СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И АППАРАТУРНОЙ ОЦЕНКИ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Проф. В.А. Маркин

Метод дентальной имплантации нашёл широкое применение при замещении дефектов зубных рядов. По данным ведущих учёных (Иванов С.Ю., 1998-2005.; Кулаков А.А., 1998-2005; Миргази-зов М.З., 1980-2005; Олесова В.Н., 1980-2005; Матвеева А.И., 2005; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003), в первую очередь это относится к остеоинтегрируемым имплантатам с осесимметричной (винтовой, цилиндрической) внутрикостной частью. Срок функционирования современных имплантатов значительно превышает 10 лет. Благодаря дентальным имплантатам резко возрастает качество ортопедической реабилитации больных с частичной или полной адентией, поскольку имплантаты позволяют изготавливать несъёмные конструкции зубных протезов при дистально-неограниченных дефектах зубного ряда и при полном отсутствии зубов.

Вместе с тем практика показывает, что довольно большое число неудач при имплантации. Анализ возникающих осложнений выявляет взаимосвязь следующих факторов:

•  количество имплантатов, их размер, форма, структура поверхности;

•  количество костной ткани вокруг имплантатов и её архитектоника;

•  степень первичной стабильности имплантатов;

•  сроки проведения операции имплантации после удаления зубов и начала протезирования;

•  конструктивные особенности протезов (на основании публикаций Кулаков А.А., 1995; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., 2000.; Babbuch, 1995; Renouard., 1999).

При планировании дентальной имплантации необходима комплексная оценка состояния костной ткани в области имплантации. Это важно для прогнозирования стабильности имплантатов и профилактики негативных последствий, связанных с неадекватным выбором тактики и стратегии ортопедического лечения пациента с использованием имплантатов.

В связи с этим требуется интеграция всех известных методов оценки как состояния костной ткани в области имплантации, так и стабильности имплантата на всех этапах контроля:

•  до и в момент операции имплантации;

•  в процессе заживления и остеоинтеграции имплантата;

•  на момент начала протезирования;

•  при диспансерных осмотрах после окончания протезирования.

Следует обсудить диагностические и прогностические возможности методов исследования, которые доступны прямо «у стоматологического кресла» (таких как визиография, периотестометрия, гнатодинамометрия и, особенно, новых методов анализа стабильности имплантатов, как торк-тестирование и частотно-резонансное тестирование с помощью аппарата «Osstell mentor») и сравнить их с данными томографии как наиболее распространённого и точного (КТ и МРТ) диагностического метода.

Диагностические и прогностические возможности современных методов оценки состояния имплантатов исследованы в отношении нижней челюсти, поскольку её архитектоника хорошо изучена, а классификации типов костной ткани широко известны (Lecholm-Zarb, 1985; Misch C., 1993, 1999).

При планировании и последующем проведении имплантации с изготовлением супраконструкции клиническое обследование полости рта проводят по общепринятой методике. Выполняют классическое инструментальное обследование, заполняют зубную формулу, оценивают одонтопародонтограммы и разработанную карту оценки состояния имплантатов.

Глубину зубодесневого пространства можно определить с помощью компьютеризированной системы прибора «Florida Proub» (CША), а также при помощи гигиенических и пародонтологических индексов: индекс гингивита Sillness-Loe, индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S). При контроле окклюзионных взаимоотношений заполняют окклюзиограмму.

Рентгенологическое обследование включает ортопантомографию, прицельную внутриротовую рентгенографию и КТ.

Установку имплантатов производят при использовании динамометрического ключа для торк-тестирования их первичной стабильности.

Частотно-резонансное тестирование имплантатов проводят с помощью прибора «Osstell mentor» (Швеция) после присоединения

специально изготовленных фирмой - производителем магнитных трансдукторов для имплантатов (на сегодняшний день насчитывают более 40 систем). Магнитный излучатель воздействует на трансдук-тор, а встроенный в него детектор регистрирует частоту колебаний имплантата и тканей и трансформирует данные в шкалу коэффициентов стабильности имплантатов (ISQ). Метод частотно-резонансного анализа имплантатов предложен N. Meredith в 1997 году. В клинической практике используют прибор «Osstell mentor». Прибор состоит из приборного блока с компьютерным анализатором, излучателя-приемника электромагнитного поля и намагниченного штифта, присоединяемого к имплантату. Метод основан на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при воздействии на них электромагнитного поля посредством намагниченного штифта. Устойчивость выражают в единицах коэффициента стабильности имплантата (Implant Stability Quotient, ISQ) по шкале от одного до ста.

Как известно, подвижность зубов при оценке состояния пародонта оценивают с помощью периотестометрии, тот же метод подходит для оценки подвижности имплантатов. Периотестометрию имплантатов проводят с помощью прибора «Периотест 3218». Прибор вычисляет способность тканей вокруг зуба или имплантата к возвращению в исходное состояние после действия на зуб или имплантат определённой внешней нагрузки.

Рабочий элемент в наконечнике - боёк - включает пьезоэлемент, работающий в двух режимах: генераторном и приёмном. Генераторный режим - возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку. Приёмный режим - приём отклика механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб (имп-лантат) перкутируют бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с атравматичным усилием на уровне между режущей (жевательной) поверхностью зуба (или коронки) и экватором. Результаты отображаются в виде индекса.

Гнатодинамометрию можно выполнить с помощью отечественного гнатодинамометра «Визир Э1000» (Россия). Измерения проводят до субъективного желания пациента прекратить давление на имплантат. Гнатодинамометрия позволяет определить в ньютонах устойчивость тканей вокруг зуба или имплантата к функциональным нагрузкам.

Критерием является появление неприятных ощущений или боли в исследуемой области. Электрогнатодинамометр «Визир Э1000» снабжён тензодатчиками. Основная часть датчика - упругий элемент в виде двойной балки равного сопротивления. На свободных концах балки размещены накусочные площадки, которые располагаются между антагонирующими участками зубного ряда и воспринимают силу воздействия мышц на датчик при смыкании челюстей. Изменяющееся электрическое сопротивление тензорезисторов проходит через преобразователь и в виде цифрового результата отображается на жидкокристаллическом табло.

Эхоостеометрию проводят с помощью аппарата «Эхоостеометр ЭОМ-01ц» (Россия). Эхоостеометрию нижней челюсти применяют как дополнительный метод определения плотности костной ткани до имплантации и в различные сроки после имплантации в период функционирования готовых протезов. При использовании диагностического прибора «Эхоостеометр ЭОМ-01ц» положительная динамика в виде увеличения скорости прохождения ультразвука по челюстной кости свидетельствует о восстановление структуры костной ткани, поскольку в процессе остеоинтеграции и под действием функциональных нагрузок метаболические процессы интенсифицируются и усиливается костеобразование. В результате плотность костной ткани увеличивается, а время прохождения ультразвука уменьшается, так как ультразвуковые волны быстрее проходят в плотной среде.

Перед исследованием области расположения датчиков на коже смазывают специальным гелем. Датчики располагают параллельно в боковом или фронтальном отделах нижней челюсти.

Скорость распространения ультразвука в участке кости между датчиками рассчитывают по формуле C = l/t х 10 - (lm/1540) (см/с), где:

l - длина исследуемого отдела кости, мм;

t - время прохождения УЗ-волн в кости за 1 с.;

10 - коэффициент;

lm - суммарная толщина мягких тканей под датчиками, мм; 1540 см/мкс - средняя скорость распространения ультразвука в мягких тканях.

Индексная оценка состояния имплантатов включает критерии эффективности имплантации Smith и Zarb (1987) и показатель функционирования имплантатов (ПФИ), описанный М.З. Миргазизовым (1985). Оценки предусматривают регистрацию воспалительных

явлений вокруг имплантата и степень резорбции костной ткани в пришеечной области имплантата.

Критерии эффективности по Smith-Zarb.

•  Неподвижность отдельного имплантата при клиническом исследовании.

•  Отсутствие разряжений костной ткани вокруг имплантата на рентгенограмме.

•  Потеря костной ткани по вертикали 0,2 мм в течение второго года наблюдения.

•  Конструкция имплантата не препятствует наложению протеза, внешний вид удовлетворяет больного.

•  Отсутствие боли, дискомфорта, воспаления вокруг имплантата. Показатель функционирования имплантатов по М.З Миргазизову.

включает несколько критериев.

1,0 - неподвижен, отсутствие патологического кармана, норма.

0,75 - временная подвижность I-II степени, отсутствие патологического кармана, стадия компенсации.

0,5 - постоянная подвижность I-II степени, наличие патологического кармана, стадия субкомпенсации.

0,25 - подвижность III степени, большой патологический карман, стадия декомпенсации;

0 - удаление, отторжение имплантата.

Перечисленные методы оценки состояния имплантатов можно использовать как интраоперационно, так и в дальнейшем для динамического наблюдения (каждые 3 мес) на протяжении двух лет (торк-тест - только при установке имплантатов, рентгенография - через каждые 6 мес).

При анализе данных литературы о состоянии имплантатов установлена тенденция равномерного ухудшения с течением времени средних показателей гигиенических и пародонтологических индексов. Это обусловлено возникновением в некоторых случаях явлений мукозита и периимплантита. Среднее значение индекса гигиены (0,7±0,5) после раскрытия имплантатов увеличился до (1,9±0,8) уже через 2 года, но оставался при этом в пределах удовлетворительных цифр. Средний индекс гингивита (1,5±0,7) увеличивался до (2,4±1,1), соответствуя средней степени тяжести патологии.

Данные рентгенологического контроля в динамике демонстрируют тенденцию нарастания степени резорбции костной ткани в пришеечной области имплантата. При раскрытии имплантатов в

некоторых случаях регистрировали резорбцию костной ткани до 3 мм. Снижение уровня кости в пришеечной области некоторых имп-лантатов начинает проявляться уже через 3 мес после нагрузки.

Торк-тест показал среднее значение усилия при установке имп-лантатов, равное (35,9±5,2) Н/см².

Частотно-резонансное тестирование при этом показало значение ISQ (65,8±8,4) единиц. В среднем, по данным частотно-резонансного тестирования, стабильность имплантатов в течение первого года функционирования нарастает до (72,2±9,6) единиц и достигнутый уровень сохраняется до конца периода наблюдения.

Данные периотестометрии, поначалу составившие (-1,0±0,2), при раскрытии имплантатов нарастают в течение года нагрузки до (-2,7±1,5); через два года средний показатель снижается до (-1,9±0,9). Во все сроки контроля средний показатель находился в отрицательном интервале шкалы периотеста.

Средние данные эхоостеометрии перед имплантацией и при раскрытии имплантатов соответствуют (0,296±0,011) см/мкс, а через два года функционирования постепенно увеличиваются до (0,312±0,009) см/мкс.

Гнатодинамометрия при установке имплантатов демонстрирует среднюю устойчивость к нагрузке, равную (153±2,4) Н; через два года нагрузки среднее значение достигает (234±6,8) Н.

ПФИ, соответствующий 1,0 (норма), при раскрытии составлял 100%, а через 2 года составил 97,6%. Критериям эффективности имплантации по Smith-Zarb через два года функционирования соответствовали 75,1% имплантатов. Это обусловлено развитием вокруг некоторых имплантатов явлений воспаления в пришеечной зоне и резорбции костной ткани свыше 2 мм. Полное соответствие критериям эффективности Smith-Zarb, означающее, что через 5 лет после имплантации у 85% имплантатов отсутствуют признаки резорбции костной ткани и явления периимплантита, представляется практически недостижимым.

Сопоставление данных клинических, рентгенологических и аппаратурных методов обследования показало, что в среднем на фоне постепенного снижения гигиенических показателей, а также снижения уровня костной ткани в области шейки имплантатов, стабильность имплантатов возрастала (особенно в течение первого года нагрузки).

Все показатели диагностических методов различались в зависимости от клинических условий. При сравнении показателей исходных

и через год нагрузки установлено, что уровень гигиены хуже у мужчин, у пациентов с заболеваниями пародонта, при наличии деформаций зубных рядов и в возрастной группе 60-80 лет. Особенно заметно отклонение от среднего индекса гигиены (0,7±0,5) в группе больных с заболеваниями пародонта (1,4±1,1).

Индекс гингивита был выраженнее при сниженных показателях гигиены, а также при использовании остеопластики, непосредственной и ранней нагрузках имплантатов. При среднем показателе индекса гингивита (2,2±1,2) (измерен через 12 мес после имплантации), у больных с ранней нагрузкой имплантатов или после остеопластики он был равен (2,4±1,6).

При анализе количества воспалительных проявлений вокруг имп-лантата было выявлено, что мукозиты чаще развиваются в боковом отделе челюсти, при плохой гигиене полости рта, наличии заболеваний пародонта, а также после проведения остеопластических операций.

Более выраженный уровень резорбции костной ткани у имплан-татов отмечают в боковом отделе челюсти, при рыхлой структуре костной ткани (D4 по классификации Misch), при непосредственной и ранней нагрузке, наличии заболеваний пародонта, после остеопластики, при объединении зубов и имплантатов одним мостовидным протезом.

Эхоостеометрия показывает меньшую плотность костной ткани в старших возрастных группах, в боковом отделе челюсти, при типе костной ткани D4 и в условиях после костной пластики. В перечисленных случаях в момент нагрузки и, особенно через 12 мес, показатели эхоостеометрии ниже средних по группе.

Периотестометрия не показывает большой разницы в показателях в зависимости от разных исходных ситуаций.

Гнатодинамометрические показатели на всех сроках контроля выше у мужчин и при имплантации в боковом отделе челюсти.

Частотно-резонансный анализ показал две ситуации, когда показатели стабильности были ниже средних по группе: тип кости D4 и имплантация в боковом отделе челюсти. При раскрытии импланта-тов показатели в этих случаях составили 56,5 и 57,6 соответственно, при среднегрупповом показателе 60,8. Через 12 мес те же показатели приближались к средним для всех имплантатов.

Таким образом, современные методы функциональной диагностики выявляют некоторую разницу в показателях в зависимости от

исходных клинических условий. В результате, значения ниже средних отмечали при типе костной ткани D4, у лиц старшего возраста, после проведения остеопластики, при ранней нагрузке и при заболеваниях пародонта. Однако более низкие показатели диагностических тестов не всегда сказываются на эффективности имплантации.

Сопоставление характеристик удалённых имплантатов с исходными данными диагностических методов выявило определённые закономерности. Для удалённых имплантатов были характерны невысокие показатели торк-теста до 30 Н/см². При показателях торк-теста свыше 40 Н/см² удаляют незначительное количество имплантатов, гораздо больше удаляют при исходной плотности костной ткани (по данным эхоостеометрии) 0,290-0,300 см/мкс.

Выявлена чёткая зависимость между количеством удалённых имплантатов и уровнем показателя гнатодинамометрии в момент их раскрытия: более 50% удалённых имплантатов имели исходный показатель гнатодинамометрии до 140 Н.

Заметное количество удалённых имплантатов появляется при исходном уровне периотестометрии (-3,0) и увеличивается при приближении к положительному интервалу шкалы периотеста.

Частотно-резонансное тестирование показывает чёткую зависимость числа удалённых имплантатов от исходного уровня показателей теста: половина удалённых имплантатов имели первичный ISQ до 60 единиц, 30% - до 70 единиц и только 4,5% - при стабильности имплантата до 80 единиц.

Для выявления значения разных диагностических тестов для прогнозирования отторжения имплантатов проведено сравнение в динамике показателей успешных и несостоятельных имплантатов. Показатели торк-теста не различаются в группе удалённых имплан-татов и в среднем по группе.

В группе несостоятельных имплантатов, по данным рентгенографии, резорбция возникает после шести месяцев функционирования, в то время как в среднем по группе на этом сроке контроля имп-лантаты без резорбции костной ткани составляют 60%. Резорбция до 1 мм в группе несостоятельных имплантатов после года нагрузки отсутствует, в то время как в среднем на этом сроке контроля степень резорбции до 1 мм характерна для 30% имплантатов. Резорбцию костной ткани до 3 мм (на сроке контроля 6 мес) отмечают у 42% несостоятельных имплантатов, а в среднем по группе эта цифра составляет 15%.

Данные частоты диагностики признаков перриимплантита в группах неудачных и успешных имплантаций значительно варьируют: частота появления мукозитов и периимплантитов в среднем по группе постепенно нарастает от 0,3% через 3 мес функционирования до 8,3% - через 2 года; в группе удалённых имплантатов 7% имели воспаление у шейки при сроке контроля 3 мес, через год - все имп-лантаты характеризовались явлениями периимплантита.

Показатели эхоостеометрии на всех сроках контроля были ниже в группе несостоятельных имплантатов (незначительно в начале функционирования и более заметно через 2 года) при практически одинаковом исходном уровне - (0,293±0,009). Первые признаки снижения плотности костной ткани в группе удалённых имплантатов появлялись через 6 мес после подачи нагрузки.

По данным гнатодинамометрии исходный уровень устойчивости к нагрузке был ниже в группе удалённых имплантатов по сравнению со средними показателями. При постепенном увеличении показателей выносливости имплантатов в среднем по группе до (234,0±6,8) (через 2 года), в группе несостоятельных имплантатов уже при сроке контроля 3 мес начинали снижаться показатели гнатодинамометрии (134,9±7,7).

Показатели частотно-резонансного тестирования, увеличивающиеся во всех группах имплантатов, в среднем в группе несостоятельных имплантатов не росли начиная со срока контроля 6 мес.

По данным периотестометрии в группе несостоятельных имп-лантатов через 3 мес нагрузки показатель был равен (-0,9±0,2), а в среднем по группе - (-2,0±0,1). При сроке контроля 6 мес показатель периотестометрии снижался до 0 в группе несостоятельных имплан-татов [в среднем по группе - (-2,5±0,5)]; при сроке контроля 9 мес, на фоне стабильности показателей в среднем по группе, показатели периотестометрии в группе удалённых имплантатов попадали в положительный интервал (2,2±0,4).

Учитывая все вышеизложенное, исходными диагностическими признаками, позволяющими прогнозировать возможную несостоятельность имплантатов, можно считать:

•  показатель торк-теста менее 30 Н/см² при установке имплантата;

•  плотность костной ткани по данным эхоостеометрии менее 0,3 см/мкс;

•  выносливость имплантата к нагрузке менее 140 Н по данным гна-тодинамометрии;

•  показатель периотестометрии около (-1,0);

•  показатель стабильности имплантата по данным частотно-резонансного тестирования ниже 60 единиц.

Диагностика и прогнозирование несостоятельности имплантатов в период их функционирования базируется на отклонении значений диагностических методов от среднестатистических, установленных для разных клинических условий и сроков контроля. Наибольшую разницу в значениях диагностических тестов для успешных и несостоятельных имплантатов отмечают в последовательности: клиническое состояние окружающих имплантат тканей, рентгенографическое исследование резорбции костной ткани вокруг шейки имплантата, периотестометрия, гнатодинамометрия, частотно-резонансный анализ. Эхоостеометрия недостаточно информативна при выявлении несостоятельных имплантатов.

Незначительный разброс цифровых показателей периотестомет-рии в отрицательном интервале шкалы, опасность перегрузки имп-лантата при проведении гнатодинамометрии снижают успешность практического использования указанных методов оценки состояния имплантатов.

Частотно-резонансное тестирование внутрикостных импланта-тов - оптимальный метод функциональной оценки стабильности имплантатов в диагностических и прогностических целях. Его применение требует адаптации прибора «Osstell mentor» к конкретной системе имплантатов и снятия протезной конструкции, фиксируемой к имплантатам винтами или цементом для временной фиксации.