Статьи Онкология
|
|
|
|
НОВЫЕ ВЕЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ
СЕМИГЛАЗОВ Владимир Федорович
Профессор, член-корр. РАМН, Председатель Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, руководитель хирургического отдела ФГУНИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий, член правления Европейской организации маммологов и Европейской организации по исследованию и терапии рака, Европейского общества медицинских онкологов и Европейского общества хирургической онкологии, член Общества хирургов Калифорнии (США).
Владимир Федорович, Вы совмещаете административные функции, являетесь практикующим хирургом, ведете активную научно-исследовательскую работу. Скажите часто ли удается при таком насыщенном графике посещать конгрессы, посвященные проблемам лечения и диагностики в онкологии?
Безусловно, я стараюсь уделять этому максимум возможного внимания. Например, осенью 2009 года произошел целый ряд важных событий в онкологии. Это и Европейский онкологический конгресс ECCO-15 ESMO-34, проходивший в сентябре в Берлине и XIII онкологический конгресс и VII съезд онкологов России в Москве, проходивший в рамках организованной Министерством здравоохранения и социального развития научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии».
Каковы тенденции характеризующие мировую онкологическую ситуацию в целом и можно ли найти общие черты в выступлениях ваших коллег на форумах?
Общеизвестно, что онкологическая ситуация в мире остается неблагополучной, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. По последним сведениям МАИР (Международное Агентство по Изучению Рака) и ВОЗ в мире ежегодно регистрируется не менее 12 млн. новых случаев рака. Возможно, число заболевших еще больше, так как далеко не все страны располагают онкологическими регистрами и базами данных об онкопатологии. Только в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 480 тыс. первичных случаев злокачественных новообразований. Поэтому тенденции пока не утешительные.
А что касается сравнения программ этих важнейших онкологических форумов, можно констатировать совпадение тематики и названия многих сообщений, что свидетельствует о том, что зарубежные исследователи в области экспериментальной и клинической онкологии работают в тех же стратегических направлениях, что и мы.
Вместе с тем, при анализе основных тенденций в лечении онкобольных в мире, становится очевидным тот факт, что в ряде стран Западной Европы и Северной Америки удалось добиться сначала стабилизации, а затем и снижения смертности от наиболее часто встречающихся опухолей, включая рак молочной железы, рак шейки матки, рак толстой кишки, рак желудка.
Это связано как с полномасштабным внедрением национальных программ скрининга для раннего выявления опухолей, так и с разработкой и широким использованием современных средств лекарственной терапии (включая химиотерапию, иммунотерапию и биологическую, направленную на конкретные мишени, т.н. таргетную терапию).
В последнее время часто можно услышать мнение о крайней важности формирования всеобъемлющей программы онкологического скрининга. Расскажите, пожалуйста, подробнее о проблемах и перспективах внедрения подобного рода программ в России?
Выражение «программа онкологического скрининга» означает отбор группы людей, у которых высока вероятность развития злокачественных новообразований. В настоящее время скрининг в онкологии является практически единственным методом, применение которого способствует снижению уровня смертности от отдельных видов злокачественных новообразований. Организация и проведение скрининга требует междисциплинарного подхода.
Учитывая высокую эффективность скрининга, его необходимо ввести в повседневную клиническую практику как рутинное исследование, что уже сделано во многих развитых странах. Необходимо обучать специалистов предраковой диагностике, а также диагностике на ранних стадиях, поскольку скрининг злокачественных опухолей и предраков имеет важное значение в деле спасения жизни многих больных. В связи с чем разработка новых методов скрининга, в том числе и молекулярно-генетических, имеет существенное социально-экономическое значение.
Если скрининг только начинает активно внедряться в клиническую практику, нужно ли понимать, что в России на данный момент лечение раковых больных осуществляется менее эффективно нежели за границей?
Я бы так не ставил вопрос. В рамках любой стадии рака результаты хирургического и комплексного лечения в Российской Федерации ни в коей мере не уступают результатам лучших зарубежных центров. Но при оценке показателей 5-летней и 10-летней выживаемости отдельных форм опухолей результаты нередко оказываются ниже западных. Особенно среди пациентов, получавших лечение в неонкологических учреждениях. Прежде всего, это связанно с тем, что пока в России удельный вес ранних стадий рака меньше, чем в Западной Европе. У нас в стране почти половина больных поступает на лечение с III-IV стадией рака, а результаты терапии запущенных форм опухолей III-IV (стадии) во всем мире остаются неутешительными. Практическая реализация национальной онкологической программы в части, касающейся диспансеризации населения (т.е. скрининга для раннего выявления опухолей) должна изменить ситуацию в сторону выявления излечимых форм и стадий рака, в том числе и с помощью органосохраняющих операций. Необходимо перестроить психологию как пациента, так и врача.
Что сейчас делается в России, чтобы программа скрининга стала эффективно работать?
В качестве первого шага с целью отработки основных этапов эффективного скрининга Минздравсоцразвития избрал 11 регионов РФ. Два мегаполиса – Москва и Санкт-Петербург уже начали выполнение программы, и после анализа результатов этого внедрения положительный опыт будет распространен на всю страну, в 2010 г в программу войдут еще 10 регионов.
Нужно сказать, что в странах, где уже давно практикуется общенациональный онкологический скрининг, вначале также проводились ограниченные отдельными регионами «демонстрационные» проекты для отработки качества и анализа возникающих проблем. И это дало свой результат - сначала стабилизацию, а затем и снижение смертности.
Поэтому понятны предпринимаемые Минздравом усилия в реализации намеченных программ скрининга в рамках национальной онкологической программы.
Второй проблемой в Российской онкологической практике является необходимость развития таргетной терапии.
Расскажите, пожалуйста о сути таргетной терапии. В чем она заключается?
Английское слово «таргет» (target) означает мишень. Поэтому направленное на мишени лечение часто называют таргетной терапией. Терапия основана на иммунологических принципах – получение человеческих антител к мишени, т.е. какому то гену или его белковому продукту, определяющему рост и прогрессирование опухоли. Некоторые исследователи по традиции относят такое лечение к иммунотерапии. На самом деле к иммунотерапии следовало бы относить применение различных вакцин, усиливающих противоопухолевый иммунитет. Применительно к злокачественным опухолям такие исследования проводятся в I-II фазах. Получены первые обнадеживающие результаты, но необходимы дальнейшие интенсивные исследования в III-IVфазах до практического применения их в клинике.
Внедрение таргетной терапии стало возможным благодаря успехам молекулярной генетики, открывшей основные факторы, определяющие возникновение, развитие и прогрессирование опухолей. При раке молочной железы наиболее исследованными оказались два гена: «семейство» рецепторов эпидермального фактора роста, в частности HER2/neu и Erb1.
Определение в опухоли различными методами гена HER2/neu, встречающегося у 20-25% больных раком молочной железы, как правило, свидетельствует о высокой агрессивности заболевания. К счастью эту агрессивность можно в значительной степени погасить с помощью полученных несколько лет назад рекомбинантных человеческих антител, связывающих этот опасный ген.
Все большее внимание онкологов привлекает еще один ген, или даже группа генов, объединенных общим названием – сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF). Дело в том, что опухоль не способна расти и распространяться по организму без участия кровообращения и кровоснабжения, контролируемого сосудисто-эндотелиальным фактором роста, продуцируемого самой опухолью. Получены и исследуются таргетные препараты блокирующие и эту мишень.
Казалось бы все предельно просто! Известны факторы роста и из иммунологии известны пути получения антител, но, к сожалению, остается проблема - получить так называемые гуманизированные антитела, то есть антитела, которые применимы не только в ходе эксперимента, а в процессе лечения человека и не дают реакции как чужеродные, не отторгаются, не наносят вред, вот в этом направлении мы (я имею в виду институты России) также начали работать.
А что еще мешает внедрению и развитию «таргетной» терапии в России? Имеется ли отставание во внедрении результатов исследований по биологически направленной «таргетной» терапии в клиническую практику?
Анализируя доклады, представленные на международных конференциях, действительно можно сказать, что имеется некоторое отставание во внедрении результатов исследований по биологически направленной «таргетной» терапии в клиническую практику.
Дело в том, что проблема системного (консервативного) лечения, прежде всего, связана с высокой стоимостью зарубежных лекарственных препаратов и пока ограниченным арсеналом отечественных препаратов. Пока мало доступных для клиники отечественных таргетных препаратов, хотя судя по сообщениям на конференции, некоторые из них, схожие по эффективности с зарубежными «таргетными» препаратами уже разработаны или исследуются в I-II фазах.
На сегодняшний день в России существует инфраструктура и хорошо подготовленные и сертифицированные по стандарту GCP врачи-онкологи для исследования новых, в том числе отечественных онкологических препаратов. При этом надо отметить, что уровень и квалификация наших специалистов ни в чем не уступает специалистам лучших западных онкологических центров. Не случайно многие из разрабатываемых лекарственных препаратов, включая «таргетные» препараты и противоопухолевые вакцины тестируются совместно европейскими, американскими и российскими центрами с набором больных из Европы, Северной Америки и Российской Федерации. Эти многоцентровые межнациональные проекты по исследованию новых лекарственных препаратов к счастью не имеют отношения к рекламе зарубежных медикаментов некоторыми представителями медицинской профессии.
Дело в том, что любой изучаемый препарат является новым средством не только для участвующих в протоколе врачей и медицинского персонала, он является новым и также неизвестным и для соответствующей лаборатории фармакологической компании, проводящей исследование. И при этом есть немало примеров, когда исследуемый препарат не попадает в практику после анализа результатов испытания независимыми комитетами.
Получается что есть люди, есть потребность в исследованиях, а мы по-прежнему покупаем лекарства за рубежом?
Важной проблемой является высокая цена иностранных препаратов. В онкологии катастрофически мало отечественных препаратов, которые могли бы стать реальными помощниками в лечении опухолей. Получается, что многие институты проводят испытания и доказывают эффективность тех или иных средств, но как только это доходит до фармацевтических компаний, оказывается, что производителям нужны инвестиции и государственные заказы не менее, чем на 10 000 пациентов, потому что минимальный выпуск не выгоден фармкомпаниям.
На самом деле это нужно решать на государственном уровне и создавать целостную систему, увязывая между собой науку, практику и производство.
Несколько лет назад я был в лаборатории у своего американского коллеги профессора, где на экспериментальной основе ведется поиск новых противоопухолевых препаратов. Он в очередной раз констатировал тот факт, что для того, чтобы получить в эксперименте новый препарат, в процессе разработки, длящейся несколько лет, отбрасываются порядка 1000 лекарств. Среди 1000 лишь один препарат выходит дальше для клинических испытаний на следующие фазы, и из этой категории отобранных препаратов лишь очень немногие доходят до стадии массового производства и внедрения. Иногда проходит от 10 до 15 лет, пока препарат выйдет на рынок и будет принят к применению специалистами.
В ходе VII съезде онкологов РФ было отмечено, что в последние несколько лет произошло переоснащение многих онкологических диспансеров современным диагностическим и лечебным оборудованием. Станет ли это мощным толчком развитию данной области медицины и своевременному выявлению излечимых форм злокачественных опухолей?
Можно пока лишь сказать, что созданы новейшие технологические предпосылки для выполнения онкологическими диспансерами тех функций, которые им были предназначены полвека назад.
Прежде всего, это функция организации диспансеризации населения с привлечением врачей всех специальностей для первичного всестороннего обследования и своевременного выявления излечимых форм злокачественных опухолей. Следующая функция – эффективное лечение.
С точки зрения современных стандартов, большинство онкологических заболеваний требует комплексного лечения, т.е. применения не только хирургического, но и лучевого и лекарственного воздействий. Именно доступность высокотехнологичного лечения отличает возможности специализированных онкологических учреждений от обычных больниц. Во многих онкологических институтах и диспансерах созданы прекрасные возможности для комплексного лечения онкологических больных. Помимо хирургов, в лечении каждого пациента участвуют химиотерапевты, радиологи, морфологи, молекулярные генетики и т.д.
Я знаю, что в настоящее время у нас существуют определенные запреты на санаторно-курортное лечение пациентов с онкозаболеваниями. Это социально-психологический вопрос в плане реабилитации – как Вы относитесь к его решению?
В нашем институте работает реабилитационная группа под руководством специалистов – психологов, создавших систему медицинских и психологических мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больного в общество, к жизни или на создание медицинских условий комфортного существования вместе с болезнью. Необходимость максимально возможного восстановления функций организма, адаптация к новому психофизическому состоянию, улучшение качества жизни – это задачи, которые призвана решать реабилитация. Для пациентов на этапе реабилитации (после хирургического вмешательства или лучевой терапии) важно нахождение в коллективе с другими пациентами. В связи с чем необходимо пересмотреть существующие, необоснованные запреты на санаторно-курортное лечение онкобольных.
А учитывая, что психологический фактор может влиять не только на развитие патологических изменений, но и на процесс реконвалесценции, становится понятным необходимость психологической реабилитации больных раком ещё на этапе диагностики.
Именно поэтому давно назревшей необходимостью является изменение обучения студентов в ВУЗах по онкологии с большим числом часов, особенно по проблеме ранней диагностики опухолей, а также внедрение основ работы с пациентами с точки зрения психо-логической реабилитации больных еще до начала лечения заболевания.
Психология врача должна быть направлена на ранее выявление онкозаболеваний. Кроме того, проблема онконастороженности должна быть приоритетной в работе врачей различных специальностей, в частности терапевтов и врачей общей практики.
Среди положительных тенденций следует отметить начавшееся стремительное развитие в России нанотехнологий в окнологии. При этом нанотехнологии начали применяться как в фундаментальной науке с целью изучения самого механизма возникновения опухолей, так и в исследованиях по оценке характера опухолевого процесса и направленной доставки лекарственных препаратов к опухолевым очагам и их распределение, разработке принципиально новых отечественных лекарств. Западные онкологические центры также активно работают в этом направлении, не обозначая как нанотехнологии. Мне думается, что именно здесь мы должны получить в ближайшее время ощутимые результаты.
На VII-м съезде онкологов РФ подтверждена целесообразность активного сотрудничества с авторитетными международными организациями (ВОЗ и МАИР) в разработке методов профилактики злокачественных опухолей, скрининга с целью раннего выявления и эффективного лечения.
В целом можно сказать, что в РФ нет отставания в основных методах лечения злокачественных опухолей - хирургическом и лучевом лечении. Проблема системного (консервативного) лечения связана с высокой стоимостью зарубежных лекарственных препаратов и пока ограниченным арсеналом отечественных препаратов. Необходимость разработки и производства отечественных противоопухолевых препаратов, соответствующих стандартам GCP понятна всем. Как это сделать? Сложнейшая проблема. Пути решения ее обсуждаются сейчас на всех уровнях.
Владимир Федорович, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова был основан в 1927 году и является одним из первых онкологических учреждений страны. Ежегодно в нём проходят лечение 6-7 000 стационарных и 80 000 амбулаторных больных. Как Вы думаете, что позволяет не только сохранять, но и постоянно преумножать исследовательскую и лечебную славу учреждения?
Люди и традиции института в подготовке кадров, в том числе, и для руководящего звена в рамках НИИ онкологии. Если вспомнить историю становления, то инициатором создания и первым директором Онкологического института был академик Николай Николаевич Петров, которого сменил на посту его приемник акад. А.И.Серебров. Институт развивался, опыт передавался и умножался, что позволило открыть отделения: цитологии (Н.Г.Хлопин), экспериментальное (Н.А.Короткина), патолого-анатомическое (М.Ф.Глазунов), физико-химическое (Н.В.Окунев), организационно-методическое (А.А.Эпштейн), профилактическое (В.Е. Цымбал), которые также были возглавлены учениками и последователями созданной научной школы. В институте сформировалась школа онкологов, внесшая большой вклад в развитие и становление отечественной науки. Методы лечения основных форм злокачественных опухолей были разработаны именно здесь. Большое число врачей прошли ординатуру и аспирантуру, защитили кандидатские, докторские диссертации и, работая в различных учебных и практических учреждениях здравоохранения, сохраняют традиции преемственности. Я сам являюсь учеником выдающегося клинициста-онколога член-корр. АМН СССР С.А. Холдина - соратника и друга основоположника отечественной онкологии Н.Н.Петрова.
Мы уже сейчас много делаем для развития и усовершенствования профессионального сообщества. Например, уже седьмой год подряд нами проводится конференция «Белые ночи Санкт-Петербурга» посвященная вопросам диагностики и лечения опухолей молочной железы. Проведение данного мероприятия дает нам возможность постоянного обмена информацией и привлечения специалистов не только из самых отдаленных регионов России, таких как Камчатка, Алтай, Сахалин, но и специалистов из разных стран мира - Америки, где частота заболеваний выше, чем в России в три раза, Канады, Германии, Италии, Франции.
В отличие от других конференций, мы не берем регистрационных взносов, да и сами специалисты приезжают, как правило, бесплатно. Здесь есть как рациональный мотив и желание поделиться новыми течениями в профессиональной сфере и получить возможность оперативно обмениваться информацией о различных методах диагностики и лечения, так и романтический, поскольку в основном онкологические конференции проводятся в Москве и для них Санкт-Петербург - приятная «экзотика». Кроме того, не все новаторские методики сразу попадают в журналы - может пройти год и два между внедрением в практику отдельно взятого учреждения и анонсированием этого достижения в медицинской прессе, поэтому узнать о них оперативно можно именно на таких конференциях, где присутствующие имеют возможность получения новой, но уже систематизированной информации о диагностике, профилактике и лечении заболевания на разных стадиях.
Еще недавно онкологический диагноз звучал как приговор. Сегодня это не так, современная онкология позволяет излечивать многие опухоли, хотя потери еще неоправданно велики. В онкологии очень важна ранняя диагностика – чем быстрее выявлена опухоль и начато лечение – тем лучше результаты, и Российская наука и здравоохранение обладают всеми необходимыми ресурсами, знаниями и квалификацией для работы в этом направлении.
Павел Комаринцев