Статьи Онкология
|
|
|
|
Випома (синдром Вернера-Моррисона)
… випома - панкреатическая холера.Випома – опухоль APUD-системы*, продуцирующая избыточное количество вазоактивного интестинального полипептида**.
В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% - имеет внепанкреатическую локализацию (в области симпатического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.
ОСНОВНЫМИ ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ ВИПОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ:
1. Массивная водная диарея; количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая дегидратация, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида.
2. Боли в животе неопределенного, разлитого характера.
3. Угнетение желудочной секреции.
4. Приливы крови и приступообразное покраснение лица (вследствие выраженного вазодилятирующего эффекта вазоактивного интестинального полипептида); симптом не постоянный, наблюдается у 25-30% больных.
5. Тенденция к снижению артериального давления, возможна выраженная артериальная гипотензия.
6. Увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида).
7. Судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее).
8. Нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной секрецией глюкагона под влиянием вазоактивного интестинального полипептида).
ДИАГНОЗ ВИПОМЫ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ:
1. Длительность диареи не менее 3 (трех) недель.
2. Ежедневный объем стула не менее 700 мл или 700 г.
3. Голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее 0,5 л (во время голодания потерю воды и электролитов необходимо восполнять внутривенным введением изотонического раствора поваренной соли и электролитов).
4. Гипо- или ахлоргидрия желудочного сока.
5. Высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида.
6. Обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии или магниторезонансной томографии (реже – сонографии).
ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Копрологический анализ: копроцитограмма, измерение объема стула за сутки.
3. Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, хлора, кальция , магния, глюкозы, общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз.
4. Исследование желудочной секреции.
5. Проба с голоданием в течение 3 (трех) дней.
6. ФЭГДС.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Определение содержания в крови вазоактивного интестинального полипептида.
9. Компьютерная или магниторезонансная томография поджелудочной железы.
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИПОМЫ И КГАСТРИНОМЫ (СИНДРОМА ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА):
1. Пептические язвы желудка, 12-ти перстной кишки, рецидивирующие и резистентные к лечению:
• випома – не характерны;
• гастринома – характерны.
2. Выраженность водной диареи:
• випома – резко выраженная, массивная;
• гастринома – менее выражена.
3. Стеаторея:
• випома – не характерна;
• гастринома – характерна.
4. Исследование желудочной секреции:
• випома - гипо- или ахлоргидрия желудочного сока;
• гастринома – желудочная гиперсекреция, гиперхлоргидрия.
5. Гипонатриемия, гипокалиемия:
• випома – характерны;
• гастринома – могут быть при выраженной рвоте.
6. Содержание в крови гастрина:
• випома – нормальное или снижено;
• гастринома – резко увеличено.
7. Содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида:
• випома – резко увеличено;
• гастринома – нормальное.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Предпочтительно удаление опухоли. Лучший метод - хирургический. Удаление опухоли приводит к полному излечению в половине случаев. Если опухоль неоперабельна, применяют ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин) и октреотид. Однако при метастазах операция может оказаться бессмысленной. Но при метастазировании удаление всей видимой опухоли может временно облегчить симптомы. Для поиска первичной опухоли и исключения метастазов перед операцией проводят КТ или МРТ.
Для коррекции водно-электролитных нарушений показана инфузионная терапия. В первую очередь нужно восполнить потери жидкости и электролитов. Следует вводить бикарбонат, чтобы возместить его утрату с фекалиями и избежать ацидоза. Поскольку по мере регидратации выделение воды и электролитов с фекальными массами возрастает, может затрудниться непрерывное внутривенное возмещение этих потерь.
Уменьшить объем испражнений часто помогает преднизона (у 50% больных с метастазами понос лечат кортикостероидами, например, преднизон внутрь 20 мг/сутки), хотя он и не влияет на уровень вазоактивного интестинального полипептида в плазме. Комбинация стрептозоцина и 5-фторурацила также уменьшает понос и опухоль. Октреотид эффективен против поноса и в некоторых случаях сокращает размеры опухоли. Октреотид подавляет секрецию вазоактивного интестинального полипептида и улучшает состояние большинства больных, однако у многих со временем теряет эффективность.
Випомы часто сопровождаются симптомами, обусловленными ростом самой опухоли. В таких случаях прибегают к паллиативным операциям, например к удалению крупной первичной опухоли. При метастазах наиболее эффективны химиотерапия и эмболизация печеночной артерии. Обычно используют стрептозоцин в сочетании с доксорубицином или фторурацилом. Эти схемы позволяют добиться частичной ремиссии почти в 90% случаев.
______________________________________________________________________________
*APUD-система (APUD — аббревиатура, образованная из первых букв англ. слов amines амины, precursor предшественник, uptake усвоение, поглощение, decarboxylation декарбоксилирование; синоним диффузная нейроэндокринная система) - система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и (или) пептидных гормонов и имеющих общее эмбриональное происхождение. APUD -систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в центральной нервной системе (гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции (гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, легких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте. Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток APUD -системы является так называемый нейроэндокринно-программированный эпибласт. Кроме способности к синтезу биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина) и физиологически активных пептидов, клетки APUD -системы - апудоциты - имеют еще одну общую черту - наличие в них особого фермента - нейронспецифической енолазы. Апудоциты располагаются диффузно или группами среди клеток других органов. Созданию концепции APUD -системы способствовало одновременное обнаружение в пептидпродуцирующих эндокринных клетках и нейронах большого числа пептидов, играющих роль нейромедиаторов или секретирующихся в кровоток как нейрогормоны. Было установлено, что биологически активные соединения, вырабатываемые клетками APUD -системы, выполняют эндокринную, нейрокринную и нейроэндокринную функции. При выделении пептидов, образующихся в апудоцитах, в межклеточную жидкость, они выполняют паракринную функцию, оказывая влияние на соседние клетки. Наиболее изученной является APUD-система желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, объединяемая в отдельную гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, на долю которой приходится около половины всех апудоцитов.
**Вазоактивный интестинальный полипептид. Состоит из 28 аминокислотных остатков, расположенных в следующей последовательности: H-His-Ser-Asp-Ala-Val-Phe-Thr-A"p-A"ii-Tyr-Thr-Arg-Leu-Arg-Lys-GIn-Met-Ala-Val-Lys-Lys-Tyr-Lcu-Asn-Scr-lle-Leu-Asn-NH2. Вазоактивный интестинальный полипептид относится к группе гастроинтестинальных гормонов. По химической структуре относится к семейству секретина-глюкагона. Впервые был выделен из стенки толстой кишки. Максимальное его количество экстрагируется из тонкой и толстой кишки. Вазоактивный интестинальный полипептид обладает наиболее выраженным среди гастроинтестинальных гормонов сосудорасширяющим и гипотензивным действием. Обнаружен вазоактивный интестинальный полипептид также в нервах кишечника, а также в нейронах центральной нервной системы, что указывает на роль этого пептида в нейротрансмиссивных процессах, помимо его основной роли в регуляции деятельности ЖКТ. В пищеварительной системе вазоактивный интестинальный полипептид ингибирует секрецию НСl, вызванную гастрином и гистамином; ингибирует секрецию пепсина и способствует релаксации мускулатуры желудка. Он также стимулирует секрецию воды и электролитов в поджелудочной железе и образование желчи. Концентрация его в спинно-мозговой жидкости в 10 раз выше, чем в плазме. Определение содержания вазоактивного интестинального полипептида в плазме имеет важное значение для диагностики синдрома Вернера-Моррисона. Измерение концентрации вазоактивного интестинального полипептида используется для скрининга вип-секретирующих опухолей, для выявления скрытых метастазов и для повышения эффективности хирургического или лекарственного лечения. Повышение уровня вазоактивного интестинального полипептида в плазме может быть обнаружено и при болезни Крона, однако степень его повышения значительно ниже.