Статьи Онкология
|
|
|
|
Интракраниальные метастазы
… метастазы в головной мозг являются тяжелым, часто фатальным (при отсутствии лечения) осложнением у многих онкологических больных.Встречаемость интракраниального метастатического поражения довольно высока. По данным некоторых авторов, интракраниальное метастатическое поражение составляет до 40% всех внутричерепных опухолей. Хотя метастазы могут наблюдаться в любом возрасте, чаще всего они встречаются у пожилых пациентов (более чем 75% больных - в возрасте 45-70 лет). Преимущественно метастазы локализуются в субкортикальных областях мозгового вещества, но могут обнаруживаться в любом отделе белого вещества мозга, субарахноидальном пространстве, супра- и латероселлярной области, желудочковой системе и экстракраниально. Локализация метастаза, степень поражения мозга и выраженность перифокального отека обуславливают клинические проявления процесса.
Гистологическая характеристика метастатических опухолей исключительно вариабельна. Микроскопическая картина метастаза может походить на строение первичной опухоли, но иногда не удается даже найти каких-либо гистологических черт, по которым можно классифицировать процесс.
Карцинома легкого является одним из наиболее частых источников поражения мозга - до 50% больных с этой опухолью имеют метастазы в головной мозг. Вторым по частоте источником метастазов в ЦНС является карцинома молочной железы. У 18-30% больных имеется метастатическое поражение мозга. К другим опухолям, дающим метастазирование, относятся меланома кожи, почечноклеточная карцинома и карцинома щитовидной железы, новообразования желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев метастазы имеют множественный характер, однако в 30% наблюдений могут встречаться солитарные метастазы. Последнее особенно присуще метастазированию меланомы, рака легкого и молочной железы. Для интракраниального метастазирования из висцеральных органов характерно гематогенное распространение.
Макроскопически метастазы - обычно хорошо очерченные, округлые образования. Часто встречается наличие некроза и кровоизлияний в центральных отделах. Характерной чертой для большинства метастатических фокусов является перифокальный вазогенный отек, окружающий иногда даже небольшие узлы. Иногда сам метастаз почти не определяется ни на КТ, ни на МРТ, но может сопровождаться резко выраженным отеком и дислокацией стволовых структур.
Диагностика интракраниальных паренхиматозных метастазов строится в основном из данных КТ и МРТ. Большинство метастазов имеют пониженную плотность на КТ без контрастного вещества. Лишь в случаях наличия геморрагических, кальцифицированных и высокопротеиновых включений или высокой плотноклеточности метастаз имеет повышенную плотность на КТ. Отложения кальция могут определяться в метастазах аденокарциномы толстого кишечника, желудка, яичников, легких, а также в метастазах остеосаркомы и хондросаркомы. Нередко плотность метастаза по КТ равна плотности мозга, но, тем не менее, он хорошо выявляется на фоне окружающего отека.
Часто после введения контрастного вещества на КТ метастаз имеет вид кольца («корона-эффект») с повышенной по периферии плотностью, что объясняется наличием некроза (реже кисты) в центре опухоли и обильной васкуляризацией по периферии. При КТ наблюдаются различные варианты кольцевидной формы метастазов (круглые, овальные, в виде спирали, полуспирали, неправильной формы и т.д.) с участками мелких кровоизлияний внутри зоны некроза, которые отличаются более высокой плотностью. Могут встречаться метастазы и более гомогенной структуры.
Наличие множественных очагов поражения значительно повышает вероятность установления диагноза метастатического поражения. Метастазы могут варьировать по своим размерам от мелких, в большом количестве разбросанных по всему мозгу, до крупных узлов высокой плотности или кольцевидной конфигурации. Нередко у одного больного можно наблюдать метастатические узлы на разной стадии их развития: плотные гомогенные и с участками некроза.
Исследования последних лет с помощью современных МР томографов показали, что информативность метода МР томографии, особенно в сочетании с контрастированием, является более высокой по сравнению с КТ. При МР томографии метастатические фокусы лучше всего визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Несмотря на их изоинтенсивность по отношению к мозговой ткани во всех режимах сканирования, в режиме Т2 перифокальный отек хорошо очерчивает зоны поражения. На томограммах, взвешенных по Т1, метастазы (за исключением метастазов меланомы) изоинтенсивны или слабо гипоинтенсивны по отношению к белому веществу мозга и практически не визуализируются. В метастатических опухолях вне зависимости от размеров может определяться центральный некроз, гипоинтенсивный в режиме Т1 и гиперинтенсивный в режиме Т2. В случае меланомы можно выявить негеморрагический метастаз в виде участка высокой интенсивности на Т1-взвешенной МРТ и изо- или гипоинтенсивного на Т2-взвешенной МРТ вследствие присущего опухоли парамагнитного эффекта, обусловленного меланином. Подтверждением этому являются МР проявления метастазов амеланотической (т.е. без меланина) меланомы, которые могут иметь характеристики сигнала, сходные с другими негеморрагическими метастазами: низкий сигнал на Т1-взвешенной и высокий на Т2-взвешенной МРТ.
При внутривенном контрастном усилении во всех наблюдениях отмечается выраженное повышение интенсивности сигнала от опухолей, что позволяет лучше определить локализацию и число узлов. Повышается качество и надежность визуализации метастазов, расположенных в задней черепной ямке, в базальных отделах височной и лобной долей мозга. Контрастное усиление повышает специфичность МР диагностики в дифференцировке субкортикальных солитарных метастазов и лакунарных инфарктов мозга. Последние обычно не накапливают контрастное вещество. При удвоении и даже тройной дозе контрастного вещества можно выявить дополнительные метастатические образования, плохо видимые при обычной дозировке контраста. Иногда в метастазы могут происходить кровоизлияния. В этих случаях дифференциальная диагностика с гематомами особенно сложна. Внутривенное введение контрастного вещества помогает дифференцировать новообразованную ткань (по дополнительному усилению сигнала в режиме Т1) от кровоизлияния.
Кроме того, метастазы необходимо дифференцировать со злокачественными глиомами, абсцессами, гранулемами, паразитарными кистами, менингиомами, инфарктом, невриномами VIII нерва, радиационным некрозом, аденомой гипофиза, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (после терапии монодепрессантами, химиотерапии), рассеянным склерозом в стадии обострения. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что иногда, особенно в начальной стадии, метастазы клинически не проявляются. Так, у 8% больных с верифицированным диагнозом рака легкого при МР томографии с контрастом обнаружены «немые» метастазы в мозге, которые не выявлялись при клиническом и радиоизотопном исследованиях.
Коноваловым А.Н., Корниенко В.Н., Прониным И.Н. (1997) на основании проведенных исследований и постоянных консультаций онкологических больных было доказано, что метастаз практически из любого органа в мозг может иметь сходные характеристики и конфигурацию, поэтому пытаться по виду метастаза на КТ и МРТ определить локализацию и характер первичной опухоли неправомочно.
Известно, что одним из механизмов метастазирования опухолей головного и спинного мозга является распространение их с током ЦСЖ. Поражение в таких случаях может носить как одиночный, так и множественный характер. Последнее качество свойственно для медуллобластом, анапластических эпиндемом, глиобластом и пинеобластом. Кроме того, метастазирование по оболочкам мозга характерно и для внечерепных опухолей - аденокарциномы легкого, молочной железы, желудка, меланомы. Последнее явление, скорее всего, встречается при наличии связи уже сформированных внутримозговых метастатических узлов указанных опухолей с ликворными пространствами.
Метастазирование может носить характер избирательный (поражается головной или спинной мозг) либо тотальный. Точность диагностики и обширность распространения опухоли в случаях ее метастазирования особенно важна. Это во многом определяет тактику последующего лечения. Средством в достижении указанной цели может служить контрастное усиление с помощью Gd-DTPA при МР томографии спинного мозга.
Гистологическая характеристика метастатических опухолей исключительно вариабельна. Микроскопическая картина метастаза может походить на строение первичной опухоли, но иногда не удается даже найти каких-либо гистологических черт, по которым можно классифицировать процесс.
Карцинома легкого является одним из наиболее частых источников поражения мозга - до 50% больных с этой опухолью имеют метастазы в головной мозг. Вторым по частоте источником метастазов в ЦНС является карцинома молочной железы. У 18-30% больных имеется метастатическое поражение мозга. К другим опухолям, дающим метастазирование, относятся меланома кожи, почечноклеточная карцинома и карцинома щитовидной железы, новообразования желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев метастазы имеют множественный характер, однако в 30% наблюдений могут встречаться солитарные метастазы. Последнее особенно присуще метастазированию меланомы, рака легкого и молочной железы. Для интракраниального метастазирования из висцеральных органов характерно гематогенное распространение.
Макроскопически метастазы - обычно хорошо очерченные, округлые образования. Часто встречается наличие некроза и кровоизлияний в центральных отделах. Характерной чертой для большинства метастатических фокусов является перифокальный вазогенный отек, окружающий иногда даже небольшие узлы. Иногда сам метастаз почти не определяется ни на КТ, ни на МРТ, но может сопровождаться резко выраженным отеком и дислокацией стволовых структур.
Диагностика интракраниальных паренхиматозных метастазов строится в основном из данных КТ и МРТ. Большинство метастазов имеют пониженную плотность на КТ без контрастного вещества. Лишь в случаях наличия геморрагических, кальцифицированных и высокопротеиновых включений или высокой плотноклеточности метастаз имеет повышенную плотность на КТ. Отложения кальция могут определяться в метастазах аденокарциномы толстого кишечника, желудка, яичников, легких, а также в метастазах остеосаркомы и хондросаркомы. Нередко плотность метастаза по КТ равна плотности мозга, но, тем не менее, он хорошо выявляется на фоне окружающего отека.
Часто после введения контрастного вещества на КТ метастаз имеет вид кольца («корона-эффект») с повышенной по периферии плотностью, что объясняется наличием некроза (реже кисты) в центре опухоли и обильной васкуляризацией по периферии. При КТ наблюдаются различные варианты кольцевидной формы метастазов (круглые, овальные, в виде спирали, полуспирали, неправильной формы и т.д.) с участками мелких кровоизлияний внутри зоны некроза, которые отличаются более высокой плотностью. Могут встречаться метастазы и более гомогенной структуры.
Наличие множественных очагов поражения значительно повышает вероятность установления диагноза метастатического поражения. Метастазы могут варьировать по своим размерам от мелких, в большом количестве разбросанных по всему мозгу, до крупных узлов высокой плотности или кольцевидной конфигурации. Нередко у одного больного можно наблюдать метастатические узлы на разной стадии их развития: плотные гомогенные и с участками некроза.
Исследования последних лет с помощью современных МР томографов показали, что информативность метода МР томографии, особенно в сочетании с контрастированием, является более высокой по сравнению с КТ. При МР томографии метастатические фокусы лучше всего визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Несмотря на их изоинтенсивность по отношению к мозговой ткани во всех режимах сканирования, в режиме Т2 перифокальный отек хорошо очерчивает зоны поражения. На томограммах, взвешенных по Т1, метастазы (за исключением метастазов меланомы) изоинтенсивны или слабо гипоинтенсивны по отношению к белому веществу мозга и практически не визуализируются. В метастатических опухолях вне зависимости от размеров может определяться центральный некроз, гипоинтенсивный в режиме Т1 и гиперинтенсивный в режиме Т2. В случае меланомы можно выявить негеморрагический метастаз в виде участка высокой интенсивности на Т1-взвешенной МРТ и изо- или гипоинтенсивного на Т2-взвешенной МРТ вследствие присущего опухоли парамагнитного эффекта, обусловленного меланином. Подтверждением этому являются МР проявления метастазов амеланотической (т.е. без меланина) меланомы, которые могут иметь характеристики сигнала, сходные с другими негеморрагическими метастазами: низкий сигнал на Т1-взвешенной и высокий на Т2-взвешенной МРТ.
При внутривенном контрастном усилении во всех наблюдениях отмечается выраженное повышение интенсивности сигнала от опухолей, что позволяет лучше определить локализацию и число узлов. Повышается качество и надежность визуализации метастазов, расположенных в задней черепной ямке, в базальных отделах височной и лобной долей мозга. Контрастное усиление повышает специфичность МР диагностики в дифференцировке субкортикальных солитарных метастазов и лакунарных инфарктов мозга. Последние обычно не накапливают контрастное вещество. При удвоении и даже тройной дозе контрастного вещества можно выявить дополнительные метастатические образования, плохо видимые при обычной дозировке контраста. Иногда в метастазы могут происходить кровоизлияния. В этих случаях дифференциальная диагностика с гематомами особенно сложна. Внутривенное введение контрастного вещества помогает дифференцировать новообразованную ткань (по дополнительному усилению сигнала в режиме Т1) от кровоизлияния.
Кроме того, метастазы необходимо дифференцировать со злокачественными глиомами, абсцессами, гранулемами, паразитарными кистами, менингиомами, инфарктом, невриномами VIII нерва, радиационным некрозом, аденомой гипофиза, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (после терапии монодепрессантами, химиотерапии), рассеянным склерозом в стадии обострения. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что иногда, особенно в начальной стадии, метастазы клинически не проявляются. Так, у 8% больных с верифицированным диагнозом рака легкого при МР томографии с контрастом обнаружены «немые» метастазы в мозге, которые не выявлялись при клиническом и радиоизотопном исследованиях.
Коноваловым А.Н., Корниенко В.Н., Прониным И.Н. (1997) на основании проведенных исследований и постоянных консультаций онкологических больных было доказано, что метастаз практически из любого органа в мозг может иметь сходные характеристики и конфигурацию, поэтому пытаться по виду метастаза на КТ и МРТ определить локализацию и характер первичной опухоли неправомочно.
Известно, что одним из механизмов метастазирования опухолей головного и спинного мозга является распространение их с током ЦСЖ. Поражение в таких случаях может носить как одиночный, так и множественный характер. Последнее качество свойственно для медуллобластом, анапластических эпиндемом, глиобластом и пинеобластом. Кроме того, метастазирование по оболочкам мозга характерно и для внечерепных опухолей - аденокарциномы легкого, молочной железы, желудка, меланомы. Последнее явление, скорее всего, встречается при наличии связи уже сформированных внутримозговых метастатических узлов указанных опухолей с ликворными пространствами.
Метастазирование может носить характер избирательный (поражается головной или спинной мозг) либо тотальный. Точность диагностики и обширность распространения опухоли в случаях ее метастазирования особенно важна. Это во многом определяет тактику последующего лечения. Средством в достижении указанной цели может служить контрастное усиление с помощью Gd-DTPA при МР томографии спинного мозга.