Глава 9. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ

9.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы

Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, так как сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом.

Такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии - восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация.

Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах улучшается биоэнергетическое снабжение, нормализуются процессы проницаемости в клеточных мембранах, возрастает биосинтетическая, пластическая и функциональная способность.

Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии,

в значительной степени могут содействовать физические факторы и средства ЛФК. Физические методы оказывают следующие воздействия:

- усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек;

- стимулируют метаболизм в денервированных мышцах, нормализуют мышечный тонус, восстанавливают функции тазовых органов;

- повышают защитные силы организма.

Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки с использованием пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов.

Важным достижением в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если перестают участвовать в движениях, нервные цепи также могут утратить свои функции. Исследования показали, что данный феномен обратим за счет интенсивных тренировок (физических упражнений) даже после десятилетий паралича.

В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме. Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажером).

Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей.

Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет особое значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы, так как участвует в них путем:

- регенерации элементов нервной ткани;

- регенерации тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически измененных органах.

Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным ее видоизменением под действием различных патогенетических факторов. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены разные ткани, в которых происходят 3 типа регенерации: а) клеточная - в ней участвуют эпителиальная, соединительная, костная ткань и др.; б) клеточная и внутриклеточная - с участием мышечной, вегетативной нервной системы, глиальной ткани; в) только внутриклеточная - в ганглиозных клетках ЦНС.

Предполагается, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением.

Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинномозговых структур (например, при спинальной травме), а также повлиять на направление роста аксонов.

Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез.

Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот.

Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу.

Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное ис-

Схема 9.1. Течение регенеративных процессов в поврежденном органе

тощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурную перестройку белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах. Наиболее полно связи этих регуляций репаративной регенерации при повреждении представлены на схеме 9.1.

Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций.

Общее теоретическое положение о компенсаторных реакциях организма сформулировано П.К. Анохиным (1975) и включает такие принципы, как: а) сигнализация о дефекте; б) прогрессивная мобилизация механизмов; в) непрерывное обратное афферентирование компенсаторных приспособлений; г) санкционирующая афферентация; д) относительная устойчивость компенсаторных приспособлений.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов, в частности при инсульте. Так, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восста-

новить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации).

Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить 4 основные стадии.

Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией.

Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются.

Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур.

Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма.

Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в декомпенсацию и может развиваться за счет 2 основных механизмов:

- 1-й механизм состоит в том, что при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции;

- 2-й механизм состоит в том, что после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиваться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза.

Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация.

Выделяют 3 возможные структуры, которые обеспечивают компенсацию функций у больных с поражением нервной системы:

- сохранившиеся элементы поврежденной структуры;

- структуры, близкие в функциональном отношении;

- дополнительные структуры и механизмы.

Внимание! Заместительные механизмы с вовлечением указанных 3 структур нередко выступают содружественно в компенсаторном акте, однако более вероятно их последовательное включение.

Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать значительно более длительное время и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм человека использует сложный комплекс

различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой.

В функциональной перестройке, направленной на компенсацию нарушенных функций, нервная система проявляется как единое целое вследствие рефлекторных механизмов различной сложности, замыкающихся на разных ее уровнях: а) вегетативные ганглии; б) интегративно-координаторный аппарат спинного мозга;

в) анализаторно-координаторный аппарат различных анализаторов;

г) система анализаторов.

У больных с патологией нервной системы компенсаторные механизмы проходят, по некоторым данным, такие этапы, как: а) включение; б) формирование; в) совершенствование; г) стабилизация.

Период включения начинается непосредственно после повреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как по специфическим, так и неспецифическим проводящим путям.

Формирование компенсации физиологически связано с поиском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения нарушенной функции. Организм человека (в отличие от робота) активное решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок», а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего, в связи с чем в компенсаторный механизм сразу же включаются системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект.

Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации.

В период стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, являются систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организ-

ма (передвижение с помощью костылей или палки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.).

Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы.

9.2. Средства реабилитации в комплексном лечении больных с заболеваниями и повреждениями нервной

системы

Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях.

В связи с тем что ведущее значение в клинической картине заболеваний нервной системы занимают нарушения движений, основная задача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности больного. Эта задача может быть решена путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигательной деятельности больного, с включением упражнений, направленных на:

- нормализацию позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая развитием (формированием) сложных синергий;

- борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);

- укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;

- стимуляцию произвольных движений конечностей;

- обучение стоянию и самостоятельной ходьбе.

Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения.

Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: а) система аналитических гимнастик; б) система использования комплексных движений; в) функциональный метод восстановления нарушенных функций.

Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы.

• Аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий.

• Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений.

• Щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения).

• Использование постуральных и других рефлексов.

А. Система аналитической гимнастики - это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением).

Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Например, больной наблюдает за правильностью сгибательно-разгибательных, приводящих и отводящих движений в суставе либо на кожу врач наносит штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженной мышцы-агониста или антагониста.

Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы.

Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов (особенно в детском возрасте).

Б. Система использования комплексных движений в условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система Н. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах:

- ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;

- имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения;

- моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Система H. Kabat предусматривает следующие моменты: а) отказ от постепенного возрастания нагрузок; б) максимальное сопротивление - с самого начала терапии; в) полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей; г) вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы; д) одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является предварительное ее растяжение. По мнению автора, причиной снижения силы является не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Значительное место уделяется смежным и последовательным типам движений (например, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча - так называемое движение притягивания к себе).

«Проприоцептивное мышечное облегчение» достигается с помощью следующих приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии мышц-антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов; д) рефлексов (простого рефлекса растяжения, постуральных выпрямляющих рефлексов, шейно-тонических и вестибулярных рефлексов, регулирующих сидение и стояние).

В. Функциональный метод, в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются

с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности.

В клинической практике широко используется сочетанное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности.

Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем.

Сочетание точечного и лечебного массажа (или одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС - преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц.

Оптимальная последовательность сочетанного массажа:

- процедура начинается с мягких приемов лечебного массажа (приемы поглаживания и растирания);

- затем проводятся приемы сегментарно-рефлекторного массажа;

- процедура заканчивается повторением мягких приемов лечебного массажа.

Различные виды массажа успешно комбинируются с физическими факторами. Тепловые процедуры оказывают миорелаксирующее, спазмолитическое, рассасывающее и болеутоляющее действие при подострых и хронических болевых синдромах, уменьшают судорожную активность поперечно-полосатых мышц, усиливают процессы тканевого обмена и регенерации.

Комбинация теплолечения с точечным и (или) лечебным массажем показана при центральных спастических параличах спондилогенного

происхождения, осложненных формах неврита лицевого нерва, полиневрите, спастической кривошее.

При спастических параличах - периферических (особенно при мононеврите лучевого и малоберцового нервов) и центральных, за исключением случаев с резким повышением мышечного тонуса, а также при некоторых видах речевых расстройств (например, моторной афазии) после острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в один день проводить рефлекторный массаж с электростимуляцией мышц. Такая комбинация противопоказана только при неврите лицевого нерва (любой давности!), так как электропроцедуры могут способствовать развитию осложненных форм заболевания. Последовательность комбинации: электростимуляция, затем массаж.

Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями.

Точечный массаж, проводимый с целью релаксации паравертебральных мышц (например, при остеохондрозе позвоночника), предшествует и манипуляциям в рамках мануальной терапии.

Эрготерапия (трудотерапия - ТТ). Основной целью эрготерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. Для достижения этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода:

- подходы, сфокусированные на компетентность, - выборочное использование ремесленных техник, упражнений из бытового и практического опыта, приобретение утраченных способностей, тренировка навыков;

- подходы, сфокусированные на креативность, - применение терапевтических средств в творческой и изобразительной форме как средство выражения в изображении, средство коммуникации с применением приемов, делающих возможным эмоциональное сближение людей;

- подходы, сфокусированные на интерактивность, - процессы групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в группе).

Выделяют 4 основных вида эрготерапии, применяемых при восстановительном лечении, например, постинсультных больных:

- моторно-функциональная ТТ, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента;

- сенсомоторно-перцептивная ТТ - предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений;

- нейропсихологические методы - улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию;

- психофункциональные методы - улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции.

Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности.

Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) - поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания) - для больных с разными неврологическими нозологическими формами существуют различные шкалы, опросники.

Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза приведены в таблицах 9.1, 9.2.

Таблица 9.1. Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale)

С помощью этой шкалы оценивается только сила мышц: о нормальной силе свидетельствует оценка 5 баллов. Шкала рекомендована для оценки степени пареза при периферических поражениях нервной системы.

О силе мышц больного судят также по силе оказываемого им противодействия основному движению, а также по способности поднять и переместить рукой груз определенной массы (см. табл. 9.2).

Таблица 9.2. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (в основном применяемые для оценки пареза у больных с постинсультными спастическими парезами) приведены в табл. 9.3.

Для оценки функциональной способности руки, определения рабочей возможности кисти определяют форму пальцевого захвата. В норме пальцевой захват может быть по форме: а) цилиндрическим (удерживание различных по объему предметов, инструментов); б) щипцовым (письмо, шитье иглой, сборка мелких предметов); в) крючковым (ношение предметов с тонкой рукояткой - сумки, портфеля, чемодана); г) шаровым (захватывание ручек и включение различных аппаратов, лампы); д) межпальцевым (удерживание вязальных спиц, крючка); е) плоскостным (удерживание и направление материала при работе на швейной машинке, кройке). Последовательными фазами выполнения захвата предмета пальцами являются стабилизация положения кисти - разгибание и разведение пальцев - противопоставление I пальца - сгибание пальцев.

Оценка функции поддержания вертикальной позы приведена в таблицах 9.4-9.5.

Таблица 9.3. Шкала инсульта Национального института здоровья (The National Institute of Health [NIH] Stroke Scale)

Примечание. Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90°, если больной сидит, и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит. Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30°в течение 5 с.

Таблица 9.4. Шкала баланса в положении больного стоя

Таблица 9.5. Шкала баланса в положении больного сидя

Примечание. При проведении теста больной сидит на кровати (без опоры), руки на коленях, ноги опущены, стопы - на коврике. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 с, то врач подталкивает его с небольшим усилием в разные стороны (со страховкой).

Оценка нарушений ходьбы показана в табл. 9.6.

Таблица 9.6. Шкала НИИ неврологии РАМН

Оценка мобильности

Мобильность оценивают: а) по шкале оценки мобильности для пожилых (Tinetti M.); б) по шкале функциональной мобильности при ходьбе; в) по тесту двигательного контроля при вертикальном положении больного.

Многие терапевтические технологии, применяемые при эрготерапии в неврологической клинике, имеют нейрофизиологические основы. Особую важность приобретает, например, знание закона о реципрокной иннервации по Шеррингтону, особенно при необходимости противодействовать мышечной спастике. Чаще всего при этом используются следующие методики: лечение по методу Бобат; проприоцептивная нейромышечная фацилитация; фацилитация комплексных движений по методу Джонстона; метод Рода; метод Войта; центральная фасцилитация по методу Бруннштрома; метод Перфетти; метод Аффолтера; метод Трауба; метод сенсорной тренировки.

Таким образом, эрготерапия является одним из ключевых методов восстановительного лечения больных с заболеванием (повреждением) нервной системы.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте краткую характеристику саногенетическим механизмам, обеспечивающим приспособительный эффект при патологии нервной системы.

2. Опишите принципы компенсаторных реакций организма при патологии нервной системы.

3. Перечислите 4 основные стадии компенсации при заболеваниях и повреждениях нервной системы.

4. Назовите основные средства физической реабилитации в комплексном лечении больных.

5. Укажите различия в методиках аналитической и функциональной гимнастик.

6. Перечислите основные приемы метода «проприоцептивного мышечного перевоспитания (облегчения)».

7. Назовите физические факторы, используемые в восстановлении нарушенных движений.

8. Каковы цель и терапевтические подходы эрготерапии в лечении больных с патологией нервной системы?