Статьи Онкология
|
|
|
|
Хирургическое лечение колоректального рака
… анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всём мире. Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает 2-е –3-е место в большинстве экономически развитых стран мира, как у мужчин, так и у женщин.Новые технологии, новые аппараты, инструменты и приспособления наполнили и продолжают активно наполнять рынок медицинской аппаратуры. Особенно большие перемены в классическую хирургию принесло возникновение видеоэндоскопической технологии. Лапароскопическая технология, как ее часть, побудила к поиску и созданию совершенно новых, неожиданных в недалеком прошлом предложений и решений. Не все доступно каждому лечебному учреждению, так как стоимость аппаратуры и расходных материалов оказывается весьма большой. Однако определенный объем новых технологий становится постоянным атрибутом в классической абдоминальной хирургии, в том чичле хирургии колоректального рака. Здесь следует упомянуть о появлении таких аппаратов, как Ultraciosion (ультразвуковой скальпель), нового поколения высокочастотной электроаппаратуры, Ligo Sure, плазменного и лазерного скальпеля, новых сшивающих аппаратов.
Отдельная глава в хирургии последних двух десятилетий и в хирургии колоректального рака в частности – это появление лапароскопической хирургии. Это удивительная новая технология произвела поистине революционные перемены во всей обдоминальной хирургии, и она же, как было упомянуто, подвигла инженерные мысли на разработку совершенно новых технологий, которые входят как в лапароскопию, так и в классическую хирургию. В рамках данной статьи не представляется возможным остановиться на обсуждении этой области хирургии в той степени, в какой она этого заслуживает. Интересующиеся проблемой лапороскопических операций в хирургии колоректального рака могут обратиться к монографии профессора Александрова Владимира Борисовича и соавт. «Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии».
Операция может быть:
по направленности и целям:
• радикальная – предполагает полное удаление опухоли при отсутствии отдаленных метастазов;
• условно радикальная – удаление первичной опухоли, местно-распространенной в клетчаточные пространства, и/или опухоли и всех выявленных очагов распространения (для удаления метастазов можно использовать различные технологии); в этих условиях трудно предположить, что удалось ликвидировать все очаги полностью, однако эффективность таких операций очевидна, порою удивляет не только по ближайшим, но и по отдаленным результатам и побуждает к новому их применению при соответствующих обстоятельствах;
• паллиативная – удаление первичного очага при оставлении других очагов распространения; такая операция не только улучшает состояние больного, но и открывает дополнительные возможности для комплексного лечения;
• циторедуктивная (вариант паллиативной) – удалений первичного очага и части очагов генерализации, которые сочтено целесообразным ликвидировать; операция преследует те же цели, что и предыдущая;
• симптоматическая (вариант паллиативной) – направлена на ликвидацию только страданий или симптомов непосредственно угрожающих жизни;
по объемам:
• классическая хирургия нераспространенного колоректального рака предусматривает удаление пораженного отдела кишки вместе с регионарным лимфатическим аппаратом;
• при раке ободочной кишки типичными являются правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной и сигмовидной кишок при соответствующих локализациях опухоли в кишке; такие объемы продиктованы онкологическими концепциями; однако при определенных обстоятельствах не менее радикальными оказываются и меньшие по объему операции – резекция илиоцекального отдела, резекция селезеночного изгиба; целесообразность, а порою и достаточность, и просто необходимость выполнить операцию в таком, в определенной степени ограниченном по отношению к «классике» объеме диктуется конкретными обстоятельствами, среди которых определяющим является не только опухолевый процесс. но и состояние пациента; такие выгодные для конкретных обстоятельств операции именуют как компромиссные;
• при раке прямой кишки хирургия за последние десятилетия сильно укрепила и расширила концепции, направленные как на освобождение пациента от болезни, так и на обеспечение лучшего качества жизни; здесь безусловно, особый вклад принадлежит нашей стране, он во многом обусловлен созданием циркулярных сшивающих аппаратов (КЦ-28, СПТУ) и разработкой с 1966 года в лаборатории по проктологии проф. А.Н. рыжих операции низкой передней резекции прямой кишки с применением циркулярного скобочного шва; специальные усилия были направлены на разработку и внедрение в практику прогрессивного метода – синхронных двухбригадных операций.
За последние три десятилетия резко возросла агрессивность хирургии при колоректальном раке. Возможности к выполнению обширных операций открыло развитие анестезиологии, трансфузиологии интенсивной терапии. В связи с пересмотром ряда онкологических концепций возросла и потребность в таких операциях у большого числа пациентов с распространенными процессами. Позиция прошлого «маленькие опухоли – большие операции, большие опухоли – маленькие операции», заменена новой концепцией «маленькие опухоли – большие адекватные операции, большие опухоли – еще большие операции». В первой позиции этой концепции имеются исключения – они относятся ко всем локализациям рака in situ и к некоторым опухолям Т1 рака прямой кишки. Кроме того при соответствующих показаниях часто следует выполнять сочетанные операции, целесообразность и/или необходимость которых диктуется конкретными обстоятельствами, - в одних случаях это санация сопутствующего заболевания, в других – еще и обеспечение необходимых доступов.
При распространенном колоректальном раке следует различать три типа операций (по материалам Московского городского центра колопроктологии, 2004).
Расширенные операции – объем удаления кишки больший, чем требуется по оценке самой первичной опухоли. Причины: непроходимость, дивертикулярная болезнь, особенности архитектоники кровеносных сосудов или нарушения питания кишки в период ее выделения, аномалии кишки и ее брыжейки, воспалительные осложнения. Такие операции составили 3%. Отдельно следует привлечь внимание к выбору операции при тяжелой непроходимости кишечника при раке сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела (когда ободочная кишка перегружена массой замазкообразного кала). здесь самой выгодной и самой надежной операцией является тотальная колэктомия с формированием илиеоректосигмоидного или илеоректального анастомоза. Такая расширенная операция – лучший путь к ближайшему выздоровлению с хорошим качеством жизни. Все другие решения хуже, но они могут иметь место при определенных конкретных условиях.
Комбинированные операции – это полиорганные операции, обусловленные распространением опухолевого процесса на прилежащие органы (петли кишок, придатки матки, мочеточники и мочевой пузырь, большой сальник, ткани брюшной стенки, желудок) или генерализации процесса с метастазами в отдаленные органы (печень, яичники, легкое) и метастатическими поражениями в других зонах. подобные операции составили 17,5%.
Таким образом, всего вынужденные обширные операции составили 20,5%. Именно такой подход при хирургическом лечении колоректального рака позволяет довести резектабельность до 94%.
Сочетанные операции – это полиорганные симультанные операции, обусловленные наличием у пациента другого (иногда конкурирующего) заболевания в брюшной полости или в другой зоне (холецистит, заболевания матки и ее придатков, рак легкого, аневризма аорты и др.). Такие операции составили 9,2%.
Следовательно, всего расширенные по общим объемам операции составили 29,7%. Так может выглядеть хирургическая активность при колоректальном раке. К сожалению, иначе выглядят хирургические решения в отделениях общей хирургии, в которых концентрируются большие группы больных колоректальным раком, и необходима серьезная, кропотливая, многогранная работа, чтобы требуемый уровень хирургии колоректального рака вошел в практику большинства хирургов.