ГЛАВА 9 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. ПОДГОТОВКА КАДРОВ

В настоящее время в России санация полости рта у детей в условиях общего обезболивания проводится в поликлиниках и стационарах. В поликлиническом звене данный вид помощи организовывался либо в специализированных ДСП, либо в стоматологических поликлиниках независимо от наличия или отсутствия в них детского отделения. Это было продиктовано высокой потребностью в такой службе и желанием приблизить ее к населению.

При размещении анестезиологического кабинета в учреждениях с приписным детским населением родители с ребенком обращались в привычное для своего ребенка стоматологическое учреждение и в нем же получали эту специализированную помощь, что представляло определенные удобства для родителей. В случае, когда ребенка направляли в другое стоматологическое учреждение, это требовало от родителей дополнительного предварительного посещения с ребенком специалиста из этого учреждения и представляло определенные сложности для них. Накопленный большой (более чем 30-летний) опыт работы этих кабинетов подтвердил не только необходимость такой службы для детского населения, но и позволил глубже осознать ряд специфических особенностей работы анестезиолога и стоматолога в таком кабинете.

В анестезиологический кабинет направляют наиболее сложных пациентов как с точки зрения психосоматического, так и стоматологического статуса.

Значительную часть контингента составляют дети до 3-х лет, высок удельный вес детей с психическими заболеваниями, в том числе получающих постоянную лекарственную терапию, часто обращаются дети с самой разнообразной соматической патологией, дети-инвалиды. Как правило, дети, направляемые на такое лечение, нуждаются в большом объеме стоматологического вмешательства, что обусловлено сложностью своевременного получения адекватной стоматологической помощи и профилактических мероприятий в обычных условиях.

Работа с такими детьми требует разносторонней подготовки и высокой квалификации специалистов, так как вероятность возникновения нестандартных ситуаций во время лечения достаточно высока. Это иногда требует оперативной связи с разными специалистами педиатрического профиля. В связи с этим сложилась ситуация, при которой врачи анестезиологической бригады стихийно и индивидуально стали ограничивать контингент для лечения в амбулаторных условиях. Многие кабинеты не принимают детей младшего возраста, оценивая его границы по-разному: кто-то до 1 года, кто-то до 3-х лет, кто-то всех детей дошкольного возраста. Некоторые регионы выделяют отдельные учреждения, принимающие для санации полости рта детей с различными видами общей патологии. Например, в Москве, несмотря на наличие службы санации полости рта под наркозом на базе четырех ДСП и двух стоматологических стационаров, возникла необходимость создания на базе педиатрических лечебных учреждений анестезиологических кабинетов для детей с отдельными видами психосоматической патологии. Так, больница имени Филатова специализируется на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, выделен НПЦ для детей с пороками лица и ЦНС; больница имени Св. Владимира принимает детей с соматической патологией, кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Развертывание анестезиологической службы, кроме всего прочего, является организационно проблемной и дорогостоящей для стоматологической поликлиники в условиях современного финансирования и лицензирования. Кабинеты для санации полости рта под наркозом, открытые в основном на базе стоматологических стационаров (как детских, так и общих), испытывают меньше сложностей, особенно работающие в составе педиатрической больницы. Они имеют возможность воспользоваться помощью коллег как на этапе обследования ребенка, так и на этапе лечения. Наличие в каждой клинической больнице реанимационной службы снижает риск неблагоприятных исходов при возможных осложнениях, а само ее наличие уменьшает психологическую нагрузку на врача, работающего в таком кабинете.

Таким образом, объективно оправдана целесообразность разворачивания специализированных кабинетов на базе стационаров, и не только стоматологических, где принимают детей, но и на базе педиатрических больниц.

Независимо от того, в стационаре или поликлинике разворачивается служба санации полости рта под наркозом, кадровое обеспечение долж-

но быть одинаковым. Работа в таком кабинете осуществляется бригадой, состоящей из анестезиологической и стоматологической группы (схема 1).

Работа в условиях амбулаторного общего обезболивания должна не только гарантировать безопасность пациента, но и обеспечивать выполнение максимально качественного объема стоматологической помощи в ограниченный промежуток времени, поэтому реализовать эти задачи могут только высококвалифицированные специалисты разных профилей при хорошей ориентации в особенностях работы друг друга, т.е. работающие как единый слаженный механизм. Это требует проведения подготовки кадров в двух направлениях: по профильным специальностям и обучение на рабочем месте как члена бригады.

Схема 1.

Кадровое обеспечение анестезиологического кабинета

Врача-анестезиолога готовят из врача лечебного дела через интернатуру (1 год), ординатуру (2 года) и аспирантуру (3 года), так как эта специальность требует углубленной подготовки.

В амбулаторной стоматологии очень высокая потребность в анестезиологической помощи, которая, согласно приказу ? 841 от 11 июля 1986 г., может быть обеспечена при наличии одной ставки анестезиолога на 20 ставок стоматологов. Подготовить такую армию специалистов можно, но для этого требуются годы.

Имелся опыт подготовки анестезиологов и из врачей-стоматологов. Для этого в 70-80-е годы XX в. организовывались при стоматологических стационарах 2-, 3- и 6-месячные курсы. Однако время показало абсолютную недостаточность такой подготовки, и ни один из этих врачей не стал профессиональным анестезиологом. Только те стоматологи, ко-

торые прошли профессиональную переподготовку через ординатуру, или аспирантуру до сих пор работают анестезиологами в области стоматологии. Но даже этот путь подготовки анестезиологов для стоматологии неприемлем, так как современное законодательство не разрешает переквалификацию стоматологов в другие врачебные специальности.

На сегодняшний день в номенклатуре медицинских специальностей нет детского анестезиолога, хотя особенности работы с детьми требуют специальной подготовки. Поэтому анестезиологи, планирующие свою работу в педиатрических учреждениях, проходят стажировку на рабочем месте в конкретных педиатрических клиниках.

Стоматология - специальность в основном амбулаторная, и работа анестезиологической службы в таких условиях весьма специфична, а работа с детьми тем более. Поэтому для работы в кабинете по оказанию стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания целесообразнее привлекать анестезиологов, имеющих опыт работы в педиатрических стационарах. Однако и они должны пройти обучение на рабочем месте в амбулаторном кабинете, где проводится санация полости рта у детей в условиях общего обезболивания.

Именно подготовка на рабочем месте в составе коллектива позволяет не только совершенствовать свои профессиональные навыки, но и освоить основные принципы взаимодействия членов бригады (схема 2).

Схема 2.

Подготовка анестезиолога для работы в амбулаторном педиатрическом

учреждении

Эти же проблемы стоят перед подготовкой среднего медицинского персонала анестезиологической группы, которых надо обучать особенностям работы с детским контингентом и, в частности, в стоматологии.

В настоящее время стоматологическую помощь детям оказывают стоматолог детский, стоматолог общий и зубной врач.

Из перечисленных специалистов наиболее квалифицированным и подготовленным к работе с детьми, несомненно, является детский стоматолог, которому и должно отдаваться предпочтение для работы в анестезиологическом кабинете. Конечно, это не должен быть молодой специалист, а только врач, имеющий, как правило, первую, или высшую квалификационную категорию.

Профессионально-должностные требования детского стоматолога предусматривают различные виды лечебной деятельности, в том числе лечение временных и постоянных зубов, удаление зубов и оказание неотложной хирургической помощи. Однако в ДСП, как правило, ведется дифференцированный терапевтический и хирургический прием. По этой причине врач, работающий на терапевтическом приеме, теряет навыки хирурга и становится «рафинированным» терапевтом. Специалист, работающий в хирургическом кабинете, расширяет свои знания и навыки в детской хирургической стоматологии, но теряет навыки терапевта и фактически становится детским поликлиническим хирургом, хотя в номенклатуре такого специалиста нет.

Таким образом, для полной санации полости рта необходимы либо два специалиста - терапевт и хирург, либо нужна подготовка одного высококвалифицированного детского стоматолога «смешанного» приема. В практическом здравоохранении эти оба варианта используются.

Если признать целесообразным организацию анестезиологического кабинета для санации полости рта при стоматологическом стационаре, то рациональнее привлекать к работе 2-х высококвалифицированных специалистов. В этом случае можно повысить хирургическую активность за счет расширения перечня хирургических вмешательств.

Если такой кабинет развернут при детском стоматологическом стационаре, то он может дополнительно использоваться, например, для проведения некоторых диагностических, послеоперационных процедур и др., что позволит сократить сроки пребывания детей в стационаре, сохраняя возможность ведения больного его же лечащим врачом.

В существующих поликлинических кабинетах, где проводится лечение детей под наркозом, используются оба варианта подбора врачей в зависимости от местных возможностей.

Несмотря на то что стоматолог общий и зубной врач оказывают стоматологическую помощь детям, их работа в анестезиологическом каби-

нете, на наш взгляд, нерентабельна. Дело в том, что их изначальная подготовка недостаточна, а переподготовка многоступенчата, т.е. продолжительна, а следовательно, дорога (схема 3).

Схема 3.

Этапы подготовки специалиста для работы в детском амбулаторном анестезиологическом кабинете

В России организация детской стоматологической службы не предусматривает наличие медицинской сестры и, тем более, помощника стоматолога у каждого врача, хотя мировой опыт показал необходимость и высокую эффективность (в том числе и экономическую) принципа работы «в четыре руки» и наличия медицинской сестры. Именно такое кадровое обеспечение необходимо для работы в анестезиологическом кабинете, чтобы решить задачу - за малое время осуществить максимальный объем помощи.

Каждый врач и работник среднего медицинского звена обязан раз в 5 лет повышать свою квалификацию и подтверждать свой сертификат.

Типовой учебный план и программа повышения квалификации врачей по специальности «стоматология детская», утвержденные МЗ РФ 10.12.2003 г., предусматривают проведение общего усовершенствования продолжительностью в 1 и 2 мес.

Анализ содержания этих циклов показывает, что фрагмент детской хирургической стоматологии, прямо относящийся к деятельности детского стоматолога анестезиологического кабинета, даже на 2-месячном цикле составляет около 40 ч (13,9% учебного плана). Естественно, что для того, чтобы осуществить хирургическую помощь в необходимом объеме, этого времени недостаточно. Поэтому детский стоматолог, ока-

зывающий как терапевтическую, так и хирургическую помощь, должен проходить дополнительное обучение на тематических циклах по детской хирургической стоматологии.

Такой цикл был бы полезен и хирургам-стоматологам, так как в их должностные обязанности в связи с отсутствием специальности детского хирурга-стоматолога входит и оказание помощи детям.

Где можно пройти такое обучение? В первую очередь мы обратились к «Типовому» учебному плану и программе по специальности хирургическая стоматология, утвержденной МЗ РФ в 2003 г.

В программе имеется раздел 5 «Вопросы анестезиологии в хирургической стоматологии». В этом разделе, в том числе, есть фрагмент «Общее обезболивание в хирургической стоматологии». Он содержит вопрос организации такой службы в условиях поликлиники: оборудование, оснащение, показания и противопоказания, методы проведения, особенности посленаркозного наблюдения и др. Освещены в этом разделе и особенности работы стоматолога, но только хирурга, в условиях наркоза.

В перечне циклов тематического усовершенствования представлен цикл «Вопросы поликлинической хирургической стоматологии», но в контингенте обучающихся не предусмотрен стоматолог детский, а в содержании программы не учтены вмешательства, специфические для детского возраста.

Подготовку по вопросам детской поликлинической хирургической стоматологии можно получить только на тех кафедрах, где такой раздел выделен, например, на кафедре детской хирургической стоматологии МГМСУ.

Что касается среднего стоматологического персонала, то всегда медицинская сестра для работы в стоматологическом кабинете готовилась на рабочем месте, что целесообразно проводить и для анестезиологического кабинета с учетом его специфики.

В мировую стоматологическую практику прочно вошел принцип работы «в четыре руки». Эта модель работы позволяет интенсифицировать труд и повысить качество оказываемой помощи. К сожалению, у нас в стране в номенклатуре медицинских специальностей такого специалиста нет, хотя потребность в нем высокая, а учитывая особенности работы с детьми, просто необходимая. Выход из этого положения находят коммерческие структуры, самостоятельно готовя для себя помощника стоматолога из медицинской сестры. Специфика санации полости рта в ус-

ловиях общего обезболивания предопределяет, на наш взгляд, абсолютную необходимость такого специалиста.

Кроме систематической подготовки по своей специальности, работа в анестезиолого-стоматологической бригаде требует дополнительных навыков слаженности и взаимопомощи при совместной работе, поэтому дополнительное обучение необходимо такому виду деятельности, что, на наш взгляд, нужно проводить на рабочем месте в учреждениях, располагающих необходимой базой.

* * *

Авторы анестезиологического содержания данной работы В.И. Стош и С.А. Рабинович