Статьи Онкология
|
|
|
|
РАК ЛЕГКОГО
Этиология и статистические сведения
Рак легкого является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочи¬щения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомнен¬ное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опуб¬ликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек си¬гарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникнове¬нием рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма.
В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболе¬ваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не свя¬занным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагно¬стики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28 раз, а жен¬щин— в 7 раз. Среди городского населения Украины смертность от рака легкого в одинаковых возрастных группах увеличилась среди мужчин в 3 раза, среди женщин —в 2 раза.
Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предло¬жены различные концепции. Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.
Первый фактор — это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.
Второй важный фактор — увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, забо¬левают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.
Патологическая анатомия
Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо ре¬же— из эпителии альвеол, поэтому, как правило, является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментар¬ных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи — долевые и главные. Правое легкое поражает¬ся несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верх¬них долях г .-к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах.
Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными, а возникавшие из более мелких — перифери¬ческими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери¬ферического рака различны.
При центральном раке целесообразно различать характер роста опу¬
холи: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально)
или кнаружи от него—в сторону легкого (перибронхиально). Форма
роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвис¬
той. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый
узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением ле¬гочной ткани и образованием полости. Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).
По гистологическому строению различают дифференцированный, встречающийся более часто, и относительно редкий недифференциро¬ванный рак легкого. К дифференцированному относят эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.
В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает
маленькой и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях МОЖЕТ
занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатиче¬
скими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Метастазирование
рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную же¬лезу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцирован¬ных опухолей.
Классификация
Размеры и распространенность опухала вместе с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежит в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе в соответствии с клас¬сификацией злокачественных опухолей, принятой в 1956 г., распростра¬нено деление рака легкого на 4 стадии: I стадия — небольшая опу¬холь без метастазов; II стадия — небольшая или несколько больших размеров опухоль с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах; III стадия — опухоль, которая вышла за преде¬лы легкого, или опухоль со множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — опухоль с распространением на соседние органы и обширным регионарным или отдаленным метастазированием. Приведенное деление рака легкого по стадиям помогает диф¬ференцировать больных по тяжести опухолевого процесса, но серьезно отстает от современных требований клиники. К сожалению, и предло¬женная в 1965 г. Международным комитетом классификация рака лег¬кого по системе ТNМ (Т — опухоль, N — лимфатические узлы, М — ме¬тастазы) не является удовлетворительной и поэтому широкого распро¬странения не получила.
В клинической практике рациональна классификация рака легкого, составленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Савиц¬кого, Ф. Г. Углова, В. И. Стручкова и отражающая локализацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и ослож¬нения.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
1. Анатомические формы
Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов): 1) с преимущественно эндобронхиальным ростом; 2) с преимущественно периброн-хиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.
Периферический рак:
а) узловой,
б) полостной,
в) пневмониеподобный.
II. Гистологические формы Дифференцированный рак:
1) эпидермоидный: а) без ороговения, б) с ороговением;
2) аденокарцинома;
3) солидный рак;
4) карциносаркома.
Недифференцированный рак:
а) мелкоклеточный,
б) полиморфно-клеточный.
///. Стадии рака I, II, III, IV. IV. Осложнения ателектаз, экссудативный плеврит, кровотечение и др..
Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит, например, следующи мобразом: эпидермоидный без орогове¬ния рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхи-альным ростом, II стадия, ателектаз верхней доли.
Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагности¬ки при центральном и периферическом раке легкого, особенно в первых стадиях, различны.
Центральный рак легкого
При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве ста¬рые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндо-бронхиального роста, пораженный бронх суживается — возникает брон-хостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В резуль¬тате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования — перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощу¬щать одышку.
Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом иссле¬довании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Наличие этих при¬знаков является основанием для производства прямых и боковых рент¬геновских снимков легких и послойных снимков — томограмм. На томо¬граммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и до¬левых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими и обычно решающими метода¬ми исследования для исключения или подтверждения диагноза рака легкого являются цитологическое исследование мокроты и трахеобронхоскопия.
Диагностика рака легкого
В диагностике рака легкого важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цитологические), подтверждающие диагноз раке и, как правило, позволяющие установить его гистологическую форму. Только после их получения диагноз рака легкого становится верифицированным, т. е. не предположительным, или вероятным, а достоверным. В клинической практике для верификации диагноза особенно большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, смывов, соскобов, отпечатков со стенки бронха, материала аспирационной биопсии во время катетеризации бронхов. При наличии рентгенологических изменений в легких данные цитологических исследований оказываются положительными в 85—90% случаев. Иногда они могут быть положительными и до появления рентгенологических изменений в легких.
Принципиальная схема применения основных методов диагностики центрального и периферического рака легкого представляется следующей:
Подозрение на рак легкого
Рентгенография и томография
Цитологическое исследование мокроты
Бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования (при центральной форме)
Катетеризация бронха или пункция через грудную стенку со взятием материала для морфологического исследования (при периферической форме)
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике центрального рака легкого при¬ходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментарный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха. Периферический рак в основном нужно дифференцировать с доброкачественными опухолями и кистами легкого, туберкуломами лег¬кого, опухолями и кистами средостения, плевры, грудной стенки и диафрагмы, метастазами злокачественных опухолей других органов в легкие.
В случаях, когда диагноз рака легкого весьма вероятен, но различными методами исследования не может быть верифицирован, целесообразна диагностическая торакотомия. Показания к ней по мере совершенствования диагностики рака легкого постепенно ставятся все реже.