Статьи Онкология
|
|
|
|
Понятие о «раннем» раке
… в настоящее время проблема борьбы со злокачественными новообразованиями не только является одной из наиболее актуальных в медицине, но и затрагивает многие аспекты социальной жизни общества.Практически важное значение имеет понятие «ранний» рак. В него вкладываются сугубо морфологические критерии опухолевого роста, то есть это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки. Не случайно его называют раком патологов.
Для опухолей, исходящих из покровного эпителия кожного типа (слизистая оболочка губ и ротовой полости, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки, анальной части прямой кишки), ранним раком является карцинома in situ, то есть в данных локализациях понятия «ранний» рак и «карцинома in situ» тождественны. Морфологически эпителиальный пласт, пораженный карциномой in situ, имеет все черты полиморфизма, характерные для рака (нарушение вертикальной анизоморфности в расположении клеток в пласте, клеточная атипия и полиморфизм, нарушенное ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра, повышенная митотическая активность, патологические митозы), и в связи с этим квалификация интраэпителиального (раннего) рака не представляет больших затруднений.
Что же касается опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная. щитовидная, предстательная железа и др.), то в части из них понятие «ранний рак» может быть несколько шире и не совпадать с понятием «карцинома in situ» в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих органов, значительно более сложной, нежели эпителиальные покровы кожного типа. Карцинома in situ может захватывать одну, несколько и много желез, входящих в состав слизистой оболочки; при раннем раке главный признак – невыхождение опухоли за пределы слизистой оболочки. В то же время к раннему раку желудка согласно предположению III Японского медицинского конгресса (1963), отнесены 3 формы (фазы), не выходящие за пределы подслизистого слоя. Самая ранняя из них – собственно карцинома in situ – и две последующие – интрамукозный поверхностный рак и начально-субмукозный рак. Атипичный опухолевый эпителий при карциноме in situ локализуется в покровно-ямочной части и в области желез (главным образом в шеечной их части), не выходя за пределы базальных мембран желез. При поверхностном интрамукозном раке имеется выход за пределы желез, но опухоль располагается лишь в самой слизистой оболочке, не проникая в подслизистый слой. Следующая фаза – начально-инвазивный рак – отличается от предыдущей формы наличием поверхностной инвазии в подслизистый слой. Таким образом, карцинома in situ желудка входит в категорию раннего рака, но не тождественна последнему. Объединение под рубрикой раннего рака всех трех форм основано на принципе локализации и на общем благоприятном прогнозе, хотя при интрамукозной и начально-субмукозной форме не исключена возможность метастазов.
Следует отметить, что морфологические критерии раннего рака желудка наиболее четко изучены и документированы и, тем не менее, ряд авторов возражают против термина «карцинома in situ» для желудка. Одна из причин, объясняющих это, состоит в том, что фаза карциномы in situ существует, очевидно, недолго и патологи редко застают рак желудка на этой фазе. Однако это объяснение может касаться лишь развитых форм рака желудка, которые обычно и диагностируются морфологом. С введением эндоскопической техники (фиброгастроскопы с волоконной оптикой), которая позволяет осуществлять длительное динамическое наблюдение за больными из группы риска, возможность обнаружения рака в фазе карциномы in situ резко возрастает, о чем свидетельствует опыт эндоскопической службы отечественных и зарубежных специалистов.
Что касается эндометрия, то здесь понятие карциномы in situ и раннего рака более расплывчаты, чем в желудке. Связано это с тем, что эндометрий – исключительно пластичная в функционально-морфологическом плане ткань, даже в условиях нормы, не говоря уже о многообразных патологических состояниях, связанных с нарушениями гормонального баланса. С морфологических позиций, однако, имеются все основания считать карциномой in situ эндометрия так называемую атипическую железистую гиперплазию – синоним «аденоматоз» (Табачник Б.И., 1967; Соколовский Р.М. и др., 1968; Бохман Я.В., 1972), особенно формы, наделенные выраженными признаками клеточной атипии, хотя большинство ученых на V Международном конгрессе акушеров-гинекологов в Сиднее (1967) признали данное состояние как предраковое. Очевидно, причина несогласованности мнений в этом плане заключается в отсутствии единого подхода к критериям злокачественности и, в частности, в недоучете цитологических деталей процесса морфологами.
Понятие «ранний рак» не является тождественным таким понятиям, как «минимальный» или «малый рак». Размеры опухоли в данном случае роли не играют. Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10 – 12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты самые благоприятные. С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами. Так по данным S. Ochiba и соавт. (1976), почти в 50% случаев рак желудка диаметром 6 – 10 мм уже прорастал в подслизистый слой. По данным М.И. Кузина и соавт. (1981), у 20% раком молочной железы, имевших метастазы, диаметр опухоли составил только 10 мм. Можно привести много примеров, когда очень маленький по размерам, но инвазивный по характеру роста рак желудка, легких, молочной железы и других органов является источником обширных метастазов (лимфогенных и гематогенных).