Часть III. КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. Глава 5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

5.1. Общая характеристика метода ЛФК

Под ЛФК понимается применение средств физической культуры к больному человеку с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса. ЛФК изучает изменения, происходящие в организме больного под влиянием физических упражнений, что, в свою очередь, позволяет создавать обоснованные с клинических и физиологических позиций методики ЛФК при различных патологических состояниях.

ЛФК как составная часть системы физического воспитания и физической культуры является лечебно-педагогическим процессом и решает специальные задачи. Она призвана восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, моральных и волевых качеств заболевшего, содействовать восстановлению его трудоспособности, иначе говоря - всесторонней биологической и социальной реабилитации.

ЛФК является также лечебно-воспитательным процессом, поскольку воспитывает у больного сознательное отношение к использованию физических упражнений и массажа, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании двигательного режима, формирует правильное отношение к закаливанию естественными факторами.

ЛФК - естественно-биологический метод, в основе которого лежит обращение к главной биологической функции организма - мышечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития и формирования организма, способствует становлению и совершенствованию высшей психической и эмоциональной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.

ЛФК - метод неспецифической терапии, в которой физические упражнения выполняют роль неспецифических раздражителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физические упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявлений в отдельных системах и органах.

ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематическое применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.

ЛФК - метод активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в итоге приводя к функциональной адаптации больного.

ЛФК - метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных пожилого возраста.

ЛФК - метод восстановительной терапии. При комплексном лечении больных разные средства ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией, различными физическими факторами лечения.

Метод ЛФК использует принцип упражняемости. Тренировку больного человека обеспечивают систематическое и дозированное применение физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, а также улучшения развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.

Различают тренировку общую и специальную.

Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений и приемов массажа.

Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, непосредственно воздействующих на область поражения или функционального расстройства.

На основании данных о физиологии мышечной деятельности и клинико-функциональных исследований сформулированы следующие основные принципы достижения тренированности:

- систематичность, под которой понимают определенный подбор и распределение упражнений, их дозировку, последовательность; система занятий диктуется задачами тренировки;

- регулярность занятий предполагает их ритмичное повторение и соответственно чередование нагрузок и отдыха (в ЛФК под регулярностью обычно понимается ежедневность занятий);

- длительность. Эффективность физических упражнений прямо зависит от длительности занятий. В ЛФК недопустимы «курсовые» занятия (по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Начав занятия физическими упражнениями под руководством специалистов в лечебно-профилактическом учреждении, больной обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях;

- постепенное повышение физической нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма, поэтому должна повышаться физическая нагрузка. Это один из путей физического совершенствования организма;

- индивидуализация. Необходимо учитывать индивидуальные физиологические и психологические особенности каждого занимающегося, сильные и слабые стороны его организма, тип высшей нервной деятельности, возраст и тренированность больного, особенности основного заболевания и др.;

- разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений для разностороннего воздействия на организм.

В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (схема 5.1).

К основным положительным сторонам метода ЛФК относятся:

- глубокая физиологичность и адекватность;

- универсальность, под которой понимается широкий спектр действия (нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения). Широкий диапазон влияния ЛФК обеспечивается

Схема 5.1. Лечебно-профилактическое действие физической тренировки (по А.И. Журавлевой)

вовлечением всех уровней ЦНС, эндокринных и гуморальных факторов;

- отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике занятий);

- возможность длительного применения, не имеющего ограничений, с переходом от лечебного воздействия к профилактическому и общеоздоровительному;

- формирование нового динамического стереотипа, реактивно устраняющего или ослабляющего патологический стереотип. В нормальном стереотипе преобладает моторика; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК;

- перевод всех физиологических систем организма (в том числе стареющего) на новый, более высокий уровень, что обеспечивает повышение жизнеспособности и накопление энергии. Оптимальный двигательный режим задерживает старение.

5.2. Клинико-физиологическое обоснование и механизмы лечебного применения физических упражнений

Изучение моторно-висцеральных и висцеромоторных рефлексов позволило по-иному понять механизмы активизации и совершенствования всех вегетативных функций при работе мышц. Выявлено, что мышечная деятельность является ведущим фактором становления гомеостаза - динамического постоянства взаимоотношений внутренней среды и некоторых физиологических функций (констант) организма человека: температуры тела, осмотического давления, концентрации водородных ионов, уровня сахара крови, АД и др.

В ходе двигательной деятельности становятся более полноценными сложные координации всех соматических и вегетативных функций, многочисленные регуляторные механизмы, реактивность, иммунобиологические свойства и неспецифическая устойчивость организма, расширяется диапазон уравновешивания организма со средой, совершенствуется жизнедеятельность целостного организма.

Регуляция процессов в организме при выполнении физических упражнений происходит следующим образом. Поток нервных импульсов, идущих от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата, изменяет функциональное состояние ЦНС и через вегетативные центры обеспечивает срочную регуляцию внутренних органов (рис. 5.1). Одновременно осуществляется гуморальная регуляция этих функций, так как при выполнении физических упражнений продукты обмена веществ в мышцах воздействуют на нервную и эндокринную системы, обеспечивают также местное влияние, расширяя кровеносные сосуды и усиливая кровообращение мышц.

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действия.

Тонизирующее (стимулирующее) действие физических упражнений. При заболевании организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гипокинезии, ухудшающей состояние больного и способствующей прогрессированию болезни. Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм.

Рис. 5.1. Схема взаимодействия двигательного аппарата с внутренними органами

Трофическое действие физических упражнений. Одним из механизмов физиологического регулирования тканевого метаболизма являются трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности - от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения - связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает ОДА. Информация, исходящая от проприорецепторов последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражнений не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя их по функцио-

нальному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной, или компенсаторной, гипертрофии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК-белок, усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофибриллярных белков), возрастанию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей, приводя к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность, что способствует более полноценному функциональному восстановлению всей конечности. Используя, таким образом, висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось именно в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций. Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенной или утраченной под влиянием болезни функции. Компенсации формируются самопроизвольно и немедленно, когда вызванные болезнью нарушения жизнедеятельности какого-либо органа представляют непосредственную опасность для жизни. Если компенсации не являются необходимыми для сохранения жизни и не возникают самопроизвольно, следует сознательно формировать их в процессе лечения.

Компенсации формируются прежде всего за счет перестройки функций поврежденного органа. Если этого оказывается недостаточно, вовлекаются и другие системы органов. Наиболее сложны компенсации, происходящие за счет одновременной перестройки многих систем органов.

Внимание! При любой компенсации перестраивается вся деятельность целостного организма.

При заболеваниях, завершающихся выздоровлением, компенсации необходимы на период нарушения функций и в ходе выздоровления

затормаживаются. В ряде случаев компенсация продолжается дольше и задерживает восстановление нормальной функции (например, нормального механизма дыхания после хирургического вмешательства на органах брюшной полости).

При формировании компенсаций действуют установленные П.К. Анохиным определенные закономерности.

Лечебное применение физических упражнений - основное средство активного вмешательства в процесс формирования компенсаций.

Самопроизвольно формирующиеся компенсации должны корректироваться специально применяемыми физическими упражнениями. Например, дефектная компенсация дыхательной функции после операции на грудной клетке в виде учащенного поверхностного дыхания исправляется с помощью упражнений в замедленном дыхании, удлиненного выдоха и вовлечения в дыхание брюшной стенки.

К сознательно формируемым компенсациям относятся, например, формирование навыка в действиях левой рукой при иммобилизации или необратимом нарушении функции правой; повороты в кровати и вставание после перелома позвоночника при наличии торакобрахиальной гипсовой повязки; ходьба с помощью костылей при переломах костей нижних конечностей и др.

Компенсации необходимы для различного рода реконструктивных операций, создающих замещение утраченной двигательной функции. Примером формирования такой компенсации с помощью физических упражнений является овладение полноценной функцией кисти и пальцев после пересадки мышц при параличе лучевого нерва.

Механизмы формирования компенсаций при выключении отдельных анализаторов различны. В основе их лежит замещение одного анализатора другим. Например, при заболеваниях и повреждениях, сопровождающихся поражением мышечно-суставной чувствительности и развитием атаксии, формируются новые сложные цепные условные двигательные рефлексы при замещении мышечно-суставной афферентации зрительным контролем. При выпадении зрения зрительная афферентация во время движений компенсируется мышечно-суставной, тактильной, слуховой и др.

Формирование компенсаций нарушенных вегетативных функций основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-висцеральных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влияниям со стороны мышечно-суставного аппарата. Физические упражнения при этом:

а) обеспечивают (по механизму моторно-висцеральных рефлексов) необходимые для компенсации реакции со стороны внутренних органов;

б) активизируют (в доступных пределах) афферентную сигнализацию от внутренних органов, сознательно вовлекаемых в компенсацию, сочетая ее с афферентацией, поступающей от участвующих в движении мышц;

в) обеспечивают (при систематическом повторении) желаемое сочетание двигательного и вегетативного компонентов движения и их условно-рефлекторное закрепление.

Эти механизмы наиболее легко используются при заболеваниях органов дыхания, поскольку дыхательная функция может сознательно регулироваться во время выполнения упражнений. Необходимо отметить, что мобилизация резервных возможностей дефектного органа может вызвать его истощение, активизирующее патологический процесс. В связи с этим при формировании компенсаций следует щадить резервы патологически измененных вегетативных органов и нервной системы.

Внимание! При отсутствии постоянного подкрепления компенсации посредством тренировки, а также под влиянием нового заболевания, сложных жизненных ситуаций и других неблагоприятных факторов могут наблюдаться ее срывы.

Нормализация патологически измененных функций и целостной деятельности организма. Применение физических упражнений в лечебных целях является средством сознательного и действенного вмешательства в процесс нормализации функций.

Для функций, поддающихся произвольному регулированию, это вмешательство осуществляется за счет активного подавления реакции на патологически измененную афферентную импульсацию. Например, у больного, находящегося после перелома бедра в торакобрахиальной гипсовой повязке, импульсы от сдавленных повязкой брюшной полости и грудной клетки приводят к выключению из акта дыхания брюшной стенки и диафрагмы. При выполнении физических упражнений в дыхание активно вовлекается брюшная стенка, а вместе с ней и диафрагма. Функция дыхания нормализуется.

Рефлекторная перестройка функций, не поддающихся произвольному регулированию, обеспечивается в ответ на формирующиеся при соответствующих упражнениях импульсы от внутренних органов, различных анализаторов, хеморецепторов и др. Например, у больных с патологически измененным кровообращением выполнение специальных упражнений вызывает поток импульсов от сосудов, сердечной мышцы, легких и других органов. Эти импульсы нормализуют скорость кровотока, артериальное и венозное давление крови, улучшают кровоснабжение сердечной мышцы.

При функциональных нарушениях, вызванных развитием парабиотических состояний в воспринимающих периферических нервных аппаратах, по ходу нервных путей или в синапсах, действие физических упражнений может проявиться в нормализации лабильности этих нервных образований. Примером является парез кишечника, вызванный местным парабиозом, развившимся в ходе операции на органах брюшной полости. При систематическом применении дыхательных упражнений и упражнений для мышц живота лабильность периферического нервного звена нормализуется, перистальтика восстанавливается.

Физические упражнения, применяемые с лечебной целью, могут в необходимых случаях обеспечивать также симптоматическое воздействие на отдельные функции. Например, при явлениях метеоризма непосредственным следствием занятий лечебной гимнастикой может стать усиление перистальтики кишечника с последующим отхождением газов, а специальные упражнения по механизму моторнопульмональных рефлексов - активизировать дренажную функцию бронхов, обеспечить усиление выделения мокроты и т.д.

В завершающей фазе лечения необходимо на фоне нормализации функций восстановить полноценность взаимокоординированной деятельности всех систем органов и равновесие организма со средой. Лечебное применение физических упражнений при решении этой задачи обеспечивает постепенное восстановление гомеостаза и адаптацию к мышечным нагрузкам в сочетании с воздействиями физической и социальной среды. Поэтому следует использовать обязательно в комплексе физические упражнения, полноценно организованный двигательный режим больного и закаливание.

Четыре основных механизма лечебного действия физических упражнений взаимосвязаны. Для полноценной жизнедеятельности целостного организма необходим оптимальный уровень протекания физиологических процессов, в частности достаточная сила возбудительных процессов в коре головного мозга и уравновешенность их с тормозными процессами. Соответственно использование тонизирующего и нормализующего корковую динамику действия физических упражнений создает фон для применения остальных механизмов. Проприоцептивные импульсы, повышая возбудительный тонус коры, уменьшают возможность развития запредельного торможения, на фоне которого легко формируются фазовые состояния и извращения рефлексов. Особенно существенно сочетание механизмов тонизирующего, трофического и нормализующего влияния физических упражнений, поскольку нарушения корковой динамики ведут к дистрофическим процессам.

Всякий местный процесс неизбежно вызывает общие изменения в организме. Поэтому использование механизмов лечебного действия физических упражнений должно исходить из сочетанного воздействия на местные и общие процессы.

5.3. Средства ЛФК

Основными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные факторы природы, дополнительными - механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготерапия). К средствам ЛФК относят также массаж и двигательный режим пациента, проходящего лечение средствами восстановительной терапии.

Схема 5.2. Средства ЛФК

5.3.1. Физические упражнения

Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры (схема 5.3).

Гимнастические упражнения, применяемые с терапевтической целью в медицинских учреждениях, воздействуют не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суставы, позвоночник, позволяя восстановить и развить некоторые

Схема 5.3. Классификация физических упражнений

двигательные качества - силу, быстроту, координацию, выносливость и др. В связи с этим упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные:

- общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма;

- задача специальных упражнений - избирательное воздействие на ту или иную часть (сегмент, регион) ОДА, например на стопу - при плоскостопии, на позвоночник - при его деформации, на тот или иной сустав - при ограничении движений.

В основу классификации физических упражнений положено несколько признаков:

- анатомический признак. Выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро), крупных (конечности, туловище) мышечных групп;

- характер мышечного сокращения. Физические упражнения подразделяют на динамические (изотонические) и статические (изометрические).

Динамические упражнения - упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме; при этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления, т.е. приводятся в движение суставы конечностей и туловища. Напряжение мышц при выполнении изотонических упражнений можно дозировать применением рычага, изменением скорости движения перемещаемого сегмента тела и использованием дополнительных отягощений, сопротивлений, гимнастических снарядов и др. Примером динамического упражнения могут служить сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону и т.п.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет свою длину, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из исходного положения лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он выполняет сначала динамическую работу (поднятие), а затем статическую, когда мышцы-сгибатели бедра производят изометрическое напряжение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой при травматических повреждениях конечностей довольно широко используется для профилактики мышечной гипотонии.

Степень активности. Физические упражнения могут быть активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного, характера заболевания или повреждения, а также для создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т.е. с устранением силы трения,

силы тяжести, реактивных мышечных сил (например, сгибание в локтевом суставе с опорой на горизонтальную плоскость стола или отведение нижней конечности, скользя стопой по плоскости кушетки/ постели и др.). Для облегчения выполнения движений предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения можно использовать движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым методистом. Сопротивление можно создавать на разных этапах движения - в начале, середине и в конце.

Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает методисту произвести пассивные движения, а активно-пассивными - те, при которых методист оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению. Упражнения в пассивных движениях применяются в форме перемещения отдельных сегментов тела. Их может выполнять методист ЛФК или сам больной (с помощью здоровых конечностей или под действием силы тяжести), пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах (при парезах и параличах, в постиммобилизационном периоде и др.).

Упражнения с использованием рефлекторных движений применяются, когда больной не может произвольно сокращать те или иные мышцы. При параличах и парезах центрального происхождения, а также у детей первого года жизни можно использовать как физиологические, так и патологические рефлексы.

Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении эластических свойств тканей ОДА и кожи, чрезмерном повышении тонуса мышц (спастические парезы и параличи), для восстановления утраченной при заболеваниях подвижности и т.д.

Внимание! При растягивании гипотрофичных, дегенеративно измененных и денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с последующим ухудшением функции (в частности, снижением силы) и замедлением нормализации деятельности.

Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц можно применять для отдельных сегментов тела (кисть, стопа), конечности в целом, конечности и туловища одновременно. Они способствуют нормализации повышенного тонуса при различных проявлениях патологии (болевые контрактуры, спастические парезы и др.) и улучшению общей координации движений.

Корригирующими (исправляющими) упражнениями называются физические упражнения, в которых движения конечностей и туловища или отдельных сегментов тела направлены на исправление различных деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника, стоп и др.). В этих упражнениях наиболее важны исходное положение, определяющее их строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание силового напряжения и растягивания, формирование во всех возможных случаях незначительной гиперкоррекции порочного положения.

Упражнения на координацию широко применяются при нарушениях координационных движений как основном проявлении заболевания ЦНС (спастические парезы, гиперкинезы, атаксии и др.).

Упражнения в равновесии характеризуются:

а) перемещениями вестибулярного аппарата в различных плоскостях при движениях головы и туловища;

б) изменениями площади опоры (например, переход из основной стойки в стойку на одной ноге) в момент выполнения упражнений;

в) перемещением высоты общего центра тяжести по отношению к опоре (например, при переходе из исходного положения сидя в положение стоя на носках с поднятыми вверх руками).

Упражнения в равновесии активизируют не только вестибулярные, но также тонические и статокинетические рефлексы. По общему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым напряжением.

К дыхательным относятся упражнения, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции или по команде) регулируются компоненты дыхательного акта. Применение дыхательных упражнений с лечебной целью может обеспечить:

а) нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;

б) укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);

в) улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; профилактику и коррекцию деформаций грудной клетки;

г) растягивание шварт и спаек в плевральной полости;

д) предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких; удаление мокроты.

Дыхательные упражнения также оказывают тормозящее, реже - активизирующее воздействие на корковые процессы, содействуют кровообращению, снижают повышенные (после применения других физических упражнений) вегетативные функции.

Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические.

К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения:

а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания;

б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, диафрагмального, полного и их различных сочетаний);

в) в изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения соотношений по времени вдоха и выдоха, включение кратковременных пауз и задержек дыхания за счет «выдувания» и других способов, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.).

К статическим дыхательным упражнениям также относятся упражнения с дозированным сопротивлением:

а) диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста в области края реберной дуги ближе к середине грудной клетки (рис. 5.2);

б) диафрагмальное дыхание с укладкой на верхний квадрант живота мешочка с песком (0,5-1 кг);

в) верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении рук методиста в подключичной области (рис. 5.3);

г) нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением при давлении рук методиста в области нижних ребер (рис. 5.4);

г) верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивления при нажатии методистом руками в верхней части грудной клетки (рис. 5.5);

д) использование надувных игрушек, мячей, различных аппаратов.

Рис. 5.2. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.3. Верхнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.4. Нижнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.5. Верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Динамическими называются упражнения, в которых дыхание сочетается с различными движениями:

а) упражнения, при которых движения облегчают выполнение отдельных фаз или всего дыхательного цикла;

б) упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей или в целом одного или обоих легких;

в) упражнения, способствующие восстановлению или увеличению подвижности ребер и диафрагмы;

г) упражнения, способствующие растягиванию спаек в плевральной полости;

д) упражнения, формирующие навыки рационального сочетания дыхания и движений.

Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения, способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. При выполнении специальных физических упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

Для лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют статические и динамические дренажные упражнения (рис. 5.6).

Идеомоторные упражнения заключаются в активной посылке импульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положения сегментов конечности. Такие упражнения, вызывая сокращения мышц, влияют на их укрепление и повышение работоспособности. Упражнения рекомендуют больным на постельном режиме, при иммобилизации, параличах и парезах.

Ритмопластические упражнения чаще применяют после выписки больного из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника - санаторно-курортное долечивание) с целью полной коррекции функций ОДА (например, при заболеваниях суставов, после травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической практике (при неврозах). Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, типа высшей нервной деятельности, возраста и толерантности к нагрузке.

Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют: без предметов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, булавы и др.); на снарядах (сюда можно отнести и механотерапевтические снаряды).

Рис. 5.6. Дренажные дыхательные упражнения: А - статические дыхательные упражнения: схема дренажных положений для всех сегментов легкого (I-IX; арабскими цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном положении); Б - динамические дыхательные упражнения: наклон туловища влево с поднятой рукой способствует дренированию бронхов верхней доли правого легкого (I); наклон туловища вперед способствует выведению мокроты; методист надавливает на грудную клетку синхронно с кашлевым толчком (II); подтягивание ноги к грудной клетке помогает увеличению подвижности диафрагмы, выведению мокроты из нижней доли правого легкого (III); наклон туловища к стопе левой ноги способствует дренированию бронхов правой нижней доли (IV); имитация подлезания под барьер стимулирует дренирование бронхов нижних долей обоих легких (V)

В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические (схема 5.4).

Циклические движения характеризуются закономерным последовательным чередованием и взаимосвязанностью отдельных фаз целостного движения (цикла) и самих циклов. Взаимосвязанность каждого цикла с предыдущим и последующим является существенной чертой упражнений этого класса.

Физиологическая основа циклических движений - ритмический двигательный рефлекс. Выбор оптимального темпа при разучивании циклических движений ускоряет процесс усвоения ритма раздражений, а также установления оптимального ритма всех физиологических функций. Он способствует повышению лабильности и устойчивости нервных центров к ритмическим раздражениям, ускоряет врабатываемость.

Схема 5.4. Кинематическая характеристика упражнений

К локомоторным (переместительным) циклическим упражнениям относятся бег и ходьба, бег на коньках и на лыжах, плавание, езда на велосипеде и др. Эти упражнения включают многократное повторение стереотипных циклов движений.

Ациклические движения представляют собой целостные, законченные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самостоятельное значение. Ациклические движения отличаются относительной кратковременностью выполнения и чрезвычайным разнообразием форм. По характеру работы это преимущественно упражнения, максимально мобилизующие силу и скорость сокращения мышц. Ациклическим движениям, как и циклическим, свойствен ритм, т.е. закономерная последовательность отдельных фаз, различных по длительности и усилиям, с акцентом на основных частях движения.

Ациклические движения делятся на: а) однократные двигательные акты и их комбинации; б) собственно силовые; в) скоростно-силовые упражнения. Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные с преобладанием соответственно анаэробного или аэробного компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных - выносливость.

Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца и общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдаются незначительное урежение и углубление дыхания.

Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжениями средней силы со средней скоростью сокращения, растягивания, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем

темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Пульс и систолическое АД в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое - снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения, увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период короткий.

Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативнотрофических процессов под влиянием позно-тонических реакций (например, быстрая «поточная передача» мячей, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Нерезко учащается и углубляется дыхание; легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего, чем усваивается организмом, количества кислорода. Восстановительный период достаточно длительный.

Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы пациенты могут поддерживать не более 10-12 с, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий; большая ЧСС сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции.

5.3.2. Спортивно-прикладные упражнения

Спортивно-прикладными упражнениями в ЛФК называются оказывающие лечебное влияние и способствующие реабилитации целостные двигательные действия или их элементы.

Форма и направление движений, работа мышц в данных упражнениях определяются сущностью выполняемого двигательного акта. Выбор упражнений в зависимости от задач их лечебного использования иногда бывает значительно затруднен, поскольку на фоне целостного действия необходимо обеспечить влияние на патологически измененные функции.

Сочетанное использование спортивно-прикладных и гимнастических упражнений дает наилучший и более быстрый лечебный эффект.

На разных этапах восстановительного лечения (стационар- поликлиника-санаторно-курортное лечение) в зависимости от тяжести заболевания (повреждения), общего состояния пациента применяют следующие спортивно-прикладные упражнения:

- элементы прикладных и спортивных движений, которые необходимы для бытовых и производственных двигательных актов: захватывание, сжимание, перекладывание различных предметов; застегивание и расстегивание пуговиц; открывание и закрывание крышек и др. (в рамках эрготерапии);

- целостные бытовые движения применяются в виде как специальных упражнений, так и естественных движений в быту. В отдельных случаях они могут носить имитационный характер (например, имитация движений рук при еде, одевании), характер целостного навыка (например, у пациента после перенесенного инсульта - овладение навыком одевания и раздевания, умение пользоваться столовыми предметами и др.).

Естественные локомоции циклического характера (ходьба, бег) издавна применяются как средство профилактики и лечения.

Ходьба - циклический вид физических упражнений, которые ритмично чередуют сокращения и расслабления скелетных мышц, создавая благоприятные условия для кровообращения, стимулируют дыхание. В основе ходьбы лежит шагательный рефлекс, осложненный неустойчивым равновесием при постоянном сохранении опоры. Ходьба как лечебное упражнение может выполняться с разгрузкой: с костылями, в специальных ортопедических аппаратах (ортезы, корсеты, при помощи специальных приспособлений для ходьбы и др.) и без разгрузки (обычная ходьба). В зависимости от решаемых задач ходьба дозируется по величине разгрузки нижних конечностей (за счет использования костылей или палки), по темпу и длине ш�ение упражнения, рельефу пути (ровная поверхность, наличие подъемов и спусков).

Физические упражнения в воде, подводный массаж, тракционное лечение и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание оказывают различное терапевтическое воздействие на организм пациента. Использование с терапевтической целью при заболеваниях внутренних органов и повреждениях локомоторного аппарата физических упражнений в водной среде основано на снижении массы тела в воде, гидростатическом действии на организм, влиянии теплового фактора и положительном воздействии на эмоциональную сферу больного.

Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений положительно влияет на периферическое кровообращение. Активные движения в воде, особенно в периферических сегментах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода улучшает артериальное кровообращение и отток венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания (увеличивается его глубина, ЖЕЛ). Этому способствует выдох в воду: сопротивление столба воды в момент активного (форсированного) выдоха укрепляет дыхательную мускулатуру. Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде возрастает объем движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей. Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействует им.

Сила противодействия массы воды движениям (физические упражнения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части тела. Например, увеличение поверхности сегмента конечности или туловища, погружаемого в воду, увеличивает нагрузку на работающие мышечные группы; контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перевода конечности из водной среды в воздушную способствует их укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах, но и некоторые локомоторные функции - перемещение тела и ходьбу. В результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.

Тракционная терапия - один из методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний ОДА и их последствий (деформации и контрактуры крупных суставов, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.). С помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела с целью устранения контрактуры или деформации.

Различают «сухое» и подводное вытяжение.

Механотерапия

Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость, быстроту, координацию, силу, гибкость). Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и при этом повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.

Пулитотерапия - занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы.

Метод рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях ОДА и нервной системы, когда необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков.

Играми в ЛФК называются целенаправленные двигательные действия различной степени сложности, обусловленные определенными правилами. Сущность игры проявляется в ее составляющих: а) в сюжетности ее организации; б) свободе выбора способов достижения цели; в) получении удовольствия от процесса игры.

Воспитательный процесс, базирующийся на указанных составляющих, называется игровым методом.

Игры подразделяются на возрастающие по нагрузке 4 типа: игры на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные игры.

С физиологической точки зрения игры представляют собой сложные формы ациклической мышечной деятельности, что существенно затрудняет дозировку общей и специальной нагрузки. Однако этот недостаток игр восполняется их высокой эмоциональностью. Положительные эмоции, возникающие при игровой деятельности, стимулируют функции всех основных систем организма, вызывают энтузиазм и интерес к таким занятиям. Это относится к использованию игр для общей физической подготовки и к тренировочным игровым занятиям в спорте.

В практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопутствующие ей естественные факторы природы:

- облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а также солнечные ванны как метод закаливания;

- воздух - аэрация и воздушные ванны как метод закаливания;

- воду - обтирания частичные и общие, обливания и гигиенические души, купание в пресной воде и море.

5.4. Формы применения ЛФК

К основным формам ЛФК относятся: утренняя гигиеническая гимнастика; занятие лечебной гимнастикой; дозированные восхождения (терренкур); прогулки, экскурсии, ближний туризм (схема 5.5).

5.4.1. Утренняя гигиеническая гимнастика

Гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в утренние часы и является хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, к активной работе организма.

Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 мин; в комплекс включают 9-16 упражнений. Это могут быть общеразвивающие упражнения для отдельных

Схема 5.5. Формы ЛФК

мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса.

Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, с вовлечением в работу сначала мелких мышц, а затем - более крупных мышечных групп.

5.4.2. Лечебная гимнастика

Процедура лечебной гимнастики (ЛГ) является основной формой ЛФК, которая проводится с учетом физиологической нагрузки - так называемая физиологическая кривая процедуры. Под последней обычно понимают графическое изображение степени напряжения организма в течение всей процедуры. Принимая во внимание, что в условиях практической работы в качестве критерия общей нагрузки используют частоту пульса, приводим ориентировочную кривую физиологической нагрузки (рис. 5.7).

Каждая процедура состоит из 3 разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить организм пациента к возрастающей физической нагрузке. Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов.

Основной раздел занимает 50% времени, предназначенного для проведения каждой процедуры в 1-й половине курса и 70% - во 2-й. В этой части занятия выполняются задачи частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки.

В заключительном разделе проведение дыхательных упражнений и движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижает общее физическое напряжение.

Методика проведения процедуры ЛГ. При проведении процедуры ЛГ необходимо соблюдать ряд правил:

• Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны быть адекватными общему состоянию пациента, его возрастным особенностям и состоянию тренированности.

• Занятие физическими упражнениями должно воздействовать на весь организм пациента.

• В процедуре должно сочетаться общее и специальное воздействие на организм пациента, поэтому в ней необходимо использовать как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.

Рис. 5.7. Кривая физиологической нагрузки при выполнении процедуры ЛГ: а - в 1-ю половину лечебного курса; б - во 2-ю половину лечебного курса

В лечебном курсе необходимо ежедневно обновлять и усложнять применяемые упражнения. В процедуру ЛГ следует вводить 10-15% прежних упражнений, чтобы обеспечить закрепление двигательных

навыков; вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и усложнять методику.

Последние 3-4 дня курса лечения необходимо посвятить обучению пациентов гимнастическим упражнениям, рекомендуемым для последующих занятий в домашних условиях.

Исходные положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя (на постели, на стуле, на кушетке) и стоя (на четвереньках, на коленях, с опорой на костыли, брусья, спинку стула).

Выделяют 3 метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный.

Индивидуальный метод применяют у более «тяжелых» пациентов с ограниченной двигательной способностью и нуждающихся в оказании помощи при движениях. Сюда относят, например, пациентов, выздоравливающих после перенесенного инфаркта миокарда, после реконструктивных операций на ОДА и др.

Групповой метод наиболее распространен; при нем обычно стремятся подбирать в группу пациентов, однородных по заболеванию и, что особенно важно, по функциональному состоянию. Поэтому при распределении пациентов на группы исходят из нозологических форм, а метод проведения процедур основывается на функциональном состоянии пациентов.

Консультативный самостоятельный метод применяют, когда пациента выписывают из больницы или ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение. В этом случае пациент занимается ЛГ дома, периодически являясь к врачу для повторного осмотра и получения указаний по дальнейшим занятиям.

Основные задачи ЛГ. Лечебную задачу можно определить как цель восстановительных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния.

Подбор средств ЛФК в соответствии с лечебными задачами. По направленности выделяют: специальные задачи, характерные только для данной формы патологии, а также при сочетании морфофункциональных изменений; общие задачи, связанные с изменениями защитных сил, реактивности, роста и развития пациента, эмоциональной сферы и т.д., встречающимися, как правило, при многих заболеваниях.

Для решения специальных задач средства ЛФК подбирают с учетом механизмов трофического и компенсаторного действия. Таково специфическое действие специально подобранных дыхательных упражнений на функциональную систему дыхания или избирательного массажа на ткани массируемого участка тела и соответствующего внутреннего органа, связанного с раздражаемой зоной сегментарной иннервации.

Для решения общих лечебных задач преимущественное значение имеет стимулирующее и нормализующее действие, причем лечебный эффект проявляется во всем организме. Чаще используют общеразвивающие физические упражнения, общий массаж, подвижные игры, адекватные лечебно-охранительному режиму, средства закаливания.

Дозировка физической нагрузки при занятиях ЛГ имеет особое значение, так как от нее во многом зависит лечебное действие физических упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение состояния, а недостаточная дозировка не даст необходимого эффекта. Только при соответствии состояния пациента его возможностям физическая нагрузка может оптимально изменить функции различных систем организма и оказать лечебное действие.

Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.

Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами, так как она зависит от многих факторов (схема 5.6).

Схема 5.6. Дозирование физической нагрузки

В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

Лечебная дозировка применяется, когда необходимо в первую очередь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния ее снижают.

Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется в удовлетворительном состоянии пациента при длительной мобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, т.е. оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности.

Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить ФР или добиться высокой компенсации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяют с помощью пробы толерантности к ним; величину осевой нагрузки при диафизарных переломах - с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% максимальной.

5.5. Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка (AT) - один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку в условиях мышечной релаксации, ведущий к самовоспитанию и психической саморегуляции организма.

Основные цели метода AT - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции.

АТ широко применяется в клинике при соматических заболеваниях, органической патологии нервной системы, в хирургии, психиатрии, а также у здоровых людей как мощное средство психогигиены в спортивной практике, при повышенном нервно-эмоциональном напряжении, гипокинезии, сенсорной депривации, десинхронозе человека, как метод стимуляции способностей и творчества в быту и на производстве. Кроме того, AT рассматривается как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Как отраженное рефлекторное проявление высшей нервной деятельности тонус активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека.

Физические аспекты AT:

- выработка умения регулировать тонус поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для полного или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных мышц;

- приобретение навыка ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;

- овладение навыками редуцированного, медленного, поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей и органов своего тела.

Психологические аспекты AT:

- воспитание навыков образных представлений;

- аутогенная медитация, аутогенное погружение;

- выработка навыков мобилизации психофизиологического состояния и т.п.

Метод AT основывается на стимулировании внутренних механизмов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно непроизвольных функций за счет создания в коре головного мозга при помощи слова, образа, представления мощного главенствующего очага возбуждения - так называемой доминанты, которая способна затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации.

Задача AT - не только научить больного создавать доминанту, но, главное, подчинить ее своей воле, управлять доминантой в целях подавления патологической импульсации из пораженного органа или очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на выраженность доминанты и, в свою очередь, зависит от тонуса со-

ответствующих групп мышц. Поэтому определяющий, базисный элемент AT - тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия.

Программы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий реализуются в комнатах психологической разгрузки (КПР). Основные факторы, используемые в КПР:

- санитарно-гигиенические (комфортные микроклиматические условия, оптимальный воздушно-газовый состав, зрительный и акустический комфорт);

- физиологические (кислородно-витаминный коктейль, удобная расслабляющая поза, регламентированное дыхание, познотонические упражнения и др.);

- психофизиологические (воздействие светом, цветом, музыкой, интерьером, запахом и др.);

- физиотерапевтические (самомассаж, гидроаэронизация, воздействие фитонцидами и др.);

- психогигиенические (АТ, психофизическая гимнастика, нейростимулирующая тренировка, внушение, рационально построенная методика психотерапии, консультации, беседы и др.).

Сеансы психологической разгрузки проводятся под контролем врача-реабилитолога 3-4 раза в неделю (курс - не менее 12 занятий).

5.6. Эрготерапия (трудотерапия)

Основным средством, реализующим лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации пациентов, является ТТ - переходное звено от восстановления здоровья пациентов к восстановлению их профессиональных навыков. Результатами ТТ являются: а) восстановление нервно-мышечного аппарата путем применения специально дифференцированных видов труда; б) общеукрепляющее (тонизирующее) воздействие на организм. Кроме того, трудовые занятия положительно влияют на психику больного, отвлекая его от болезни.

Применение ТТ основано на следующих положениях.

• Трудовые процессы для правильного выбора в соответствии с наблюдающейся у пациента с патологией и для целесообразной их дозировки должны быть классифицированы по анатомофизиологическому принципу и сложности выполнения.

• Действие ТТ усиливается при совместном применении с другими средствами лечения, используемыми в определенной последовательности.

• ТТ должна обеспечивать длительную и систематическую работу двигательного аппарата, необходимую для восстановления нарушенных функций.

• Переход от восстановления двигательной функции к восстановлению профессиональной трудоспособности легче осуществить с помощью ТТ, так как труд является естественной формой активности человека.

• Эффективность восстановления профессиональной трудоспособности зависит от постепенного усложнения трудовых операций и возрастания их интенсивности.

• При проведении ТТ необходимо исключить выполнение трудовых операций пациентам за счет отрицательных компенсаций, приводящих к выработке и закреплению порочного двигательного стереотипа.

ТТ - это активный лечебный метод восстановления нарушенных у пациентов функций с помощью полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.

По своему эффекту ТТ является лечебным и профилактическим фактором:

- с физической точки зрения - восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует пациента для оптимального использования остаточных функций;

- психологически - способствует уравновешиванию пациента, отвлекая его внимание от основного заболевания;

- с социальной точки зрения - дает возможность работать в коллективе, подготавливая тем самым пациента к работе на производстве;

- с профессиональной точки зрения - ориентирует пациента в выборе той или иной профессии;

- с экономической точки зрения дает возможность пострадавшему убедиться в пользе своего труда.

ТТ имеет 2 основных направления: занятие трудом и терапия трудом.

Занятие трудом - это заполнение свободного от медицинских процедур времени пациента, находящегося на стационарном лечении, работой, представляющей для него интерес, отвлекающей от больничной обстановки, улучшающей его настроение. Занятие трудом направлено на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и на помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, осо-

бенно при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих больных на длительный срок к постели.

Терапия трудом предусматривает лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций. Труд способствует сохранению способностей пациента и поощряет развитие менее выраженных наклонностей. Целесообразно упомянуть и о положительном моменте психологического характера, когда труд выражает самоутверждение личности. Поэтому каждый врач должен приветствовать и посильно поддерживать самостоятельную активность пациентов. Лечебный труд является частью медицинской теории во всех областях здравоохранения и социального обеспечения, он сознательно используется как средство терапии. Лечебный труд характеризуется 3 основными признаками.

• Труд должен соответствовать физическим способностям пациента, поэтому перед проведением занятий необходимо тщательное нейроортопедическое обследование.

• Труд должен быть осмысленным и полезным для пациента; этим он вызывает чувство гордости за достигнутое и дает возможность пациенту сохранить человеческое достоинство, которое основывается на том, что он своей деятельностью вносит определенный вклад на благо других людей.

• Труд должен проводиться в рамках кооперативной трудовой деятельности, которая не только способствует контакту с другими людьми, но и требует взаимозависимости и помощи. Роль больного в группе занимающихся в кабинете эрготерапии должна повышать самочувствие каждого члена группы; работа должна дать пациенту возможность творчески развивать свои способности.

Следовательно, при применении труда как лечебного метода можно не только отвлечь больного от мыслей о заболевании (повреждении), но и дать ему возможность вернуться к общественной жизни. Нет более успешной тренировки парализованных мышц или тугоподвижных суставов, чем активная деятельность пациента, когда он сосредоточен на изготовлении определенного предмета. При этом сам пациент активно участвует в своем выздоровлении. Нельзя также не учитывать присущую человеку взаимопомощь. Пассивный больной угнетен тем, что не может активно участвовать в своем лечении. Форма лечебного труда, которая направлена на восстановление функций, принимает в расчет человеческую потребность в активности и способствует инициативе и желанию самопомощи.

Внимание! Чтобы достигнуть успехов в использовании лечебного труда, следует заинтересовать пациента его процессом.

Основная задача лечения с использованием труда - дать человеку радость творчества. Так, для восстановления способности кисти к сжиманию и разжиманию требуется частое повторение этих движений. Такое упражнение можно выполнять в водной среде (сжимая и разжимая резиновую губку), однако у больного быстро наступает физическое и психологическое утомление. Но если ему предложить поработать с пластилином (глиной), которому он может придать различные формы (фигуры), он не будет ощущать усталости, так как сосредоточится на изготовлении определенного предмета. В конце такого занятия пациент видит результат труда и доволен этим, а кроме того, отмечает улучшение функции руки.

Вторая задача заключается в сохранении остаточной функции. Вследствие заболевания или повреждения нервной системы пациент выключается из повседневной жизни. Он настроен на нормальную активную жизнь, однако его физические возможности резко ограничиваются. Вначале пациенту требуются все силы, чтобы преодолеть болезнь или ее последствия, через некоторое время он восстанавливает свои силы и хочет стать активнее, участвовать в трудовых процессах. Если для этого нет соответствующих условий, пациент может впасть в депрессию. Характер его резко меняется, он становится прид сохранить нормальное физическое и психологическое состояние пациента, необходимо добиться постоянно нарастающей его активности после острой стадии болезни (повреждения).

Внимание! Насколько пациенту вначале необходимы покой и уход, т.е. пассивность, настолько ему это вредит, когда болезнь преодолена.

Третья задача - трудовая тренировка для дальнейшей жизни. С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале только короткое время и позже - все длительнее, можно добиться этой цели. Сознавая значение труда как лечебного фактора, необходимо постоянно искать новые возможности применять метод трудотерапии во всех медицинских учреждениях.

Формы ТТ различны.

• Тонизирующая (общеукрепляющая) ТТ направлена на поддержание общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности и способности к физической нагрузке, пониженных вследствие длительного течения заболевания.

• Восстановительная ТТ, с одной стороны, учитывает интерес пациента, с другой - должна соответствовать его возможностям и степени нарушенных двигательных функций.

• Ориентировочная ТТ оценивает трудоспособность и профессиональный профиль больного.

• Продуктивная (производственная) ТТ является заключительной фазой общего лечения и одновременно - переходом к производительному труду.

Наибольшее значение для практики восстановительного лечения имеет восстановительная ТТ. При ее выполнении укрепляются мышцы руки и восстанавливаются тонко координированные движения, способность к захватыванию и удержанию пальцами различных предметов, а также выносливость с возможностью длительной статической и динамической работы (общей и локальной).

Общеукрепляющая ТТ воздействует на организм пациента, в частности на деятельность нервно-мышечного аппарата и внутренних органов. Укрепляющее воздействие ТТ на организм пациента, направленное на сохранение общей работоспособности, достигается различными путями:

а) в период постельного режима для пациентов подбирают трудовые операции без затраты большого физического усилия, но требующие определенного внимания, мобилизации воли;

б) ходячим пациентам, находящимся в стационаре, вначале предлагают выполнять простую работу в палате (восстановление бытовых навыков), затем - в отделении (неврологическое, травматологическое и др.).

Навыки продолжительной статической нагрузки и восстановления выносливости к физической нагрузке вырабатываются у пациентов в процессе выполнения различных видов работы в кабинете эрготерапии. В зависимости от физических возможностей и общего состояния пациент может выполнять трудовые операции в положении сидя или стоя, что определяется его профессией или заданием врача.

В восстановлении профессиональной трудоспособности особенно большую роль играет производственная ТТ. Ее роль заключается в проверке профессиональной пригодности больного, степени сохранения остаточной трудоспособности. Это достигается с помощью специальных тестов, основанных на качестве обработки изделия, хронометраже времени выполнения трудового задания, учете изменений, наступающих в общем состоянии больного и его нервно-мышечном аппарате. В ходе производственной ТТ выздоравливающий приобретает хорошую психологическую и физическую подготовку к трудовой деятельности.

ТТ должна проводиться только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пожелания самого больного, так и его интеллектуальные возможности. С самого начала подключения в систему лечения пациента трудовых навыков врач должен следить за тем, чтобы они не утомляли его. Трудовые операции подбирают в соответствии с характером двигательных нару-

шений, функциональными особенностями двигательного аппарата на основе точного технического и биомеханического анализа трудовых операций.

При строгой дозировке нагрузки на нервно-мышечный аппарат ТТ, как и лечебная гимнастика, может быть использована на ранних этапах лечения (например, после острого периода заболевания). Трудовые процессы назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания и функциональными возможностями двигательного аппарата.

5.7. Двигательный режим

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего оптимальное использование и распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма пациента и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения основан на:

- стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;

- содействии перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС;

- адекватности физических нагрузок возрасту пациента, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма;

- постепенной адаптации организма пациента к возрастающей нагрузке;

- рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, используемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника - стационар - санаторно-курортное лечение.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы: в стационаре - постельный (строгий и облегченный); полупостельный (палатный и свободный ); в санаториях, домах отдыха и профилакториях - щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Постельный режим. Задачи режима: постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.

Содержание режима: постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, а также с приподнятым головным концом кровати, лежа на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2-3 раза в день по 5-12 мин) пребывание в постели в положении сидя, сначала - с опорой на подушки; овладение навыками самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого; дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Полупостельный режим (палатный). Задачи режима: постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы и всего организма пациента к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений.

Содержание режима: переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2-4 раза в день по 10-30 мин). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний больному разрешено передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание.

В занятия включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, и дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12-20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная.

Свободный режим. Задачи режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам, нагрузкам бытового и профессионального характера.

Содержание режима: свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по территории больницы. В занятиях широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, в лечебном бассейне (при показаниях), на тренажерах (при показаниях).

Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм

ЛФК.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижных, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

Тренирующий режим (№ 3) - наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.

Больному при поступлении в санаторий назначают один из указанных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке режимов № 1 и № 2 пациент может быть переведен на последующий режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.

Противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II-III степени; гипертензия (АД >220/120 мм рт.ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД <90/50 мм рт.ст.); частые гиперили гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5-3 млн, СОЭ более 20-25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите средства ЛФК.

2. Укажите принципы классификации физических упражнений.

3. Объясните механизм лечебного действия физических упражнений.

4. Перечислите приемы дозировки физических упражнений.

5. Расскажите об общих принципах построения процедуры лечебной гимнастики.

6. Назовите формы и методы ЛФК.

7. Выделите двигательные режимы, предусмотренные в лечебнопрофилактических учреждениях.

8. Цель и задачи аутогенной тренировки при проведении восстановительных мероприятий на этапах реабилитации.

9. Основные задачи и показания к применению эрготерапии при заболеваниях и повреждениях нервной системы и локомоторного аппарата.

10. Определите показания и основные противопоказания к назначению различных средств ЛФК.