Глава 2. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

2.1. Ортопедическое планирование лечения

После определения анатомо-топографических и клинических особенностей альвеолярного отростка (см. Приложение, рис. 2) начинается ортопедическое планирование и изготовление хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом, которым пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, отливают модели и создают хирургический шаблон, который может быть изготовлен с направляющими гильзами. Модели позволяют обозначить количество и место расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты. С помощью рентгенологических шаблонов определяют количество опор и выбирают ортопедическую конструкцию.

С применением дентальных имплантатов могут осуществляться различные виды зубного протезирования независимо от способов фиксации: несъемные протезы, условно-съемные, съемные и комбинированные. В зависимости от используемых материалов зубные протезы, опирающиеся на дентальные имплантаты, могут быть металлокерамическими или акриловыми. По отношению к восстанавливаемой анатомической части тканей полости рта можно выделить обычные зубные протезы и зубные протезы с десневой маской, т. е. содержащие не только зубы, но и дополнительную часть, имитирующую слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Различают два основных способа протезирования на импланта-тах:

I способ - непосредственное протезирование, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного зубного протеза. Этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, изготовленных в течение несколь-

ких часов после операции или на основании компьютерного моделирования.

II способ - отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации - в ближайшие или отдаленные сроки.

Ближайшим считается протезирование через два часа после имплантации при использовании пластинчатых имплантатов. Опорные части сразу после "вживления" находятся в полости рта. При изготовлении мостовидных протезов возможно использование временных протезов из пластмассы. Через несколько месяцев приступают к изготовлению постоянных мостовидных протезов.

Отдаленное протезирование производится через 4-6 мес. и связано с применением имплантатов по методике П.-И. Бране-марка. Преимущество этого метода заключается в том, что репа-ративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно от среды полости рта. Сейчас благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов эти сроки стали меньше (от 2 до 3 мес.).

Показания к одноэтапной дентальной имплантации:

- широкий альвеолярный отросток;

- большая зона прикрепления десны;

- плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой;

- хорошая гигиена полости рта;

- стабильный временный протез.

Показания к двухэтапной дентальной имплантации:

- соматические заболевания;

- вредные привычки (курение);

- низкая плотность кости;

- плохой потенциал заживления;

- необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка;

- пародонтальные факторы риска.

При конструировании зубных протезов с использованием им-плантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для функционирования имплантата (рис. 2.1). В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В этом

Рис. 2.1. Трансверзальные окклюзионные кривые:

а - нормальное пространственное расположение центров альвеолярных отростков; б - увеличенное пространственное расположение центров альвеолярных отростков

случае следует изготовить съемную конструкцию, используя им-плантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов с разъемным соединительным элементом (с винтовой или замковой фиксацией).

При выборе количества дентальных имплантатов и вида протезирования можно придерживаться Ахенской концепции (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Требования Ахенской концепции к протезированию на дентальных имплантатах (Spieckermann H., 1994)

Таблица 2.1 (окончание)

2.2. Инструменты и клинико-лабораторные этапы протезирования на имплантатах

Инструменты для ортопедического этапа дентальной имплантации:

- абатмент прямой;

- абатмент угловой;

- колпачок слепочный (с винтовой фиксацией и без нее);

- колпачок выгораемый;

- слепочная ложка;

- слепочная ложка с перфорациями;

- винт коронковый;

- отвертка;

- набор активаторов;

- деактиваторы;

- анкеры;

- штифты переносные;

- дистанционный индикатор.

Врач ортопед-имплантолог может снимать оттиск у пациента с дентальными имплантатами разными способами:

- без дополнительных ортопедических компонентов, если уже были отпрепарированы головки для дентальных имплантатов;

- с дополнительными ортопедическими компонентами, если перед снятием оттиска в дентальный имплантат вставляются от-тискные головки (колпачки или трансферы).

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования на одноэтапных имплантатах:

Этап 1 - снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости (Расулов М. М., Ибрагимов Т. И., Лебеденко И. Ю., 2005; Ро-зенштиль С. Ф., Лэнд М. Ф., Фуджимото Ю., 2010) (см. Приложение, рис. 4-6).

Этап2-влаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции (см. Приложение, рис. 7, 8).

Этап 3 - отливка металлического каркаса.

Этап 4 - припасовка металлического каркаса.

Этап 5 - определение цвета зубов.

Этап 6 - технология фарфорового покрытия.

Этап 7 - проверка металлокерамической реставрации (см. Приложение, рис. 9, 10).

Этап 8 - глазурование керамического покрытия.

Этап 9 - фиксация металлокерамического покрытия на СИЦ-цементах или специальных временных цементах для фиксации на имплантатах (Импрув) (см. Приложение, рис. 11, 12).

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования при двухэтапной имплантации. Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используются лабораторные аналоги-негативы имплантатов и специальные детали для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель - слепочные трансферы (оттискные головки). Сле-почные трансферы бывают двух видов:

1) для "закрытой ложки" - когда для получения оттиска используются стандартные или индивидуальные ложки. После выведения оттиска слепочный трансфер остается прикрученным к имплантату.

2) для "открытой ложки" - когда для получения оттиска используются индивидуальные ложки с заранее подготовленными отверстиями для имплантатов, либо эти отверстия изготавливаются в стандартных ложках. Оттискные головки для этого метода имеют более длинный фиксирующий винт, который выходит через это отверстие после наложения ложки. После отвердения слепочного материала фиксирующие винты откручиваются и оттиск выводится из полости рта, при этом оттискные головки остаются в оттиске.

Последовательность клинико-лабораторных этапов несъемного протезирования:

1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов может быть применен открытый или закрытый метод; для 2 и более имплантатов предпочтительнее открытый метод.

2. Примерка стандартной ложки или изготовление индивидуальной ложки.

3. Фиксация оттискных головок к имплантатам (см. Приложение, рис. 4, б).

4. Получение оттиска при помощи двухкомпонентных или монофазных масс (см. Приложение, рис. 5, 6).

5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к от-тискным головкам (см. Приложение, рис. 6, 7).

6. Изготовление рабочей модели с десневой маской (см. Приложение, рис. 7, 8).

7. Выбор супраструктур (абатментов) и их препаровка (индивидуализация) (см. Приложение, рис. 8, 9).

8. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса (металлического или циркониевого).

9. Облицовка металлокерамического каркаса керамикой (см. Приложение, рис. 10).

10. Фиксация абатментов к имплантатам с помощью динамометрического ключа с усилием, предписанным изготовителем (см. Приложение, рис. 11).

11. Закрытие отверстия для винта абатмента воском или временным пломбировочным материалом.

12. Фиксация ортопедической конструкции на цемент (СИЦ или временных цементах) - при цементной фиксации (см. Приложение, рис. 12).

13. Прикручивание на фиксирующие винты с усилием, рекомендованным производителем, - при винтовой фиксации с последующим закрытием отверстия опаковым материалом и композитами (рис. 2.2).

Этапы изготовления съемного протеза. При изготовлении съемного протеза вначале выбирают вид фиксации: кнопочная или балочная.

1. Для фиксации протеза к дентальному имплантату применяют абатменты системы "локатор" (Locator).

Лабораторные этапы изготовления съемного протеза аналогичны для полного съемного протезирования. На последнем этапе в базис протеза вклеиваются ответные части - матрицы.

Рис. 2.2. Ортопантомограммы пациента Р.:

а - состояние зубочелюстной системы до дентальной имплантации; б - после проведенной дентальной имплантации

2. Лабораторные этапы при изготовлении съемного протеза на балочной конструкции те же, что и при изготовлении несъемного протеза. На рабочей модели производится изготовление балочной конструкции методом литья или сварки, далее - изготовление съемного протеза с фиксацией в нем ответных частей замковых креплений.

Фиксация ортопедических протезов на разных видах дентальных имплантатов осуществляется:

- при фиксации коронки мостовидного протеза - с помощью цемента, винтового крепления или на абатменте;

- при съемном протезе - при помощи винтового крепления, кнопочной фиксации или на балке.