Статьи Онкология
|
|
|
|
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Паранеопластические синдромы – это нарушения, вызванные опухолевым процессом и проявившиеся на расстоянии от опухоли и ее метастазов, т.е. в органах-мишенях.В настоящее время выделяют следующие основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития паранеопластических синдромов:
1. Воздействие секретированных опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных (раково-эмбрионального антигена, или альфа-фетопротеина) и других протеинов, таких как иммуноглобулины, а так же энзимов.
2. Образование аутоиммунных и иммунных комплексов, наличие иммунной супрессии.
3. Образование эктопических рецепторов или конкурентное блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцированными опухолью.
4. «Запрещенный контакт», при котором освобождаются энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в кровяном русле, но циркулирующие в условиях патологической васкуляризации опухоли или при разрушении базальных мембран, что ведет к развитию антигенных реакций, не соответствующих нормальным физиологическим функциям.
5. Другие причины, в том числе генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.
Многие годы неврологические паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации. С открытием аутоантител классификация видоизменилась. В ее основу было положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы, а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопластическими, были выведены из этого раздела.
!!! Так, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию не рассматривают как истинный паранеопластический синдром, поскольку ее вызывает вирус, нередко проявляющий себя у онкологических больных.
Патогенетическая классификация паранеопластических синдромов
1. Антителопозитивные синдромы:
1.1 миастенический синдром Ламберта-Итона
1.2 паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-man)
1.3 вегетативная невропатия
1.4 паранеопластическая сенсорная невропатия
1.5 паранеопластическая энцефаломиелопатия
1.6 паранеопластическая мозжечковая дегенерация
1.7 паранеопластический синдром зрительных расстройств
1.8 паранеопластическая болезнь моторного нейрона
1.9 периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами
1.10 паранеопластический опсоклонус
2. Антителонегативные синдромы:
2.1 подострая некротическая миелопатия
2.2 периферическая невропатия (сенсомоторная)
2.3 миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью
2.4 полидерматомиозит и острый мышечный некроз
Остановимся подробнее на некоторых синдромах при разных уровнях поражения нервной системы.
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация
Синдром отмечен при мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе, раке молочной железы, яичников, матки, фаллопиевых труб, гортани, желудка, прямой кишки, меланоме, хондросаркоме.
Он может встречаться изолированно, так и в сочетании с энцефаломиелопатией и синдромом Ламберта-Итона. В большинстве случаев предшествует установлению диагноза опухоли.
Характеризуется:
•прогрессирующим подострым течением
•двусторонней симметричной мозжечковой недостаточностью с атаксией туловища и конечностей дизартрией, нистагмом (особенно при взгляде вниз), гипотонией, маятникообразными рефлексами, редко головокружением
•больные часто жалуются на двоение в глазах без проявления офтальмопареза
•в редких случаях начало болезни острое и напоминает энцефалит или сосудистое заболевание, создавая трудности диагностики у больных с невыявленной опухолью, в результате происходит тяжелая потеря трудоспособности, лишь некоторые из пациентов могут стоять без опоры, разборчиво писать, самостоятельно принимать пищу, вразумительно говорить
Картина настолько драматична, что диагноз может быть поставлен клинически.
!!! Учитывая распространенность синдрома (более 25% больных раком легкого имеют мозжечковую симптоматику, которую нельзя объяснить другими причинами) и выраженную связь с малигнизацией, его следует предполагать у любого пациента средних лет с мозжечковой дисфункцией.
В спинномозговой жидкости наблюдаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, увеличение концентрации гамма-глобулинов.
Компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография часто выявляет неспецифическую мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях заболевания.
Диагноз синдрома подтверждается данными патоморфологического исследования, демонстрирующую:
•распространенную потерю клеток Пуркинье
•демиелинизацию в зубчатом ядре
•истончение зернистого и молекулярного слоев мозжечка
Развитие синдрома объясняют преимущественно иммунными механизмами.
Проводя дифференциальную диагностику синдрома, необходимо учитывать, что подострое течение заболевания, может симулировать мозжечковые формы болезни Крейтцфельда-Якоба, наследственную или спорадическую атаксию, алкогольную мозжечковую дегенерацию. Острые случаи могут напоминать развитие инфарктов в бассейне задних мозговых артерий или энцефалита.
Лечение паранеопластической мозжечковой дегенерации включает как воздействие на опухоль, так и специфическую терапию иммунодепрессантами, кортикостероидами и плазмаферез. Неудача лечения отчасти может быть обусловлена необратимой потерей или повреждением клеток Пуркинье, а также тем, что плазмаферез, снижая уровень аутоантител в сыворотке, не оказывает существенного влияние на их содержание в спинномозговой жидкости.
Паранеопластический опсоклонус
Этот редкий синдром описан также под названиями «острая мозжечковая энцефалопатия» и «осоклонус-миоклонус» («танцующие глаза – танцующие ноги»). Он больше присущ детям с нейробластомой.
Легко диагностируется по наличию быстрых спонтанных крупноамплитудных движений глаз во всех направлениях и, вероятно, обусловлен повреждением клеток ретикулярной формации моста.
Часто сопровождается:
•миоклониями
•беспокойством
•атаксией конечностей и туловища
Встречается значительно реже, чем подострая дегенерация мозжечка, может сопутствовать ей.
Наблюдается при метаболических расстройствах, интоксикациях, энцефалите, опухолях, в том числе нераспознанных.
Синдром описан при раке молочной железы, матки, мочевого пузыря, щитовидной железы.
Паранеопластический синдром зрительных расстройств
Этот редкий синдром прогрессирующего снижения зрения описан под несколькими названиями: «фоторецепторная дегенерация», «ретинопатия, связанная с опухолью», «оптический неврит», «зрительный паранеопластический синдром», «паранеопластическая ретинопатия».
К настоящему времени зрительные нарушения отмечены преимущественно у больных мелкоклеточным раком легкого, единичные случаи встречаются при раке матки, молочной железы, меланоме, немелкоклеточном раке легкого. Предполагают, что синдром развивается при стимуляции опухолью продукции антител к антигенам, общим для опухоли и сетчатки и/или зрительного нерва. Первичным фокусом поражения может быть как наружная сетчатка, так и ретинальные ганглионарные клетки или зрительные нервы.
Наблюдают:
•транзиторные эпизоды снижения зрения
•его постоянное прогрессивное снижение
•или то и другое
Слепоте часто предшествуют причудливые зрительные расстройства и ночная слепота.
Характерна специфическая клиническая триада в виде:
•нарушения светочувствительности
•парацентральных круговых скотом
•уменьшение калибра ретинальных артерий при офтальмоскопии
В спинномозговой жидкости повышен уровень IgG.
Наиболее часто данный синдром дифференцируют с лептоменингиальными метастазами рака, вызывающими диффузную инфильтрацию зрительного нерва или хиазмы, без каких-либо изменений при КТ или МРТ, и зрительными нарушениями, обусловленными химиотерапией, либо облучением, если сетчатка или зрительный нерв находились в зоне лечебного поля.
Уменьшение выраженности зрительных расстройств наблюдали у некоторых пациентов при лечении первичной опухоли и приеме кортикостероидов.
Паранеопластическая энцефаломиелопатия
В эту группу объединены лимбическая и стволовая энцефалопатии и миелопатия, являющиеся результатом нейрональной дегенерации и воспалительных изменений в лимбических и стволовых структурах головного мозга, спинном мозге и его корешках.
Лимбическая энцефалопатия:
•характеризуется спутанность сознания, расстройствами памяти, деменцией, депрессией, двигательным возбуждением, состоянием тревоги, припадками
•обусловлена дегенеративными изменениями в таких структурах лимбической системы, как гиппокамп, ядра миндалин, поясная извилина, орбитально-фронтальная область коры головного мозга
•начало обычно подострое и может опережать установление диагноза злокачественного новообразования на 2 года
•чаще встречается при мелкоклеточном раке легкого, наблюдается при раке уроэпителиального тракта, матки, яичка, лимфогранулематозе, тимоме
•синдром следует подозревать у больных средних лет со злокачественными опухолями при быстром ухудшении когнитивных функций (особенно памяти), при этом должны быть исключены такие этиологические факторы, как вирусы, микозы, метаболические нарушения, метастазы в ЦНС
•спинномозговая жидкость обычно нормальна, иногда отмечается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное повышение содержания белка
•КТ неинформативна
•при МРТ возможно обнаружение отклонение сигнала в обеих височных долях, ядрах миндалины и гипоталамусе
•точный диагноз позволяет поставить только аутопсия, выявляющая потерю нейронов гиппокампа и миндалин с микроглиозом и периваскулярными лимфоцитарными образованиями
•лечение: сообщалось об улучшении после химиотерапии мелкоклеточного рака легкого, лимфогранулематоза, рака яичка, лучевого лечения тимомы
Стволовая энцефалопатия:
•обусловлена поражением мозгового ствола и спинного мозга
•встречается при раке легкого, молочной железы, матки, проявляется головокружением, дисфагией, дизартрией, нистагмом, диплопией, офтальмопарезом (интра- и супрануклеарным), пароксизмальной атаксией, фасцикуляциями в языке, синдромом «свисающей головы». описаны глухота и центральная гиповентиляция
•синдром может сопутствовать лимбической энцефалопатии, подострой мозжечковой дегенерации и опережать установлению диагноза иногда на несколько месяцев
•диагноз обычно ставиться на аутопсии
Миелопатия:
•обусловлена дисфункцией моторного нейрона, проявляющейся слабостью, гипотрофией, фасцикуляциями, гипо- и арефлексией
•в отличие от компрессии эпидуральной опухолью миелопатия обычно характеризуется диффузным поражением
•в некоторых случаях миелопатия или стволовая энцефалопатия, связанные с поражением клеток передних рогов, протекают аналогично болезни моторного нейрона (БМН)
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Паранеопластическая болезнь моторного нейрона
Вопрос о рассмотрении этого синдрома в группе паранеопластических остается спорным. Причины синдрома точно не установлены
Синдром описан при лимфогранулематозе, тимоме, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы.
Характеризуется:
•подострым, прогрессирующим течением
•отсутствием болей
•часто локальной и ассиметричной слабостью по типу поражения нижнего мотонейрона (атрофия, фасцикуляции, сниженные рефлексы) с большим вовлечением ног, чем рук
•у некоторых пациентов наблюдаются явные признаки поражения верхнего мотонейрона – гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, клонус, квалифицируя нарушения как боковой амиотрофический склероз
•чувствительные расстройства, как правило, минимальны
В спинномозговой жидкости наблюдается увеличение содержания белка выше 75 мг/дл.
Болезнь часто прогрессирует независимо от состояния опухоли и имеет тенденцию к относительно мягкому течению. У некоторых пациентов отмечается самопроизвольное улучшение.
Дифференцируют парнеопластическую БМН с лептоменингиальными метастазами, плексопатиями, обусловленными опухолью, с синдромом Гийена-Барре.
Подострая некротическая миелопатия
Число описанных случаев этого синдрома невелико, в некоторых из них диагноз оставался предположительным, поскольку нельзя было исключить лучевую миелопатию и поражение спинного мозга опухолью и ее метастазами.
Синдром описан при раке предстательной железы, легкого, почки, лимфоме.
Нарушения обычно развиваются остро в виде восходящей вялой параплегии с тазовыми расстройствами и потерей глубокой чувствительности.
В спинномозговой жидкости наблюдали увеличение белка. При миелографии выявляли небольшое расширение вовлеченных сегментов спинного мозга или серпигинозное (ползучее) поражение поверхности спинного мозга. МРТ спинного мозга выявляла диффузное отклонение сигнала, аутопсия – широко распространенный некроз спинного мозга, вовлекающий серое и белое вещество, с незначительным воспалением и изменением кровеносных сосудов.
Диагноз паранеопластической некротической миелопатии может быть поставлен только после исключения эпидуральной компрессии спинного мозга, интрамедуллярных метастазов, лучевой миелопатии, при этом уровень поражения не должен соответствовать уровню предшествующей лучевой терапии.
Дифференциальная диагностика некомпрессионного поражения проводится с рассеянным склерозом, инфарктом спинного мозга, вирусным и инфекционным миелитом и миелопатией, сопутствующей коллагенососудистым нарушениям.
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Паранеопластическая сенсорная невропатия
В большинстве случаев развивается при мелкоклеточном раке легкого и лимфоме, встречается при раке молочной железы, семиноме. Развитие синдрома связывают с наличием специфических антинейрональных анти-Hu антител.
!!! У многих пациентов ее развитие опережает постановку диагноза рака, поэтому при ее появлении у больных среднего возраста необходимо проводить полное диагностическое обследование в поисках возможной опухоли: КТ грудной клетки, бронхоскопию и при возможности супрастернальную медиастеноскопию.
Клиника синдрома представлена:
•прогрессирующим нарушением чувствительности
•чаще развивающимся подостро в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев характеризующимся болью, парестезиями, гипералгезией, дизестезиями и онемением в конечностях, а иногда и в периоральной области
•нарушения обычно начинаются в дистальных отделах и распространяются на проксимально: чаще поражаются верхние конечности
•реже симптомы развиваются остро в течение нескольких дней
•как правило, преобладают нарушения проприоцептивной чувствительности в виде сенситивной атаксии и псевдоатетоза в руках
•объективно отмечают снижение вибрационного и суставно-мышечного чувств
•двигательные нарушения отсутствуют, хотя у многих пациентов наблюдают некоторую мышечную слабость и гипотонию конечностей
•сухожильные рефлексы снижены или выпадают
•у некоторых пациентов выявляют стволовую дисфункцию и нарушение когнитивной функции
В спинномозговой жидкости могут быть умеренное повышение белка (100-200 мг/дл) и умеренный лимфоцитоз (3-5 в 1 мм3).
При электронейромиографии выявляют нарушение проведения по чувствительным нервам
Патоморфологи обнаруживают дегенерацию клеток спинальных ганглиев, лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию, при этом воспалительные изменения преобладают в ранней стадии развития синдрома, а пролиферация швановских клеток и фиброз появляются на более поздней стадии.
Дифференциальная диагностика синдрома проводится с разнообразными нейропатиями: наследственными, иммунологически опосредованными, токсическими, в том числе при химиотерапии.
Течение синдрома вариабельно и, как правило, не зависит от основного процесса. У некоторых пациентов отмечается спонтанное улучшение.
W. Grisold и соавт. суммируя результаты лечения 258 больных с паранеопластическими синдромами пришли к выводу, что успех при лечении подострой сенсорной полинейропатии, как и при мозжечковой дегенерации, был достигнут лишь в 5-10% случаев.
Паранеопластическая периферическая сенсомоторная невропатия
По разным исследованиям различных авторов частота встречаемости данной невропатии у онкологических больных от 8 - 38%. Большинство авторов пришли к заключению, что у больных раком частота возникновении невропатии не увеличивается в тех случаях, когда нет существенной потери массы тела. Авторы заметили, что при потере 15% от нормальной массы тела и более умеренная невропатия становится очевидной и ее тяжесть коррелирует с увеличением процента потери массы тела.
Патогенез данной полинейропатии не вполне ясен.
В структуре данной невропатии различают преимущественно демиелинизирующие и преимущественно аксональные невропатии.
Демиелинизирующие невропатии:
выделяют две формы
1.острые, быстропрогрессирующие нарушения – синдром Гийена-Барре
2.хронические, воспалительные демиелинизирующие полинейропатии с прогрессирующим, рецидивирующим или ремитирующим течением
Аксональные невропатии:
•встречаются при опухолях, среди которых доминирует мелкоклеточный рак легкого
•обычно это дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, описаны также множественные мононевропатии
•поражаются как моторные, так и сенсорные аксоны, вызывая слабость, потерю чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов
•в первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, затем нарушения распространяются проксимально
•в большинстве случаев поражаются толстые волокна, обеспечивающие тактильную, вибрационную чувствительность и суставно-мышечное чувство, в то время как болевая и температурная чувствительность относительно сохранены
•особенностью являются сопутствующие острые и жгучие боли, а также вегетативные нарушения
•в отличие от демиелинизирующих невропатий скорость проведения по нерву нормальная или слегка снижена
Дифференциальную диагностику синдрома проводят с различными невропатиями, перечисленными выше.
!!! При этом необходимо учитывать, что наиболее часто дисфункция периферического нерва у больных раком обусловлена нейротоксичностью химиотерапии.
Периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами
Наиболее полный обзор литературы, посвященный этому синдрому, представлен в работе M. Fetel и D. Younger. проанализировано 18 гистологически верифицированных случаев микроваскулита периферического нерва у больных раком легкого, предстательной железы, матки, неходжкинской лимфомы. У нескольких пациентов с множественной мононевропатией при биопсии икроножного нерва выявлен микроваскулит с лимфоцитарной инфильтрацией кровеносных сосудов. Наличие сывороточных анти-Hu-антител может способствовать диагностике мелкоклеточного рака легкого, лечение которого иногда приводит к уменьшению проявлений невропатии.
Паранеопластическая вегетативная полиневропатия
При злокачественных новообразованиях (чаще мелкоклеточном раке легкого) сообщают о синдроме ортостатической гипотензии, расстройствах перистальтики пищевода, желудка, тонкой кишки, интестинальной псевдообструкции, нейрогенном мочевом пузыре.
Интестинальная псевдообструкция: клиника ложной закупорки кишечника, обусловленная расстройствами симпатической иннервации, наиболее распространена при мелкоклеточном раке легкого, может сопутствовать тимоме. У больных увеличен живот, расширена толстая кишка, отмечаются запоры, исхудание. Диагностическая лапаротомия обычно не выявляет патологических изменений в кишечнике. В основе синдрома лежит патология вегетативных нейронов и волокон мышечной и субмукозной оболочек кишечника, обычно обнаруживаемая при вскрытии.
Ортостатическая гипотензия описана при раке легкого и проявляется при постуральной гипотензией и обмороками в положении стоя. Тяжесть клинических проявлений может быть различной: от липотимии в виде ощущения дурноты, головокружения, предчувствия потери сознания в течение 3-4 секунд до развития обмороков и появления негрубых психосенсорных расстройств. Больные, как правило, жалуются на общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и голове, неприятные ощущения в эпигастрии, иногда «чувство проваливания» и т.п.
Вегетативную невропатию у больных с системными опухолями трудно диагностировать. Она может быть обусловлена вовлечением вегетативных волокон при миелопатии или периферической невропатии с заинтересованностью пре- или постганглионарных волокон.
НЕРВНО- МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Миастенический синдром Ламберта-Итона
Синдром чаще всего встречается при раке легкого (около 1% больных). Даже у пациентов с не диагностированной при жизни опухолью при микроскопическом исследовании аутопсийного материала иногда выявляется рак легкого – преимущественно мелкоклеточный. Значительно реже синдром встречается при раке молочной железы, яичников, прямой кишки, почки, желудка, тимуса, лимфоме, при лейкемии. Нередко нейромышечные нарушения опережают возникновение симптомов, обусловленных опухолью, на несколько месяцев или лет. У 50% пациентов с типичным синдромом Ламберта-Итона при жизни не удается выявить никакой опухоли.
Синдром проявляется повышенной утомляемостью преимущественно проксимальных мышц, что приводит к изменению походки по миопатическому типу. Постепенно в течение нескольких месяцев происходит генерализация процесса с развитием аналогичных двигательных расстройств в мышцах туловища и рук.
В отличие от миастении слабость уменьшается при локальной физической нагрузке, отмечаются частые вегетативные нарушения, признаки невропатии и специфическая электромиографическая картина. Характерно отчетливое, но значительно меньшее, чем при миастении, улучшение после назначения прозерина и других антихолинестеразных препаратов.
Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы встречаются примерно у 80% пациентов. Это сухость во рту и отсутствие слюны, запоры, импотенция. Примерно у 50% больных наблюдается невропатия в виде парестезий в руках и ногах. Сухожильные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Отмечается относительная сохранность экстраокулярных и бульбарных мышц, однако в отдельных наблюдениях обнаруживается наружная офтальмоплегия.
При электронейромиографии, в отличие от миастении при повторных раздражениях выявляется постепенное возрастание амплитуды сокращений – феномен «врабатывания». Увеличение амплитуды мышечных потенциалов наблюдается также после выполнения физических упражнений. В случае сочетания с нейропатией отмечается снижение скорости проведения по нервам.
!!! Иными словами, своеобразие заключается в сочетании миастенического синдрома с синдромом «врабатывания» и изменениями рефлекторной возбудимости пораженных мышечных групп.
Заболевание обусловлено взаимодействием антител с антигеном пресинаптической мембраны, вызывающим нарушение пресинаптического высвобождения ацетилхолина.
Дифференциальную диагностику проводят с миастенией, БМН, карциноматозной полинейропатией, полимиозитом.
Течение заболевания во многом зависит от эффективности лечения опухоли. После ее удаления мышечная слабость быстро исчезает. Однако после операции степень нервно-мышечного дефекта может нарастать вследствие применения миорелаксантов и анестетиков. У больных мелкоклеточным раком легкого значительное улучшение наблюдалось при комбинированной химиотерапии. Показано использование препаратов, повышающих высвобождение ацетилхолина и устраняющих нарушения нервно-мышечной передачи: гуанидина (20-30 мг/кг в сутки внутрь), 3,4-диаминопиридина (10-20 мг/кг внутривенно), а так же холина хлорида (200 мг/кг в сутки). Уменьшение миастенических симптомов и стабилизация процесса наблюдается через несколько дней, однако из-за выраженных побочных эффектов эти препараты используются редко. Эффективны глюкокортикоиды, назначаемые по обычным схемам, показаны соли кальция и противопоказаны соли магния. Имеется опыт успешного применения плазмафереза, иммуноглобулинов и иммунодепрессивной терапии, но эти мероприятия дают кратковременный эффект.
Паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-men syndrome)
Это крайне редко встречающийся синдром. Вначале появляется мышечное напряжение аксиальных и проксимальных отделов, ограничивающее нормальное движение и придающее больному позу «одеревеневшего» человека. прогрессирование процесса приводит к общей ригидности мускулатуры. На фоне постоянного повышения мышечного тонуса любые внешние стимулы могут вызвать сильные мышечные болевые спазмы. Напряжение мышц уменьшается во время сна. Выявляют непостоянное усиление глубоких рефлексов и повышение рефлексов разгибательного типа
На электрнейроомиограмме обнаруживаются постоянные разряды нормальных двигательных единиц, примерно одинаково выраженные в покое, во время расслабления, при пассивных и активных движениях (синдром «постоянной мышечной активности»). Полагают, что это связано с дефектом нисходящих стволово-спинальных путей, ингибирующих мышечный тонус и экстероцептивные спинальные рефлексы. Возможно, что в патогенезе заболевания играет роль нарушение ГАМК-эргической передачи, контролирующей эти пути. У 60% больных выявляют сывороточные антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты – ферменту, участвующему в синтезе нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты и сконцентрированному в бета-клетках поджелудочной железы и ГАМК-ергических нейронах ЦНС.
В сыворотке крови и спинномозговой жидкости определяли аутоантитела к мозговому протеину мол. массой 128 кД, локализующемуся в нейронах и сконцентрированному в синапсах. Описания у онкологических больных единичны.
Ригидность смягчается при назначении больших доз реланиума, в некоторых случаях – вальпроевой кислоты, баклофена, тизанидина.
Полидерматомиозит и острый мышечный некроз
Сочетание этого синдрома с опухолью наблюдается главным образом после 40 лет. В возрасте старше 50 лет вероятность опухоли составляет 71% у мужчин и 24% у женщин.
Синдром возникает на фоне опухоли или (чаще) за 1-3 года до ее выявления. Риск развития рака у больных дерматомиозитом сохраняется более 5 лет. Это рак легкого и предстательной железы, молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка, лимфомы. Частота рака у больных с истинным полимиозитом составляет 20%.
Синдром характеризуется постепенно прогрессирующей мышечной слабостью, вовлекающей проксимальную мускулатуру. Лицевые мышцы обычно не страдают, а мышечные атрофии, которые необходимо отличать от атрофий при раковой кахексии, развиваются лишь на поздней стадии. Часто вовлекаются задние шейные мышцы. Рефлексы обычно сохранены, но ослаблены. Уровень мышечных энзимов и СОЭ обычно повышен.
На электронейромиограмме неспецифические изменения первичного поражения мышц.
При биопсии мышц в 85-90% случаев обнаруживаются воспалительные инфильтраты и некроз мышечных волокон.
Встречаются единичные описания случаев полимиозита в сочетании с миастенией, возникших после удаления опухолей.
Миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией
Более чем у 75% больных раком имеются миалгии, слабость, переломы длинных костей, обусловленные остеомаляцией.
Резекция опухоли обычно характеризующейся мезенхимальным происхождением, часто приводит к исчезновению костных и нервно-мышечных расстройств.
Синдром может встречаться при мелкоклеточном раке легкого, раке предстательной и молочной желез, миеломе, хронической лимфоцитарной лейкемии.
Продукция эктопического гормона рассматривается как причина тяжелой гипофосфатемии, почечного фосфатного изнурения и расстройств всасывания фосфатов в гастроинтестинальном тракте. Играет роль и дефект метаболизма витамина D.