Статьи Онкология
|
|
|
|
Фиброзно-кистозная мастопатия
Мастопатия – это фиброзно-кистозное заболевание, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов.
Мастопатия возникает у 30–70% женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях распространенность ее возрастает до 70–98%.
Основную роль в возникновении фиброзно-кистозной мастопатии отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез фиброзно-кистозной мастопатии до сих пор окончательно не установлены.
•отсутствие беременности и родов;
•поздняя первая беременность;
•искусственное прерывание беременности;
•отсутствие, кратковременный либо очень длительный период грудного вскармливания (более 1 года).
В развитии фиброзно-кистозной мастопатии важную роль имеют дисгормональные расстройства.
Причины дисгормональных расстройств:
•гинекологические заболевания;
•сексуальные расстройства;
•эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы);
•наследственная предрасположенность;
•патологические процессы в печени и желчных путях;
•беременность и роды;
•стрессовые ситуации;
•в некоторых случаях - период менархе или менопаузы.
!!! важная роль в патогенезе фиброзно-кистозной мастопатии отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию
Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности.
Прогестерон обладает способностью снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.
Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист. При прогестерондефицитных состояниях избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата. Однако результаты исследований содержания гормонов в плазме крови не всегда служат подтверждением этого патогенетического механизма. Большинство авторов обнаружили при мастопатии недостаточность прогестерона, в ходе других исследований его уровень был в пределах нормы.
В развитии фиброзно-кистозной мастопатии немаловажную роль играет повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком, которые больше выражены во второй фазе менструального цикла.
Признана связь заболеваний молочных желез и гениталий. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом. Причем, воспалительные заболевания гениталий не являются непосредственной причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии, а могут влиять на развитие фиброзно-кистозной мастопатии через возникающие, либо сопутствующие гормональные нарушения.
!!! женщины с аденомиозом и гиперплазией эндометрия относятся к группе высокого риска возникновения заболеваний молочной железы
Различают следующие формы фиброзно-кистозной мастопатии:
•непролиферативная;
•пролиферативная.
!!! риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%
В методических рекомендациях Минздрава РСФСР (1985) приводится следующая классификация диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:
•с преобладанием железистого компонента;
•с преобладанием фиброзного компонента;
•смешанная форма;
•узловая фиброзно-кистозная мастопатия.
В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы.
В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше.
Диагностика заболеваний молочной железы основывается на:
•осмотре молочных желез;
•пальпации молочных желез;
•маммографии;
•УЗИ;
•пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
!!! исследование молочных желез у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в I фазе менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), т. к. в II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок
При осмотре молочных желез оценивают их внешний вид, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки.
Пальпация молочных желез. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производятся маммография и ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое исследование молочных желез приобретает все большее распространение. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. Он более эффективен, чем маммография. Когда речь идет об исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также о выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), этот метод без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ играет ведущую роль. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.
Маммография - рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод инструментального исследования молочных желез. Достоверность маммографии весьма велика (при раке молочной железы она достигает 95%), причем позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод имеет существенные ограничения в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, ее информативность недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.
Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинается с пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.
В зависимости от результатов обследования, осуществляется лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.
Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией, применяются различные группы препаратов (их эффективность колеблется в широких пределах):
•анальгетики (АСК, ацетаминофен, ибупрофен);
•бромокриптин (абергин, бромкриптин рихтер, бромэргон);
•масло ночной примулы;
•гомеопатические препараты;
•витамины;
•йодид калия;
•оральные контрацептивы;
•фитопрепараты;
•даназол;
•амоксифен;
•натуральный прогестерон для трансдермального применения и др.
Коррекция диеты. Многие эксперименты и клинические исследования показали, что существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение содержащих метилксаптины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может существенно уменьшить боли и чувство набухания молочных желез. Многие авторы рекомендуют такую коррекцию диеты как первое условие при лечении мастопатии, хотя индивидуальная чувствительность к метилксантинам может колебаться в очень широком диапазоне и на нее может оказывать влияние как физический, так и психоэмоциональный стресс.
Как фиброзно-кистозная мастопатия, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью астрогенов. Поэтому следующий совет пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией - употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В спою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополнительный прием витаминов группы В - как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.
Выбор бюстгальтера. Женщинам с циклической или постоянной формой масталгии обязательно следует обращать внимание на этот предмет женского туалета, так как полное его игнорирование, ношение бюстгальтера несоответствующей формы или размера может стать причиной хронической деформации груди, ее сдавления или перегрузки связочного аппарата, особенно у женщин с большой и опущенной грудью. Нередко при устранении этих причин боли в молочной железе уменьшаются или даже полностью проходят.
Витамины. Для назначения витаминов пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией есть множество оснований, так как они: способствуют нормализацию метаболизма и гормонального дисбаланса; оказывают антиоксидантное действие; стимулируют рост, размножение и созревание эпителиальных клеток; стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы; способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы: дополнительно укрепляют иммунную систему организма и.т.д. Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины А, С и Е и витамины группы В (особенно - В6). Употребление слишком больших доз витаминов связано с повышением риска токсических проявлений, к тому же не всегда подобная терапия приводит к желаемому результату.
Мочегонные средства. Циклическую мастопатию, как одно из проявлений предменструального синдрома, особенно, если она комбинируется с отечностью кистей и стоп незадолго до менструации, можно пробовать купировать легкими мочегонными средствами (например, травяными чаями). Желательно также ограничить употребление поваренной соли в этот период.
Нестероидные противовоспалительные средства. Часть авторов рекомендуют для уменьшения циклической масталгии принимать нестероидные противовоспалительные средства (например, диклофенак) за неделю или несколько дней до очередной менструации, когда появляются наиболее сильные боли в молочных железах, однако это нс может быть рекомендовано в качестве постоянного и длительного метода лечения.
Средства, улучшающие кровообращение. При термографическом исследовании у больных с мастопатией нередко находят локальные нарушения кровообращения, чаще - нарушения венозного оттока. Поэтому часть авторов рекомендуют использовать препараты витамина Р (аскорутин) или содержащие этот витамин продукты (цитрусовые фрукты, плоды шиповника, черную смородину, черноплодную рябину, вишню, малину) для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочной железы. Поскольку повторное термографическое исследование нередко доказывает объективное улучшение локального кровообращения.
Комплексные, природные продукты. В настоящее время предлагается много различных комплексных средств растительного происхождения с витаминами, антиоксидантами и микроэлементами для лечения как мастопатии и предмепструального синдрома (включая циклическую масталгию), так и симптомов, вызванных наступлением менопаузы. Эти комплексные народные средства содержат активные вещества, например, Oenothera Biennis, Суnаrа C.irdunculus, Vilex Agnus castus, Pueraria labata, Glycyrrhiza glabra, Angelica sinensis, Artemisia vulgais и др.
Успокаивающие средства. Молочные железы у женщин - очень чутко реагирующий па психоэмоциональный стресс орган. Неприятности на работе или дома, хроническая неудовлетворенность, усталость, тревожные состояния, депрессия - все это может вызывать, поддерживать или усиливать боли. В зависимости от психоэмоционального состояния женщины в схему комплексного лечения мастопатии целесообразно включить успокаивающие средства, вначале отдав предпочтение легкими препаратам растительного происхождения (настойка пустырника, валерианы и т.д.), в случае необходимости - более сильнодействующим седативным средствам.
Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, обладающие противовоспалительным, болеутоляющим и иммуномодулирующим эффектами. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.
С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые и имплантируемые прогестагены. К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет. Применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах.
В настоящее время для лечения фиброзно-кистозной мастопатии используются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получил утрожестан - натуральный микронизированный прогестерон для перорального и интравагинального применения. Он имеет целый ряд преимуществ перед синтетическими аналогами, заключающихся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному. Этим, в свою очередь, обусловлено практически полное отсутствие побочных воздействий. Утрожестан не только лишен андрогенных и анаболических эффектов, но и обладает важными регулирующими свойствами. Осуществляя контроль за физиологическим уровнем активных андрогенов, утрожестан обладает способностью регулировать метаболизм андрогенов. Очень важным свойством утрожестана является его регулирующее влияние на водно-электролитный обмен, который осуществляется благодаря конкурентному взаимодействию с рецепторами альдостерона, в результате чего и проявляется антиальдостероновое действие препарата. Эффект спиронолактона, присущий препарату, позволяет добиться мягкого мочегонного воздействия, при этом не происходит вымывания калия из организма. Препарат безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием. Одним из положительных аспектов применения утрожестана является его способность оказывать эффект при интравагинальном применении, что дает возможность использовать препарат при заболеваниях печени.
Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2–3 раза в сутки с 17-го дня менструального цикла в течение 10–14 дней, 3–6 циклов. Особенно показан препарат при сочетании фиброзно-кистозной мастопатии с гиперплазией эндометрия, аденомиозом и миомой матки.
Комбинированные оральные контрацептивы применяются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.
Даназол назначается по 200 мг в течение 3 месяцев.
Агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (диферелин, золадекс, бусерелин) вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами гонадотропинрилизинг-гормона практикуется с 1990 г. Первый курс терапии обычно проводится в течение 3 месяцев. Лечение агонистами гонадотропинрилизинг-гормона способствует торможению овуляции и функции яичников, развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.
При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты применяются во второй фазе цикла (с 14–16-го дня цикла) до начала менструации.
При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение.