Статьи Онкология
|
|
|
|
Немелкоклеточный рак легкого
… является наиболее частым злокачественным новообразованием и причиной смерти от рака у мужчин, а так же одним из частых видов рака у женщин.Подходы к лечению опухоли легкого и его результативность в значительной степени зависят от морфологических особенностей рака. Как известно, гистологическая классификация опухолей легких WHO/IASLC 6-го пересмотра (2004) подразумевает выделение следующих разновидностей этой патологии: плоскоклеточный рак (30%), мелкоклеточный рак (18,2%), аденокарциномы (30,7%), крупноклеточный рак (9,4%), железисто-плоскоклеточный рак (1,5%), саркоматозная карцинома (1%), карциноидные опухоли (1%), рак бронхиальных желез (0,1%). В силу определенных особенностей мелкоклеточный рак обычно рассматривается отдельно, в то время как все остальные разновидности рака условно обозначаются как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) и вместе составляют около 85% всех раков легкого.
Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) представляет собой морфологически неоднородную группу, включающую в основном плоскоклеточный или эпидермоидный рак, аденокарциному, крупноклеточный рак и некоторые более редкие формы, такие как аденосквамозный, недифференцированный и бронхиолоальвеолярный рак. Они объединяются в одну группу «немелкоклеточный рак лёгкого» по органному принципу и близким отдаленным результатам. Вместе с тем каждая морфологическая форма имеет свои нюансы клинического течения, лечения и прогноза, которые видны, как правило, при групповом ретроспективном анализе, не проявляются при малом раке, нивелируются по мере прогрессирования опухоли и в целом имеют сегодня относительное практическое значение, однако весьма интересны в исследовательском плане.
Важным звеном при выборе тактики лечения является определение стадии процесса. Стадию устанавливают в соответствии с критериями международной классификации TNM, предложенной в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). «Т» - обозначает размер опухоли, «N» - обозначает наличие пораженных лимфатических узлов, «М» - наличие метастазов.
• Неопределяемая карцинома - Tх N0 M0;
• Стадия 0 - Tis N0 M0;
• Стадия IA - T1 N0 M0;
• Стадия IВ - T2 N0 M0;
• Стадия IIА - T1 N1 M0;
• Стадия IIВ - T2 N1 M0;
• Стадия IIIА - T1-2 N0 M0 / T3 N2 M0;
• Стадия IIIВ - любая T N3 M0 / T4 любая N M0;
• Стадия IV - любая T любая N M1.
• Tх - неопределяемая опухоль;
• Tis - опухоль не распространяющаяся в соседние ткани;
• T1 - опухоль не более 3 см, не распространяющаяся в главный бронх;
• T2 - опухоль более 3 см, но не захватывающая все легкое и располагающаяся более 2 см от области разветвления трахеи;
• T3 - опухоль переходящая на грудную стенку, диафрагму, плевру, перикард (оболочку сердца) или опухоль, не доходящая до области разветвления трахеи менее 2см, или с ателектазом всего легкого или пневмонией всего легкого;
• T4 - опухоль, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, область разветвления трахеи.
Сегодня лишь треть случаев немелкоклеточного рака легких диагностируется на I-II стадиях и еще треть – на IIIA-IIIB стадиях, в то время как на стадии метастазов (IV) диагноз немелкоклеточного рака легких устанавливается у 40% пациентов. Обычные методы диагностики (рентгенография легких, бронхоскопия и цитологическое исследование) не всегда позволяют обнаружить опухоль, особенно учитывая то, что рентгенография легких редко производится в двух проекциях; более информативна компьютерная томография легких.
Рассмотрим тактику лечения немелклклеточного рака легкого в соответствии со стадией опухолевого процесса:
Стадия 0 Пациенты с неинвазивной карциномой лёгкого нуждаются в хирургическом лечении с максимальной экономией лёгочной ткани. Возможно применение лобэктомии или экономной резекции в объёме сегментэктомии с удалением обязательно бронхопульмональных регионарных лимфатических узлов. Альтернативным (при центрально расположенной опухоли протяженностью менее 1 см) может быть метод эндобронхиальной лучевой терапии, что практически исключает повреждение окружающих тканей.
Стадия IА, IB Ведущим методом лечения этой группы пациентов является хирургический в объеме лобэктомии. При заинтересованности устья долевого или дистальной части главного или проксимальной части промежуточного бронха может быть выполнена бронхопластическая операция с циркулярной резекцией пораженных бронхов. При невозможности выполнения оперативного вмешательства следует обсудить вопрос о лучевой терапии (как дистанционной, так и эндобронхиальной), стремясь использовать радикальные суммарные дозы (60-70 Гр.). Целесообразность проведения химиотерапии при этой распространенности опухоли пока сомнительна.
Стадия IIА, IIB Основным методом лечения является хирургический в объеме лоб- или пневмонэктомии, при необходимости, с резекцией заинтересованных структур. Отказ от хирургического лечения может быть обусловлен только тяжестью сопутствующих заболеваний и сниженными функциональными резервами. Альтернативным лечением в этих случаях является химио и/или лучевая терапия.
Стадия IIIA Общим для всего многообразия опухолей включенных в IIIA стадию является быстрая реализация отдаленного субклинического метастазирования, что и определяет неудовлетворительные результаты хирургического лечения. Зачастую больных этой группы можно считать условно операбельными.
Если в хирургическом пособии больному не отказано, то лечение этих пациентов должно планироваться с обязательным дополнительным использованием лучевой или химиотерапии, арсенал которой в последние годы значительно пополнился новыми препаратами и схемами. Последовательность применения этих методов в каждой субкатегории IIIA стадии во многом является предметом научных исследований.
Традиционно до самого последнего времени лечение этих больных либо ограничивалось лучевой терапией, либо начиналось с операции и дополнялось затем чаще лучевой, реже химиотерапией. Именно в этой группе больных было показано некоторое преимущество комбинированного лечения (операция + облучение или облучение+ операция) прежде всего за счет снижения частоты медиастинального рецидивирования.
Объём хирургического вмешательства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется, чаще выполняется пневмонэктомия, но возможна и лобэктомия. Это определяется локализацией, размером новообразования, возрастом, общим состоянием, сопутствующей патологией. В то же время увеличивается число паллиативных операций. Зачастую приходится выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов из-за их истинного прорастания или спаяния с опухолью.
Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, следует планировать лучевую терапию по радикальной программе и/или химиотерапию в самостоятельном варианте.
Стадия IIIВ Хирургическое как правило, не проводится, так как не обеспечивает адекватного лечебного эффекта. Лечебная тактика предполагает проведение химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих двух методов. Пациентам с хорошим общим состоянием целесообразно проведение комбинированной терапии. Больным в неудовлетворительном общем состоянии и невозможностью проведения химиотерапии лечение ограничивается симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией с целью облегчения симптомов заболевания (кашель, одышка, боли).
Стадия IV Лечение следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия (которая эффективнее монохимиотерапии), химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность и частота лечебных эффектов, выживаемость больных практически одинакова и не зависит от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект.
И так, на сегодня основой лечения рака легкого остается хирургический метод. Хирургическое вмешательство радикального характера предполагает операцию в объеме лобэктомии, билобэктомии либо пневмонэктомии, в ряде случаев могут выполняться органосохраняющие бронхопластические операции. Допустимо также выполнение видеоторакоскопических операций при соблюдении онкологических принципов. При ограниченных функциональных резервах может быть показана сегментэктомия, атипичная резекция (паллиативная).
Учитывая то, что более половины больных немелкоклеточным раком легкого уже неоперабельны в момент установления диагноза, либо в связи с местнораспространенным процессом, либо в связи с наличием отдаленных метастазов, очевидна актуальность химиотерапии этой формы рака.
Но часто возможности выбора химиотерапевтического лечения при распространенном немелкоклеточном раке легкого ограничены, особенно учитывая общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и возраст. Большинство больных немелкоклеточным раком легкого не получают даже II линии химиотерапии, т. к. ее токсические эффекты настолько серьезны, что не компенсируют положительные эффекты, которые может дать такое лечение. Также частота ответа при немелкоклеточном раке легкого уменьшается с каждым последующим режимом химиотерапии.
В связи с этим сегодня внимание онкологов приковано к принципиально новому классу химиотерапевтических препаратов – средствам таргетной терапии. Для лечения немелкоклеточного рака легкого разработаны препараты ингибиторы тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR): Иматиниб (Imatinib), Гефитиниб (Gefitinib), Дазатиниб (Dasatinib), Сунитиниб (Sunitinib), Лапатиниб (Lapatinib), Эрлотиниб (Erlotinib), Нилотиниб (Nilotinib); которые демонстрирует достаточно высокую эффективность и безопасность. Ингибитор тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) статистически достоверно повышают выживаемость и увеличивают время до усугубления клинических проявлений.
Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) состоит из надмембранного, трансмембранного и внутриклеточного (тирозинкиназного) компонентов. В результате взаимодействия факторов роста с лигандсвязывающим доменом (надмембранным компонентом) запускается целый каскад реакций, конечной целью которых является транскрипция регуляторных генов, инициация клеточного цикла, деление клеток и их рост. В злокачественной опухоли это обозначает стимулирование ее роста, пролиферации клеток, местастазирования, ангиогенеза. Ингибиторы тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) представляют собой маленькую молекулу, которая проходит через мембрану и обратимо связывается с АТФ-связывающим доменом внутриклеточной (тирозинкиназной) части EGFR, тем самым блокируя последующий каскад реакций, обусловленных активацией рецептора. В результате угнетается пролиферация клеток опухоли, ее рост и инвазия в ткани, метастазирование, ангиогенез, усиливается апоптоз и повышается чувствительность клеток опухоли к цитостатическим воздействиям.