздошной кости. У здоро-

Рис. 201. Определение объема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положении исследуемого на боку и на животе. У здорового активное разгибание возможно в пределах 10-15°, пассивное разгибание достигает 30° за счет переразгибания. Ограничение переразгибания является чувствительным тестом диагностики начинающейся контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном таза в исследовании на боку, или поднимания таза над кушеткой в положении исследуемого на животе.

вого человека пассивное разгибание достигает 30°, половина из которого обеспечена за счет переразгибания в суставе, так как активное разгибание составляет всего лишь 10-15°.

Второй вариант исследования пассивного разгибания в тазобедренном суставе. Пациент лежит на животе, врач левой рукой фиксирует таз давлением на подвздошную кость, правой рукой производит разгибание в тазобедренном суставе приподниманием вытянутой ноги. У здорового человека разгибание возможно до момента, когда колено исследуемого приподнимается над поверхностью кушетки на 15-20 см, дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.

Ограничение разгибания и переразгибания в тазобедренном суставе, боль при движении обычно связано с патологией.

Отведение в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки, захватывает руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает ноги исследуемого до ограничения. Можно это делать сначала с одной, затем с другой стороны. У здоровых отведение ноги безболезненное и достигает 45-50°.

Существует другой способ исследования (рис. 202): пациент лежит на спине, врач находится у кушетки на уровне его таза лицом к ножному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу исследуемого в сторону, другая рука лежит на подвздошной кости противоположной стороны с целью улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги. Ограничение объема движений и боль обусловлены патологией.

Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение: врач находится у ножного конца кушетки, поочередно с каждой стороны, взяв ногу за стопу,

смещает ее медиально перед другой ногой. В норме приведение достигает 45^°.

Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуются в горизонтальном положении пациента следующими способами:

•  вытянутая нога, лежащая на кушетке, делает поворот внутрь и наружу;

•  исследуемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах до 90°; врач, взяв одной рукой

Рис. 202. Определение объема пассивного отведения ноги.

Б

Рис. 203. Исследование ротационных движений в тазобедренном суставе. У здорового объем ротационных движений при согнутом колене до 90° приближается к 90°: 45° - внутреннее; 45° - наружное (А). Если при вращенни бедра до нормативных пределов будет боль, ограничение объема движений, это признаки артрита или артроза. Появление вращательных движений таза при ротации бедра является ранним признаком начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе. Третий прием (Б) позволяет дифференцировать артритическую боль от люмбоишиалгической: болезненное отведение и наружная ротация бедра, их ограничение указывает на коксит, начинающуюся контрактуру тазобедренного сустава или сакроилеит. Люмбоишиалгическую боль этот прием не усиливает и не провоцирует.

• стопу, другой колено, делает вращательные движения по оси бедра, отклоняя стопу наружу, а затем внутрь (рис. 203 - А); согнутая в колене исследуемая нога устанавливается пяткой на колено (или чуть выше) другой ноги, бедро рукой врача пассивно отводится и ротируется наружу до касания его кушетки (рис. 203 - Б).

У здорового ротационные движения при согнутом колене до 90° возможны в пределах 90° : 45° - внутреннее, 45° - наружное. Появление боли или ограничение объема движений - свидетельство патологии. Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения сустава.

Коленный сустав

Коленный сустав (рис. 204) представляет собой подвижное сочленение бедренной и большеберцовой костей с участием надколенника. Сустав относится к блоковращательным соединениям с двумя видами движений - сгибание-разгибание, и со значительно меньшим объемом - вращение. Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка - латеральный и медиальный, медиальный более мощный, на него падает большая статическая нагрузка.

Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиалином в пределах размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска - латеральный и медиальный, соединенные спереди поперечно связкой колена. Мениски увеличивают площадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.

Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) - внутренней синовиальной и наружной фиброзной. Синовиальная начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава. Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотняется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 заворотов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава существует более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют следующие:

•  наднадколенниковая;

•  подкожная преднадколенниковая;

•  глубокая поднадколенниковая;

•  сумка сухожилия полуперепончатой мышцы. Наднадколенниковая сумка (наднадколенниковый заворот) располагается между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколенника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава и фактически является его заворотом. Подкожная преднадколенниковая сумка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины. Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия полуперепончатой мышцы лежит в медиальной части подколенной ямки между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.

Рис. 204. Коленный сустав. А.

1 - малоберцовая коллатеральная связка;

2 - сухожилие двуглавой мышцы бедра;

3 - головка малоберцовой кости;

4 - межкостная перепонка голени;

5 - медиальный мыщелок бедра;

6 - передняя крестообразная связка;

7 - мениск медиальный;

8 - большеберцовая коллатеральная связка;

9 - сухожилие надколенника (отвернуто вниз);

10 - надколенник (отвернут вниз), суставная поверхность надколенника. Б. Боковой разрез коленного сустава.

1 - надколенниковый заворот синовиальной сумки сустава (надколенниковая сумка);

2 - сухожилие четырехглавой мышцы;

3 - подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка;

4 - надколенник;

5 - суставная полость;

6 - сухожилие надколенника;

7 - крыловидные складки синовиальной оболочки;

8 - крестообразные связки;

9 - подкожная поднаколенниковая синовиальная сумка;

10 - глубокая поднаколенниковая синовиальная сумка;

11 - мениск.

Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат, связки подразделяются на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагаются хорошо развитые большеберцовые коллатеральные связки, на латеральных поверхностях - коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы суставной капсулы коленного сустава укреплены связками, имеющими отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигает большеберцовой кости, образуя ниже надколенника связку надколенника. Остальная часть пучков образует связки медиально и латерально поддерживающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные из них передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует смещению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает смещение бедренной кости вперед.

К укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мышцы, в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы, за пределами активных движений - в основном связки.

Надколенник (чашечка) - самая крупная сесамовидная кость человека, располагается над коленным суставом и залегает в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разгибании бедра, то есть, выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы. Чашечка предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покрыта гиалиновым хрящем. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке - собственная связка надколенника, от смещения в стороны он удерживается также вертикальными и горизонтальными поддерживающими связками.

Физическое исследование коленного сустава начинается с оценки походки пациента, определения степени опороспособности нижних конечностей. Далее проводится осмотр, пальпация суставов и окружающих тканей, мышц, бедра, определение активных и пассивных движений в суставе, выполнение определенных диагностических приемов.

У человека со здоровыми коленными суставами походка ровная, опороспособность обеих ног хорошая и одинаковая, весовая нагрузка при ходьбе и стоянии одинаково распределяется на обе стороны. Патология коленного сустава приводит к нарушению походки,

опороспособности пораженной конечности, возникновению хромоты.

Осмотр коленного сустава проводится в вертикальном, горизонтальном положении исследуемого, спереди, сзади, с боков, с разогнутыми и согнутыми в коленях нижними конечностями, в покое и при выполнении активных, пассивных движений, некоторых специальных диагностических приемов. Обязательно осматриваются оба коленных сустава одновременно, осмотр нередко сочетается с пальпацией. Исследование коленного сустава всегда сочетается с оценкой трофики и функции прилегающих к нему мышц.

При осмотре ноги спереди необходимо обратить внимание на так называемую клиническую ось ноги и на положение голени по отношению к бедру. Клиническая ось ноги (рис. 205 - 1) представляет собой условную вертикальную линию, проходящую от передней верхней оси подвздошной кости к большому пальцу стопы. На уровне коленного сустава эта линия проходит у внутреннего края надколенника. Это ее нормальное положение. При патологии коленного сустава и прилегающих к нему костей возможно искривление конечности во фронтальной плоскости, чашечка при этом может отклоняться от оси ноги внутрь или наружу, это возможно с одной или с двух сторон (рис. 205 - 2).

В норме бедро и голень во фронтальной плоскости чаще находятся под небольшим углом, открыгтым наружу до 174°, то есть,

имеется физиологический вальгум. При патологии коленного сустава это соотношение нарушается, угол либо увеличивается, либо уменьшается, колено при осмотре спереди может быть отклонено внутрь или наружу.

У практически здоровых людей возможна двусторонняя вальгусная деформация коленных суставов, при осмотре спереди ноги напоминают букву «Х» (иксобразное искривление, рис. 206). Причиной такой деформации могут

Рис. 205. Клиническая ось ноги в норме (1) и при деформации ног в области коленных суставов (2).

Рис. 206. Х-образная деформация ног. Для уточнения локализации деформации мыщелков больного исследуют лежа на животе с вытянутыми, согнутыми в коленях ногами. Если при согнутых ногах ось бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней, опорной части мыщелка бедра (голени), если не совпадают, то причина в отсталости роста всего мыщелка.

быть перенесенные ранний или поздний рахит,

длительные значительные физические нагрузки, злоупотребление спортом в подростковом возрасте, быстро нарастающая полнота у молодых женщин. Возможно «О»-образное (варусное) искривление ног.

При осмотре коленного сустава сбоку стоящего на обеих ногах здорового человека или лежащего на жесткой кушетке с вытянутыми ногами большой вертел бедра, средина коленного сустава и наружная лодыжка находятся на одной линии (условная боковая вертикальная линия). Отклонение колена вперед от этой линии или назад (особенно при вертикальном положении или опоре на ногу во время ходьбы) указывает на неблагополучие коленного сустава (рис. 207). Прогиб ноги назад называется переразгибанием (рис. 208). Наличие или отсутствие переразгибания коленного сустава можно определить с помощью простого приема (рис. 209). Исследуемый лежит на жесткой кушетке с вытянутыми ногами. Врач одной рукой фиксирует бедро, прижимая его к кушетке, другой рукой, подведенной под пятку, приподнимает ногу. В норме переразгибание допустимо до 10 см - расстояние от кушетки до приподнятой пятки. Увеличение его или полное отсутствие переразгибания указывает на патологию.

В горизонтальном положении пациента с вытянутыми ногами оба коленных сустава у здоровых всегда бывают полностью разогнуты, задняя их поверхность касается кушетки. Если колено (колени) полностью не разгибаются, то это безусловный признак патологии.

Осматривая коленные суставы, необходимо внимательно исследовать величину и конфигурацию суставов. Величина суставов оценивается на глаз и измерени-

Рис. 207. Положение нижней конечности при гонартрите, нога несколько согнута, вся опора на здоровую ногу.

s ι Рис. 208. Переразгибание коленного сустава.

L /У\ ем окружности коленного сустава сантиметровой 7 1 \ лентой. У здорового человека коленные суставы / У\ \ находятся в определенной пропорции с величи- ( [ \ \ ^нои нижней трети бедра и голенью, оба сустава II / / имеют одинаковую величину. При патологии уве- \ \ 1 / личение суставов проявляется их несоразмерное- У V, / ( тью и чаще - асимметрией. Надежным объективным критерием является измерение окружности коленных суставов при вытянутых ногах на уровне средины чашечек. У здоровых она одинакова с обеих сторон. Подобное измерение надо произвести и на уровне нижней трети бедра для оценки трофики мышц бедра, так как при длительной патологии коленного сустава мышцы быстро атрофируются.

Конфигурация коленных суставов зависит от уровня питания пациента, пола и возраста. У худых людей, в пожилом возрасте, у мужчин на передней поверхности суставов четко контурируются надколенные чашечки, справа и слева от них отмечаются небольшие западения (парапателлярные ямки), у некоторых бывает заметна связка надколенника. По бокам этой связки у нижнего края чашечки имеется два углубления («нос теленка», «глаз колена» - кит.). Снаружи и на медиальной поверхности колена могут контурироваться медиальный и латеральный мыщелки бедра, у места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости хорошо заметна ее бугристость. При осмотре коленного сустава в профиль над верхним полюсом чашечки почти всегда отмечается западение контура - место расположения верхнего заворота сумки коленного сустава.

Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. Но чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком си-

Рис. 209. Определение переразгибания в коленном суставе.

новиальной оболочки или мягких тканей в области сустава. При скоплении большого количества жидкости растягиватся фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания по обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади (рис. 210), если количество жидкости большое и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом синовите.

Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита (рис. 211).

Подколенные ямки осматриваются в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого. В норме они имеют ровную поверхность, снаружи ямки может быть заметно сухожилие двуглавого мускула, изнутри - полуперепончатой мышцы. Имеется четкая симметрия.

Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе, можно выявить три вида опухолевидных образований (рис. 212):

•  медиально и чуть выше уровня суставной щели - место бурсита полуперепончатой мышцы, при сгибании колена опухоль становится мягкой на ощупь;

•  на уровне суставной щели в центре подколенной ямки, нередко на обеих ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при

Рис. 210. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости.

Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколенника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость, напоминающая подкову или седло лошади (1). При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового проксимальнее чашечки видно небольшое западение (2,а). Скопление жидкости в завороте или значительное утолщение стенок заворота сглаживает западение или в этом месте возникает выпячивание (2,б).

Рис. 211. Варианты бурсита области коленного сустава. А. Вид спереди:

1 - преднадколенниковый бурсит;

2 - глубокий поднадколенниковый бурсит (располагается по обеим сторонам сухожилия надколенника, значительно не выступает);

3 - поверхностный (подкожный) поднадколенниковый бурсит (располагается ниже надколенника над его сухожилием);

Б. Вид сбоку:

1 - подкожный препателлярный бурсит;

2 - подкожный инфрапателлярный бурсит.

• длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава; чуть ниже суставной щели в центре - место расположения аневризмы подколенной артерии, при пальпации она пульсирует. Итак, изменение контуров коленного сустава: исчезновение естественных западений, появление выбуханий по бокам коленных чашечек, над их полюсами, над чашечками, в подколенных ямках, над медиальной поверхностью сустава, смещение надколенника вверх на несколько сантиметров, появление провала над надколенником, всегда указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Кожные покровы над коленными суставами по окраске не отличаются от других участков тела, поверхность их гладкая, ровная. Покраснение (очаговое или распространенное) или выраженная бледность кожи, усиление ее блеска, наличие узелковых образований или кожной сыпи - частые признаки патологии коленных суставов.

Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации оп-

Рис. 212. Припухлости в подколенной ямке:

1 - сумка полуперепончатой мышцы;

2 - киста Бейкера;

3 - аневризма подколенной артерии.

ределяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.

Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных местах над суставами. У здоровых кожа хорошо берется в складку и легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые образования, участки уплотнения не определяются.

Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.

Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечка, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.

Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру (рис. 213), а также по передней и задней поверхности.

У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность

(место локализации невралгической боли при травме коле-

Рис. 213. Пальпаторное исследование надколенника.

Положение больного лежа с максимальным расслаблением мышц конечности.

на), и нижний полюс - место прикрепления собственной связки надколенника. При переломах надколенника он воспринимается в виде фрагментов, а на передней поверхности возникает провал. При разрыве собственной связки надколенник смещается вверх.

Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов (рис. 214). Врач двумя пальцами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает его наружу, а потом внутрь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При патологии хрящи надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.

С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наружный край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща - признаки хондропатии.

Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удает-

ся при согнутом колене до 90°, или при попытке приподнять

41 ⁴

1 2

Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и суставной поверхности надколенника (1). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности надколенника (2).

вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.

Мыщелки коленного сустава доступны: пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене - часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность - из-за толстого слоя периартикулярных тканей.

Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.

Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, это становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота (рис. 215). Для прощупывания капсулы: в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4-5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.

Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника (рис. 216). При палы-

Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.

пации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последова-

Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцовобедренного сочленения.

Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем - латеральном направлении. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Исследование проводится в покое и при сгибании-разгибании колена.

тельно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мышц бедра. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании - разгибании колена.

У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное. Появление боли - признак патологии синовиальной оболочки, менисков и др. Иногда при пальпации щели могут определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, что характерно для патологии хряща.

При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно оигупываются места их прикрепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком указательного пальца (рис. 217), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием. Сначала пальпируется внутренняя поверхность

Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок коленного сустава.

надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху - посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу - у наружной поверхности малой берцовой кости.

Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента (рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене. В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.

Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении связки или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава.

Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.

Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения.

Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.

У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.

Здоровый коленный сустав содержит около 10 мл синовиальной жидкости. Выявить ее наличие никаким физическим способом не удается. Избыток жидкости в коленном суставе (экссудат, транссудат, кровь, гной) всегда свидетельствует о патологии. При большом количестве жидкости сустав увеличивается в размере, исчезает его нормальная конфигурация. При умеренном - эти признаки менее выражены и избыточная жидкость определяется следующими способами.

1. Пальцы левой руки врача фиксируют надколенник прижатием его к мыщелкам бедра, нога пациента при этом должна быть вытянута и максимально расслаблена. Тыльной поверхностью правой руки врач производит массирующие движения сверху вниз сначала у одной стороны надколенника, затем у другой, наблюдая при этом за противоположной стороной. При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости в суставе, она при массаже перемещается на противоположную сторону, что легко заметить по выпячиванию стенки капсулы или по сглаживанию контуров и заполнению

ямок. У здоровых людей этого не бывает (рис. 220 - А).

2. Врач левой рукой, уложенной у верхнего полюса надколенника, выдавливает (отжимает) жидкость из верхнего заворота, одновременно двумя-тремя

Рис. 219. Пальпация подколенной

ямки.

Рис. 220. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания.

пальцами правой руки фиксирует надколенник, прижимая его к задней стенке. Затем, не отрывая левой руки от колена, ее пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон надколенника. При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости пальцы левой руки у противоположной стороны надколенника воспринимают толчок или выпячивание. При нормальном количестве жидкости в суставе этого не возникает (рис. 220 - Б).

3. При накоплении жидкости в суставе в значительном количестве можно выявить симптом баллотирования или симптом постукивания надколенника. Симптом баллотирования надколенника (1): врач ладонями сжимает коленный сустав с двух сторон, далее большими пальцами толкает надколенник к мыщелкам бедра. При наличии избыточной жидкости соприкосновение надколенника с мыщелками воспринимается как легкий удар. После отрыва больших пальцев надколенник вновь всплывает. Симптом постукивания надколенника (2): левой рукой врач отжимает жидкость из верхнего заворота, пальцы правой руки толчкообразно погружают чашечку до соприкосновения ее с мыщелками бедра. Ощущение левой рукой флюктуации, звуки удара и всплытия чашечки после отрыва толкающих пальцев - верные признаки избыточной жидкости в суставе. При отсутствии избыточной жидкости эти симптомы отсутствуют (рис. 221).

Функциональное состояние связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека ограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости вперед и назад - внутрисуставными крестовидными связками.

Рис. 221. Обнаружение избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника.

Состояние окольных связок (отсутствие или наличие боковой подвижности) оценивается с помощью двух рук (рис. 222): одной рукой врач фиксирует бедро, другой захватывает голень на уровне наружной трети и отклоняет голень наружу, а затем внутрь. Нога должна быть выпрямленной. В норме боковая подвижность отсутствует, она бывает при «разболтанном» суставе, разрыве наружной боковой или внутренней боковой связки. Далее это исследование можно провести в разблокированном суставе при легком сгибе колена. Во время отклонения голени пальцы другой руки врача должны находиться на противоположной стороне сустава на уровне суставной щели и кончиком указательного пальца ощупывать суставную щель. Если при отклонении ноги палец воспринимает увеличение зазора между мыщелками, то это признак разрыва коллатеральных связок (симптом зазора). В норме этого не бывает.

Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следующего приема (рис. 223). Исследуемый лежит на спине с согнутой

в коленном суставе ногой под углом 90°, стопа при этом должна упираться в кушетку или в бедро сидящего врача. Врач двумя руками берется за верхнюю (проксимальную) часть голени и пытается выдвинуть ее вперед, а затем оттянуть назад. В норме смещение

Рис. 222. Исследование боковой подвижности в коленном суставе.

Рис. 223. Выявление симптома «выдвижного ящика».

голени по отношению к бедру отсутствует. Смещение голени вперед и (или) назад возможно при генерализованной гипермобильности в

суставах, разрыве крестообразных

связок (симптом «выдвижного» ящика), разрушении хряща.

Боль при пальпаторном исследовании коленного сустава имеет различный генез. По ее локализации (рис. 224) можно предположить определенный вариант патологии. Припухлость и боль ниже медиального отдела суставной щели бывает при бурсите «гусиной лапки» (рис. 225). У подростков в области бугристости большеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, боль при пальпации (рис. 226). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки, если плотная, неподвижная - это болезнь Осгуда-Шлаттера.

Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки, согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом колене. Здоровый человек перечисленные действия выполняет легко, свободно, безболезненно.

Более объективную и полную информацию об активных и пассивных движениях в коленном суставе можно получить, исследуя пациента в положении лежа, при этом одна рука врача должна лежать на суставе с целью восприятия возможных побочных явлений (хруст, щелканье, стук, скрип). Эта рука врача укладывается так, чтобы ладонь лежала на

Рис. 224. Локализация болезненности при некото- * рых заболеваниях коленного сустава (В.О. Маркс):

1 - болезнь Гоффы; 3

2 - повреждение внутреннего мениска;

3 - остеохондрит бугристости большой берцовой кости;

4 - разрыв внутренней боковой связки.

Рис. 225. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпации (Б).

Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация.

Рис. 226. Пальпация бугристости большеберцовой кости.

Проводится при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90°. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже ее - бугристость

надколеннике, а пальцы на медиальной и латеральной сторонах сустава (рис. 227 - 1). Активные движения в коленном суставе пациент выполняет по команде врача от полного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений (рис. 227 - 2) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и так совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом активных движений.

В норме активное сгибание колена возможно в пределах 128-135°. Пассивное движение может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или при насильственном прижатии пятки к ягодице. При согнутом колене вращение голени возможно до 40-60°, при разогнутом - ротационные движения отсутствуют.

Все движения безболезненные и вытолняются свободно.

Исследуя активные и пассивные движения, обращается внимание на ограничение

Рис. 227. Исследование активных (1) и пассивных (2) движений в коленном суставе.

движений, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль и побочные звуки, все это признаки патологии.

Аускультация коленного сустава проводится во время активных и пассивных движений в суставе. Трубка устанавливается на уровне суставной щели. У здоровых можно выслушать лишь незначительное поскрипывание. Значительный и продолжительный скрип, щелканье, удар отражают грубую патологию хряща, мениска.

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав - шарнирное сочленение большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью. Он образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей и верхней частью таранной кости, имеющей форму блока. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопного сустав относится к винтообразным суставам, являющимся разновидностью блоковидного сустава (рис. 228, 229).

Суставная капсула голеностопного сустава крепится по краям суставных поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она отступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, что имеет значение при накоплении жидкости в суставе, при повышении внутрисуставного давления, в этих местах возникают выпячивания. Дистальные концы костей голени соединены между собой малоподвижным межберцовым

Рис. 228. Голеностопный сустав (боковой разрез):

1 - полость голеностопного сустава;

2 - таранная кость;

3 - подтаранный сустав;

4 - пяточная кость.

Рис. 229. Правый голеностопный сустав (вид сзади).

1 - большеберцовая кость;

2 - малоберцовая кость;

3 - задняя тибиофибулярная связка;

4 - латеральная лодыжка;

5 - подтаранный сустав;

6 - пяточно-малоберцовая связка;

7 - пяточный бугор;

8 - большеберцово-пяточная связка;

9 - суставная поверхность таранной кости;

10 - медиальная лодыжка.

суставом (синдесмоз) и тибиофибулярными связками. Такое соединение хорошо обеспечивает опорную функцию нижней конечности.

Голеностопный сустав с медиальной стороны укреплен мошной дельтовидной связкой, наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки. Окружающие со всех сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают его устойчивость и крепость.

Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мышцы голени - ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голени, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышц голени. На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными влагалищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба (рис. 230).

Рис. 230. Синовиальные влагалища сухожилий на тыльной и тыльнобоковой стороне стопы.

В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок - подкожная сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная пяточная сумка между кожей и ахилловым сухожилием, и самая важная - сумка пяточного (ахиллова) сухожилия, расположенная у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (рис. 231). Иногда возникает подпяточная сумка.

Исследование голеностопных суставов начинается с визуальной оценки опороспособности конечностей во время ходьбы, в покое, при подъеме на носки.

У здорового человека походка ровная, уверенная, опороспособность обеих ног одинаковая, при ходьбе имеется нормальный перекат стопы с пятки на носок. В покое и при подъеме на носки весовая нагрузка на оба голеностопные сустава одинаковая. При заболеваниях голеностопного сустава возникает щадящая или нещадящая хромота на заинтересованную конечность, опора на нее кратковременная, шаг сильно укорачивается, отсутствуют перекат стопы с пятки на носок и другие признаки (рис. 232).

Осмотр голеностопных суставов проводится в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, при этом он укладывается так, чтобы стопы свисали с кушетки. В этом же положении проводится пальпация и исследование активных и пассивных движений.

Голеностопный сустав хорошо доступен осмотру. У здорового че-

Рис. 231. Локализация синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия и пяточной кости:

1 - сумка пяточного (ахиллова) сухожилия (предахилловая);

2 - подкожная пяточная сумка (ретроахилловая);

3 - подпяточная сумка. 3

Рис. 232. Варианты походки при анкилозе в голеностопном суставе (В.О. Маркс).

1 - походка с наклоном туловища вперед из-за отсутствия толчка трехглавой мышцы голени;

2 - походка с небольшим наклоном вперед и прогибанием колена заинтересованной ноги назад.

ловека легко различаются внутренняя и наружная лодыжки берцовых костей, из корня стопы рельефно просматривается пяточный бугор. При осмотре спереди над суставом видны сухожилия разгибателей, сзади - ахиллово сухожилие. Позади лодыжек контурируются параахилловы ямки, спереди от лодыжек между ними и сухожилиями разгибателей, под лодыжками отмечаются небольшие западения. Величину и конфигурацию сустава, западения необходимо сравнить на обеих ногах, у здоровых они одинаковы. Появление различий слева и справа свидетельствует о неблагополучии.

Осматривая голеностопный сустав спереди, обращается внимание на соотношение стопы и голени. У здоровых при правильном их соотношении условная линия, проведенная через гребень большеберцовой кости и стопу, выходит на I межпальцевой промежуток (рис. 233). Если эта линия располагается внутрь или наружу от I межпальцевого промежутка, то одной из причин может быть патология голеностопного сустава. При синовите голеностопного сустава на передней его поверхности может четко вырисовываться валикообразная опухоль (рис. 234).

При осмотре голеностопного сустава сзади (пациент стоит) ориентируются на соотношение линии ахиллова сухожилия и пяточ- _{( ( (} ной кости (рис. 235). У здоровых линия, про-

веденная через средину ахиллова сухожилия

Рис. 233. Позиционное соотношение стопы и голени.

Ориентиры - гребень большеберцовой кости и первый межпальцевый промежуток. В норме они находятся на одной линии (1), в патологии межпальцевый промежуток отклоняется наружу или внутрь. На рисунке 2 - отклонение наружу при подвывихе стопы.

Рис. 234. Локализация припухлости при артрите (синовите) голеностопного сустава.

и центр пяточной кости, прямая, однако допускается наружное отклонение пятки, но не более 6°. Большее отклонение или смещение пятки внутрь рассматривается как патология.

При осмотре голеностопного сустава сбоку надо ориентироваться на условную вертикальную линию, проведенную через средину наружной лодыжки, которая делит стопу на две части (рис. 236). Задняя составляет треть стопы, передняя - две трети. Удлинение или укорочение задней трети стопы наблюдается при патологии (перелом, вывих, подвывих стопы).

Кожные покровы над голеностопными суставами имеют обычную окраску. Распространенное или ограниченное покраснение, резкое побледнение кожи, всегда сочетающееся с изменением величины и формы сустава, свидетельствует о патологии (воспаление, травма).

Область ахиллова сухожилия осматривается сзади и сбоку. У здорового человека ахиллово сухожилие имеет конусообразную форму с небольшим расширением у места его прикрепления к пяточной кости, оно лучше контурируется при подъеме пациента на носки. По бокам ахиллова сухожилия расположены параахилловы ямки. При осмотре сбоку всегда выявляется небольшая вогнутость ахиллова сухожилия в сторону голени, особенно над уровнем голеностопного сустава. Толщина и конфигурация ахилловых сухожилий на обеих ногах одинаковая.

Утолщение ахиллова сухожилия свидетельствует о его воспалении или надрыве. Ограниченная припухлость в нижней части сухожилия или по его бокам, выбухание контура сухожилия при осмотре сбоку - это признаки вос-

Рис. 235. Положение оси заднего отдела стопы.

1 - нормальное положение - 0-6° отклонение наружу;

2 - наружное отклонение 10° - признак патологии.

Рис. 236. Соотношение между передним и задним рычагами стопы в норме (1) и патологии (2).

паления синовиальных сумок (рис. 237, 238). Резкое утолщение ахиллова сухожилия у места его прикрепления к пяточной кости указывает на инсерциит (рис. 239).

Пальпация голеностопного сустава проводится в условиях максимальной доступности к нему со всех сторон в положении исследуемого лежа на спине и на животе со свисающими с кушетки стопами, а также в положении стоя. В таких условиях можно легко ощупать все элементы сустава: кожу, лодыжки, связки, ахилловы сухожилия, суставные щели, синовиальные сумки.

Температура кожи над голеностопными суставами мало отличается от температуры кожи над другими участками тела, кожа гладкая, эластичная, легко берется в складку. Повышение местной температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, сглаженность естественных западений, появление выбуханий - все это признаки патологии, чаще воспаления или травмы.

Лодыжки, наружная и внутренняя, ощупываются и сравниваются на обеих ногах, особое внимание надо обратить на наружные

Рис. 237. Три варианта припухлости в области ахиллова сухожилия.

1 - подкожная припухлость при воспалении подкожной пяточной синовиальной сумки, расположенной между кожей и ахилловым сухожилием;

2 - припухлость по обеим сторонам сухожилия при воспалении сумки пяточного сухожилия (ретропяточный бурсит), расположенной между сухожилием и пяточной костью;

3 - утолщение самого сухожилия при его воспалении - тендините.

Рис. 238. Изменение конфигурации области ахиллова сухожилия при ретропяточном бурсите, вид сбоку: 1 - в норме, 2 - при бурсите.

Рис. 239. Воспаление места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости справа - инсерциит при болезни Рейтера.

лодыжки, которые чаще подвергаются травме, на их нижние полюса и идущие вниз наружные связки. Здесь для определения целостности и болезненности лодыжки и связки используется компрессия указательным или большим пальцем. У здоровых пальпация лодыжек и связок безболезненная, возникающая боль указывает на неблагополучие (ушиб, перелом, растяжение или разрыв связок).

Ахиллово сухожилие ощупывается с трех сторон на всем протяжении от трехглавой мышцы до места его прикрепления к пяточной кости. У здорового человека поверхность сухожилия ровная, гладкая, пальпация безболезненная. Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости при компрессии большим или указательным пальцем также безболезненное.

Признаками патологии ахиллова сухожилия могут быть: утолщение, прерывистость, болезненность по ходу тяжа или у места его прикрепления к пяточной кости, наличие узелковых образований или эластичного выпячивания на наружной поверхности в нижней части сухожилия (бурсит).

Суставная щель голеностопного сустава доступна пальпации лишь на ограниченных участках: спереди между лодыжками в промежутках между сухожилиями разгибателей (рис. 240) и сзади между лодыжками и ахилловым сухожилием. Пальпация сзади удается с трудом. Ощупывание проводится кончиком указательного или большого пальца. У здоровых исследование безболезненное, появление боли свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки капсулы сустава.

Жидкость в голеностопном суставе пальпаторно определить трудно из-за множества связок, охватывающих сустав со всех сторон и препятствующих растяжению капсулы, а также из-за периартикулярного отека. Лишь при значительном выпоте или при гидрартрозе, при котором нет периартикулярного отека, ее удается определить с передней по-

Рис. 240. Пальпация суставной щели голеностопного сустава.

Рис. 241. Выявление избыточной жидкости в голеностопном суставе.

верхности сустава между лодыжками, и реже - позади лодыжек. Участки с выпотом воспринимаются как эластичное, напряженное тело, иногда удается получить флюктуацию.

При небольшом количестве жидкости и невыраженном периартикулярном отеке врач одной рукой сдавливает заднебоковые отделы суставной капсулы, что приводит к смещению жидкости в переднюю ее часть. Другой рукой выполняет пассивное тыльное сгибание стопы и пальпацию большим пальцем переднего отдела капсулы, где может появиться эластичная припухлость (рис. 241).

Перкуссия голеностопного сустава имеет ограниченное значение. Чаще перкутируются лодыжки, непосредственные удары перкутирующим пальцем наносятся по поверхности лодыжек. У здоровых боли не бывает, она возникает при травмах сустава, воспалении.

Исследования движений в голеностопном суставе проводятся в положении пациента лежа на спине со свешенными с края кушетки стопами. У здорового человека в таком положении стопа по отношению к голени расположена под прямым углом.

При определении объема движений в голеностопном суставе ахиллово сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ногу умеренно согнуть в колене. В таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах 20-30°, боковые и ротационные движения при этом отсутствуют. Подошвенное сгибание достигает 40-50°, в этом положении в суставе возможны незначительная ротация и едва заметные боковые движения.

Активные движения пациентом выполняются по команде врача, функциональная способность сустава оценивается визуально, результаты левой и правой стороны сравниваются между собой.

Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при согнутом колене, так и разогнутом. Важно лишь учесть то, что при тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько больше, чем при выпрямленной ноге. Для выполнения пассивных движений одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая - за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены (рис. 242). Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.

Рис. 242. Определение пассивных движений в голеностопном суставе.

Одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены. Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.

У здорового человека активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме выполняются свободно, они безболезненны, беззвучны. Ограничение объема движений, боль, хруст, щелчки обусловлены патологией сустава. Однако боль и ограничение движений могут быть также связаны с патологией мышц, связок и ахиллова сухожилия.

Функциональное состояние ахиллова сухожилия оценивается по характеру ходьбы, подъему на носки, о чем говорилось выше. Помимо этого используется также прием исследования подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления (рис. 243). Пациент должен лежать на животе со свисающими с кушетки стопами. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление активному подошвенному сгибанию, выполняемому пациентом по команде врача.

При осмотре здоровых рука врача испытывает значительное давление стопы. При патологии ахиллова сухожилия (разрыв, воспаление) давление стопы на руку врача снижается или отсутствует. При этом почти всегда отмечается боль в сухожилии или в месте его прикрепления к пяточной кости.

Функциональное состояние связок голеностопного сустава оценивается по характеру походки, способности выполнять активные дви-

Рис. 243. Исследование подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления.

Больной лежит на животе, стопы свисают с кушетки. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление ее активному подошвенному сгибанию. Возникающая боль в области ахиллового сухожилия и его прикрепления свидетельствует о тендините, инсерциите (воспаление сухожилия у места прикрепления к кости), частичном разрыве сухожилия. При полном разрыве сухожилия подошвенное сгибание невозможно. При бурсите этот тест отрицательный.

Рис. 244. Выявление передней нестабильности голеностопного сустава.

жения. При благополучном состоянии связок все движения в голеностопном суставе физиологичны, свободны, безболезненны, то есть, имеется стабильность сустава. Функциональная недостаточность связок (растяжение, разрыв, воспаление) проявляется хромотой, болезненностью движений, а при разрыве связок - формированием нестабильности сустава, чаще передней и боковой.

Наличие стабильности или нестабильности голеностопного сустава проверяется с помощью следующих приемов. Первый (рис. 244) - врач левой рукой захватывает голень в нижней трети, а правую укладывает на пятку сзади. Далее левой рукой толкает голень назад, а правой тянет к себе пяточную и таранную кости. У здорового смещения стопы по

отношению к голени нет, если оно возникает, то это признак передней нестабильности сустава, обусловленной разрывом передней таранно-малоберцовой связки.

Второй прием - проверка боковой стабильности голеностопного сустава (рис. 245). Врач двумя руками захватывает пятку снизу так, чтобы большой палец одной из рук устанавливался у края латеральной лодыжки. Далее осторожно делается поворот пятки вов- Р_ис 245_. В_{ыявление} б_о- нутрь. Если большой палец врача у наружной ковой нестабильности. лодыжки не отмечает увеличение щели между

лодыжкой и таранной или пяточной костью, то боковая стабильность стопы сохранена.

Если щель увеличивается, то имеется боковая нестабильность за счет повреждения таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связки.

Стопа

Стопа - дистальный отдел нижней конечности, выполняющий опорную и рессорную функцию (рис. 246). Условно принято, что верхний уровень стопы находится на линии, проведенной через верхушки лодыжек. В стопе выделяют тыл, подошву, пяточную область.

Рис. 246. Кости и суставы стопы.

1 - пяточная кость;

2 - подтаранный сустав;

3 - таранная кость;

4 - блок таранной кости;

5 - таранно-ладьевидный сустав;

6 - ладьевидная кость;

7 - I плюсневая кость;

8 - проксимальная фаланга I пальца;

9 - плюсне-фаланговое сочленение V пальца;

10 - предплюсне-плюсневое сочленение;

11 - место прикрепления подошвенного апоневроза;

12 - бугор пяточной кости;

13 - место прикрепления ахиллова сухожилия.

Наиболее широкая часть стопы - предплюсна, она состоит из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных костей. Плюсна имеет 5 метатарзальных костей, пальцы стопы состоят из трех фаланг, кроме большого пальца - у него две фаланги.

Таранная кость с помощью голеностопного сустава соединена с костями голени. Между костями предплюсны и плюсны существуют малоподвижные сочленения, между плюсной и пальцами - подвижные сочленения. Межфаланговые суставы сходны с подобными суставами кисти. В предплюсне-подтаранном суставе возможны супинация и пронация в пределах 10-13°, тыльное и подошвенное сгибание не более 6°.

Стопа имеет большое количество связок: межкостных, тыльных, продольных. В укреплении ее также принимают участие мышцы, переходящие с голени на стопу, и собственные мышцы стопы. Мышцы подошвы, как и связки, удерживают свод стопы,

выполняющий рессорную функцию. Мышцы тыла стопы разгибают пальцы при ходьбе и беге. Тыл стопы покрывает фасция, продолжающаяся с голени. На подошве имеется апоневроз, идущий от пяточного бугра к пальцам. Сухожилия длинных мышц в области стопы окутаны синовиальными влагалищами. Кожа подошвы утолщена, груба, от подошвенного апоневроза к ней идут короткие, плотные тяжи, между которыми образуются ячейки, содержащие жировые дольки.

Стопа имеет три точки опоры: подошвенныгй бугор пяточной кости, головка первой плюсневой кости, головка пятой плюсневой кости (рис. 247). Эти три точки объединены системой арок, удерживающих подошвенный свод стопы, - передняя поперечная арка и две продольных боковых арки. Наивысшая точка свода называется подъемом стопы, она расположена между ладьевидной и таранной костями.

Для объективной клинической оценки стопы используется ее измерение и определение оси стопы. Нога устанавливается на лист бумаги и вертикально расположенным карандашом очерчивается ее контур в условиях статической нагрузки и без нее. По рисунку измеряют длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки, ширину стопы на уровне первого и пятого плюснефалангового сочленения (большая ширина) и ширину стопы на уровне заднего края лодыжек. Высота стопы определяется в сантиметрах от уровня пола до наивысшей точки стопы в области ладьевидной кости (на 1 поперечный палец вперед от голеностопного сустава). По результатам измерений можно рассчитать взаимоотношение между длиной стопы и ее высотой. Для этих целей используется индекс Фридланда:

B χ 100

формула - -д-

где В - высота стопы, Д - длина стопы, нормальный индекс - 31-29. Понижение свода и плоская стопа имеют индекс 29-25, индекс меньше 25 указывает на резко выраженное продольное плоскостопие. В настоящее время этот индекс используется лишь как ориентировочный.

По контуру стопы определяется положение оси стопы, для чего малая ширина стопы (линия М-М) делится пополам линией, опущенной от средины второго пальца (рис. 248). При нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки смотрит внутрь

Рис. 247. Опорные точки нормальной стопы:

•  пяточный бугор;

•  головка первой плюсневой кости;

•  головка пятой плюсневой кости.

от вертикальной линии, а линия М-М и вертикальная линия пересекаются под углом меньше прямого. При плоскостопии большая часть обрисованной пятки располагается снаружи, а угол больше прямого.

Исследование стопы проводится так же, как и голеностопного сустава: в вертикальном положении пациента при ходьбе, статической опоре на ноги, при подъеме на носки, а также лежа со свисающими над краем кушетки стопами. Осматриваются стопы со всех сторон, в том числе и со стороны подошвы. При осмотре пяточной области и подошвы пациента следует уложить на живот или поставить на колени на стул или кушетку.

Проводя осмотр стопы, необходимо учитывать взаимоположение тех анатомо-топографических ориентиров, о которых говорилось при описании осмотра голеностопного сустава: соотношение голени и стопы, положение передней и задней линии стопы, соотношение передней и задней части стопы. Обращается внимание на величину и форму стопы, окраску кожных покровов, состояние естественных западений, передней и боковых арок свода и тыла стопы, величину и форму плюсне-фаланговых и межфаланговых сочленений, положение пальцев стопы, состояние подошвы. Стопа осматривается также во время функциональной нагрузки и при расслаблении. Можно осмотр сочетать с пальпацией. Результаты осмотра и пальпации сопоставляются слева и справа.

У здорового человека величина и форма стопы в значительной степени зависит от типа конституции. Длина и полнота стопы обычно

Рис. 248. Положение оси стопы в норме и при плоскостопии.

соразмерны другим частям тела. Плоская, длинная стопа с длинными вытянутыми пальцами характерна для астеника. У гиперстеника стопа короткая, полная, широкая, с короткими, несколько поджатыми пальцами. У нормостеника длина и полнота стопы умеренная.

При оценке величины стопы можно ориентироваться на размер обуви, которую носит пациент. Так мужчина среднего роста обычно носит обувь 41-42 размера, женщина среднего роста - 37-38 размер. Лица высокого роста пользуются обувью больших размеров, и наоборот. Если имеется нарушение такой зависимости, то это требует объяснения. Чаще значительное уменьшение или увеличение стопы является признаком патологии (врожденная аномалия развития, эндокринопатия, нейропатия, травма), тем более, если это отмечается с одной стороны.

При осмотре легко выявляются грубые изменения формы стопы и ее положения, обусловленные врожденными и приобретенными причинами (рис. 249):

Рис. 249. Виды деформации стопы (В.О. Маркс).

1 - пяточная стопа;

2 - передняя полая стопа;

3 - плоская стопа;

4 - приведенная стопа;

5 - супинированная стопа;

6 - юношеская конско-полая стопа;

7 - конская стопа.

•  пяточная стопа - имеется стойкое фиксирование стопы в положении тыльного сгибания, опора только на пятку; возникает она на почве полиомиелита при параличе задней группы мышц голени;

•  полая стопа - имеется чрезмерно высокий свод, подошвенный апоневроз укорочен, напряжен, нередко полая стопа сочетается с приведенной и конской стопой; возникает полая стопа при паралитических деформациях на почве полиомиелита, миелодисплазии, семейной атаксии, контрактуры Ледерхоза; полая стопа может сопровождаться сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев в виде молотка, когтя с образованием когтеобразной стопы;

•  плоская стопа - имеется уплощение продольных и поперечных арок свода, она может быть врожденной и приобретенной (статические перегрузки, рахит, полиомиелит, травма);

•  косолапость, она появляется в трех вариантах:

1 - супинированная стопа - стопа повернута внутрь;

2 - приведенная стопа - стопа с приведенным передним отделом стопы;

3 - конская стопа - стопа со стойким подошвенным сгибанием и ограниченным тыльным сгибанием в голеностопном суставе. Косолапость, она бывает врожденной и приобретенной, причины - полиомиелит, спастический гемипарез, миелодисплазия, полиневрит, миопатия, ранение седалищного и малоберцового нерва, неправильно леченный перелом таранной кости, перелом лодыжек с подвывихом стопы, воспалительные процессы в голеностопном суставе, контрактура Ледерхоза.

Другие варианты изменений формы стопы:

•  пронированная (вальгусная) стопа - имеется отведение переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного отдела стопы; часто сочетается с плоскостопием, бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастический детский паралич, травма, статические перегрузки);

•  паралитическая, разболтанная стопа - возникает при полном выпадении функций всех мышц голени, имеется резкая отсталость в развитии стопы, стопа неуправляема;

•  посттравматическая деформация стопы.

Окраска кожи тыла стопы и пальцев не отличаются от окраски других участков тела, поверхность ее матовая. Любое ограниченное или распространенное изменение цвета кожи (побледнение,

покраснение, синюшность), выраженный блеск кожи являются признаками патологии.

Подкожно-жировой слой тыла стопы у нормостеников и астеников развит слабо, у гиперстеников он выражен.

Мышцы стопы не столь рельефны, как на других участках тела. Наибольшее диагностическое значение имеют межостные мышцы, которые атрофируются при артритах, травмах и нейропатиях. У здорового человека межостные промежутки сглажены, их западение указывает на атрофию мышц. При распространенной мышечной атрофии стопа выглядит «усохшей».

На тыле стопы обычно просматриваются вены, сухожилия разгибателей пальцев, естественные костные выступы и западения. Лучше это заметно у мужчин астеников и пожилых людей. У полных и молодых людей многие из этих анатомических элементов «тонут» в подкожно-жировом слое. Очень важно сопоставить их на обеих ногах. Появление различий требует выяснения причины. Необходимо учитывать то, что тыл стопы всегда реагирует гиперемией и отеком на воспалительные процессы подошвенной стороны.

Пальцы здоровой стопы у астеников и нормостеников вытянуты, у гиперстеников III-V пальцы чаще полусогнуты.

Относительная длина пальцев нормальной стопы у разных людей неодинакова. В зависимости от длины пальцев различают (рис. 250):

•  греческую стопу с длиной пальцев - 1 < 2 > 3 > 4 > 5;

•  египетскую стопу - 1 > 2 > 3 > 4 > 5;

•  промежуточную, прямоугольную - 1 = 2 > 3 > 4 > 5.

Эта особенность длины пальцев имеет диагностическое и прогностическое значение. При греческой стопе чаще уплощается поперечная арка свода стопы с развитием поперечного плоскостопия, особенно при пользовании обувью с высоким каблуком. При еги-

Рис. 250. Варианты строения переднего отдела стопы. А-греческая стопа; Б-египетская стопа; В-прямоугольная стопа.

(В.О. Маркс).

петской стопе возможно ее пронирование с формированием статической вальгусной или плосковальгусной стопы.

Другие изменения длины и формы отдельных или всех пальцев стоп являются признаком патологии (воспаление, дистрофия, травма, врожденная аномалия развития, рис. 251).

Подошвенная сторона стоп осматривается в положении исследуемого лежа на животе или стоя на коленях на кушетке или стуле со свисающими стопами. Обращается внимание на конфигурацию подошвы, сохранность свода, его высоту, состояние боковых и передней арок свода, на состояние подошвы - наличие омозолелостей, трещин, бородавок, шелушений, пузырьковых образований, особенно у края подошвы, под и между пальцами.

Конфигурацию подошвы лучше оценить по отпечатку подошвы на бумаге после ее окраски типографской краской. Нормальная конфигурация подошвы изображена на рис. 252. Для сравнения

Рис. 251. Схема изменения формы пальцев стопы.

Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе (1), палец приобретает молоткообразную форму при контрактуре в концевом суставе (2). При подвывихе (вывихе) в плюсне-фаланговом суставе (3) пальцы не касаются пола и имеют форму когтя («когтистый палец»).

Рис. 252. Конфигурация отпечатков стопы.

1 - нормальная стопа;

2 - косолапость;

3 - плоская стопа;

4 - полая стопа.

здесь же представлены другие, наиболее значимые варианты отпечатков подошвы патологически измененной стопы.

Свод здоровой стопы имеет умеренную высоту, однако, она в значительной мере подвержена индивидуальным колебаниям. Очень высокий свод, резкое уплощение свода - признаки патологии. В этих случаях необходимо провести измерения и рассчитать индекс Фридланда. Наиболее объективная оценка состояния свода производится по рентгенограмме стопы.

Осмотр стопы обязательно проводится во время физиологической нагрузки на нее. Нормальная стопа опирается на три костные точки - подошвенный бугор пяточной кости, головки I и II плюсневых костей, объединенные тремя арками (рис. 253, 254). Во время статической нагрузки арки несколько уплощаются. Если уплощение становится значительным (стопа распластывается, опирается всей подошвой), что хорошо видно при осмотре медиального края стопы, то это признак плоскостопия. Очень высокое стояние свода также обусловлено патологией (полая, конская, паралитическая пяточная стопа, рис. 249).

Пальпация стопы включает исследование кожи, таранно-пяточного сочленения, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов, подошвенного апоневроза.

Исследование кожи стопы проводится по обычной методике: определяются температура и тургор. Температура кожи здоровой стопы не отличается от температуры кожи соседних участков. Локальное повышение температуры - признак воспаления, понижение - проявление вегетативных расстройств, нарушение общего или локального кровообращения, нейропатии.

Рис. 253. Три арки подошвенного свода стопы (схема).

1 - внутренняя;

2 - передняя;

3 - наружная.

Рис. 254. Передняя поперечная арка свода стопы (схема).

Опорные точки - головка первой и пятой плюсневой кости.

Тургор кожи тыла и боковых поверхностей стопы у здорового человека не отличается от тургора соседних участков кожи, складка захватывается и расправляется легко, вмятин от давления пальцами не образуется. При патологических процессах стопы кожа и подкожная клетчатка уплотняются, складка не захватывается, при отеке любого генеза остаются вмятины, особенно после компрессии указательным пальцем. Если складка не захватывается и вмятины после компрессии пальцем нет, то можно предположить склеродермию, гиперкератоз, микседему. Понижение тургора наблюдается при сосудистых и нейротрофических расстройствах.

Тургор кожи на подошвенной поверхности стопы не исследуется, и у здоровых кожа на подошве плотна, груба, в складку не берется.

Пальпация подтаранного сустава (таранно-пяточного сочленения) проводится кончиком указательного пальца на внутренней поверхности пяточной области, на наружной это сочленение пропальпировать не удается. У здоровых ощупывание безболезненное. Наличие боли указывает на патологию (воспаление, травма).

После ощупывания можно исследовать подвижность в этом суставе (рис. 255), для чего врач одной рукой фиксирует голень, другой захватывает пятку снизу. Далее делаются отклонения пятки наружу и внутрь, или качательные движения в суставе. В норме все эти манипуляции безболезненные, а объем движений в суставе не должен превышать 10° в обе стороны. Боль, ограничение подвижности или ее избыточность свидетельствуют о патологии.

Пальпация предплюсневых и плюсневых суставов и костей проводится большим и указательным пальцем (рис. 256). Один из них располагается с тыльной, другой с подошвенной стороны. Помимо поверхностного ощупывания применяется сдавливание сустава и кости с двух сторон. У здоровых такое исследование безболезненное, появление боли указывает на воспаление или травму. После пальпации исследуется подвижность в этих суставах, для этого одна рука врача фиксирует стопу захватом пяточной кости, другая, установленная на уровне дистальной части плюсны, делает движение на «перелом» стопы и обратно (рис. 257). В норме в этих суставах имеются незначительные безболез-

Рис. 255. Определение подвижности и болезненности в подтаранном суставе.

Рис. 256. Пальпация костей и сус- Рис. 257. Исследование подвижности тавов плюсны и предплюсны. и болезненности предплюсны.

Рис. 258. Двустороннее сжатие стопы с целью выявления болезненности в области плюсневых костей и плюсне-фаланговых суставов.

ненные движения. Отсутствие подвижности, боль указывают на патологию - травму или воспаление.

Пальпаторное исследование плюсне-фаланговых сочленений начинается с двустороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых костей (рис. 258). Врач рукой охватывает стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее в поперечном направлении. У здоровых эта манипуляция безболезненная. Ограниченная или разлитая боль наблюдается при воспалении, травме, плоскостопии, метатарзальной невралгии, а также при ношении тесной обуви.

Далее плюсне-фаланговые суставы ощупываются с подошвенной и тыльной стороны (рис. 259), боковые стороны суставов доступны исследованию только у I и V пальцев, и то лишь снаружи. Суставы ощу- 1гьгваются и сдавливаются первым и указательным пальцем. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены. При исследовании необходимо особое внимание обратить на плюсне-фаланговое сочленение I пальца, так как в этом суставе чаще всего наблюдается патология (рис. 260).

Межфаланговые суставы стоп ощупываются так же, как и подобные суставы кистей. Пальцы левой или правой руки врача исследуют каждый сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены.

Исследование пассивных движений в плюсне-фаланговых суставах проводится так же, как и в пястно-фалантовых сочленениях кис-

Рис. 260. Вальгусная деформация I плюсне-фалангового сустава при деформирующем артрозе.

Рис. 259.

Пальпация плюсне-фалангового сустава (1), она может сочетаться с исследованием пассивных движений в этом суставе (2), что помогает выявить болезненность, ограничение объема движений. В первом плюсне-фаланговом суставе разгибание достигает 80°, сгибание - 35°. В других плюсне-фаланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°.

тей рук: пальцы одной руки врача охватывают сустав сверху и снизу, другой рукой, удерживая палец пациента за конечную фалангу, делаются сгибания, разгибания, определяется боковая подвижность. В первом плюсне-фаланговом суставе в норме разгибание достигает 80°, сгибание - 35°, в других плюсне-фаланговыгх суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°, боковая подвижность незначительная.

При исследовании пассивных движений в межфаланговых суставах (рис. 261) пальцы левой руки врача фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая дистальную часть пальца, определяют объем движений. Разгибание в межфаланговых суставах возможно до 30°, сгибание до 40-50°.

Признаками патологии плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов являются ограничение или отсутствие движений в суставе, разболтанность в суставе, боль.

Рис. 261. Пальпация межфаланговых суставов пальцев стопы.

Пальцы левой или правой руки ощупывают сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Далее исследуются пассивные движения в межфаланговых суставах. Пальцы левой руки фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая за дистальную часть пальца, определяют объем пассивных движений. Разгибание в них возможно до 30°, сгибание до 40-50°.

Активные движения пальцев стопы оцениваются по степени их сгибания и разгибания. В норме движения в межфаланговых суставах стоп небольшие. Резкое ограничение или отсутствие движений, боль отражают патологию.

Пальпация подошвенной поверхности стопы проводится II и III пальцами правой руки, левой рукой врач удерживает стопу на уровне плюсны (рис. 262). Исследуются дистальная, средняя части и пяточная область. Помимо ощупывания используется компрессия большим пальцем.

В дистальном отделе пальпация проводится на уровне пястнофаланговых суставов, в средней части исследуются внутренние и наружные участки, область пятки ощупывается со всех сторон - с подошвенной, боковых и задней. Особое внимание надо уделить исследованию подошвенного апоневроза, используя интенсивную компрессию большим пальцем в области средины пятки - месте прикрепления апоневроза к пяточной кости (рис. 263).

В норме пальпация подошвы безболезненная. Кожа подошвы умеренно утолщена, особенно на участках трех точек опоры стопы. Внутренняя часть свода имеет более тонкую кожу. Компрессия большим пальцем во всех отделах, в том числе и над пяткой безболезненная.

Резкое утолщение кожи подошвы у здоровых может быть обусловлено грубой и тесной обувью, длительной ходьбой босиком по грунту. В патологии утолщение кожи с образованием натоптышей в дистальной или в средне-медиальной части бывает при плоскостопии и других патологически измененных формах стопы (рис. 264).

Рис. 262. Пальпация подошвы.

Рис. 263. Пальпация места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости.

Рис. 264. Места ограниченной болезненности подошвы при различных заболеваниях

(В.О. Маркс).

1 - сесамовидная кость, омозолелость при конско-полой стопе;

2 - невралгия большеберцового нерва;

3 - раздражение подошвенного апоневроза;

4 - шпора пяточной кости;

5 - омозолелость при вальгусной стопе;

6 - подпяточный бурсит;

7 - омозолелость при косолапости; 8, 10 - бородавки;

9 - сосудистые нарушения; 11 - натоптыши при поперечном плоскостопии.

Боль при давлении большим пальцем в области средины пятки характерна для воспаления апоневроза.

ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Краткая анатомия и физиология

Щитовидная железа - непарная железа внутренней секреции, расположена в передней области шеи и по обеим сторонам трахеи ниже щитовидного хряща (рис. 265). Она имеет подковообразную форму, состоит из двух неодинаковых долей, правая из которых больше. Левая и правая доли соединены перешейком, лежащим ниже перстневидного хряща. При отсутствии перешейка доли плотно прилегают одна к другой. У части людей имеется пирамидальная доля, идущая от перешейка вверх. Она может доходить до верхней вырезки щитовидного хряща и даже подъязычной кости.

Масса щитовидной железы колеблется от 20 до 60 г, продольный размер каждой доли составляет 5-8 см, ширина - 2-4 см. Толщина доли около 1-2 см, толщина перешейка около 5 мм. Щитовидная железа заметно увеличивается в период полового созревания, в старческом возрасте она уменьшается.

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, связанной с перстеневидным хрящем и кольцами трахеи. Передне-боковые поверхности железы покрыты мышцами - грудиноподъязычны-

Рис. 265. Схема щитовидной железы.

ми, грудинощитовидными, лопаточноподъязычными. На границе переднебоковой и заднемедиальной поверхности железы с каждой стороны к ней прилегает сосудисто-нервный пучок шеи, а по заднемедиальной поверхности проходит возвратный гортанный нерв. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, к глотке и пищеводу. Нижние края обеих долей щитовидной железы находятся на уровне V или VI кольца трахеи, перешеек железы лежит на уровне I-III или II-IV колец трахеи.

Щитовидная железа очень хорошо обеспечивается кровью и по степени кровоснабжения занимает одно из первых мест в организме. Кровь к ней притекает из верхних щитовидных артерий, отходящих от наружных сонных артерий, и нижних щитовидных артерий, отходящих от щитошейных стволов. На передней поверхности железы эти артерии анастомозируют. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю яремную вену.

Лимфообращение железы обеспечивается через сосуды, впадающие в паратрахеальные, глубокие шейные и средостенные лимфоузлы. Симпатическая иннервация щитовидной железы осу-

ществляется волокнами, идущими к ней от среднего шейного симпатического узла, парасимпатическая - ветвями блуждающего нерва (верхний гортанный и возвратный гортанный).

Щитовидная железа имеет дольчатое строение. Структурной ее единицей является фолликул - округлый или овальный замкнутый пузырек, стенки которого выстланы секреторным эпителием. Полость фолликула заполнена однородной массой желтого цвета, называемой коллоидом, в котором находится йодсодержащий белок тиреоглобулин.

В паренхиме щитовидной железы различают 3 вида клеток: А,В,С. Клетки А - тароциты, составляющие основную массу, вырабатывают тиреоидные гормоны. В цитоплазме В-клеток выявлены биогенные амины, в том числе серотонин. С-клетки - парафолликулярные клетки, они обеспечивают синтез гормона кальцитонина, участвующего в обмене кальция в организме, эти клетки не способны поглощать йод. Особенностью щитовидной железы является то, что она способна активно поглощать йод и переводить его в органически связанную форму путем образования йодсодержащих тареоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Помимо этого она выделяет безйодный, белковый гормон кальцитонин, снижающий содержание Са в крови.

Физиологическая роль щитовидной железы заключается в биосинтезе и выделении в кровь и лимфу гормонов, влияющих на ЦНС, высшую нервную деятельность, регулирующих процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активирующих все виды обмена веществ в организме. При недостатке гормонов ребенок отстает в росте, при избытке - его рост становится ускоренным.

Гормоны щитовидной железы влияют на основной обмен, на поглощение кислорода и окислительные процессы в организме. При избытке гормонов обмен веществ повышается вдвое, а при недостатке он падает на 50-60%. Под влиянием гормонов регулируется теплообразование: при их избытке температура тела повышается, а при недостатке - снижается.

Тиреоидные гормоны непосредственно и опосредовательно усиливают все стороны углеводного обмена. Они усиливают распад гликогена, уменьшают его образование в печени. При их недостатке наблюдается расстройство обмена углеводов. Под воздействием тиреоидных гормонов усиливается липолиз, стимулируется липогенез и окисление жирных кислот. Избыток гормонов приводит к снижению холестерина, недостаток - к его повышению. При избытке гормонов увеличивается выделение азота с мочой и нарушается фосфорилирование креатинина. Под влиянием гормонов щитовид-

ной железы усиливается резорбция и синтез костной ткани. При избытке гормонов Т3 и Т4 наблюдается деминерализация костей, гиперкальциемия и потеря кальция и фосфора с мочой.

Избыточная продукция гормонов щитовидной железы способствует усилению возбудимости ЦНС, порождает тахикардию (положительный хронотропный эффект), аритмию сердца, артериальную гипертензию, усиленную моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию пищеварительных соков. При недостатке гормонов понижается возбудимость ЦНС, снижается интерес к окружающему, ухудшается память, отмечается вялость в реациях, возможны психозы, возникает брадикардия и артериальная гипотензия.

Осмотр

В общем осмотре с позиции возможной патологии щитовидной железы необходимо обратить внимание на:

•  тип конституции;

•  поведение пациента;

•  питание;

•  состояние кожных покровов;

•  состояние волос и ногтей;

•  выражение лица;

•  ширину глазных щелей;

•  наличие или отсутствие тремора.

При осмотре шеи тщательно исследуется область расположения щитовидной железы, то есть, нижне-передняя поверхность шеи от верхнего уровня щитовидного хряща до ключиц.

Поведение здорового человека обычное, адекватное обстановке. Питание удовлетворительное, соответствует типу конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, влажность их умеренная. Волосяной покров развит соответственно полу, возрасту. Ногти имеют обычную конфигурацию, эластичны. Выражение лица спокойное, приветливое. Ширина глазных щелей нормальная, одинаковая с обеих сторон. Движения частей тела соответствуют необходимости, дрожания рук и других частей тела нет.

Нижнепередняя часть шеи у здоровых людей имеет привычную глазу конфигурацию. Заметной пульсации на шее сонных артерий не отмечается.

Тип конституции пациента, его крайние варианты, может свидетельствовать о нарушении функционального состояния щитовидной железы. Лица с повышенной функцией железы обычно имеют

астенический тип, при понижении функции - чаще отмечается гиперстенический тип.

При заболеваниях щитовидной железы с повышением ее функции (диффузно-токсический, узловой зоб, тиреоидит) поведение пациента становится неадекватным обстановке, он суетлив, невольно выполняет много ненужных движений, резко жестикулирует, он говорлив, сбивчив, красочно излагает свои ощущения, переживания, отмечается тремор век, кистей или всего тела.

Пациент со сниженной функцией щитовидной железы - полная противоположность описанному: он медлителен, нетороплив, его реакции адекватны, но замедленны, речь вялая, монотонная.

Питание при повышенной функции щитовидной железы чаще снижено, но иногда бывает повышено («жирный Базедов»), при сниженной функции железы обычно питание избыточное.

Кожа при повышенной функции щитовидной железы розовая, гладкая, нежная, истонченная, горячая на ощупь, повышенной влажности, иногда с избыточной пигментацией (но без пигментации слизистых), возможно локальное отложение пигмента в коже век. При пониженной функции железы кожа бледная с желтоватым оттенком, иногда с румянцем на щеках, сухая, грубая на ощупь, холодная, шелушащаяся, однако при надавливании пальцем вмятина не образуется, так как отек обусловлен накоплением муцина. При микседеме возможен локальный отек багрово-синюшного цвета («претибиальная микседема») - на передней поверхности голени, на стопах, на бедрах и даже на животе отек симметричен.

Волосяной покров при повышенной функции щитовидной железы обычный, но волосы тонкие, ломкие, мягкие. При пониженной функции - волосы редкие, нередко отмечается выпадение волос, особенно на наружных отделах бровей, имеется ломкость ногтей.

Выражение лица пациента при нарушенной функции щитовидной железы чрезвычайно характерно. При повышенной функции оно выражает испуг, а при фиксировании взора - «гневный взгляд», мимика живая. При пониженной функции железы лицо выражает апатию и безразличие, нередко отмечается эмоциональная тупость, амимия, сонный взгляд, медлительность.

Ширина глазных щелей зависит от положения глазных яблок в глазных ямках, что, в свою очередь, обусловлено состоянием экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. При заболеваниях щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит) наблюдается отек этих мышц, а дегенеративные изменения в них приво-

дят к потере способности мышц к расслаблению, возникает также отек орбитальной клетчатки. Перечисленные факты способствуют смещению глазного яблока вперед, что отражается на ширине глазной щели, возникает одноили двустороннее пучеглазие - экзофтальм. Обращаем внимание на то, что экзофтальм чаще отмечается при повышенной функции щитовидной железы, но может быть и при нормальной и даже при пониженной функции. Он также возможен при опухолях и других процессах мозга, существует экзофтальм неясного генеза, после тиреоидэктомии или после интенсивного лечения тиреостатиками.

Ширина глазных щелей при сниженной функции щитовидной железы уменьшена, веки опущены, припухшие.

При оценке пучеглазия необходимо осмотреть пациента не только спереди, но и сбоку, в этом положении лучше определяется выпячивание глазного яблока за край орбиты. Применяется также осмотр сверху: пациент усаживается на низкий стул, врач становится сзади. Осмотр глазных яблок сверху позволяет врачу определить степень выпячивания глазных яблок перед бровями.

Осмотр шеи проводится спереди и сбоку. Обращается внимание на ее длину, толщину, особенно в нижней ее части, симметричность сторон, расположение кивательных мышц и гортани. У пациентов с длинной шеей щитовидная железа хорошо доступна исследованию, при короткой шее исследование затруднено, при этом ее увеличение нередко идет вниз в средостение. Осмотру, пальпации такая железа становится недоступной.

Увеличение щитовидной железы меняет конфигурацию шеи, появляется подковообразное утолщение в нижней части с обеих сторон или с одной стороны. При значительном увеличении лишь одной доли, шея становится асимметричной, возможно смещение трахеи и гортани в противоположную сторону. Большое увеличение долей и перешейка железы оттесняет кивательные мышцы в стороны, а пространство от щитовидного хряща до ключиц выбухает вперед и в стороны.

При повышенной функции щитовидной железы на шее в переднем шейном треугольнике легко заметить усиленную и учащенную пульсацию сонных артерий, а в яремной вырезке - пульсацию аорты.

• Осмотр места расположения щитовидной железы, особенно при ее увеличении, проводится спереди и в профиль. Это делается: при обычном положении головы;

•  при запрокинутой назад голове;

•  в момент глотательного движения.

При запрокидывании головы назад трахея, гортань и щитовидная железа несколько смещаются вперед и вверх, что увеличивает и улучшает зону осмотра над щитовидной железой. Глотательное движение более энергично и значительнее смещает эти органы вверх, что намного улучшает условия осмотра.

Визуальная оценка степени увеличения щитовидной железы имеет 5 градаций, она проводится с учетом результатов пальпации:

I ст. - видимого увеличения железы при осмотре в покое и во время глотательного движения нет, пальпаторно определяется лишь перешеек;

II ст. - увеличение железы заметно при глотании, пальпаторно хорошо определяются боковые доли;

III ст. - увеличенная железа заполняет пространство между кивательными мышцами, она хорошо очерчена и видна при спокойном положении гортани («толстая шея»);

IV ст. - железа значительно увеличена, выступает вперед и в стороны, конфигурация шеи изменена;

V ст. - железа больших размеров («огромный зоб»).

ВОЗ в 1994 г. предложила упрощенную классификацию размеров зоба. Степень увеличения щитовидной железы подразделяется:

0 ст. - зоба нет;

1 ст. - доли больше дистальной фаланги 1 пальца пациента, зоб пальпируется, но не виден;

2 ст. - зоб пальпируется и виден.

Пальпация

Ощупывание щитовидной железы проводится после осмотра, иногда оба метода используются одновременно.

Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше - от привычки и опыта врача.

Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно - сначала поверхностная, затем глубокая (специальная).

Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом.

Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста,

слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества.

Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад.

Правая рука врача укладывается на область щитовидной железы - от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движением ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки (рис. 266). Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При короткой шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально.

Поверхностное ощупывание позволяет определить:

•  температуру кожи над железой;

•  ориентировочную величину железы, ее долей;

•  характер поверхности железы;

•  плотность органа:

•  наличие крупных узлов;

•  наличие сосудистой пульсации и дрожания;

•  болезненность железы.

У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличает-

Рис. 266. Пальпация щитовидной железы одной рукой, врач находится перед пациентом.

ся от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.

Местное повышение температуры кожи отмечается при остром воспалительном процессе щитовидной железы - тиреоидите, абсцессе, туберкулезе. Увеличение железы выявляется лишь при ее больших размерах, иногда прощупывается только одна доля или перешеек, легко определяются и крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста).

Поверхностная пальпация выявляет лишь значительную (деревянистую) плотность увеличенной железы, что характерно для опухоли железы некоторых форм хронического тиреоидита. Сосудистая пульсация и дрожание («кошачье мурлыканье») определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. Болезненность железы бывает при ее воспалительном поражении - остром тиреоидите, абсцессе, туберкулезе, травме, кровоизлиянии. Более полную информацию дает специальная (глубокая) пальпация щитовидной железы.

Пальпация перешейка

Левая рука врача находится на шее пациента, два пальца правой руки (второй и третий) устанавливаются на передней поверхности шеи на уровне перстеневидного хряща. Ощупывание проводится умеренным погружением пальцев, легким смещением пальцев вверх и вниз к яремной вырезке, то есть поперек перешейка. Далее движения пальцев прекращаются, а пациент делает глотательное движение, во время которого перешеек вместе с гортанью проскальзывает вверх, а затем вниз. По результатам пальпации врач оценивает толщину перешейка, его ширину, плотность, наличие или отсутствие узлов, болезненность.

У здорового человека перешеек щитовидной железы может определяться в виде эластичной плоской безболезненной складки толщиной 3-5 мм с ровной, гладкой поверхностью. Он часто хорошо пальпируется у подростков в пубертатном периоде, а также у субъектов с длинной тонкой шеей и слабо развитыми мышцами шеи и подкожной клетчатки.

Утолщение, уплотнение перешейка, болезненность, узловатые образования - все это признаки патологии.

Пальпация долей щитовидной железы

Левая рука врача остается на прежнем месте. Два пальца (или один) правой руки разворачиваются под углом 45° и на уровне пе-

решейка железы, осторожно отодвигая край кивательной мышцы, скользящим движением вверх и вниз исследуется одна, а затем другая доля. Ощупывание делается в покое и во время глотания. Желательно, чтобы при исследовании пациент несколько наклонил голову вперед и в сторону ощупываемой доли, это расслабляет кивательную мышцу и улучшает доступ к доле. Если доля прощупывается, то пальцы врача делают легкие круговые движения по ее поверхности. Это позволит лучше оценить ее качества - эластичность, болезненность, а также выявить даже небольшие участки уплотнения или узелки.

Чаще всего нормальные доли не пальпируются. Иногда они становятся доступными ощупыванию, при тех же условиях, что и перешеек, но значительно реже. Доли в этих случаях определяются в виде тонких эластичных безболезненных, слегка подвижных складок с ровной поверхностью.

Одновременная пальпация обеих долей щитовидной железы одной рукой

Левая рука врача располагается на типичном месте. II и III пальцы правой кисти расставляются в виде буквы V и конечными фалангами укладываются на уровне средины щитовидного хряща (чуть выше перешейка железы) по обеим его сторонам, и умеренно погружаются между гортанью и кивательными мышцами, о11гуггывая доли. После этого ощупывание продолжают во время глотания. Этот прием может быть использован как ориентировочный, ибо хорошо ощупать долю одной фалангой с ограниченными возможностями в движениях пальцев трудно.

Пальпация щитовидной железы одновременно двумя руками (рис. 267 - 1)

Врач находится перед пациентом. Четыре согнутых пальца каждой руки врача устанавливаются на уровне щитовидного и перстневидного хрящей позади кивательных мышц, а большие пальцы на этом же уровне спереди кивательных мышц над долями щитовидной железы. Во время ощупывания большой и остальные пальцы каждой руки умеренно сближаются, зажимая каждую долю. При этом пальцы, лежащие за кивательной мышцей, стремятся сместить долю вперед, что улучшает ее ощупывание большими пальцами. Все это проделывается в покое и во время глотания. Если доли железы увеличены не очень, то лучше пальпировать каждую долю поочередно. При этом во время ощупывания одной доли четыре пальца другой стороны смещают трахею в противоположную сто-

Рис. 267. Пальпация щитовидной железы двумя руками одновременно, 1, 2 - врач перед пациентом, 3 - врач позади пациента.

рону, чем обеспечивается лучшая доступность пальпируемой доли (рис. 267 - 2).

Пальпация одной доли щитовидной железы двумя руками

Врач находится перед пациентом. При пальпации правой доли 4 пальца левой руки врача располагаются позади кивательной мышцы и смещают долю вперед. Спереди доля ощупывается 4 пальцами правой руки. При пальпации левой доли руки меняются местами. Пальпация щитовидной железы в положении врача позади пациента Ощупываются обе доли одновременно (рис. 267 - 3). Большие пальцы обеих рук располагаются на уровне долей железы позади кивательных мышц, а остальные - спереди над долями. Роль боль-

ших пальцев - смещать доли вперед, что улучшит их ощупывание остальными пальцами спереди. Пальпация проводится в покое и во время глотательных движений.

Во время ощупывания щитовидной железы необходимо тщательно исследовать другие участки шеи, так как возможно наличие добавочных долей и развития так называемого «блуждающего» (аберрантного) зоба. Добавочные доли могут локализоваться:

•  между щитовидной железой и подъязычной костью;

•  между щитовидной железой и восходящей частью аорты;

•  на боковых участках шеи между трапециевидной мышцей и краем ключицы;

•  перед нормальной железой в виде добавочной доли;

•  позади глотки и пищевода, а также в средостении, позади трахеи, в пищеводе, в языке.

В завершение пальпации щитовидной железы ощупываются регионарные шейные лимфатические узлы. Особенно это важно при наличии в щитовидной железе плотных узловатых образований или воспалительного процесса.

Если предполагается рост зоба в загрудинное пространство, то необходимо провести пальпацию одним (указательным) пальцем, погрузив его на 1,5-3 см между рукояткой грудины и трахеей. Исследование выполняется в покое и во время глотания.

По результатам пальпации щитовидной железы делается заключение по следующей схеме:

•  локализация долей;

•  величина долей и перешейка;

•  подвижность долей;

•  эластичность каждой доли и перешейка;

•  отсутствие или наличие узлов;

•  болезненность;

•  состояние подкожных тканей, отсутствие или наличие отека, сращений, свищей;

•  отсутствие или наличие пульсации железы;

•  отсутствие или наличие дрожания, состояние регионарных лимфоузлов, их качества;

•  наличие или отсутствие аберрантного зоба.

Располагается щитовидная железа чаще всего на типичном месте, лишь в редких случаях вся железа или одна из долей, особенно при увеличении в размерах, может находиться в атипичном месте - позади кивательной мышцы, в верхней части средостения, преимущес-

твенно переднего. Если есть увеличение долей, то указывается положение их верхнего и нижнего краев относительно гортани и положение наружного края относительно кивательной мышцы.

Оценивая величину долей, необходимо дать размеры каждой в сантиметрах, указав длину и поперечник. Причин для увеличения щитовидной железы много, размеры ее могут быть разные - от небольшого (увеличение I и II степени) до значительного (увеличение III-V степени). Увеличение щитовидной железы III-V степени называется зобом.

Возможно увеличение обеих долей или только одной, или только перешейка. Оно может сопровождаться повышением или понижением функции железы, но функция может быть и нормальной. Наибольших размеров железа достигает при эндемическом зобе, меньших, но разных размеров она может быть при диффузном токсическом и спорадическом зобе. Незначительное или умеренное увеличение бывает при тиреоидите. Увеличение одной доли или ее части, перешейка наблюдается при развитии опухоли, локального воспалительного процесса, в том числе и абсцесса, и узла (узлов).

Уменьшение щитовидной железы в размерах возможно в пожилом возрасте в результате ее сморщивания, а также при длительном голодании, при кахексии любого генеза, после перенесенного туберкулеза железы. Малые размеры щитовидной железы бывают при микседеме, масса ее может оказаться всего 3-6 г, хотя некоторые варианты микседемы протекают на фоне увеличенных ее размеров.

Подвижность щитовидной железы в норме незначительная. Не следует путать собственную подвижность железы с ее подвижностью вместе с гортанью во время глотания. При некоторых патологических процессах возникает ограничение подвижности железы или ее полная неподвижность из-за сращения с окружающими тканями. Это наблюдается при некоторых формах тиреоидита, эндемическом зобе, иногда при диффузном токсическом зобе, но особенно - при опухолях.

Эластичность (плотность) щитовидной железы меняется в зависимости от характера патологического процесса:

•  тестоватая консистенция бывает при остром тиреоидите (в последующем, ее плотность нарастает);

•  мягкоэластичная консистенция наблюдается при нелеченном диффузном токсическом зобе, эндемическом зобе, однако при эндемическом зобе железа может быть и умеренной плотности;

•  твердая консистенция бывает при хроническом тиреоидите Хасимото, при хроническом фиброзном тиреоидите (зоб Риделя), но особенно - при карциноме;

• при диффузном токсическом зобе, после лечения, железа становится плотной.

Изменение плотности может быть диффузным или очаговым. Очаговое уплотнение возникает при ограниченном тиреоидите, на месте бывшего воспаления с развитием очагового фиброза и даже кальциноза. Нагноение очага воспаления может проявиться флюктуацией. Очаги уплотнения в железе определяются при наличии в ней узловых образований.

Узлы в щитовидной железе пальпируются часто, они могут выявляться в нормальной по величине железе или в увеличенной. Размеры узлов колеблются от 0,5 до 10 и более см в диаметре. Пальпаторно можно определить узел величиной от 0,5 см и более, особенно при их поверхностном расположении. Чаще встречаются паренхиматозные и коллоидные узлы с соединительнотканой капсулой, их плотность умеренная, они безболезненные, малоподвижные. Количество узлов бывает разное - от единичных до множественных.

Единичные узлы величиной до 2-2,5 см бывают при тиреотоксической аденоме, много узлов выявляется при многоузловом токсическом зобе. Узлы возникают при эндемическом и спорадическом зобе. Единичные, но очень плотные узлы бывают при раке щитовидной железы, нередко они имеют неправильную форму и спаяны с окружающими тканями, что придает им неподвижность.

В узле возможно кровоизлияние, что завершается формированием кисты - округлого, эластичного безболезненного образования. В узле может развиться фиброз, образоваться очаг обызвествления, возможно озлокачествление узла.

Болезненность щитовидной железы при пальпации отмечается во всех случаях ее воспаления, она может быть распространенной - в обеих долях и перешейке, но возможна и локализованная в одной доле или ее части. Резко выраженная болезненность наблюдается при инфекционном негнойном и гнойном тиреоидите. Такая боль обычно локализуется в одной доле, в зоне воспаления возможно образование абсцесса, окружающие ткани отечны, гиперемированы. Выраженная боль при ощупывании железы имеется при подостром тиреоидите де Кервена, часто она ограниченная.

Умеренная болезненность при пальпации железы обнаруживается при тиреоидите Хасимото, хроническом фиброзном тиреоидите Риделя, при туберкулезе, актиномикозе и сифилисе железы. Последние три вида патологии встречаются редко.

Отек подкожной клетчатки в области расположения железы возникает при остром тиреоидите. Сращение железы с окружающими тканями бывает при тиреоидите Риделя (но кожа над железой остается подвижной), сифилисе железы, при опухоли железы. Свищи образуются при вскрытии неспецифического абсцесса железы, при вскрытии холодного туберкулезного абсцесса, при актиномикозе железы.

Пульсация при пальпации щитовидной железы разной выраженности выявляется у больных диффузным токсическим зобом за счет усиленной ее васкуляризации и ускоренной общей и локальной гемодинамики. Этим объясняется и выявляемое иногда над железой дрожание, синхронное с систолой левого желудочка.

Реакция регионарных шейных лимфатических узлов всегда бывает выраженной при наличии гнойного воспалительного процесса в щитовидной железе. Они увеличиваются, становятся болезненными. Незначительное увеличение лимфоузлов, умеренная болезненность отмечается при возникновении других видов тиреоидита. Увеличенные, плотные, безболезненные лимфоузлы указывают на вероятность метастазирования опухоли щитовидной железы.

Пальпация щитовидной железы завершается измерением окружности шеи. Это делается лишь при наличии зоба и важно в динамическом наблюдении за пациентом. Замер производится сантиметровой лентой в положении врача сзади пациента, лента накладывается на наиболее выпуклую часть железы, что будет соответствовать максимальной окружности шеи. Результаты заносятся в медицинскую книжку. Можно сделать замер сагитального и фронтального размера шеи на уровне наибольшей ее выпуклости.

Перкуссия

Этот метод в настоящее время используется лишь для ориентировочной диагностики загрудинного зоба, его надежность ограничена. Перкуссия проводится по 1 межреберью от срединно-ключичной линии по направлению к рукоятке грудины, используется громкая посредственная перкуссия. У здорового человека на всем протяжении межреберья тупости не определяется. Она появляется при наличии большого загрудинного зоба в переднем средостении.

Аускультация

Аускультация щитовидной железы применяется лишь при значительном ее увеличении. Пациент должен находиться в спокой-

ном состоянии, лучше в положении сидя. Фонендоскоп устанавливается непосредственно над одной, а затем над другой долей. Выслушивается железа при задержке дыхания на полувыдохе на 15-20 с.

У здорового человека выслушивание щитовидной железы никаких тонов и шумов не выявляет.

Тоны и особенно шумы выявляются у больных диффузным токсическим зобом, их интенсивность может быть разной. Чаще выслушивается систолический, реже систоло-диастолический шум, нередко грубый. Шум усиливается при надавливании фонендоскопом или при запрокидывании головы назад. Этот шум может распространяться вверх на сонные артерии или вниз к основанию сердца. Иногда его принимают за сердечный шум. Выгслушиваемые над щитовидной железой тоны и шумы обусловлены сильной васкуляризацией железы и ускоренной гемодинамикой.