Глава 3. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

3.1. Ошибки и осложнения при дентальной имплантации

Дентальная имплантология - это самостоятельная часть стоматологии. Экспериментальные и клинические исследования ученых и врачей позволили расширить показания к этому методу лечения. Однако постоянное совершенствование самой конструкции дентального имплантата, хирургического инструментария и ортопедического компонента протезирования не исключает развития возможных ошибок (Суров О. Н., 1993; Олесова О. Н., 2000; Робу-стова Т. Г., 2003; Параскевич В. Л., 2006; Марк Бер Патрик [и др.],

2007).

На хирургическое вмешательство и плановые операции необходимо получить письменное согласие пациента. Подписывая такой договор, врач обязан соблюдать действующее законодательство, а пациент должен знать план лечения, показания и противопоказания, возможные осложнения во время хирургического вмешательства или в входе протезирования и время, которое займет лечение. Пациент обязательно должен быть ознакомлен с альтернативными методами лечения, их положительными и отрицательными сторонами. Окончательный выбор метода лечения всегда должен быть за пациентом.

Ошибки, приводящие к осложнениям, типичны в практике врача-хирурга и ортопеда. В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов, А. Ю. Малый (2002) считают, что ошибки при планировании лечения могут быть связаны с выбором метода дентальной имплантации, типа и вида дентального имплантата, места имплантации, времени протезирования.

Осложнения при хирургическом этапе дентальной имплантации благодаря 3D-томографии сведены к минимуму, но она еще не для всех доступна. Возможные причины осложнений:

- несоблюдение хирургического протокола;

- игнорирование правил асептики и антисептики;

- отсутствие учета анатомических особенностей;

- неверный выбор способа или средств обезболивания;

- ошибки при проведении обезболивания;

- небрежное отношение к тканям альвеолярного отростка;

- диаметр мукотома меньше диаметра дентального имплантата;

- не проводится охлаждение сверл или не соблюдается скорость их вращения;

- не соблюдается правило выбора размеров сверл (от меньшего к большему);

- пальпаторно не контролируется возможность перфорации компактной пластинки альвеолярного отростка;

- не соблюдается расстояние между корнями зубов, дентальными имплантатами;

- не соблюдается скорость введения дентального имплантата;

- длительность операции не соответствует объему хирургического вмешательства.

Во время проведения операции могут наблюдаться отрицательные реакции на анестетик - повышение артериального давления и другие общие реакции, зависящие от соматического состояния пациента, а также кровотечение из нижнечелюстной артерии или слизистой оболочки гайморовой пазухи, перфорация компактной пластики альвеолярного отростка, аспирация дентального имплантата, заглушки или формирователя десны, абат-мента, имплантовода и даже динамометрического ключа.

В послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: тупая распирающая боль в области операции, отек тканей лица, воспалительная реакция окружающих тканей, расхождение швов, нарушение чувствительности, носовое кровотечение, нестабильность дентального имплантата, обнажение кости альвеолярного отростка.

Для исключения этих осложнений создан программный комплекс Implant-Assistant, предназначенный для планирования операций дентальной имплантации и челюстно-лицевой хирургии. Комплекс состоит из модулей: Implant-Assistant CT, Implant-Assistant Planner и Implant-Assistant Guide.

Implant-Assistant CT предназначен для подготовки данных, необходимых для планирования операций. Implant-Assistant Planner - это основной инструмент врача для планирования операции и анализа ее возможных результатов. Implant-Assistant Guide проектирует модель имплантологического шаблона Implant-Guide.

Исходными данными для программного комплекса Implant-Assistant является серия аксиальных срезов, полученная с помощью компьютерно-томографического исследования и представленная в виде набора файлов формата DICOM. Модуль Implant-Assistant CT извлекает и преобразует из DICOM-файла данные, необходимые для планирования операции, такие как изображение среза, положение и ориентация среза в пространстве, разрешение изображения, данные о пациенте, дату исследования и др. Извлеченные данные преобразуются во внутренний формат программы.

С помощью инструментов выделения областей и расчета трехмерных моделей пользователь создает объекты, необходимые в дальнейшем при планировании операции, такие как челюсть, зубы, мягкие ткани, протез и др. Подготовленные данные загружаются модулем Implant-Assistant Planner, который планирует операцию.

После завершения планирования операции данные загружаются модулем Implant-Assistant Guide. Этот модуль проектирует модель имплантологического шаблона Implant-Guide и позволяет экспортировать трехмерные модели в формат STL для дальнейшего прототипирования. Implant-Guide используется врачом при операции дентальной имплантации для точной постановки им-плантата в запланированное положение.

Применение Implant-Guide исключает ошибки места, направления и глубины сверления, дает возможность избежать необходимости отслоения надкостницы при установке имплантатов. Implant-Guide помогает значительно сократить время проведения операции и снизить ее травматичность. Процесс протезирования на дентальных имплантатах (изготовление искусственных коронок, мостовидных протезов) почти не отличается от традиционного. Исключение составляют полные условно-несъемные протезы и протезы с фиксацией на винтах.

При протезировании на имплантатах О. Н. Суров (1993) обращает внимание на следующие особенности:

1. Соотношение высоты протезной и опорной частей имплан-тата должно быть 1 : 1. Протез должен передавать нагрузку на им-плантат строго по его вертикальной оси.

2. Опорные возможности имплантатов в большей степени зависят от твердости спонгиозной костной ткани, поэтому нагрузка должна быть точно рассчитана.

3. Протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка им-плантата.

4. При припасовке коронок, колпачков, протезов после операции имплантации необходимо осторожно манипулировать в полости рта.

5. Коронка изготавливается тщательно, особенно ее край на головке имплантата. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

6. Больной должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими.

При протезировании желательно учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также использовать артикуляторы с записью индивидуального суставного пути для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей, создания протетических плоскостей и получения гингивомуску-лярного рефлекса.

До имплантации необходимо проверить контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями вплоть до резорбции костной ткани вокруг него.

Ошибки при протезировании, приводящие к осложнениям, типичны:

- неправильное препарирование опорных частей;

- несоблюдение параллельности осей опорных элементов;

- недостаточное количество опор;

- неправильное определение высоты нижнего отдела лица;

- края коронки плохо подогнаны к шейке имплантата;

- несоблюдение соотношения высоты коронки и длины им-плантата1:1или1:1,2 (исключение - имплантаты BICON);

- коронка зуба значительно шире, чем диаметр имплантата;

- увеличенные размеры жевательной поверхности мостовид-ного протеза;

- неправильно сформировано (создано) пространство под мостовидным протезом;

- коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;

- между осью коронки и осью имплантата угол более чем 27°;

- неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или перелому абатмента);

- плохо фиксированный абатмент на имплантате (имеется зазор между имплантатом и абатментом);

- плохо фиксированный протез на имплантате (т. е. расце-ментировка или раскручивание винта фиксации коронки);

- неправильно сформированные фисурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии);

- неправильное планирование размеров коронки и консоли, что приводит к односторонней перегрузке имплантата;

- плохая полировка гирлянды коронки, фиксированной на имплантате;

- жесткая одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и имплантате;

- не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно прочищать межкоронковые пространства;

- не учтены десневые факторы риска.

После протезирования могут возникнуть поздние осложнения из-за нагрузки на дентальный имплантат (таблица):

- периимплантит;

- периимплантитный остит;

- перелом дентального имплантата;

- утрата имплантата.

Стабильность имплантата определяют методом постукивания обратной стороной ручки стоматологического зеркала по заглушке. Если звук звонкий, то имплантат стабилен и его можно нагружать.

После протезирования пациент 1 раз в 3 месяца проходит осмотр для проведения диагностических процедур, определения соблюдения гигиенических мероприятий и предупреждения развития возможных осложнений. Выполнение правил пользования протезом и специальная гигиена полости рта являются основными условиями успешной реабилитации пациентов с дентальными имплантатами.

Таблица

Осложнения после протезирования на имплантатах

3.2. Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

Состояние полости рта, зубов зависит как от эндогенных, так и от экзогенных факторов. После еды на зубах или замещающих их протезах сначала образуется налет, позже эти зубные отложения становятся зубным камнем, травмирующим слизистую оболочку десны. Без соблюдения гигиенических мероприятий это приводит к появлению неприятного запаха изо рта, воспалению тканей па-родонта и слизистой оболочки полости рта, развитию кариозной болезни. Такое состояние полости рта является противопоказанием для проведения любой плановой операции в полости рта. Анализ неудач проведенных дентальных имплантаций показал, что они напрямую зависят от сосудистых и эндокринных нарушений в организме человека и от никотиновой интоксикации.

Гигиена полости рта имеет большое значение в процессе реабилитации больных после дентальной имплантации и в значительной мере определяет конечный результат лечения.

Вопросы гигиены полости рта можно подразделить на этапы:

1) до операции;

2) после операции;

3) после завершения протезирования на имплантате.

Для достижения высокого уровня гигиенического ухода необходимо сочетание индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. Если первая всецело зависит от пациента, то вторая определяется как дефектом зубного ряда, так и вариантом дентальной имплантации (одноили двухэтапная; открытая или закрытая) и типом имплантата.

Средства, предназначенные для ухода за полостью рта, делятся на 4 группы: зубные порошки, пасты, эликсиры и ополаскиватели. Чаще всего используются зубные пасты. Они состоят из абразивного наполнителя (мела, дикальцийфосфата, пирофосфата кальция, метафосфата натрия, силиката алюминия), связующего компонента (глицерола, натриевой соли карбоксиметилцеллюло-зы, альгината натрия и др.), поверхностно-активных веществ (натриевого мыла, лаурилсульфата и др.), отдушки и антисептика-консерванта. В качестве антисептика используют пропиловый эфир парабензойной кислоты.

Пасты классифицируют на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические. Если гигиенические зубные

пасты предназначены только для механической очистки зубов, то лечебно-профилактические - для предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта. Пасты могут быть также комплексными. К ним относятся солевые зубные пасты.

Эликсиры и бальзамы представляют собой водно-спиртовые растворы с ароматическими маслами, ментолом, ванилином, антисептиком, красителями. В ополаскиватели не включают спирт. Зарубежные зубные эликсиры и ополаскиватели содержат препараты фтора, активные антисептики - хлоргексидин, хлорбутанол, хлороформ.

В предоперационном периоде для улучшения состояния полости рта, зубов и пародонта назначают средства гигиены, которые очищают зубы от налета (эликсир "Элам") и снимают воспаление в тканях пародонта, обладают дубящим эффектом, оказывают выраженное профилактическое действие (зубная паста "Лесной бальзам", "Доктор Фито с экстрактом женьшеня и крапивы", "Colgate Herbal" и др.).

После дентальной имплантации необходимо делать ванночки с дубящими растворами и исключить средства гигиены, содержащие ионы хлора, которые могут повлиять на металлические конструкции. К ним относятся "Чародейка", "Мери", "Lacalut Acti-ve", "Sensodine Classic", а также солевые зубные пасты ("Фи-то-Поморин"). Пища не должна содержать много твердых ингредиентов и долго пережевываться. Следует употреблять в пищу преимущественно мягкие продукты, избегая нагрузки на имп-лантаты. Во время чистки зубов желательно пользоваться мягкой щеткой и избегать чистки головки имплантата. Для самостоятельного очищения поверхности зубов, имплантатов и слизистой оболочки используются, например, мульти-зубные щетки (Bass-тех-ника). Чистка оральной поверхности имплантата осуществляется при помощи двухрядной мягкой нейлоновой щетки короткими движениями под углом, меньшим или равным 45° по отношению к имплантату, по направлению от поверхности десны. При чистке мезиодистальной поверхности шейки дентального имплантата движения ершиком должны проводиться в вестибулярно-ораль-ном направлении. Для обработки дентального имплантата могут применяться тканевые флоссы.

Категорически запрещено для гигиенических мероприятий использовать металлические инструменты, а также металлические скейлеры и депураторы.

На третьем этапе, когда произведено возмещение дефекта зубного ряда протезами (коронками, мостовидными или пластинчатыми протезами), вопрос гигиены полости рта приобретает индивидуальный характер. Могут применяться гигиенические и лечебно-профилактические зубные пасты для профилактики воспаления слизистой (мукозита). Периодически (1 раз в год) необходимо проводить профессиональную гигиеническую обработку зубов: удаление отложений с протезов, зубов, добиваясь соблюдения чистоты полировки шеек, головок имплантатов c помощью скей-леров и пластиковых инструментов.

Уход за искусственными коронками, мостовидными протезами и съемными протезами обычный - 3 раза в день. Движения должны быть круговыми, очищающими выступающие части им-плантата. Зубная щетка должна иметь прямой пучок средней степени жесткости и хорошую головку (максимум 2 см длиной и 1 см шириной).

Гигиенические мероприятия в полости рта пациентов проводятся с использованием мягких резиновых щеток, абразивных паст, приспособлений (скребочки, депураторы, конусы). Профессиональная гигиена полости рта производится через 1 мес. после установки супраконструкции, затем через 2 мес. и включает чистку наддесневых и поддесневых частей имплантата различными очищающими инструментами. Это резиновые конусы или чашко-образные приспособления, нейлоновые щетки, пластмассовые скребки или, например, приспособления "Eva-Plastickspitze" и "Cavi Jets". При значительном загрязнении дентального им-плантата и ортопедической конструкции можно использовать и ультразвуковые аппараты "Cavitron", "Ultra Shall USG 5090". Для гигиенического ухода за съемными протезами созданы специальные чистящие средства (таблетки Corega, Protefix).

Очищающие таблетки Protefix содержат активный кислород и уничтожают многие болезнетворные микроорганизмы и неприятные запахи, удаляют налет и зубной камень, восстанавливают естественный цвет протезов. Для этого 1 таблетка Protefix растворяется в ¹/₂ стакана теплой воды, куда помещается снятый протез на 15 мин.

Гигиенические мероприятия являются определяющим фактором длительного использования супраконструкции с опорой на дентальные имплантаты.