Статьи Онкология
|
|
|
|
Множественная миелома
… составляет 1% от всех онкологических заболеваний и немногим более 10% среди всех гемобластозов.Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, которое характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей.
Иммунная система состоит из нескольких типов клеток, основным тип которых являются Т- и В-лимфоциты. Т-лимфоциты участвуют в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками, В-лимфоциты защищают организм от бактерий, предварительно превращаясь при этом в плазматические клетки. Плазматические клетки вырабатывают специальные белки - антитела, которые уничтожают бактерии. Если плазматические клетки начинают расти бесконтрольно, то они могут образовать опухоль миелому. Миеломные опухоли могут возникать во многих местах, поражая срединную часть костей (костный мозг). В этих случаях их называют множественной миеломой. Миеломные клетки начинают замещать нормальные клетки костного мозга, который в норме вырабатывает клетки крови. Это может привести к уменьшению количества эритроцитов (к анемии); а также к лейкопении и тромбоцитопении. (!) Миеломные клетки не защищают организм от инфекции, хотя и производят также антитела, как и нормальные плазматические клетки.
Таким образом, морфологическая картина множественной миеломы представлена плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге (позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке, лимфатических узлах. Поскольку клетки множественной миеломы стимулируют деятельность остеокластов, вокруг очагов опухоли происходит разрушение кости.
В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов выделяют несколько вариантов множественной миеломы: G (самый частый вариант – 60 %), A, D, Е-миелому, миелому типа Бенс-Джонса.
Клиническая картина. Первые признаки множественной миеломы (боль, утомляемость, слабость) появляются обычно в III стадии заболевания, когда масса опухоли превышает 1200 г/м2. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков) и крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. Болезнь может начаться с патологического перелома кости. Заболевание может дебютировать с почечной недостаточности, разнообразных проявлений амилоидоза, невропатии, анемии, рецидивирующих инфекционных осложнений. Часто подозрение на множественную миелому возникает при исследованиях крови (СОЭ увеличивается до 50-80 мм/ч) и мочи. По мере прогрессирования процесса появляется анемия, которая постепенно углубляется; содержание тромбоцитов может снизиться. Очень часто в начале болезни регистрируется протеинурия. В биохимическом анализе крови (у некоторых пациентов) одной из первых находок может быть гиперкальциемия. У 3–5% больных выявляются клинические проявления амилоидоза. Амилоидоз поражает миокард, что проявляется снижением сократительной функции, нарушением ритма и проводимости, сердечной недостаточностью. Также при амилоидозе поражаются: мышцы языка, кровеносные сосуды (подкожные геморрагии на лице, шее, руках, верхней половине туловища при минимальной травме), кожа (уплотнения, папулы и пр.), периферические нервы, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы, печень, селезенка, железы внутренней секреции, реже почки.
Диагноз «множественная миелома» устанавливают на основании данных стернальной пункции и выявлении моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и/или моче. Дополнительное значение имеет рентгенологическое исследование скелета. При исследовании белков сыворотки крови и мочи обращают внимание на содержание общего белка сыворотки крови (гиперпротеинемия выше 90 г/л), наличие М-компонента на электрофореграммах (патогномоничный признак множественной миеломы - появление в крови [и моче] патологического моноклонального белка - М-белка), на содержание иммуноглобулинов разных классов в сыворотке и белка Бенс-Джонса в моче. Следует отметить, что установить диагноз множественной миеломы с помощью только одного метода нельзя. Для этого нужно учитывать имеющиеся симптомы и результаты всех выше упомянутых методов обследования.
На основании линейной зависимости между содержанием М-белка и клеточной опухолевой массы множественную миелому подразделяют на стадии: I стадии (низкая масса опухолевых клеток) - характерно нормальное содержание кальция, отсутствие каких-либо изменений на рентгенограммах костей и следующие показатели крови: Hb > 100 г/л, IgG <50 г/л, IgA <30 г/л: миелома II стадии (средняя масса опухоли) - Hb - 8,5–100 г/л, IgG – 50-70 г/л, IgA - 30–50 г/л; миелома III стадии (большая масса опухоли) - гиперкальциемия, остеолитические процессы; Hb < 85 г/л, IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л (больные с I стадией множественной миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения, в то время как пациенты с III стадией миеломы, почечными и ортопедическими осложнениями живут мало; средняя продолжительность жизни для больных, получивших лечение, составляет 2–3 года).
Лечение. При множественной миеломе применяют химиотерапию, лучевую терапию, биотерапию (иммунотерапию), трансплантацию костного мозга или стволовых клеток (в случае применения высоких доз химиотерапии) и плазмаферез. Оперативное лечение применяется редко (за исключением экстренных ситуаций - сдавление спинного мозга и нервов, фиксация или укрепление костей). Основной метод лечения - химиотерапия.
Иммунная система состоит из нескольких типов клеток, основным тип которых являются Т- и В-лимфоциты. Т-лимфоциты участвуют в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками, В-лимфоциты защищают организм от бактерий, предварительно превращаясь при этом в плазматические клетки. Плазматические клетки вырабатывают специальные белки - антитела, которые уничтожают бактерии. Если плазматические клетки начинают расти бесконтрольно, то они могут образовать опухоль миелому. Миеломные опухоли могут возникать во многих местах, поражая срединную часть костей (костный мозг). В этих случаях их называют множественной миеломой. Миеломные клетки начинают замещать нормальные клетки костного мозга, который в норме вырабатывает клетки крови. Это может привести к уменьшению количества эритроцитов (к анемии); а также к лейкопении и тромбоцитопении. (!) Миеломные клетки не защищают организм от инфекции, хотя и производят также антитела, как и нормальные плазматические клетки.
Таким образом, морфологическая картина множественной миеломы представлена плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге (позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке, лимфатических узлах. Поскольку клетки множественной миеломы стимулируют деятельность остеокластов, вокруг очагов опухоли происходит разрушение кости.
В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов выделяют несколько вариантов множественной миеломы: G (самый частый вариант – 60 %), A, D, Е-миелому, миелому типа Бенс-Джонса.
Клиническая картина. Первые признаки множественной миеломы (боль, утомляемость, слабость) появляются обычно в III стадии заболевания, когда масса опухоли превышает 1200 г/м2. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков) и крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. Болезнь может начаться с патологического перелома кости. Заболевание может дебютировать с почечной недостаточности, разнообразных проявлений амилоидоза, невропатии, анемии, рецидивирующих инфекционных осложнений. Часто подозрение на множественную миелому возникает при исследованиях крови (СОЭ увеличивается до 50-80 мм/ч) и мочи. По мере прогрессирования процесса появляется анемия, которая постепенно углубляется; содержание тромбоцитов может снизиться. Очень часто в начале болезни регистрируется протеинурия. В биохимическом анализе крови (у некоторых пациентов) одной из первых находок может быть гиперкальциемия. У 3–5% больных выявляются клинические проявления амилоидоза. Амилоидоз поражает миокард, что проявляется снижением сократительной функции, нарушением ритма и проводимости, сердечной недостаточностью. Также при амилоидозе поражаются: мышцы языка, кровеносные сосуды (подкожные геморрагии на лице, шее, руках, верхней половине туловища при минимальной травме), кожа (уплотнения, папулы и пр.), периферические нервы, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы, печень, селезенка, железы внутренней секреции, реже почки.
Диагноз «множественная миелома» устанавливают на основании данных стернальной пункции и выявлении моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и/или моче. Дополнительное значение имеет рентгенологическое исследование скелета. При исследовании белков сыворотки крови и мочи обращают внимание на содержание общего белка сыворотки крови (гиперпротеинемия выше 90 г/л), наличие М-компонента на электрофореграммах (патогномоничный признак множественной миеломы - появление в крови [и моче] патологического моноклонального белка - М-белка), на содержание иммуноглобулинов разных классов в сыворотке и белка Бенс-Джонса в моче. Следует отметить, что установить диагноз множественной миеломы с помощью только одного метода нельзя. Для этого нужно учитывать имеющиеся симптомы и результаты всех выше упомянутых методов обследования.
На основании линейной зависимости между содержанием М-белка и клеточной опухолевой массы множественную миелому подразделяют на стадии: I стадии (низкая масса опухолевых клеток) - характерно нормальное содержание кальция, отсутствие каких-либо изменений на рентгенограммах костей и следующие показатели крови: Hb > 100 г/л, IgG <50 г/л, IgA <30 г/л: миелома II стадии (средняя масса опухоли) - Hb - 8,5–100 г/л, IgG – 50-70 г/л, IgA - 30–50 г/л; миелома III стадии (большая масса опухоли) - гиперкальциемия, остеолитические процессы; Hb < 85 г/л, IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л (больные с I стадией множественной миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения, в то время как пациенты с III стадией миеломы, почечными и ортопедическими осложнениями живут мало; средняя продолжительность жизни для больных, получивших лечение, составляет 2–3 года).
Лечение. При множественной миеломе применяют химиотерапию, лучевую терапию, биотерапию (иммунотерапию), трансплантацию костного мозга или стволовых клеток (в случае применения высоких доз химиотерапии) и плазмаферез. Оперативное лечение применяется редко (за исключением экстренных ситуаций - сдавление спинного мозга и нервов, фиксация или укрепление костей). Основной метод лечения - химиотерапия.