Статьи Онкология
|
|
|
|
Общие принципы диагностики злокачественных новообразований
… на современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективности лечения и обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 70-100% случаев.На современном тапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, то есть мероприятий призванных, как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни.
Основной тенденцией в развитии современной клинической онкологии остается стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что требует дальнейшего совершенствования методов диагностики. Важность подобного направления исследований вполне понятна, так как только при раннем выявлении злокачественных новообразований соответствующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху.
Одним из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения является онкологическая настороженность среди населения и врачей в частности.
ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ ?
Это понятие – «онкологическая настороженность» - было введено и разработано А.И. Савицким (1948) и включало в себя три элемента:
(1) ПОДОЗРЕНИЕ НА НАЛИЧИЕ РАКА
(2) ТЩАТЕЛЬНОЕ СОБИРАНИЕ АНАМНЕЗА
(3) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большое внимание уделялось выработке целенаправленной психологической установки во врачебном мышлении – подозрение является основой ранней диагностики злокачественной опухоли. Всегда каждому врачу необходимо помнить известное изречение: «если диагноз не ясен – думай о раке». На судьбу больного значительно больше может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного процесса, и, к сожалению, подобное влияние имеет обычно трагический конец. Поэтому не надо бояться постановки предположительного диагноза злокачественной опухоли, а необходимо тщательно и систематизировано провести дальнейшее обследование и подтвердить или отвергнуть его.
С конца 70-ых годов прошлого века и в наше время термин «онкологическая настороженность» понимается несколько шире. Так, Б.Е. Петерсон (1979) включает сюда:
(1) ЗНАНИЕ СИМПТОМОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В РАННИХ СТАДИЯХ
(2) ЗНАНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
(3) ОРГАНИЗАЦИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, СЕТИ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И БЫСТРОЕ НАПРАВЛЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОБНАРУЖЕННОЙ ИЛИ ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ОПУХОЛЬЮ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
(4) ТЩАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ КАЖДОГО БОЛЬНОГО, ОБРАТИВШЕГОСЯ К ВРАЧУ ЛЮБОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ, С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(5) ПРИВЫЧКУ В ТРУДНЫХ СЛУЧАЯХ ДИАГНОСТИКИ ДУМАТЬ О ВОЗМОЖНОСТИ АТИПИЧНОГО ИЛИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
Конечно, можно спорить о необходимости включения в понятие «онкологическая настороженность» пункта об организационных вопросах онкологической помощи, однако введение пункта о знании врачами семиотики ранних форм злокачественных новообразований, безусловно, отражает основное современное направление развития клинической онкологии – стремление диагностировать злокачественные новообразования на ранней стадии развития.
Огромное достижение науки техники за последние десятилетия нашли свое отражение и в медицине. Создание новых диагностических аппаратов – компьютерных рентгенотомографов, магниторезонансных томографов, сонографов, радионуклеидной аппаратуры (сцинтиграфия), новых образцов эндоскопической аппаратуры значительно расширило возможности современных врачей.
!!! ОДНАКО СОЗДАННАЯ НОВАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА, НОВЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ ПОМОГАТЬ ВРАЧУ, А НЕ ЗАМЕНЯТЬ ЕГО
Ни один диагностический метод, сколь бы совершенен он ни был, не может заменить врача, его опыт, возможность критического анализа полученных данных, трансформации общих диагностических принципов на конкретного человека (пациента). Нельзя забывать, что каждый человек – это целый мир, он своеобразен, и болезнь у него может протекать отлично от других. Поэтому нельзя противопоставлять новейшие диагностические методы врачебному опыту и пытаться заменить опрос, осмотр больного только лабораторными данными. Необходимо разумно сочетать клинические и инструментальные методы обследования. Только в этом случае можно рассчитывать на успех.
Больных, у которых в результате обследования диагностируется онкологическая патология, условно можно подразделить на две группы:
(1) БОЛЬНЫЕ, ОБРАТИВШИЕСЯ К ВРАЧУ САМОСТОЯТЕЛЬНО С НАЛИЧИЕМ ТЕХ ИЛИ ИНЫХ ЖАЛОБ;
(2) БОЛЬНЫЕ, ВЫЯВЛЕННЫЕ АКТИВНО ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ИЛИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПО ПОВОДУ НЕОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Необходимо подчеркнуть, что вторая группа больных увеличивается в последние годы, что является несомненным достижением российской онкологии, так как в этих случаях выявляются скрыто протекающие опухоли, часто на раннем этапе развития.
Знакомство врача и больного начинается со сбора анамнеза, который не должен быть односторонним и бессистемным. Хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Это старое суждение не утратило своего значения и в наши дни. Особенно важное значение тщательность и внимательность опроса имеют для постановки диагноза злокачественных опухолей внутренних локализаций. Однако необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые заболевания того или иного органа длительное время. В таких случаях подозрение о возможной малигнизации должно возникнуть при изменении характера ощущений, которые больной ощущал до этого, возможно, уже на продолжении нескольких лет. При отсутствии предшествующих длительно существующих хронических процессов, а, следовательно, и жалоб настораживать врача должны появившиеся на фоне полного благополучия утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, снижение работоспособности и так далее, то есть так называемые малые симптомы злокачественного поражения.
Врач должен внимательно выслушать больного, стараясь не перебивать его, а лишь помочь наводящими вопросами. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов необходимо углубить опрос для выявлении характерных для новообразования признаков заболевания, например, наличие крови в мокроте, моче или кале, увеличения регионарных лимфатических узлов и т.д. Необходимо помнить, что примесь крови в выделениях является одним из наиболее частых признаков рака. Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцентировать внимание на имевших место ранее лечебных и оперативных пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза ранее удаленной опухоли.
Роль анамнеза при осмотре больных второй группы (активно выявленные) несколько снижается, так как к моменту осмотра у них уже имеются какие-либо документальные подтверждения онкологической патологии (флюорография, цитограммы и т.д.). Однако в этих случаях внимательно собранный анамнез позволит все же уточнить ряд деталей выявленного заболевания.
Осмотр больного наряду со сбором анамнеза является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли. Во многих прежних изданиях, касающихся вопросов диагностики злокачественных новообразований писалось, что онкологические больные часто бывают истощены, кожа бледная, сухая, иногда с желтушным оттенком. Однако подобный внешний вид больного бывает обычно при распространенном опухолевом процессе, поэтому в наше время ориентироваться на приведенную картину нельзя.
Физикальное обследование больного на ранних стадиях злокачественного процесса может дать мало объективной информации, за исключением случаев наружной локализации опухолей, таких как кожные покровы, полость рта, губа и так далее. При злокачественных опухолях этих локализаций уже при начальных формах имеются изменения, которые можно отметить при осмотре.
В начальных стадиях развития злокачественные опухоли висцеральных локализаций не изменяют внешний вид больного, что нередко служит причиной серьезных диагностических ошибок. Поэтому клиническая диагностика ранних форм злокачественных новообразований внутренних локализаций крайне затруднительна. В этих случаях на первый план выступают уже инструментальные методы диагностики.
Хотелось бы сразу же отметить, что выявление ранних форм злокачественных опухолей внутренних органов возможно только при активном профилактическом обследовании групп лиц, имеющих факторы риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации, что подробно описывается в соответствующих руководствах по онкологии.
Осмотр любого больного с подозрением на наличие онкологической патологии необходимо начинать с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования. Особенности обследования различных органов и систем при подозрении на их поражение злокачественным процессом приводятся в соответствующих руководствах по онкологи, что не входит в задачи настоящей статьи. Здесь хотелось бы коснуться лишь того момента, что врач не должен ограничиваться осмотром только пораженной области. Главным правилом для врачей должен стать полный осмотр больного.
Подобная тактика объясняется следующими моментами:
(1) локальное поражение может явиться отображением (отдельными метастазами) опухоли, локализующейся первично совсем в другом месте (например, надключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфогранулематозе, лимфомах и так далее);
(2) возможно синхронное возникновение множественных опухолей одной локализации (базилиомы, меланомы кожи);
(3) при полном осмотре больного можно выявить выраженную сопутствующую патологию, что сразу же влияет на объем дополнительного обследования и характер лечения.
После завершения физикального обследования врач должен решить, какие дополнительные методы диагностики показаны в данном случае.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ Одним из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения является знание врачами всех специальностей паранеопластических синдромов, которые часто являются единственными признаками развивающегося в организме онкологического (злокачественного) процесса (см. статью «ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ» в разделе «онкология и гематология» на медицинском портале DoctorSPB.ru).