ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Проф. Б.П. Марков, доц. Г.Б. Маркова

Лечение пациентов с полным отсутствием зубов с применением съёмных протезов - один из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Оно направлено на решение целого ряда проблем, среди которых можно выявить основные:

•  предупреждение, выявление и восстановление нарушений в зубо-челюстной системе, связанных с потерей зубов;

•  конструирование и изготовление протезов с учётом индивидуальных особенностей пациентов (восстановление индивидуальной величины и формы зубов с учётом пропорций лица и соотношения челюстей, речевых особенностей, функций жевания и дыхания);

•  стремление к полноценной фиксации протезов как в покое, так и во время функционирования.

При полном отсутствии зубов вопрос фиксации вырастает в проблему, так как функциональная ценность протезов определяется их устойчивостью на беззубых челюстях. Она зависит, в первую очередь, от анатомо-физиологических особенностей и состояния тканей протезного ложа и органов полости рта, формы альвеолярных гребней. Чем больше площадь протезного ложа, тем меньше атрофия челюстей и тем лучше сохранены альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей, тем благоприятней исход ортопедического лечения. В этом отношении протез на верхнюю челюсть имеет несомненные преимущества, так как площадь его опоры в этом случае в 2-2,5 раза превышает площадь опоры протеза нижней челюсти, сама челюсть неподвижна и к ней не прикрепляются жевательные мышцы. Наиболее неблагоприятными для фиксации протезов являются III и V степени атрофии по А.И. Дойникову (резкая и неравномерная атрофия преимущественно во фронтальном участке).

Устойчивость протезов на беззубых челюстях обусловлена механическими силами, которые возникают под влиянием жевательного давления, и физическими процессами, протекающими между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа. Устойчивость зависит от сокращений жевательных и мимических мышц. Протез на верхней беззубой челюсти оказывается в этом отношении в более благоприятных условиях, так как к верхней челюсти прикрепляется

небольшое количество мимических мышц, которые при сокращении не могут оказать существенного влияния на его фиксацию. Гораздо труднее, а иногда невозможно, изготовить функционально полноценный протез на беззубой нижней челюсти при резкой её атрофии ввиду анатомо-физиологических особенностей, таких как небольшая протяжённость протезного ложа, большая подвижность челюсти из-за прикрепления к ней жевательной и значительной части мимической мускулатуры.

Выделяют механические, физические, хирургические, анатомические, биофизические, биомеханические и физико-биологические методы фиксации протезов на беззубых челюстях. По мнению авторов, основными являются механические, физические и физико-биологические методы. Все остальные или включают перечисленные, или (например, хирургические) являются вспомогательными и направлены на подготовку полости рта к ортопедическому лечению для эффективного использования указанных выше методов фиксации протезов.

Механические способы фиксации протезов наиболее проверенные из всех известных методов. Они основаны на использовании для укрепления пластиночных протезов различных механических приспособлений, включая лигатуры (Коварский М.О., 1935; Лепихин К.Ф.,1963; Capossi L. и соавт., 1956). Способ крепления протезов к челюсти посредством проволоки в настоящее время не применяют.

В конце Х1Х-начале ХХ в. широкое распространение получило укрепление протезов с помощью отталкивающих пружин (по Фошару). В этом случае оба протеза, соединённые между собой согнутыми пружинами, укреплённые концами в области премо-ляров, прижимались к челюстям. Предлагались пружины разной формы: плоские, круглые, ленточные и спиральные. Однако клинические наблюдения показали недостаточную эффективность и вредность этого способа крепления протезов, так как пружины травмировали слизистую оболочку полости рта, нередко вызывая смещение протезов. Из-за задержки и разложения пищи между витками пружин гигиеническое состояние полости рта оказывалось неудовлетворительным. При пользовании протезами с пружинами пациенты постоянно испытывали напряжение жевательной и мимической мускулатуры. Постоянное давление базисов протезов на челюсти вызывало ускорение процессов атрофии костной ткани, что заставило отказаться от их применения.

В настоящее время пружины, заключённые в эластичные нейлоновые трубки, используют лишь после больших операций и при посттравматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов.

Использование для фиксации протезов компенсаторных валиков и проволочных дуг в области премоляров и моляров с вестибулярной и язычной сторон (Сальев Н.С., 1963), а также прикрепление к протезу выдвижных захватов (Кемени И., Варга И., 1956) и пело-тов-фиксаторов различных конструкций (Krause A.,1957) широкого распространения не получило из-за сложности устройства захватов и ненадежности их фиксирующего действия. Кроме того, пелоты часто травмировали слизистую оболочку и затрудняли акт глотания.

Использование ретенционных участков в области протезного ложа позволяет улучшить фиксацию зубных протезов на беззубых челюстях (Саввиди Г.Л., 1986; Hromatka А., 1956). В настоящее время используют наиболее рациональные для эффекта ретенции так называемые миостабилизаторы, рассчитанные на равномерное давление мышц, окружающих преддверие полости рта, на протез (Гооге Л.А., Алтынбекова Р.Д., 1984; Насибуллин Г.Г., 1978).

Предлагается использовать оставшиеся корни зубов, дентальные имплантаты или искусственно созданные альвеолы (Бетельман А.И. и соавт., 1954; Боянов Б., Жеков Х., 1963) для дополнительной ретенции протезов (Мудрый С.П., 1956; Марков Б.П., 1989; Маркова Г.Б., 1998; Вежинский К., 1967; Гейслер П., 1982). Механический метод крепления в этом случае имеет несомненное преимущество, так как применяется в сочетании с физико-биологическим и физическим методами и обеспечивает дополнительную фиксацию протезов.

При использовании корней зубов для фиксации протезов уменьшается период адаптации больного к конструкциям и увеличивается их жевательная эффективность. Жевательное давление от протеза в этом случае передаётся не только на слизистую оболочку, но и на сохранившиеся корни. Сохранение корней зубов замедляет атрофию челюстной кости, благодаря давлению на корни при функции жевания нормализуется кровоток и деформирование челюсти (Маркова Г.Б., 1998). Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые ретенции пластиночного протеза при полном отсутствии зубов, все ещё нет единого мнения относительно понимания механизма действия обсуждаемых факторов.

Степень фиксации протезов, в первую очередь, зависит от ана-томо-физиологических условий протезного ложа. Они во многом определяют устойчивость протеза на челюсти и функциональную ценность ортопедического лечения. Наилучшей устойчивости протезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженными альвеолярным отростком и альвеолярной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек тяжей слизистой оболочки к челюстям располагаются на достаточном расстоянии от альвеолярного гребня, так как в этих случаях условия способствуют механическому удержанию протезов на челюстях, препятствуют их горизонтальным сдвигам.

Улучшения условий протезного ложа можно добиться путём проведения корригирующих и восстановительных операций, таких как альвеолотомия - частичная резекция острых костных выступов на челюстях с одновременным устранением экзостозов перед протезированием. «Удобное» ложе для протеза можно создать путём рассечения и иссечения рубцов, уздечек и тяжей слизистой оболочки, местным перемещением слизистого лоскута и пересадкой кожного лоскута на ножке (Львов П.П., 1922). После операции, как правило, края раны заживают образованием нового рубца, что ещё больше осложняет условия для фиксации. В этих случаях целесообразно использовать иммедиат-протезы, накладываемые сразу на операционный участок. В этом случае протезное ложе формируют под функциональной нагрузкой, что адаптирует его к жевательному давлению будущих протезов.

Предпринимались попытки механически удержать протез с помощью оперативно созданного в челюсти тоннеля, путём создания углубления преддверия полости рта, мягкотканных карманов в позади-молярной области для дистального края протеза или костной ниши у наружного края челюсти, а также за счёт использования для фиксации протеза к телу челюсти стеблей слизистой оболочки (по типу Филатовского) или кожно-слизистых карманов на верхней челюсти.

Однако эти методы, как правило, сопряжены с постоянной травмой, воспалительными изменениями слизистой оболочки и требуют достаточно хорошо сохранившейся альвеолярной части нижней челюсти. При значительной её атрофии рекомендуют проводить более сложные подготовительные хирургические вмешательства с целью улучшения состояния протезного ложа. Они должны обеспечить выбор оптимальной методики, улучшающей условия протезного поля, и определить показания к применению трансплантатов.

Предлагаются операции углубления полости рта по Траунеру и другим авторам, вестибулопластика и использование аутогенного костного трансплантата. Проводят избирательную резекцию расположенных вокруг полости рта мышц, вызывая этим отщепление части мышечных волокон, высоко прикрепленных к гребню атрофированной нижней челюсти и мешающих фиксации протеза.

Для улучшения условий протезного ложа при значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти применяли пластическое восстановление её с помощью имплантатов из трупного хряща, гомохряща, измельчённой кости, взятой с соседних участков альвеолярных отростков челюстей, деминерализованного дентина, изготовленного из корней удалённых зубов человека, аутодесневую трансплантацию из десневого края твёрдого нёба, имплантацию пластмасс АКР-7, АКР-9, ЭГМАСС-12, гидроксидсодержащие материалы (Колапол и др.).

При снижении высоты нижней челюсти более чем на 2 см рекомендуют применять костную пластику с подсадкой трансплантата из гребня подвздошной кости, хряща, аорты, пластмассы или подсадку рёберных трансплантатов.

Большое внимание уделяют керамическим материалам. О том, что материалы из керамики подходят для целей имплантации свидетельствуют данные о гистосовместимости керамического пористого материала с костью. Большое значение в этом случае имеет биологический состав поверхностного слоя имплантата. Экспериментальные данные свидетельствуют о формировании вокруг порозного керамического имплантата костной ткани, трабекулы которой врастают в поры имплантата. Данные исследований указывают на зависимость степени врастания соединительной ткани в керамику от диаметра её пор.

M. Bunte и соавт. (1977) выпиливали костный фрагмент альвеолярной части нижней челюсти между ментальными отверстиями и приподнимали его кверху. В образовавшийся дефект вставляли выпиленный алмазным диском блок стеклянной керамики, который фиксировали винтами к кости. Авторы отмечали хорошие отдалённые результаты.

Методика Visor-остеотомии основана на проведении вертикальной остеотомии между наружной и внутренней компактными пластинками нижней челюсти на всём протяжении от правой до левой ретромолярных областей. Расплющенный по плоскости внутренний

фрагмент перемещают кверху по отношению к наружному и фиксируют проволочными швами, при этом освобождается сосудисто-нервный пучок. Через 6 нед проводят пластику преддверия свободным кожным трансплантатом. При значительной атрофии альвеолярной части предлагается проводить костную пластику нижней челюсти.

При неблагоприятных условиях в полости рта в сочетании с другими известными методами протезирования для механического удержания протезов применяют дентальные импланта-ты. Попытки использовать имплантаты предпринимались давно. Так, ещё в 1891 году на IV Пироговском съезде врачей в Москве Н.Н. Знаменский доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла в челюсти.

Позже были предприняты попытки подсадки искусственных зубов и корней из различных материалов с приспособлениями для фиксации протезов, которые до конца не решили проблемы, так как проникновение инфекции в участки выходящего из-под слизистой оболочки имплантата приводило к развитию гнойного воспаления и отторжению инородного тела.

В 50-х годах прошлого столетия в связи с появлением большого количества пластических масс и сплавов вновь предпринимались попытки имплантации различных креплений.

Успех имплантации определяется свойствами материала, биомеханической конструкцией имплантата и биологическими факторами. Материал и его совместимость с тканями играют ведущую роль. Имплантационный материал должен быть физиологически совместимым, химически инертным, нетоксичным, устойчивым к коррозии.

В стоматологии применяют металлические, керамические, углеродные и полимерные имплантаты. Из металлов и металлических сплавов наиболее перспективными считаются титан и сплавы на его основе, иногда дополнительно обработанные плазмой, сплавы с термо-механической памятью, нержавеющая сталь, кобальт-хромовые и кобальт-молибденовые сплавы, серебряно-палладиевый сплав.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения выявили сохранность и хорошее качество имплантатов из титана и его сплавов, нержавеющей стали и керамики. Однако выбор между металлом и керамическими материалами для имплантатов остаётся неоднозначным.

Имплантационные биосовместимые керамические материалы включают:

•  алюмокерамику на основе А1₂О₃;

•  керамику, содержащую фосфат кальция, подразделяемую некоторыми авторами на растворимый трикальцийфосфат и малорастворимый гидроксиапатит;

•  биостекло на основе SiO₂.

Наблюдения свидетельствуют о высокой совместимости с окружающими тканями производного A1₂O₃ - монокристаллического сапфира. Гидроксилапатит применяют в том числе в сочетании с клетками костного мозга. Преимущества керамических материалов заключаются в высокой сопротивляемости коррозии, хорошей биосовместимости и возможности их непосредственного соединения с тканями. Возможно также сочетать металл с керамикой и биостеклом. Покрытие металлических внутрикостных импланта-тов пористым фарфором, содержащим трикальцийфосфат, вызывает формирование костной ткани вокруг них. Настораживают данные об остеокластической резорбции кости и воспалительной реакции в тканях, окружающих имплантат из пористой алюмокерамики с размерами пор от 100 до 750 мкм. Наиболее эффективным материалом для имплантации считается биологически активная керамика, содержащая фосфат кальция и усиленная металлом.

За последние 30 лет в зарубежной и отечественной литературе описано применение металлических поднадкостничных импланта-тов у больных с выраженной атрофией кости. Метод подсадки под-надкостничных имплантатов предусматривает введение под надкостницу металлического имплантата и наложение металлического каркаса на обнажённую кость. На нижней челюсти использовали каркас с четырьмя параллельно расположенными наддесневыми опорными штифтами из хром-кобальтового сплава, виталиума либо тантала, что считалось вполне достаточным для укрепления зубного протеза.

Операция проводится в один или два этапа. В первом случае каркас имплантата готовят по предварительно полученной модели челюсти и подгоняют к кости при операции. При двухэтапной операции в первое посещение отслаивают надкостницу и получают оттиск с кости, по которому готовят имплантат. На втором этапе повторно делают разрез и сепарируют надкостницу, после чего подсаживают каркас.

Однако технику имплантации нельзя считать удовлетворительной. Привинчивание каркаса к кости не оправдало себя из-за развития локального остеопороза вокруг винтов и их дальнейшего расшатывания. Недостатком этого метода является возможная подвижность конструкции, возникающая со временем, образование свищей, обнажение металлической решётки каркаса, развитие некроза кости. После удаления имплантатов условия для повторного протезирования ухудшаются.

Несмотря на то что применение субпериостальной имплантации до конца не решило проблему протезирования беззубых челюстей, ряд авторов считают, что такие имплантаты прошли стадию эксперимента, и рекомендуют их для широкой практики. Считается, что применяемый до сих пор метод поднадкостничной имплантации лишь условно не находит на практике широкого применения.

Внутрикостные имплантаты широко применяются для улучшения состояния протезного ложа и эффективной фиксации зубных протезов. Они могут быть применены и для фиксации съёмных протезов при полном отсутствии зубов при значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Предлагаются к применению и эндосально-субпериостальные имплантаты.

Разнообразие конструкций имплантатов вызвано применением различных материалов и необходимостью обеспечения стабильной функциональной связи имплантата с окружающими тканями. Особое значение имеет соотношение между нагрузкой на имплантат и способностью её переносить, так как возвращение к состоянию, бывшему до наступления атрофии, уже невозможно.

Методы внутрикостной подсадки металлических имплантатов, предназначенных для фиксации зубных протезов, имеют как положительные так и отрицательные стороны. В исследованиях по приживлению внутрикостных зубных имплантатов из титана обнаружено образование «фиброзной капсулы», некальцинированной ткани вокруг имплантата при нагрузке на него. В случае, если имп-лантаты не испытывали нагрузок, они были окружены костными структурами.

Внутрикостные имплантаты усиливают в различной степени атрофию и не могут стимулировать образование кости. При перегрузке имплантата атрофия кости челюсти резко усиливается. Методики применения имплантатов, как фиксирующей опоры для протезных конструкций, не лишены недостатков и далеко не всегда приводят

к успеху. Причинами неудач являются травматичное хирургическое вмешательство, возникающая функциональная перегрузка имплан-тата, использование имплантационных материалов, вызывающих негативную реакцию воспринимающих тканей, несовершенная конструкция имплантатов, ведущая к возникновению напряжения в окружающей кости. Частота осложнений зависит от длительности нахождения имплантата в тканях, его типа, материала, операционной травмы, структуры кости, состояния слизистой оболочки, протезного обеспечения, гигиены полости рта, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Несмотря на это, имплантаты с известным риском осложнений могут существенно расширить арсенал средств, применяемых при протезировании, в том числе на беззубых челюстях.

Таким образом, перечисленные механические способы фиксации протезов на беззубых челюстях, включая стоматологическую имплантацию и хирургическую подготовку полости рта к ортопедическому лечению, ещё не полностью изжили себя при решении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях.

Современный уровень развития медицинского материаловедения позволяет использовать различные материалы, такие как пластмассы, металлы и их сплавы, керамические и углеродистые материалы. Изучение их биологической совместимости с живыми тканями, использование различных методик имплантации могут привнести много нового в решение проблемы протезирования беззубых челюстей.

В то же время существующие методы фиксации протезов предусматривают использование различных физических законов и явлений и при соответствующем их применении способствуют успешному решению этой проблемы.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ

Для удержания протезов на беззубых челюстях используют различные физические явления, такие как адгезия и когезия. Адгезия подразумевает возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных (твёрдых или жидких) тел, приведённых в соприкосновение. Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, обусловленное межмолекулярным взаимодействием и химической связью.

На практике для удержания протезов мы можем использовать лишь явление адгезии. Для этого необходимо добиться точного соответствия базиса протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа. Сила адгезии находится в прямой зависимости от площади соприкасающихся поверхностей, а также вязкости и толщины слоя слюны, находящейся между ними. Однако, как свидетельствуют данные Городецкого Ш.И. и Оксмана И.М., силу адгезии удаётся использовать в пределах 320-910 г (0,3-0,9 Н), что совершенно недостаточно для удержания протеза как в покое, так и при сокращении мимических и жевательных мышц. В то же время адгезия и присасывающая способность капиллярного тока слюны, расположенного между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа, имеют решающее значение для удержания протеза на челюсти.

У людей, особенно пожилых, с большой давностью потери зубов наблюдают различные отклонения слюноотделения от нормы, что непременно оказывает влияние на фиксацию и адаптацию к пластиночным протезам. Гипосалия (сиалопения) - уменьшение выделения слюны и, как следствие, ксеростомия (сухость в полости рта) возникают, как и гиперсаливация (сиалорея, птиализм), при сопутствующих заболеваниях и синдромах, сопровождающихся лихорадочными состояниями и патологическими процессам в железистой ткани. Усиление слюноотделения наблюдается при гельминтозах. Некоторые фармакологические препараты (пилокарпин, прозерин, препараты йода) могут стимулировать или тормозить (атропин) выделение слюны. Следует также учитывать, что при поступлении твёрдой пищи расширение сосудов полости рта приводит к увеличению кровотока. Это вызывает усиление секреции желёз, расположенных в слизистой полости рта. Термо- и механовоздействия в полости рта рефлекторным путём изменяют кровообращение в слюнных железах, что приводит к увеличению выработки ими слюны с различным содержанием муцинов, воды, электролитов, лизоцима, ферментов.

В последнее время вновь рекомендуют применять адгезивные материалы (например, эластичные силиконы типа силиконовой пластмассы «Дентасил Р»), выполняющие роль адгезивного базиса. Материал можно заменить, не создавая механического или химического раздражения десны.

В 25% случаев пользование съёмными конструкциями зубных протезов затруднено из-за болевых ощущений в полости рта. Особенно они выражены при наличии неблагоприятных условий в области

протезного ложа, таких как: острый альвеолярный гребень, выступающие костные образования, сухая неравномерно или мало податливая слизистая оболочка, повышенная болевая чувствительность. Решить многие из этих проблем позволяют эластичные подкладки, которые к тому же улучшают фиксацию и стабилизацию съёмных протезов, особенно при резкой атрофии альвеолярных отростков. Изготовление двухслойных базисов рекомендуется также лицам с проявлениями аллергии на акриловые пластмассы и, в некоторых случаях, на период адаптации к съёмным протезам.

В настоящее время для ускорения адаптации к съёмным протезам применяют эластичные массы различных групп. Широко распространены акриловые пластмассы, сохраняющие эластичность до 1,5-2 мес. Однако по истечении этого периода они становятся жёсткими и хрупкими, что сопровождается образованием многочисленных трещин и пор. Такие эластичные подкладки необходимо удалять с базиса, а поскольку при этом неизбежно затрагивается жёсткий базис, зачастую производят перебазировку протеза.

В связи с вышеизложенным становится понятно, почему наибольший интерес представляют эластичные силиконовые массы, обладающие стабильной эластичностью и малым водопоглощением. При этом практических врачей больше привлекает простота технологии, в рамках которой силиконовая пластмасса полимеризуется при комнатной температуре. Из наиболее хорошо себя зарекомендовавших силиконовых подкладочных материалов холодной вулканизации выделяют «Simpa», «Mo11osi1» (Германия). По своим свойствам не уступает им новый отечественный материал «Дентасил Р».

Однако, наряду с длительно сохраняемой эластичностью, силиконовые массы (особенно холодного отверждения) обладают существенным недостатком, а именно, слабой адгезией к акриловому базису, что сокращает срок их функционирования до 6-8 мес.

Для фиксации силиконового материала к жёсткому базису протеза используют адгезив, который химически соединяется с силиконом и механически - с акрилатом, проникая в его углубления и поры. В связи с этим выделяют два основных направления исследований улучшения сцепления эластичных силиконовых материалов с жёсткими акрилатами. Первым направлением является разработка новых и совершенствование уже имеющихся адгезивов в плане уменьшения зависимости их адгезионных свойств от времени пребывания во влажной среде. Второе направление связано с разработкой методик,

позволяющих усилить механическую ретенцию. При этом, по мнению авторов, перспективным может быть применение распространённых в клинической практике приспособлений и материалов, позволяющих одновременно армировать базис и обеспечить фиксацию к нему эластичной массы.

Используют различные методики специальной подготовки внутренней поверхности жёсткого базиса с целью создания ретенцион-ных пунктов для механического удержания эластичного материала. Можно предположить, что одновременное действие адгезива и дополнительной механической ретенции значительно увеличит срок службы эластичных силиконовых подкладок. При этом использование различных видов ретенционных приспособлений позволит улучшать качество съёмных протезов не только при изготовлении, но и при их реконструкции.

В настоящее время для улучшения фиксации съёмных протезов применяют адгезивные порошки и пасты, либо адгезионные, а иногда лечебные, плёнки (например, «Пропилен-М», 2002). В присутствии влаги частицы порошка набухают, сливаются, образуют гель, который увеличивает силу сцепления зубного протеза с тканями протезного ложа. Однако применение клеящих веществ для фиксации съёмных протезов позволяет добиться лишь временного успеха и, как правило, используется в период адаптации к протезам.

Фиксация пластиночных протезов при полном отсутствии зубов осуществляется при взаимодействии различных механизмов в системе «протезный базис-промежуточное щелевидное пространство-протезное ложе». Если пространство активно сжимается, в нём возникает отрицательное давление. Разница давления в пространстве между базисом протеза и слизистой оболочкой полости рта поддерживается до тех пор, пока не будут преодолены капиллярные силы и не произойдет выравнивания давления. Вследствие этого длительность удержания полного съёмного протеза тем продолжительнее, чем больше поверхность базиса, чем точнее соприкосновение края протеза с окружающими его тканями, чем больше сопротивление трению, чем выше вязкость слюны, чем длиннее путь течения жидкости в промежуточном пространстве, чем короче период нахождения протеза без нагрузки. Атмосферное давление является силой, способной препятствовать вертикальному перемещению полного съёмного протеза.

Поиски новых способов фиксации протезов привели к тому, что некоторые авторы предлагали утяжелять протезы на нижней беззубой

челюсти, причём массу протезов доводили до 100-120 г. Утяжеление достигалось путём введения в базисы металлов с большой удельной массой. При малой межальвеолярной высоте для утяжеления нижнего протеза применяли зубы из металла. Были попытки использования для этих целей присосок различных конструкций. Эти способы дают незначительный эффект, хотя утяжелённые протезы удерживаются на челюсти лучше, чем протезы без металла. Но этот способ весьма ненадёжен, так как такой протез оказывает повышенное давление на челюстную кость и вызывает преждевременную атрофию.

Для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях использовались магнитные сплавы. Известны три способа их применения. При первом способе магниты помещают в боковых отделах базисов протезов так, чтобы при смыкании челюстей одноимённые полюса магнитов совпадали между собой. Сила отталкивающего действия магнитов (подобно действию пружин) использовалась для прижатия протезов к челюстям.

Для изготовления магнитных пластинок в зубных протезах применяли магнитожёсткие сплавы КВ-52, в которые входило 36% железа, 52% кобальта, 12% ванадия и алюминиевого-никелевый сплав («магнико», «альтни»), содержащий 13,5% никеля, 9% алюминия, 24% кобальта и менее 0,05% углерода. Эти сплавы обладали сильными магнитными свойствами и коэрцитивной силой не ниже 360 Э. Намагничивание пластинок производили на открытых контактных точках электромагнитами.

Все попытки улучшить фиксацию протезов на беззубых челюстях путём использования постоянных магнитов не дали положительных результатов, так как максимальное влияние магнитного поля проявляется только тогда, когда полюса магнитов противостоят один другому в момент смыкания зубов. При боковых движениях нижней челюсти это условие нарушается, и фиксирующие свойства магнитов ослабевают.

При втором способе один магнит укрепляют в зубах или корнях, второй крепят в протезе. Магнитная фиксация обеспечивается при помощи съёмных и несъёмных элементов. Сила притяжения доходит до 250 г (0,2 Н).

Влияние магнитного поля на ткани и органы, окружающие постоянные магниты, изучено недостаточно, хотя имеется большое количество исследований, подтверждающих благоприятное влияние постоянного магнитного поля на окружающие ткани и органы. Среди

осложнений применения магнитов называют некроз кости, а также отторжение их как инородных тел.

Физико-биологический метод фиксации протезов основан на данных изучения анатомических особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать клапан с широкой площадью опоры. Большая площадь клапана уменьшает нагрузку на единицу площади опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию. Этот метод наиболее приемлем и достаточно эффективен в настоящее время. Его сущность заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывают функциональное состояние подвижных тканей полости рта. Основу метода составляет использование для создания функциональной присасываемости таких физических явлений, как адгезия и разница атмосферных давлений.

На верхней челюсти функциональная присасываемость протеза обеспечивается наличием в задней трети нёбного свода податливой слизистой оболочки, которая переходит на мягкое нёбо и даёт возможность получить клапан со слизистой, замыкающий глоточный край протеза, а также наличием переходной складки, расположенной в преддверии полости рта.

Функциональная присасываемость достигается путём создания вокруг протеза кругового клапана. Способность слизистой оболочки переходной складки следовать за протезом при его перемещении препятствует проникновению воздуха под протез, что удерживает его на челюсти. Степень фиксации протеза зависит от взаимосвязи его базиса с тканями протезного ложа, взаимосвязи наружной поверхности протеза с рото-лицевой мускулатурой и от других факторов. Один из способов улучшения функциональных свойств протезов на беззубых челюстях - оформление наружной поверхности и границ протезов, включая объёмное моделирование. Однако если на верхней беззубой челюсти в подавляющем большинстве случаев удаётся добиться хорошей фиксации, то на нижней челюсти из-за её анатомо-физиологи-ческих особенностей этот метод, как правило, малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации протезов на беззубой нижней челюсти с резко выраженной атрофией альвеолярной части до конца не решён. Из-за плохой фиксации протез во время жевания постоянно двигается, травмируя челюсть, что ещё больше усугубляет атрофию челюстной кости и вызывает изменения слизистой оболочки протезного ложа.

Таким образом, вопрос о фиксации протезов на беззубых челюстях (особенно нижней) настоятельно требует решения, так как ни один из предлагаемых методов не может гарантировать надёжную фиксацию протеза и благоприятное его влияние на ткани протезного ложа. Протезирование беззубой нижней челюсти при наличии изъянов кости требует хирургической пластики. После пластического восстановления нижней челюсти, полностью лишённой зубов, не всегда могут быть созданы удовлетворительные условия для фиксации протеза из-за уменьшения костной основы протезного ложа или частичного отсутствия альвеолярной части челюсти. Изъяны дна полости рта или ветви нижней челюсти, наличие рубцовых изменений ретромолярной и ретроальвеолярной областей, отсутствие нижнечелюстных бугорков требуют применения дополнительных методов фиксации протезов, включая физические.

Использование особенностей строения протезного ложа беззубых челюстей, применение имплантатов и постоянного магнитного поля для дополнительного удержания протеза на челюсти могут существенно облегчить решение этой проблемы.

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФАКТОРОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ФИКСАЦИЮ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЯХ

Анализ приведённых литературных данных о фиксации протезов позволил определить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функции и покоя. Это силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасы-ваемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения открывает возможность добиваться необходимой устойчивости протезов.

Так, силы адгезии и когезии позволяют получать точное отображение слизистой оболочки с применением современных слепоч-ных материалов, что достигается путём получения функциональных слепков с беззубых челюстей при применении индивидуально изготовленных слепочных ложек.

В зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуются при тонкой, атрофичной и при избыточно

податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, умеренно податливой слизистой оболочке. Однако лучшего эффекта можно достичь, только применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учётом её податливости в различных участках протезного ложа.

Используя адгезивные порошки и пасты, либо прибегая к фармакологическим средствам, можно направленно увеличивать влажность слизистой оболочки и менять вязкость слюны. При этом свойства слюны будут способствовать дополнительному улучшению фиксации протезов благодаря использованию явлений капиллярности и адгезии.

Сила ретенции также имеет большое значение для удержания протезов. При её использовании необходимо строго учитывать ана-томо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь чёткое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна [ретромолярная область, щёчная - «нейтральная зона» по Тей-Сауну (1970)], мы можем создавать ретенционные захваты и дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом альвеолярные и нижнечелюстные выступы, внедряя имплантаты в челюстные кости, можно в своих интересах использовать силы ретенции.

Однако основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюсти как в покое, так и во время функции, выступают силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил - создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» понимают такое взаимодействие края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функции и способствует его удержанию за счёт разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой, и атмосферным воздухом. Знание механизма образования этого клапана важно для достижения положительных результатов ортопедического лечения у больных с полной адентией.

В создании краевого клапана участвует слизистая оболочка разных участков полости рта. Так, краевой клапан образуется в результате плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти, либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переходной складки. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к наружной поверхности протеза. Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.

Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трёх типов контактов протеза со слизистой оболочкой, следует добиваться их неуклонного соблюдения при изготовлении протезов с учетом анатомо-физиологических особенностей полости рта.

Так, контакт 1 типа - прилегание протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны - будет различным в зависимости от формы альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей. Контакт будет хорошим при отвесной форме альвеолярных отростков и менее надёжным при конусовидной, трапециевидной и грибовидной формах. Это следует учитывать уже на этапе получения функциональных оттисков. При трёх последних формах альвеолярных отростков следует получать профилированные функциональные оттиски с учётом того, что после изготовления протез не сможет (в силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка верхней, либо альвеолярной части нижней челюсти) прилегать к слизистой оболочке с вестибулярной стороны на всём её протяжении, тем более сохранять постоянный контакт во время функции. Протезирование в подобных случаях имеет определённые особенности. Такой оттиск можно получить только применяя термопластические массы, которые при выведении оттиска из полости рта дают «оттяжки» при наличии значительных выступов и захватов на вестибулярном скате челюстей и в ретромолярной области. Этим определяется путь введения протеза. Более точное конструирование базиса протеза в подобных случаях достигается использованием параллелометрии. С этой целью на модели челюсти находят оптимальный путь наложения протеза,

гипсом или цементом закрывают зоны поднутрений под отдельными выступами и навесами. Получая профилированный оттиск, достигают прилегания протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны в области купола переходной складки. Слизистая оболочка, прилегающая к протезу по его краям, перемещается за ним при микродвижениях и сохраняет контакт с базисом протеза. Для более эффективного контакта со слизистой оболочкой в этом участке необходимо правильно определить и воспроизвести на оттиске, а позже и на протезе, объём переходной складки в области её купола. Этого можно добиться только с помощью эластичных материалов с обязательным учётом функциональных движений.

Очень важно добиваться воспроизведения объёма переходной складки на протезе нижней челюсти с язычной стороны по обе стороны от уздечки языка и на всём протяжении подъязычного пространства.

Нельзя не учитывать и не использовать для лучшей фиксации протезов и третий фактор - соблюдение контакта слизистой оболочки щёк, губ, языка с наружной поверхностью протеза - контакт 3 типа. Для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, провести функциональные пробы и добиться оптимального взаимодействия этих тканей с наружной поверхностью протеза. При ортопедическом лечении на нижней челюсти необходимо учитывать состояние языка: делать углубления по внутренней поверхности базиса протеза под жевательными зубами при гипертрофии языка, хорошем тургоре его мышечных тканей и малой активности. В этом случае язык, размещаясь в пространстве между краем протеза и искусственными зубами, препятствует смещению протеза и сохраняет клапан. При небольших размерах языка следует создавать отвесные края с язычной стороны протеза.

Соответствующее оформление поверхности протеза, обращённой в сторону подвижной слизистой оболочки полости рта, содействует удержанию протеза, особенно во время функции. Использование перечисленных факторов способствует эффективной фиксации протезов.

Условия пользования пластиночными протезами на беззубых челюстях можно значительно улучшить, если целенаправленно изменять форму альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей, стремясь при этом к равномерной передаче жевательного давления с базиса протеза на ткани протезного ложа. Этого можно достичь путём применения магнитов и имплантатов.

МЕТОД ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИТОВ ИЗ САМАРИЙ-КОБАЛЬТА

До настоящего времени стоматологи не располагают методом, позволяющим добиваться гарантированной фиксации протеза на беззубой нижней челюсти, особенно в случаях её резкой атрофии. Многие традиционные методы протезирования в настоящее время совершенствуются. Это относится также к использованию постоянных магнитов для зубных протезов.

В 50-60-х гг. для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Однако эти материалы обладали небольшой коэрцитивной силой и нуждались в частом намагничивании электромагнитов в период пользования протезом.

Учитывая нерешённость проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях и недостаточное использование предлагаемых для этих целей магнитных сплавов, а также благоприятное влияние постоянного магнитного поля на окружающие ткани, предпринимаются попытки использовать новый магнитный сплав для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях. В качестве материала был выбран сплав самарий-кобальт, открытый в 1968 году. По магнитным свойствам он значительно превосходит другие магнитные сплавы. Это интеркристаллическое соединение самария и кобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии, в 5-40 раз превышающей таковую известных сплавов. Большая коэрцитивная сила способствует устойчивости материала к размагничиванию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоской формы и малых размеров, длительно сохраняющие магнитные свойства материала.

Размещение магнитов в толще базисов протезов под искусственными зубами в области моляров и премоляров двух сторон, ближе к жевательным поверхностям, успеха не имело. Поскольку отталкивающее действие магнитного поля проявлялось не в полной мере при сближении челюстей в центральном соотношении, а при перемещении нижней челюсти вперёд, вправо или влево иногда проявлялось притягивающее свойство магнитов, это заставило изменить методику их применения.

В базисы протезов в области второго премоляра и моляров помещали магниты из самарий-кобальта большего размера, а именно 15x5x2 мм,

поверхностью 10x5 мм в сторону встречного магнита, по два в каждом протезе (всего 4 магнита). Магниты располагали ближе к жевательной поверхности искусственных зубов одноимёнными полюсами навстречу друг другу. Сила магнитной энергии у поверхности магнитов составляла в среднем (1035,1+16,6) Э. Были получены обнадёживающие результаты. Протезы стали фиксироваться лучше. Отталкивающее действие магнитов проявлялось заметнее. Отсутствовало притягивание магнитов при смещении нижней челюсти.

Учитывая благополучное влияние постоянного магнитного поля на окружающие ткани и данные о его благоприятном воздействии при отдельных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, одним из показаний к применению магнитов в пластиночных протезах стали такие заболевания слизистой оболочки полости рта, как красный плоский лишай.

Магниты из самарий-кобальта целесообразно использовать для дополнительной фиксации протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов, осложнённой резкой атрофией челюстей, особенно нижней беззубой челюсти. Применение магнитов показано и при неосложнённых условиях протезирования, когда с лечебной целью требуется воздействовать магнитным полем на отдельные участки слизистой оболочки полости рта. Данный вопрос требует дополнительного изучения, в частности раскрытия механизма воздействия постоянного магнитного поля.

Провёденные исследования выявили возможность использования сил магнитного притяжения для фиксации зубных протезов. Они, в зависимости от размера и степени намагниченности используемых магнитов из самарий-кобальта могут достигать 2,4-2,9 Н (масса

250-300 г).

Санитарно-химические, токсикологические, патоморфологичес-кие и иммунологические исследования позволили обосновать возможность применения нержавеющих сталей марок 30Х13, 40Х13 и ЭП-853, обладающих ферромагнитными свойствами, для изготовления поднадкостничных имплантатов.

Изучение напряжённости магнитного поля на разных расстояниях от магнитов, а также на расстоянии от магнитов в полости рта до органов ЦНС исключило влияние постоянного магнитного поля на ЦНС.

Данные собственных клинических исследований, направленных на изучение топографических особенностей беззубых нижних челюстей

и покрывающей их слизистой оболочки, обосновали конструкционные особенности имплантатов.

Всё перечисленное даёт право применить в клинике способ фиксации протезов на беззубой нижней челюсти с использованием имп-лантатов из материалов, обладающих ферромагнитными свойствами и магнитов из самарий-кобальта. Для этого предварительно изготовленные имплантаты хирургическим путём помещались на альвеолярную часть нижней челюсти в подготовленное для них ложе и закрывались слизисто-надкостничными лоскутами. Послеоперационный период, как правило, протекал без осложнений. Через 14 дней после операционного вмешательства изготовливали зубные протезы. Для этого по функциональным оттискам, выполненным с помощью индивидуальных ложек, получали рабочие модели. При припасовке жёсткой ложки в полости рта с помощью отдельных магнитных пластинок уточняли местоположение имплантата на челюсти. На рабочей модели фиксировали положение и имплантатов.

Протезы изготавливали общепринятыми в ортопедической стоматологии методами. При этом, на этапе «определение центрального соотношения челюстей» следили за межальвеолярной высотой, точнее за расстоянием между окклюзионной поверхностью верхнего валика и альвеолярной частью нижней челюсти. При размещении магнитов в протезах это расстояние не должно быть менее 5-6 мм.

На лабораторном этапе «постановка искусственных зубов» в пластмассе зубов со стороны протезного ложа, соответственно расположению имплантатов, создавали углубления для магнитных пластинок, максимально приближая их к протезному ложу.

При паковке пластмассы в кювету в базис протеза помещали магниты из самарий-кобальта, как правило, размером 10x5x4 мм, стороной 10x5 мм, направленные в сторону протезного ложа. Осуществлялась полимеризация пластмассы с последующей отделкой, шлифовкой и полировкой протезов. Протезы накладывали на челюсти и припасовывали с тщательной коррекцией окклюзионных контактов при перемещениях нижней челюсти. При наложении протеза на нижнюю челюсть между имплантатами, расположенными поднадкостнично, и магнитами из самарий-кобальта, находящимися в протезах, возникали силы магнитного притяжения, которые увеличивали стабильность протезов.

МЕТОД ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗА НА БЕЗЗУБОЙ НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИКОСТНЫХ

ИМПЛАНТАТОВ И СФЕРИЧЕСКИХ МАГНИТОВ

Методика предусматривает укрепление в челюстной кости винтовых имплантатов из титана - немагнитного материала, наиболее индиферентного для костной ткани. В них укрепляют промежуточные детали, имеющие сферические головки из стали, обладающей ферромагнитными свойствами. После этого изготавливают пластиночный протез с укреплёнными в нём магнитами. Наддесневая часть имплантата - опора и магнит специальной формы - позволяют создать сферический магнитный шарнир.

Этот метод предусматривает проведение операции имплантации и изготовление пластиночного протеза с созданием магнитных сферических шарниров. Для этого имплантаты устанавливают во фронтальном участке альвеолярной части нижней челюсти. Количество имплантатов зависит от индивидуальных анатомо-топографических особенностей беззубой нижней челюсти, степени её атрофии. Обычно достаточно установки двух имплантатов в области клыков.

Таким образом, существует много факторов, используя которые целенаправленно, можно добиться достаточно эффективной фиксации протезов.