Статьи Онкология
|
|
|
|
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
… большое значение для антенатальной охраны плода имеет выявление у беременной факторов риска в отношении развития антенатальной патологии и рациональное ведение беременности в соответствии со степенью риска в каждом конкретном случае.Среди малоизученных медицинских и этических проблем сочетания рака и беременности особое место занимает опасность химиотерапии, а также методов лучевой и диагностики лечения для развивающегося плода. Еще меньше известно об отдаленных последствиях указанных воздействий на генетический аппарат половых клеток и о возможном тератогенном и канцерогенном риске.
Так, тератогенная и канцерогенная опасность транспланцентраного действия диэтилстельбэстерола, принимавшегося беременными при угрозе невынашивания, проявилась через 14-19 лет у девочек в виде аденозов и светлоклеточной аденокарциномы влагалища (Напалков Н.П. и др., 1981; Herbst A. et al., 1979). L. Tomatis (1979) установил, что канцерогенная опасность некоторых химиопрепаратов может проявляться не только в первом, но и во втором поколении. Как показали Stewart (1973), В.А. Александров и Н.П. Напалков (1981), врожденные уродства и злокачественные опухоли чаще наблюдаются у детей, которые родились от матерей, подвергавшихся во время беременности облучению или принимавших различные фармакологические препараты, в особенности противоопухолевые цитостатики.
Диагностическое облучение женщин в I триместре беременности на 50-60% увеличивает риск заболевания их детей лейкозом, лимфосаркомой, опухолями головного мозга, нейробластомой, опухолью Вильмса, причем степень риска находится в прямой зависимости от дозы облучения. Воздействие ионизирующего излучения на половые железы родителей даже задолго до оплодотворения может увеличить частоту лейкозов у потомства (Gracham et al., 1966).
В опытах на животных, помимо бенз(а)пирена, нитрозосоединений, афлатоксина и многих других химических веществ, трансплацентарным канцерогенным эффектом обладают метотрексат, циклофосфамид, натулан. Не приходиться сомневаться в возможности такого эффекта современных схем полихимиотерапии, особенно применяемых в I триместре беременности.
П.Г. Светлов (1960), А.П. Дыбан, В.А. Александров и Н.П. Напалков (1981) разработали концепцию о СТАДИОСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЭМБРИОНА К ТЕРАТОГЕННЫМ И КАНЦЕРОГЕННЫМ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЯМ.
Согласно этим исследованиям, наибольшая опасность:
- ЭМБРИОТОКСИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА облучения и химиотерапии у человека существует на стадии дробления зиготы и имплантации, то есть на 1-й неделе после оплодотворения и в период с 3-й по 6-ю неделю;
- ТЕРАТОГЕННОГО ЭФФЕКТА – со 2-й по 8-ю неделю;
- ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ У ПОТОМСТВА – с 6-й недели и до конца внутриутробного развития.
Теоретически все противоопухолевые препараты могут обладать эмбриотоксическим, тератогенным и канцерогенным действием, так как их мишенью являются быстроразмножающиеся клетки. Их применение может вызвать гибель плода, выкидыш, задержку развития, уродства.
Sokal, Lessman (1960) наблюдали за 50 больными раком, получавшими в I триместре беременности монохимиотерапию. Среди них у 16 произошел выкидыш, 7 выполнили искусственное прерывание беременности, а у 8 родившихся детей имелись уродства. Nicholson (1968) обобщил данные о 185 беременных, получавших противоопухолевую химиотерапию. среди 110 больных, у которых цитостатики назначались в I триместре беременности, данные о состоянии плода и ребенка удалось получить у 68 – 15 из них имели врожденные уродства. В 10 подобных наблюдениях применяли антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат и эминопретин), а в остальных - 6-меркаптопурин, хлорамбуцил и циклофосфамид.
Можно прийти к заключению противопоказаниях к химиотерапии (особенно антагонистами фолиевой кислоты) в I триместре беременности и о необходимости прерывания беременности, если такая терапия применялась. Вместе с тем химотерапия метотрексатом и дактиномицином трофобластической болезни не вызывает тератогенного эффекта у детей, родившихся спустя 2-3 года после завершения приема этих препаратов (Нечаева И.Д., 1976).
Van Theil и соавт. (1970) сообщили о 88 беременностях, закончившихся срочными родами, после химиотерапии 50 больных хориокарциномой. Не было отмечено осложнений беременности и врожденных уродств, что косвенно свидетельствует об отсутствии хромосомных повреждений яйцеклеток при лечении метотрексатом и дактиномицином.
В СИСТЕМЕ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В фазе ДРОБЛЕНИЯ ЗИГОТЫ и ИМПЛАНТАЦИИ (1-ая неделя после оплодотворения) даже небольшие дозы ионизирующей радиации могут привести к эффекту «все или ничего» - или разрушить эмбрион или не вызвать никаких изменений.
В фазе ОРГАНОГЕНЕЗА (2–8 недели) и ПЛАЦЕНТАЦИИ (3-6 недели) проявляется тератогенное действие ионизирующей радиации в дозах от 4 до 40 сГр. Так, при дозе облучения 6 сГр на область таза беременной (напимер, при рентгенологическом исследовании толстой кишки) отмечаются микроцефалия, анэнцефалия, повреждения глаз, нижних конечностей, spina bifida, задержка роста.
В фазе ГИСТОГЕНЕЗА и РОСТА ПЛОДА (6-40 недели) тератогенные эффекты наблюдаются только при больших поглощенных дозах на область таза. Дозы более 50 сГр могут привести к микроцефалии, даже если облучение проводится во II триместре беременности. Однако наибольшее значение в этот период представляет повышенный риск развития злокачественных опухолей у потомства.
Все изложенное необходимо иметь в виду при планировании радионуклидных и рентгенологических методов диагностики, а также химио- и лучевой терапии у беременных для предотвращения осложнений у потомства.