Глава 11. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ХЕЙЛИТЫ

Хейлиты (cheilitis) - группа доброкачественных воспалительных заболеваний губ.

Условно хейлиты можно разделить на 2 группы: первичные хейлиты, протекающие как самостоятельные заболевания, и симптоматические хейлиты, которые являются признаками других заболеваний.

11.1. ПЕРВИЧНЫЕ ХЕЙЛИТЫ

Контактные хейлиты

Различают простой контактный хейлит и аллергический контактный хейлит. Этиология и патогенез данных форм различны. Выделяют облигатные и факультативные причинные факторы.

Облигатные факторы вызывают хейлит у любого человека; факультативные - только у лиц, имеющих повышенную чувствительность к определенному аллергену.

Простой контактный хейлит

Простой контактный хейлит - поражение губ, возникающее после контакта слизистой оболочки губ с облигатным раздражающим фактором (физической, химической, биологической природы). Данное поражение губ развивается у всех людей, а степень поражения слизистой оболочки напрямую зависит от силы раздражающего агента.

Облигатные факторы: химические раздражители (кислоты, щелочи, детергенты, растворители, мыла и др.); механические раздражители (давление, трение); высокие и низкие температуры; УФ- и ионизирующее излучения; биологические раздражители (растения - молочай, лютик и др.; гусеницы, некоторые насекомые), слюна (при длительном воздействии на кожу).

В зависимости от силы и частоты воздействия раздражающего фактора, а также его природы, влияние на кожу может быть различным.

При воздействии слабого раздражающего фактора (воды, слюны, мыла в сочетании с неблагоприятными метеоусловиями) разрушается кожный эпидермальный барьер и формируется подострая или хроническая воспалительные реакции, вызванные проникновением в слизистую оболочку губ антигенов.

Наиболее часто возникает простой хейлит, который развивается вследствие постоянного облизывания и кусания губ (иногда навязчивого характера), чаще в зимнее время года. Часто встречается у детей младшего возраста и у подростков. Клинически хейлит характеризуется сухими растрескавшимися губами, покрытыми мелкими чешуйками, сопровождается сильным зудом.

Частое проявление контактного хейлита - метеорологический хейлит, причинами возникновения которого могут быть повышенная или пониженная влажность, ветер, холод, запыленность воздуха, солнечная радиация. Данный тип хейлита характерен для лиц со светлой и нежной кожей, а также для пациентов, у которых имеется повышенная сухость кожи (ихтиозы, атопический дерматит и др.)

В случае воздействия на слизистую оболочку сильных агрессивных внешних факторов происходит разрушение клеток эпидермиса, дермы, а также глубжележащих тканей, формирование некрозов. Течение заболевания острое.

В зависимости от концентрации и длительности воздействия раздражающего фактора на слизистой оболочке может формироваться или эритема, или пузырь, или струп. Характерна четкая граница очагов поражения. При прекращении воздействия раздражающего фактора на слизистую оболочку постепенно происходит самостоятельное разрешение воспалительной реакции.

Контактный аллергический и экзематозный хейлиты

В основе развития аллергического контактного и экзематозного хейлитов лежит воспалительная иммунная реакция, развивающаяся на слизистой оболочке губ после контакта с аллергеном. Редко встречается у детей до года.

Аллергенами могут быть самые разнообразные химические вещества, которые встречаются в быту, производстве, природе. Наиболее частые причины контактно-аллергических хейлитов - губные помады, косметические кремы, пасты, жевательные резинки, фрукты (цитрусовые, ананасы и т.д.), письменные принадлежности и т.д.

(рис. 11-1).

Рис. 11-1. Аллергический хейлит

Патогенез хейлитов включает фазу первичного контакта с аллергеном (сенсибилизация) и фазу повторного воздействия аллергена на кожу с развитием клинических проявлений (дерматита) на всех участках слизистой оболочки губ и кожного покрова, когда-либо сенсибилизированных данным аллергеном. Заболевание - результат клеточно-опосредованной аллергии замедленного типа (реакция 4-го типа) с характерным участием эпидермиса - формированием аллергической реакции экзематозного типа. Время сенсибилизации колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев и лет.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением эритемы с нечеткими краями, везикулами, серозными корочками, чешуйками. При длительном течении красная кайма губ становится сухой, на ней появляются множественные трещины (рис. 11-2). Больных беспокоит сильный зуд.

Разновидность экзематозного хейлита - микробная экзема губ, которая развивается при длительном течении инфекционного процесса на губах или на коже лица периоральной области (микробная заеда, хроническая трещина губ, пиодермия лица, хронический ринит и т.д.). Экзематозная реакция наиболее выражена вблизи микробного очага (рис. 11-3).

Рис. 11-2. Экзематозный хейлит

Рис. 11-3. Микробный хейлит

Лечение

Основа лечения - устранение и прекращение действия провоцирующего фактора. Наружно назначают топические глюкокортикоиды (гидрокортизоновая мазь, алклометазон, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизон и др.) 1-3 раза в день в течение 2-5 дней.

При метеорологическом хейлите рекомендуют регулярное применение смягчающих питательных кремов и бальзамов, уменьшающих сухость губ и обладающих защитным действием (гигиенические помады, кольд-кремы для губ, помады цералип, атодерм и т.д.).

При микробной экземе губ наружно показаны комбинированные глюкокортикоидные средства (мазь гидрокортизон + окситетрациклин, крем гидрокортизон + натамицин + неомицин, аэрозоль гидрокортизон + окситетрациклин и т.д.)

Эксфолиативный хейлит

Эксфолиативный хейлит - воспалительное заболевание красной каймы губ с генетической предрасположенностью, относящееся к группе психосоматических заболеваний. Данный хейлит чаще встречается у лиц детского и молодого возраста. Клинически выделяют две формы заболевания: экссудативную и сухую. Отмечают переход одной формы в другую.

В патогенезе данного хейлита большую роль играют нейрогенные механизмы. Считают, что при экссудативной форме заболевания у пациентов преобладают тревожные состояния, а при сухой - депрессивные.

Клиническая картина

При экссудативной форме за счет повышенной проницаемости капилляров на красной кайме губ появляются крупные чешуйкокорки, место прикрепления которых - линия смыкания губ (линия Клейна), покрывающие только половину губы. Процесс никогда не переходит на кожу. После снятия корок обнажается ярко-красная гладкая (не эрозированная) поверхность красной каймы губ (рис. 11-4).

При сухой форме на красной кайме губ вдоль линии Клейна появляются множественные бело-серые чешуйки, плотно прикрепленные в центральной части и напоминающие смолу.

Лечение

Рекомендуют проведение психотерапевтической коррекции. При экссудативной форме назначают кератопластические средства, глюко-

Рис. 11-4. Эксфолиативный хейлит у больного с синдромом Дауна

кортикоидные мази и кремы. При сухой форме показано применение питательных бальзамов, гигиенических помад, индифферентных мазей.

Актинический хейлит

Актинический хейлит представляет собой хроническое заболевание, которое обусловлено повышенной чувствительностью красной каймы губ к солнечному свету.

Основная причина возникновения данного хейлита - развитие аллергической реакции замедленного типа к УФ-лучам. Для заболевания характерна сезонность: весна-лето.

Клиническая картина

Поражение более выражено на нижней губе. Клинически заболевание протекает в двух формах: сухой и экссудативной. При сухой форме красная кайма губ становится ярко-красной, покрытой множеством мелких чешуек. При экссудативной форме - поражение губ напоминают проявления контактного аллергического дерматита (гиперемия, везикулы, корочки). При длительном течении заболевания на губах появляются папулы белесого цвета (лейкоплакия), эрозии.

Особая форма хронического актинического хейлита - абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, который встречается чаще всего у

Рис. 11-5. Хейлит Манганотти

пожилых мужчин. Заболевание считают облигатным предраком. Клинически характеризуется появлением на красной кайме нижней губы эрозивных участков с гладкой блестящей поверхностью («отшлифованной абразивом»), без корочки (рис. 11-5). Течение - длительное, упорное. Прогноз в ряде случаев неблагоприятный.

Лечение

Следует избегать инсоляции (в весенне-летнее время обязательное применение кремов-бальзамов с высокой степенью фотопротекции). При выраженном поражении губ назначают курсы витаминотерапии (витамины В₂, В₆, В₁₂), противомалярийных препаратов, низкие дозы глюкокортикоидов. Наружно показаны глюкокортикоидные кремы и мази.

Гландулярный хейлит

Гландулярный хейлит - хроническое заболевание красной каймы губ, возникающее вследствие гетеротопии (атипичное расположение желез на красной кайме губ), гиперплазии (увеличение размеров) и ги-

перфункции (усиленная секреция) мелких слюнных желез. Данное заболевание проявляется после периода полового созревания.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется появлением на красной кайме губ красных точек (устья слюнных желез), из которых выделяются капельки слюны. Частое смачивание слюной красной каймы губ приводит к сухости и формированию хронических трещин. Присоединение вторичной инфекции влечет за собой развитие гнойной формы гландулярного хейлита. При длительном течении данного хейлита также возможно развитие лейкоплакии вокруг гетеротропных слюнных желез.

Лечение

Удаляют гетеротопированные слюнные железы методами электрокоагуляции или лазеродеструкцией.

Хронические рецидивирующие трещины губы Хроническая срединная трещина губы

Хроническая трещина губы представляет собой длительно существующий, вертикально расположенный дефект нижней губы, возникающий на фоне снижения эластичности тканей.

Для развития хронической трещины губы большое значение имеет ее индивидуальное строение (глубокая складка в центре губы), реже - хроническая травма. Потеря эластичности развивается также при воздействии различных метеорологических факторов, на фоне хронических кожных заболеваний, сопровождаемых ксерозом. У детей хроническая трещина губы встречается часто при наличии привычки дышать ртом вследствие затрудненного прохождения воздуха через верхние дыхательные пути (искривление носовой перегородки, аденоиды).

Клиническая картина

Клиническая картина типична и представляет собой чаще единичную трещину на нижней губе в срединной ее части (реже сбоку) (рис. 11-6). Глубина трещины может быть различной (от поверхностной до глубокой), но никогда она не распространяется на кожу вокруг губы. Ночью неглубокая трещина может начать эпителизироваться, но утром при движении губой она вновь раскрывается и может кровоточить.

Рис. 11-6. Хроническая трещина нижней губы Лечение

По возможности - определение и устранение причины заболевания (восстановление архитектоники губ, устранение ротового дыхания и др.). Наружное лечение начинают с назначения слабых глюкокортикоидных средств в комбинации с антибактериальными препаратами (мазь гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + окситетрациклин, крем гидрокортизон + натамицин + неомицин и др.), а также регенерирующих средств (метилурациловая* мазь, кремы актовегин*, солкосерил* и др.). При отсутствии заживления рекомендуют терапию гелиево-неоновым лазером или хирургическое иссечение трещины в пределах здоровой ткани.

Заеды (ангулярный хейлит)

Наиболее частые причины возникновения заед: хронические аллергические заболевания губ, приводящие к снижению эластичности тканей (экзематозный хейлит, атопический хейлит и др.), инфекции (стрептодермия, кандидоз, ПГ и др.), обильное слюнотечение, нарушение архитектоники рта (нарушение прикуса, неудачное протезирование и т.д.).

Рис. 11-7. Заеды

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется эрозиями и линейными трещинами углов рта (рис. 11-7).

Лечение

В большинстве случаев хороший терапевтический эффект оказывает наружное применение комбинированных глюкокортикоидных препаратов (мазей гидрокортизон + окситетрациклин, фузидовая кислота + гидрокортизон, гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + натамицин + неомицин и др.).

11.2. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ХЕЙЛИТЫ

Атопический хейлит

Атопический хейлит - наиболее часто встречаемая разновидность поражений губ у детей и подростков. Атопический хейлит - один из симптомов атопического дерматита, а при ремиссии может быть его единственным проявлением.

Клиническая картина

При атопическом дерматите поражается красная кайма губ, особенно углы рта, и окружающая кожа. Красная кайма губ инфильтрируется, шелушится мелкими чешуйками, вся ее поверхность прорезана тонкими радиальными бороздками (рис. 11-8). Больных беспокоит сильный зуд. Даже после стихания воспалительных явлений в углах рта длительно сохраняются инфильтрированность тканей и радиальные складочки («веер», «гармошка»).

Лечение

В стадии обострения коротким курсом наружно применяют глюкокортикоидные средства (гидрокортизон, алклометазон, гидрокортизон + окситетрациклин и др.). В подострой и хронической стадиях назначают смягчающие питательные кремы-бальзамы, уменьшающие сухость губ (гигиенические помады, кольд-кремы для губ, помады цералип, атодерм и т.д.).

Рис. 11-8. Атопический дерматит

Рис. 11-9. Красный плоский лишай

Поражение губ при красном плоском лишае

Поражение губ при красном плоском лишае встречается часто и проявляется мелкими папулами беловато-перламутрового цвета на слизистой оболочке, которые, сливаясь, образуют причудливые узоры («лист папоротника», «сетка») (рис. 11-9).

Поражение губ при пузырчатках

Поражение губ при пузырчатках - один из основных клинических признаков данного заболевания. Характеризуется появлением в ротовой полости и на красной кайме губ пузырей, которые быстро вскрываются и оставляют после себя длительно незаживающие эрозии.

Поражение губ при красной волчанке

При красной волчанке на губах появляются пятна, покрытые серебристыми, плотно прилегающими чешуйками, эрозии, а в дальнейшем развиваются рубцовые атрофии. Наблюдают переход поражения с красной каймы губ на кожу вокруг губ (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Поражение губ при красной волчанке

Поражение губ при специфических заболеваниях

Поражение губ могут наблюдать у больных сифилисом (твердый шанкр, пятнистый или папулезный сифилиды); туберкулезом (первичная туберкулезная язва, туберкулезная волчанка, милиарно-язвенный туберкулез), шанкриформной пиодермией, склеродермией, ихтиозами и другими дерматозами.

Медикаментозные хейлиты

Медикаментозные хейлиты - поражения губ, которые развиваются на фоне приема лекарственных средств.

Клиническая картина

Наиболее часто хейлиты отмечают при токсикодермиях. Особенно характерно данное поражение для многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла, при которых на губах появляются эрозии, покрытые черно-красными геморрагическими корками. При острых крапивницах и ангионевротических отеках отмечают появление уртикарных элементов и увеличение губ в размере. Меди-

каментозные хейлиты также могут развиваться после непосредственного контакта лекарственного вещества с красной каймой губ (микстуры, сиропы, ингаляторные средства, сосудосуживающие капли и т.д.) и клинически характеризоваться появлением контактного хейлита.

Лечение

Лечение направлено на основное заболевание. Наружная терапия - как у лиц с атопическим дерматитом.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит - хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся появлением на слизистой оболочке полости рта болезненных язв и протекающее с периодическими ремиссиями и обострениями. Часто встречается у детей после 3 лет.

Этиология и патогенез

Среди предрасполагающих факторов наибольшее значение имеют наследственная предрасположенность, пищевая аллергия, травма, стресс, функциональные нарушения ЖКТ (дискинезия желчных путей, запор, диарея). Рецидивирующий афтозный стоматит также может быть проявлением некоторых системных заболеваний (болезни Крона, болезни Бехчета, неспецифического язвенного колита и др.).

В патогенезе основную роль отводят иммунологическим нарушениям (особенно клеточно-опосредованного иммунитета).

Клиническая картина

Заболевание нередко начинается с продромального периода, который характеризуется появлением неприятных ощущений в полости рта, эритемы, на месте которой формируется дефект (афта).

Афта представляет собой поверхностное болезненное изъязвление слизистой оболочки полости рта диаметром 3-5 мм округлой или овальной формы, покрытое фибринозным налетом и окруженное гиперемированным отечным ободком (рис. 11-11). У больных часто развиваются множественные афтозные высыпания, при которых артикуляция и прием пищи затруднены ввиду резкой болезненности. Излюбленная локализация афт у детей - передний отдел полости рта, слизистая оболочка губ, переходная складка верхней и нижней губы, боковые поверхности языка. Период заживления афт составляет 7-10 дней без рубцевания.

Рис. 11-11. Афта

По степени тяжести выделяют 3 формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

• Легкая форма - одиночные афты, малоболезненные, рецидивирующие один раз в несколько лет.

• Среднетяжелая форма - рецидивы 1-3 раза в год.

• Тяжелая форма - рецидивы происходят свыше 4 раз в год, порой ежемесячно или непрерывно.

Особенности течения афтозного стоматита у детей

У новорожденных в ротовой полости могут наблюдаться афты Беднара: «сосательные язвы» - трофические язвы травматического генеза, локализующиеся только на границе мягкого и твердого нёба, формирующиеся при затрудненном сосании.

При частом кашле с высунутым языком (например, при коклюше) могут формироваться язвы уздечки или нижней поверхности языка - афты Феде-Ричи.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с герпетическим стоматитом, травматическими язвами, вирусной пузырчаткой полости рта и конечностей, вторичным сифилисом, многоформной экссудативной эритемой, пузырчатками.

Лечение

Перед началом терапии необходимо обследовать больного и исключить системные заболевания, при которых афты могут быть одним из клинических симптомов.

Необходимы консультация гастроэнтеролога, копрологическое исследование. При необходимости - регуляция деятельности кишечника и устранение запора.

Задачи местного лечения

• Уменьшение боли: аппликации местных анестетиков (2% раствор лидокаина, бензокаина и т.д.).

• Сокращение сроков заживления афт. Очищающее действие оказывают аппликации с протеолитическими ферментами, концентрированным раствором поваренной соли, сахарным сиропом, медом. Назначают противовоспалительные средства - растворы гексэтидин, гель холина салицилат + цеталкония хлорид, желе метронидазол + хлоргексидин, местное применение глюкокортикоидных препаратов на адгезивной основе. Также назначают средства, обладающие регенерирующими свойствами: солкосерил^* дентальная адгезивная паста, масляный раствор 10% ретинола, масло облепихи, винилин и др.

Консультирование

Пациенту необходимо объяснить возможные причины поражения слизистых облочек полости рта и губ, роль внутренней патологии и основного дерматоза.