Статьи Онкология
|
|
|
|
Опухоли яичка
… яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой представленной ткани могут возникать опухоли, этим и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка.Заболеваемость. Опухоли яичка – самые частые неопластические заболевания у юношей и составляет до 1% всех раковых опухолей у мужчин и в 0,5-0,65% случаев является причиной смерти. Очень редко, только в 1-2% случаев, развиваются двусторонние опухоли яичка. Для больных с раком яичка риск возникновения опухоли в противоположном яичке возрастает в 2-3 раза. В момент установления диагноза средний возраст больных - 32 года. Существует три пика частоты возникновения рака яичка: до 10 лет, в 20 - 40 лет и после 60 лет.
Факторы риска: крипторхизм (сочетание опухоли и крипторхизма отмечают в 16% наблюдений, неопустившиеся яички поражаются опухолью в 60 раз чаще, чем расположенные в мошонке), опухолевый процесс яичка в анамнезе, нарушения синтеза гонадотропных гормонов, травма яичка. В проведенных цитогенетических исследованиях были выявлены изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию рака яичка. Установлено угнетение активности генов-супрессоров опухолевого роста 12q13, 12q22, 5q15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом. Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.
В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно. Во время внутриутробного развития при повышении уровня «свободного» эстрогена происходят начальные изменения, проявляющиеся ускоренной и неправильной дифференцировкой герминативных клеток-предшественников. Таким образом, в яичках создается пул ненормально дифференцированных клеток. В детском возрасте они находятся в состоянии покоя. Однако во время пубертатного периода из-за резкого всплеска гормональной активности, ФСГ и ЛГ, ненормальный процесс дифференцировки клеток может продолжиться. При этом возможен неконтролируемый рост герминативных клеток, приводящих к раку.
Патологическая анатомия. Опухоли яичка разделяют на семиномы и несеминомные новообразования. (1) Семиномы. Существует классический, анапластический и сперматоцидный типы. (2) Выделяют 4 типа несеминомных опухолей: эмбриональный рак, тератома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома (хорионэпителиома).
Клинические проявления. (1) Более чем у 90 – 95 % больных яичко безболезненное, плотное, отечное. В отдельных случаях при безболезненности опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. У 10% больных наблюдаются боли тянущего характера. (2) Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов). (3) Также можно наблюдать боли в животе или легочную симптоматику, обусловленную множеством метастатических узлов. (4) Водянка оболочек яичка (2-8%). (5) В некоторых случаях развивается гинекомастия. (6) Продуцирующая андрогены лейдигома имеет характерную симптоматику (например, раннее половое созревание мальчиков). (7) Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости. Боли в спине могут быть обусловлены сдавлением корешков нервов или вовлечением в опухолевый процесс поясничной мышцы в результате увеличения забрюшинных лимфоузлов. Отек нижних конечностей возможен в результате сдавления нижней полой вены или блокады лимфатических путей. (!!!) Семиномы и несеминомы преимущественно метастазируют через лимфатический пути. Только хориокарцинома прежде всего метастазирует в кровь.
Диагностика. (1) При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей. !!! Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка. Диафаноскопия позволяет отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформативным приемам обследования. (2) УЗИ может выявить подозрительный эхогенный очаг в толще яичка, а также определить прорастание опухоли в семенной канатик, придаток яичка и мошонку. (3) Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости, таза, а также головного мозга (у больных с неврологическими симптомами), экскреторная урография (для определения контуров мочеточника), ангиография нижней полой вены, двусторонняя лимфангиография нижних конечностей (особенно при обследовании на семиному), радионуклеидное скнирование костей. (4) Диагностическая операция в паховой области может включать высокую перевязку семенного канатика и орхиэктомию; показана больным с опухолевидным образованием в мошонке. Перед маипуляциями с опухолью необходимо выполнить ревизию сосудов. Противопоказаны открытая биопсия и ревизия мошонки (возможное диссеминированние опухоли). (5) Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследование крови, мочи. Опухолевые маркеры отражают родственные связи между тканью опухоли и эмбриональными тканями. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют большое диагностическое значение. К ним относят, в частности, карциноэмбриональный антиген (КЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (ХГТ). Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке, вновь активны. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество ХГТ. Большинство больных с семиномой имеют нормальные уровни этих маркеров.
Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомен¬дуется диагностическая пункция водянки, аспирация жидкости и ее цитологическое исследование, решение вопроса об оператив¬ном лечении водянки.
Анатомическая классификация опухоли яичка. TNM-классификация для первичных опухолей яичка с поражением лимфатических узлов и отдаленными метастазами. Первичная опухоль (Т): Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 – гимстологический рубец или первичная опухоль не определяется, Тis – внутриканальчатая опухоль (периинвазивный рак), Т1 – опухоль ограничена телом яичка, включая сплетение, Т2 – опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток, Т3 – опухоль растпространяется на семенной канатик, Т4 – опухоль распространяется на мошонку. Регионарные лимфатические узлы (N): N0 - признаки метастатического поражения лимфатических узлов отсутствуют, N1 – имеются метастазы в одном лимфатическом узле величиной до 2 см, N2 – имеются метастазы в одном (диаметром до 5 см) или нескольких лимфатических узлах (размерами менее 5 см), N3 – имеются метастазы в лимфатических узлах величиной более 5 см. Отдаленные метастазы (М): Мх – недотаточно данных для определения отдаленных метастазов, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы.
Сопоставление клинических стадий и TNM-признаков при опухолях яичка. Стадия (0) - характеристика: Тis, N0, М0. Стадия (I) - характеристика: Т1N0М0, Т2N0М0. Стадия (II) – характеристика: Т3N0М0, Т4N0М0. Стадия (III) – характеристика: любаяТN1М0, любаяТN2N3М0. Стадия (IV) – характеристика: любаяТлюбаяNМ1.
Альтернативная классификация опухолей яичка. Стадия А – опухоль ограничена яичком. Стадия В1 – минимальное поражение забрюшинных лимфатических узлов (опухолевым процессом поражено менее 6 лимфатических узлов диаметром не более 2 см). Стадия В2 – умеренное вовлечение в опухолевый процесс забрюшинных лимфатических узлов (поражено более 6 узлов, либо 1 лимфатический узел имеет диаметр от 2 – 5 см). Стадия В3 – массивное поражение заброюшинных лимфатических узлов либо диаметр узлов превышает 5 см. Стадия С – метастазирование в лимфатические узлы выше диафрагмы или в различные органы.
Лечение несеминомных опухолей. Клиническая стадия I: рост опухоли в пределах яичка; эффективно удаление забрюшинных лимфатических узлов. Согласно некоторым данным, достаточно систематического наблюдения после выполненной орхиэктомии. В отечественной практике рекомендована орхофуникулэктомия. Клиническая стадия II: лечение либо хирургическое, либо комбинированное с химиотерапией. (1) пациентам с опухолями диаметром менее 3 см с целью полного излечения удаляют новообразование. В отечественной практике принято проводить орхофуникулэктомию. (2) больным с забрюшиными узлами диаметром более 5 см проводят химиотерапию. (3) После полного удаления опухолевых масс методом выбора считают адьювантную химиотерапию. Вероятность рецидива (после удаления лимфатических узлов) более 50% имеют больные с подтвержденным распространением опухоли за пределы лимфатических узлов, или с узлом диаметром более 2 см, либо с поражением по меньшей мере 6 узлов.
Лечение семином. Семиномы стадии I лечат облучением забрюшинной клетчатки и таза. В последующем больных течение 1-го года обследуют ежемесячно, а на второй год обследование выполняют один раз в 2 месяца. Семиномы II стадии: у 20% больных метастазирование в забрюшинную клетчатку. Лучевая терапия показана больным с лимфангиографически подтвержденными метастазами. Поскольку при облучении средостения возникает токсическое поражение костного мозга, пациентам показано лишь непродолжительное профилактическое облучение этой зоны. Основный вид терапии – химиопрепараты. Семиномы стадий III и IV (и несеминомные герминогенные опухоли) лечат преимущественно высокими дозами цисплатина в комбинации с этопозидом и блеомицином. Лечение проводят с 3 – 4 недельными интервалами. При комбинированной химиотерапии винбластин заменяют менее токсичным этопозидом. (1) У больных с рецидивом семиномы применяют и другие химиотерапевтические средства (ифосфамилд, карбоплатин и винбластин). (2) При рефрактерном течении заболевания нобходимо выполнить хирургическое удаление оставшегося опухолевого очага. Больные, имеющие резидуальные опухоли, должны получить 2 дополнительных цикла химиотерапии. Облучение показано пациентам с негативной лимфангиограммой. (3) Химиотерапию высокими дозами карбоплатина и этопозида можно сочетать с трансплантацией костного мозга.
Прогноз. (1) Семиномы. Выживаемость после лучевой терапии более 90%. Лечебный эффект химиотерапии – 63 – 90%. (2) Несеминомные герменогенные опухоли. У больных с метастазами , получавших только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50 – 705 случаев. 10 -15% составляют случаи выздоровления после хирургического удаления резидуальной опухоли. Рецидивы наблюдают у 10 - 20% больных в первые 2 года после установления диагноза и начала лечения. (3) Возможность полного излечения после химиотерапии зависит от локализации и объема метастатических очагов. У больных с запущенными легочными метастазами лечебный эффект наблюдают в 67% случаев, в то время как у пациентов с метастазами в печень или головной мозг данный показатель составляет только 20%.