ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Анкета для опроса застрахованных, обратившихся в СМО

Уважаемый застрахованный!

Просим Вас принять участие в исследовании, проводимом Московским городским фондом обязательного медицинского страхования для выявления путей и возможностей совершенствования системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Целью данного опроса является выявление и изучение мнений об отдельных аспектах функционирования страховых компаний (страховых медицинских организаций, СМО) в системе ОМС и оценка уровня удовлетворенности застрахованных граждан работой СМО.

Заполнить анкету несложно. Ко многим вопросам анкеты даются возможные варианты ответов. Выберите из предложенных ответов тот, который соответствует Вашему мнению, и отметьте его. Если ни один из предложенных вариантов ответа Вас не устраивает, напишите ответ сами.

Мы надеемся, что Вы внимательно заполните анкету. От полноты и искренности Ваших ответов будет зависеть ценность результатов опроса и возможность их дальнейшего использования в работе по совершенствованию системы ОМС.

Подписывать анкету не обязательно. Нас, прежде всего, интересует Ваше мнение.

Заранее благодарим Вас за участие в исследовании!

1. Полис какой страховой медицинской организации (СМО) Вы имеете?

1. ООО МСК «ИКАР»

2. ЗАО «МАКС-М»

3. ООО «МЕДСТРАХ»

4. ООО «МЕГО»

5. ОАО МСК «УралСиб»

6. ОАО СК «РОСНО-МС»

7. ЗАО МСК «СОВИТА» («Солидарность для жизни»)

8. ЗАО СГ «Спасские ворота-М»

2. Назовите основной повод Вашего нынешнего обращения в СМО?

1. Утрата (порча) полиса ОМС => переходите к вопросу 5

2. Необходимость получения информации о медицинских услугах в других ЛПУ, имеющих договоры с данной СМО => переходите к вопросу 5

3. Отказ ЛПУ в медицинском обслуживании => переходите к вопросу 5

4. Некачественное медицинское обслуживание => переходите к вопросу 5

5. Необходимость смены ЛПУ => переходите к вопросу 3

6. Необходимость смены врача => переходите к вопросу 4

7. Другое (напишите)

________________________________________________________________

=> переходите к вопросу 5

3. Уточните, пожалуйста, чем была вызвана необходимость смены ЛПУ?

1. Неудобный режим работы медицинского учреждения => переходите к вопросу 5

2. Администрация медицинского учреждения отказала в смене врача => переходите к вопросу 4

3. Плохие санитарно-гигиенические условия => переходите к вопросу 5

4. Неудовлетворительное качество медицинской помощи, оказываемой в данном учреждении => переходите к вопросу 5

5. Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи => переходите к вопросу 5

6. Другое (напишите)

________________________________________________________________

=> переходите к вопросу 5

4. Уточните, пожалуйста, чем была вызвана необходимость смены врача?

1. Оказанием некачественной медицинской помощи

2. Разглашением конфиденциальной информации о состоянии здоровья

3. Отказом в назначении необходимых диагностических процедур

4. Отказом в назначении необходимого лечения

5. Отказом в выдаче направления на исследование в другое медицинское учреждение

6. Требованием денег за те услуги, которые должны быть оказаны бесплатно

7. Другое (напишите)

________________________________________________________________

5. Это Ваше первое обращение в данную СМО?

1. Да => переходите к вопросу 8

2. Нет, я обращаюсь повторно для решения старой проблемы => переходите к вопросу 6

3. Нет, я обращаюсь снова в связи с возникновением новой проблемы => переходите к вопросу 8

6. Сколько времени прошло с момента первого обращения? (напишите)

________________________________________________________________

7. Почему Вам пришлось обращаться повторно?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Был ли решен Ваш вопрос?

1. Да, сразу же при обращении => переходите к вопросу 12

2. Нет, но пообещали, что в ближайшее время будет решен

3. Нет, мне было отказано

4. Другое (напишите)

________________________________________________________________

9. Пытались ли Вы обращаться в другие организации по защите прав застрахованных для рассмотрения Вашей жалобы?

1. Да

2. Нет => переходите к вопросу 13

10. Куда Вы обращались? (возможно несколько вариантов ответа)

1. В администрацию медицинского учреждения

2. В органы управления здравоохранением

3. В Департамент здравоохранения

4. В фонд обязательного медицинского страхования

5. В суд

11. Был ли в результате обращения решен Ваш вопрос?

1. Да

2. Нет => переходите к вопросу 13

12. Были ли Вы удовлетворены решением?

1. Да, полностью

2. Да, но не полностью

3. По большей части нет

4. Совершенно не удовлетворен(а)

13. Как Вы оцениваете в целом работу Вашей СМО с застрахованными?

1. Положительно

2. Скорее положительно, чем отрицательно

3. Скорее отрицательно, чем положительно

4. Отрицательно

5. Затрудняюсь ответить

14. Приходилось ли Вам сталкиваться с одной из следующих проблем при обращении в СМО?

1. СМО отказала в просьбе о смене поликлиники и/или врача

2. Страховая медицинская организация не выдала/не заменила полис

3. СМО отказалась оказывать помощь по защите прав

4. Другое (напишите)

________________________________________________________________

5. Проблем при обращении в СМО не возникало

15. Удовлетворяет ли Вас эффективность работы СМО ? (Дайте ответ по каждой строке, проставив любой знак напротив ответа, с которым Вы согласны)

16. Оцените по пятибалльной шкале, насколько Вы остались довольны следующими показателями: (5 - высшая оценка, 1 - низшая; проставьте соответствующую Вашему мнению цифру напротив каждого пункта)

□ Уровень компетентности персонала

□ Вежливость и отзывчивость персонала

□ Согласованность действий представителей СМО

□ Доступность контакта с представителями СМО

□ Режим работы СМО

□ Телефонная связь

□ Скорость рассмотрения вопроса

□ Состав ЛПУ, с которыми работает СМО

17. Есть ли у Вас какие-либо предложения по работе СМО? Напишите, какие?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Пожалуйста, укажите некоторые сведения о себе

18. Ваш пол

1. Мужской

2. Женский

19. Возраст

1. До 19 лет включительно

2. От 20 до 29 лет

3. От 30 до 39 лет

4. От 40 до 49 лет

5. От 50 до 59 лет

6. От 60 до 69 лет

7. От 70 лет и старше

20. Образование

1. Начальное

2. Незаконченное среднее

3. Среднее

4. Среднее специальное

5. Незаконченное высшее

6. Высшее

21. Социальный статус

1. Учащийся

2. Рабочий

3. ИТР, служащий

4. Неработающий пенсионер

5. Работающий пенсионер

6. Безработный

7. Домохозяйка

8. Частный предприниматель

9. Другое (напишите)

________________________________________________________________

22. Семейное положение

1. Женат/замужем

2. Холост/не замужем

3. Вдова/вдовец

4. Гражданский брак

23. Каков среднемесячный доход на одного члена Вашей семьи?

1. До 3 тыс. руб.

2. 3000-5999 руб.

3. 6000-9999 руб.

4. 10 000-14 999 руб.

5. 15 000-19 999 руб.

6. Свыше 20 000 руб.

24. Как Вы оцениваете свое материальное положение?

1. Денег не хватает даже на еду

2. Денег хватает на еду, но на одежду приходится копить

3. Денег хватает на одежду, но на предметы длительного пользования (телевизор, холодильник) и отдых приходится копить

4. Денег хватает на одежду, технику, отдых, но на крупные затраты (квартира, дача, машина) приходится копить

5. Имею полный достаток и не ограничен в средствах

25. Место постоянного проживания

1. Центральный административный округ

2. Северный административный округ

3. Северо-восточный административный округ

4. Восточный административный округ

5. Юго-восточный административный округ

6. Южный административный округ

7. Юго-западный административный округ

8. Западный административный округ

9. Северно-западный административный округ

10. Зеленоград

11. Московская область 10. Другое (напишите)

________________________________________________________________

26. Поликлиника, к которой Вы прикреплены, находится

1. В Центральном административном округе

2. В Северном административном округе

3. В Северо-восточном административном округе

4. В Восточном административном округе

5. В Юго-восточном административном округе

6. В Южном административном округе

7. В Юго-западном административном округе

8. В Западном административном округе

9. В Северо-западном административном округе

10. В Зеленограде

27. Где Вы получили полис ОМС?

1. В Москве

2. В Московской области

3. На территории другого субъекта РФ

4. Не имею полиса ОМС

Спасибо за участие!