ГЛАВА 5 ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Стандартизацию эндодонтических инструментов, применяемых для обработки и пломбирования корневых каналов, проводят в соответствии с требованиями Технического Комитета ISO. В основу классификации ISO положены следующие характеристики инструмента:

•  материал рабочей части;

•  тип хвостовика или ручки;

•  рабочая длина инструмента;

•  диаметр инструмента;

•  тип инструмента.

5.1. МАТЕРИАЛ РАБОЧЕЙ ЧАСТИ

сталь

Для изготовления эндодонтических инструментов используют биологически инертную оксидированную хромоникелевую сталь. Максимальной режущей эффективностью и устойчивостью к деформации обладает порошковая сталь, полученная путем мелкодисперсного распыления в вакууме. Данная технология исключает попадание микрообъемов воздуха в материал, что гарантирует формирование гомогенной структуры металла. В зависимости от способа нанесения режущих граней (скручивание, вытачивание) процентный состав компонентов сплава и виды присадок могут различаться. Вместе с тем все марки стали, применяемые для изготовления эндодонтических инструментов, должны обеспечивать установленные ISO показатели прочности (угловое отклонение) и гибкости (изгибающий момент) рабочей части инструмента.

нитинол

Разработанный в начале 1990-х годов никель-титановый сплав с 55 и 60% содержанием никеля широко используют для изготовления эндо-

донтических инструментов. Нитинол характеризуется низким изгибающим моментом и низким модулем эластичности, что выражается в так называемом «эффекте памяти» - способности восстанавливать исходную форму при значительных деформациях. Нитиноловые инструменты изготавливают только методом фрезерования, что несколько снижает режущую эффективность граней каналорасширителей. Экспериментальными исследованиями было показано, что применение никельтитановых инструментов позволяет избежать формирования уступов, перфораций и нежелательных спрямлений в апикальной части корня, однако в некоторых клинических ситуациях, требующих использования преформированных инструментов (обработка дополнительных каналов), нитиноловые инструменты оказываются неэффективными.

5.2. ХВОСТОВИКИ И РУЧКИ

Хвостовик служит для фиксации эндодонтического инструмента в зажимном устройстве стоматологического наконечника, а также для пальцевого удержания при мануальном применении. Как правило, хвостовик содержит информацию о размере и типе инструмента. Размер инструмента обозначен цветовым кодом или количеством циркулярных рисок, для маркировки типа инструмента применяют специальные символы ISO (табл. 5.2.1).

Таблица 5.2.1.

Символы ISO, применяемые для обозначения типа эндодонтического

инструмента

Окончание табл. 5.2.1.

хвостовики, применяемые мануально

Рис. 5.2.1. Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью

Рис. 5.2.2. Страховочная система фиксации эндодонтических инструментов

Рис. 5.2.3. Пластиковый цилиндрический хвостовик

Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью

Специально разработанная форма хвостовика улучшает тактильную чувствительность и облегчает удержание инструмента при внутриканальном препарировании (рис. 5.2.1). Хвостовик может иметь отверстие, предназначенное для фиксации страховочной цепочки (рис. 5.2.2).

Цилиндрический пластиковый и металлический хвостовик

Данный тип хвостовика применяют в основном при изготовлении пульпоэкстракторов. При экстирпации пульпы создается минимальная нагрузка на инструмент, в связи с чем используют упрощенную конструкцию ручки (рис. 5.2.3, 5.2.4).

Рис. 5.2.4. Металлический цилиндрический хвостовик

Рис. 5.2.5. Удлиненный хвостовик

Удлиненный хвостовик

Хвостовик в виде ручки длиной от 7 до 12 см применяют в инструментах, предназначенных для поиска и начальной обработки устьев корневых каналов. При проведении эндодонтического лечения инструмент фиксируется в руке врача-стоматолога как писчее перо (рис. 5.2.5).

Рис. 5.2.6. Металлический хвостовик для углового наконечника

хвостовики, предназначенные для машинного применения

Хвостовик для углового наконечника

Хвостовик имеет строение, соответствующее типу зажимного устройства углового наконечника. Для изготовления хвостовика используют высокопрочную медицинскую сталь или терморезистентную пластмассу (рис. 5.2.6, 5.2.7). Выпускают следующие инструменты для работы с угловым наконечником: дрильбор, бурав Хедстрема, каналорасширитель и каналонаполнитель.

Хвостовик для прямого наконечника

Конструктивные особенности корпуса прямого наконечника (рис. 5.2.8) ограничивают область его применения в эндодонтии. Главным образом прямой наконечник используется для обработки фронтальной группы зубов. Совместно с прямым наконечником применяют дрильборы, каналорасширители и каналонаполнители.

Хвостовик для ультразвукового наконечника

Ультразвуковой наконечник (рис. 5.2.9) генерирует колебания

Рис. 5.2.7. Пластиковый хвостовик для углового наконечника

Рис. 5.2.8. Хвостовик для прямого наконечника

Рис. 5.2.9. Хвостовик для ультразвукового наконечника

высокой частоты, которые через хвостовик передаются на рабочую часть инструмента. Направленная вибрация инструмента обеспечивает прецизионную обработку стенок корневых каналов и высокую скорость препарирования. Для работы с ультразвуковым наконечником выпускают дрильборы и рашпили различных модификаций.

Некоторые производители выпускают системы хвостовиков-держателей в комплекте с набором сменных инструментов. Данные системы экономичны, позволяют быстро устанавливать рабочую длину инструмента и надежно ограничивают глубину погружения инструмента в канал, снижая риск перфорации стенки корня.

5.3. РАБОЧАЯ ДЛИНА ИНСТРУМЕНТА

Рис. 5.3.1. Рабочая длина (L1) и длина режущей кромки (L2) инструмента

При описании длины инструмента, согласно ISO, указывают расстояние от вершины инструмента до основания хвостовика (L1) и длину режущей кромки (L2) (рис. 5.3.1).

Для различных клинических ситуаций выпускают инструменты с рабочей длиной 19, 21, 25, 28 и 31 мм, длина режущей кромки, как правило, составляет 15-17 мм. Ряд инструментов, применяемых для начальной обработки корневых каналов, имеет укороченную длину рабочей части, в среднем равную 2/3 длины канала. Некоторые инструменты имеют собственные стандарты длины рабочей части и режущей кромки:

• рашпиль «крысиный хвост» - L1 ~25 мм, L2 ~10 мм;

•  пульпоэкстрактор - L1 ~20 мм, L2 &10 мм;

•  корневые иглы - L1 ~25 мм, L2 ~10 мм;

каналорасширитель В1 - L1 ~ 15 мм, L2 ~11 мм; каналорасширитель В2 - L₁ ~18 мм, L₂ ~9 мм.

5.4. ДИАМЕТР ИНСТРУМЕНТА

Диаметр инструмента определяется как проекция рабочей части инструмента в области вершины на плоскость, перпендикулярную

длинной оси инструмента. ISO предусматривает 21 размер эндодонтических инструментов, с предельным отклонением от стандарта ±0,02 мм. Размер инструментов с диаметром от 0,06 до 0,1 мм увеличивается с шагом 0,02 мм, от 0,1 до 0,6 мм - с шагом 0,05 мм, от 0,6 до 1,4 мм - с шагом 0,1 мм. В дополнение к цифровому кодированию применяют цветовое кодирование инструментов (табл. 5.4.1).

Таблица 5.4.1.

Цветовое кодирование эндодонтических инструментов

Таблица 5.4.2.

Система цветового кодирования для рашпилей «крысиный хвост»

Рис. 5.5.1. Рабочая часть пульпоэкстрактора

Рис. 5.5.2. Рабочая часть дрильбора

рашпиль (file)

Рашпиль служит для дальнейшего расширения и нивелирования стенок корневых каналов; согласно протоколу эндодонтического лечения рашпиль применяют после обработки корневого канала дрильбором (рис. 5.5.3). Препарирование рашпилем осуществляют пилящими возвратно-поступательными движениями. Инструменты 006-025 размера для повышения прочности изготавливают из проволоки квадратного сечения с гладкой конусообразной вершиной, начиная с 030-го размера, для придания инструменту гибкости, используют заготовки трехгранного сечения с заостренной вершиной.

гибкий рашпиль (flexicut file)

Гибкий рашпиль применяют для обработки облитерированных и сильноизогнутых корневых каналов. Для предупреждения перелома рабочей части инструмента в канале при изготовлении гибких рашпилей используют нитиноловую и стальную проволоку трехгранного сечения с низким изгибающим моментом. Верхушка инструмента не имеет режущих граней, что обеспечивает качественную обработку корневого канала на всем протяжении с минимальным риском создания ложных ходов и уступов.

бурав хедстрема (hedstroem file)

Бурав Хедстрема относят к высокоабразивным инструментам, предназначенным для препарирования и сглаживания стенок корневого канала, а также для придания щелевидным каналам округлой формы (рис. 5.5.4). При моделировании стенок необходимо совершать пилящие движения, при этом угол поворота инструмента не должен превышать 45°. В случае чрезмерного вращения бурава Хедстрема

в канале происходит «ввинчивание» и заклинивание режущих граней, что может привести к перелому рабочей части. Для предупреждения поломки инструмента после обработки канала дрильбором и рашпилем используют бурав Хедстрема предыдущего размера. Инструменты

Рис. 5.5.3. Рабочая часть рашпиля

Рис. 5.5.4. Рабочая часть бурава Хе стрема

008-015-го размера выпускают с уплощенными гранями нарезки, что позволяет снизить нагрузку на рабочую часть. По мере увеличения диаметра инструмента число режущих граней снижается, при этом повышается их режущая эффективность.

расширитель устья корневого канала, тип в₁ (reamer в₁)

Создание прямолинейного доступа к коронковой части корневого канала - необходимое условие эффективности проведения всех последующих эндодонтических манипуляций. Для расширения устья канала используют инструменты с пламевидной рабочей частью, предназначенные для мануального и машинного применения (рис. 5.5.5). Большинство производителей изготавливает фрезы из легированной стали методом вытачивания. С целью повышения режущей эффективности инструмента используют крупную однорядную нарезку с четырьмя лезвиями. Каналорасширители, применяемые совместно с угловым наконечником, рекомендовано использовать с частотой вращения до 1200 об/мин для предупреждения истончения и перфорации стенки корня.

расширитель устья корневого канала, тип в₂ (reamer в₂)

Данную модификацию машинного каналорасширителя применяют для механической обработки средней и коронковой трети корневого канала при наличии прямолинейного доступа для рабочей части инструмента. Рабочая часть, выполненная из хромоникелевой стали, образована спирально закрученной пластиной с двумя режущими гранями (рис 5.5.6). Недопустимо использование расширителя устья корневого канала типа В₂ для препарирования изогнутых корневых каналов, так как высока вероятность создания ложного хода и перфорации стенки корня. Поскольку лезвия инструмента обладают большой режущей способностью, скорость вращения расширителя устья корневого канала типа В₂ не должна превышать 800 об/мин.

Рис. 5.5.5. Рабочая часть расширителя устья корневого канала (тип В₁)

Рис. 5.5.6. Рабочая часть расширителя устья корневого канала типа В2

рашпиль «крысиный хвост» (rasp)

Рашпиль «крысиный хвост» предназначен для разрыхления стенок корневого канала, что облегчает последующее использование каналорасширителей - дрильборов и рашпилей (рис. 5.5.7). Рабочая часть инструмента представлена конусовидным стержнем с поверхностно насеченными остроконечными зубцами. Зубцы величиной до 1/3 диаметра стержня расположены спирально, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки по всей длине инструмента. Для изготовления рашпилей «крысиный хвост» используют пружинную сталь, устойчивую к деформациям и высоким нагрузкам. Обработку дентина проводят пилящими движениями, также допустимо незначительное вращение инструмента в канале.

Рис. 5.5.7. Рабочая часть рашпиля н «крысиный хвост» 

корневые иглы (broaches)

Корневая игла служит вспомогательным инструментом и применяется на различных этапах эндодонтического лечения. Корневые иглы не предназначены для механической обработки корневого канала, поэтому их пространственные размеры соответствуют параметрам стержневой части пульпоэкстрактора. Рабочая часть изготовлена из оксидированной медицинской стали с низким изгибающим моментом. В зависимости от особенностей строения рабочей части, различают следующие виды корневых игл.

1. Глубиномер. Рабочая часть глубиномера представляет собой гладкий конус с закругленной вершиной (рис. 5.5.8). Глубиномер применяют для поиска и определения проходимости корневых каналов, а также для измерения длины корневого канала при проведении рентгенологической диагностики.

2. Корневая игла Миллера. Игла Миллера имеет конусовидную рабочую часть квадратного сечения; она предназначена для медикаментозной обработки и высушивания корневых каналов ватными турундами (рис. 5.5.9).

Рис. 5.5.8. Рабочая часть глубиномера

Рис. 5.5.9. Рабочая часть корневой иглы Миллера

3. Корневая игла для ватных турунд. Рабочая часть иглы в форме конуса, аналогичная рабочей части глубиномера, имеет специальные насечки для удержания ватных турунд. Область применения круглой корневой иглы - очищение и внесение лекарственных средств в корневой канал.

Рис. 5.5.10. Рабочая часть пружинного каналонаполнителя

Рис. 5.5.11. Рабочая часть винтообразного каналонаполнителя

каналонаполнитель (paste carrier)

Каналонаполнитель применяют на завершающей стадии эндодонтического лечения для нагнетания пломбировочного материала в просвет корневого канала. Каналонаполнитель используют преимущественно совместно с прямым и угловым наконечником для создания достаточной скорости вращения инструмента - до 800 об/мин.

Рабочая часть может быть выполнена в виде конической пружинной спирали (рис. 5.5.10) или винтообразно в виде закрученной пластины

(рис. 5.5.11).

Наибольшее распространение получили пружинные каналонаполнители, позволяющие эффективно предупреждать воздушную эмболию в корневом канале. Для снижения риска перелома рабочей части каналонаполнители снабжают демпфирующей системой, расположенной у основания спирали (рис. 5.5.12). С целью предупреждения заклинивания инструмента при пломбировании корневого канала используют каналонаполнитель на один размер меньше, чем последний использованный каналорасширитель.

Рис. 5.5.12. Каналонаполнитель с демпфером

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕВЫМИ ШТИФТАМИ

Плаггер (Plugger)

Плаггер (стоматологический штопфер) используют в технике вертикальной и латеральной конденсации для продвижения гуттаперчевых штифтов в сторону апикального отверстия, а также для обтурации верхушечной части корня при пломбировании корневых каналов методом термопластического введения гуттаперчи (рис. 5.5.13). Для изготовления рабочей части плаггера используют стальную проволоку круглого сечения. Вершина инструмента имеет торцевидное окончание, способствующее передаче рабочего давления на корневую пломбу. Конусовидная форма стержня плаггера соответствует просвету подготовленного для пломбирования корневого канала и обеспечивает погружение инструмента на необходимую глубину.

Рис. 5.5.13. Плаггер

Спредер (Spreader)

Спредер имеет сходное с плаггером строение рабочей части (рис. 5.5.14). Особенностью инструмента служит заостренная вершина, позволяющая контролировать положение гуттаперчевого штифта в канале. Техника применения спредера состоит в вертикальном перемещении штифтов в сторону апикального отверстия и их латеральном отведении для создания максимальной плотности заполнения корневого канала.

Рис. 5.5.14. Спредер

Эндодонтическая щетка (Endobrush)

Эндодонтические щетки применяют для очищения отпрепарированных корневых каналов от дентинных опилок и микрофрагмен-

тов пульпы, а также для внесения и распределения в корневом канале лекарственных субстанций (рис. 5.5.15). Использование машинного привода и спиральное расположение щетины на держателе, вызывающее вихревое движение воздуха, ускоряет проведение гигиенических и лечебных мероприятий и повышает качество эндодонтического лечения.

инструменты для постановки внутриканальных

штифтов

Корневые штифты предназначены для восстановления разрушенной коронковой части зуба при значительном дефиците твердых тканей и недостаточной площади опоры для реставрационных конструкций. Постановка внутриканальных штифтов происходит в несколько этапов.

1. Расширение корневого канала разверткой с диаметром рабочей части, соответствующей диаметру штифта (рис. 5.5.16).

Рис. 5.5.15. Эндодонтическая щетка

Рис. 5.5.16. Развертка

2. Формирование зенкером вспомогательной платформы на культе зуба (рис. 5.5.17).

Рис. 5.5.17. Зенкер

3. Ввинчивание корневого штифта при помощи торцевого ключа

(рис. 5.5.18).

Рис. 5.5.18. Торцевой ключ

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Инструменты для извлечения обломков рабочей части из корневых каналов

Рис. 5.5.19. Эндодонтический трепан

Рис. 5.5.20. Экстрактор

Доступ к обломку инструмента формируют специальным эндодонтическим трепаном (рис. 5.5.19). В корпусе трепана предусмотрен воздуховод для сброса давления в канале на участке между головкой трепана и обломком инструмента.

Извлечение обломка производится при помощи экстрактора, имеющего зажимной механизм для захвата и удержания свободного конца обломка (рис. 5.5.20).

Ограничители

Рис. 5.5.21. Эндодонтические ограничители

Ограничители (стопоры) применяют для фиксации глубины погружения инструмента в корневой канал, что предупреждает травму периодонта и снижает риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 5.5.21). Ограничители изготавливают из силикона или резины, некоторые стопоры снабжены маркировочными элементами, указывающими на наличие анатомических препятствий (изгибов, разветвлений) в обрабатываемом корневом канале. К отрицательным свойствам эластичных стопоров относят низкую прочность фиксации к рабочей части инструмента. Для повышения надежности крепления были разработаны металлические пружинные стопоры, выдерживающие без смещения нагрузку

до 600 г.

Рис. 5.5.22. Эндодонтический измеритель

измерительные

инструменты

Измерительные приспособления служат для определения рабочей длины эндодонтических инструментов (рис. 5.5.22). Миллиметровую градационную

шкалу наносят таким образом, что рабочая часть без изгибания плотно прилегает к поверхности эндодонтической линейки, обеспечивая точность калибровки инструмента.

выпрямитель рабочей части инструмента

Стальным инструментам, преформированным для обработки изогнутых корневых каналов, для повторного использования необходимо придать оригинальную форму. Центрирование инструментов проводят при помощи прокатного устройства путем протягивания рабочей части через барабанный механизм.

Рис. 5.5.23. Выпрямитель рабочей части инструмента

Также данный инструмент позволяет изгибать рабочую часть стальных рашпилей и дрильборов в соответствие с кривизной обрабатываемого корневого канала (рис. 5.5.23).

приспособления для хранения эндодонтических инструментов

Для временного хранения инструментов на стоматологическом приеме используют контейнер с губчатой эластичной подушкой (рис. 5.5.24). Губка, пропитанная антисептическим раствором, обеспечивает очищение инструмента и предотвращает контаминацию корневого канала.

Для стерилизации и хранения инструментов с учетом их размера и типовой принадлежности используют эндодонтические боксы (эндо-

модули). Эндомодули представляют собой штатив с гнездами для различного (в зависимости от модели) числа инструментов (рис. 5.5.25). Дополнительным преимуществом эндомодулей служит возможность формировать наборы инструментов, предназначенных для определенной тактики лечения.

Рис. 5.5.24. Губка для временного хранения эндодонтических инструментов

Рис. 5.5.25. Эндомодуль

эндодонтические зажимы

Изогнутые по ребру и по плоскости эндодонтические зажимы предназначены для удержания термальных гуттаперчевых штифтов при разогревании в термоблоке и последующем размещении в корневых каналах. Другое назначение эндодонтических зажимов - создание максимального момента силы и ограничение нежелательных ротационных движений при обработке корневых каналов буравами Хедстрема (рис. 5.5.26).

Рис. 5.5.26. Эндодонтический зажим (а) и зафиксированный с его помощью ручной эндодонтический инструмент (б)

инструменты для удержания эндодонтических штифтов

Эндодонтические манипуляции, связанные с захватом, перемещением и введением в корневой канал гуттаперчевых и серебряных штифтов сопровождаются риском деформации и загрязнения стержня штифта. Для предупреждения осложнений, возникающих на этапе пломбирования корневого канала, протокол эндодонтического лечения предусматривает использование инструментов (пинцетов и держателей), снабженных специальным углублением в щечках рабочей части, в котором штифт удерживается в оптимальном положении без сдавления (рис. 5.5.27, 5.5.28).

Рис. 5.5.27. Эндодонтический пинцет для штифтов

Рис. 5.5.28. Эндодонтический держатель штифтов