Статьи Онкология
|
|
|
|
Онкологическая боль
… терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой.Причины боли у онкологических пациентов (М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986): (1) боль вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.); (2) боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы); (3) боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии); (4) боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры); (5) боль, обусловленная противоопухолевым лечением: 5.1. при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках); 5.2. при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии); 5.3. при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др.)
Виды онкологической боли. Прежде чем рассматривать онкологической боли следует акцентировать внимание на том, что у больных онкологического профиля болевой синдром может быть обусловлен самой опухолью, последствиями противораковой терапии или другими причинами, не связанными непосредственно с заболеванием (длительной иммобилизацией, артритами и др.). Помимо того, что окологичская боль, как и боль при другой любой патологии может быть острой или хронической, а также слабой, умеренной и сильной, онкологическая боль может быть разделена на две большие группы: ноцицептивная и невропатическая. Ноцицептивная боль обусловлена повреждением или раздражением костей, мышц, других тканей или органов; ноцицептивную боль также можно разделить на висцеральную и соматическую. Невропатическая боль вызывается повреждением или раздражением периферических нервных путей или центральной нервной системы.
Нейропатическая боль имеет достаточно яркую клиническую симптоматику. Она сопровождается специфическими сенсорными расстройствами и может проявляться как симптомами усиления болевых ощущений, так и симптомами выпадения или ослабления болевой чувствительности, а также ее извращением. Описаны следующие виды сенсорных расстройств: гипоалгезия, парестезия, дизестезия, гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (извращенная сенсорная реакция, в виде болевого ответа на неболевые стимулы). Невропатические боли могут возникать спонтанно, без какой либо видимой причины, имеют простреливающий, ланцинирующий («как удар электротоком») или жгучий характер, они могут усиливаться при психоэмоциональных переживаниях, но ночью во время сна ослабевать.
Принципы лечения онкологической боли. На сегодняшний день медики обладают такими знаниями, умениями, лекарствами и технологиями, которые позволяют управлять большинством из видов боли, включая и обусловленную злокачественными новообразованиями. Онкологическая боль лечится подобно другим видам боли. Наилучшим способом контроля боли в большинстве случаев является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Основой терапии являются лекарственные препараты, особенно в случаях тяжелой боли.
Основные принципы адекватного обезболивания у пациента с онкологическим процессом: (1) решение о параллельном, а не последовательном применении различных методов лечения; (2) Симптомы, сопутствующие сильной боли, включая расстройство сна, настроения, подлежат лечению одновременно с лечением боли; (3) пациент с активным процессом должен получать адекватные анальгетики безотносительно к прогнозу или потенциальному результату проводимой противоопухолевой терапии; основой выбора анальгетика и его дозы является титрование, которое и определяет степень выраженности болевого синдрома; (4) если адекватное обезболивание не достигается, назначение более сильного анальгетика должно проводиться быстро; (5) анальгетики должны вводиться по часам; (6) не следует отказываться от постоянной оценки возможной роли противоопухолевой терапии в обезболивании; (7) нежелательные побочные эффекты наркотиков (запоры) следует предвидеть и принимать профилактические меры до их возникновения, а не лечить по мере развития; (8) инвазивные методы (нейролизис, радиочастотное повреждение нервных стволов, сплетений) также занимают определенное место в лечении боли при запущенных случаях рака.
Прежде чем переходить к медикаментозному лечению онкологической боли в зависимости от ее выраженности, необходимо указать, что достижение оптимального обезболивания определяется тремя основными правилами: (1) выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня; (2) назначать анальгетики строго по «часовой» схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы; (3) прием обезболивающих препаратов должен происходить «по восходящей» - от максимальной слабодействующей дозы до минимальной сильнодействующей; (4) при подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.
Лечение онкологической ноцицептивной боли слабой интенсивности (соматической и висцеральной). Прежде всего, назначают ненаркотические анальгетики, это анальгин, парацетамол и комплексные препараты на их основе. Очень важно составить такую схему назначения лекарственных средств, чтобы поддерживался стабильный уровень концентрации действующего вещества в плазме крови, обеспечивающий постоянный достаточный уровень анальгезии без пиков и периодов низкой эффективности.
Лечение онкологической ноцицептивной боли умеренной интенсивности. Если боль умеренная или если ее выраженность уменьшается недостаточно при использовании неопиоидов, необходимо добавить в схему лечения опиоиды (залдиар, просидол) в невысоких дозах, продолжая и прием ненаркотических анальгетиков. Неопиоиды действуют на периферии, а опиоиды – на центральные механизмы восприятия боли, в связи с чем совместное влияние этих препаратов обеспечивает лучшее обезболивание.
Лечение онкологической ноцицептивной боли выраженной интенсивности. Если же боль тяжелая или недостаточно уменьшается ее выраженность при использовании такой схемы, следует титровать дозы опиоидов до достижения приемлемого уровня контроля боли (в отличие от ненаркотических анальгетиков, дозы наркотических могут повышаться настолько, насколько это необходимо в зависимости от индивидуального ответа на лечение) или применять сильнодействующие наркотические анальгетики (бупренорфин, морфин и фентанил).
(!) Следует помнить: пероральный прием лекарственного средства подразумевает, что после всасывания препарат попадет в печень, где неминуемо частично инактивируется. Поэтому дозы опиоидов для перорального приема всегда выше, чем эквивалентные дозы парентеральных лекарственных форм тех же лекарственных средств. Например, морфин в дозе 30 мг перорально оказывает примерно такой же эффект, что и в дозе 10 мг парентерально.
На любом этапе (любой ступени) лечения онкологической боли возможно применение коанальгетиков (особенно при наличие невропатического болевого синдрома). В группу коанальгетиков входят: 1 - трициклические антидепрессанты (амитриптилин), 2 - кортикостероиды (2–4 мг/кг в сутки преднизолона, метилпреднизолона или 0,5 мг/кг дексаметазона, бетаметазона внутримышечно или внутривенно с последующим снижением доз или переходом на таблетки), 3 - антиэпилептические препараты (карбамазепин, гбапентин, прегабалин).
Наиболее изученными немедикаментозными методами уменьшения выраженности боли (некоторые из которых приведены в современных рекомендациях по ведению больных с болью, обусловленной раком) являются релаксация, ритмичные мышечные и дыхательные упражнения. Такие методики, как медитация, гипноз, массаж и другие также могут быть легко интегрированы в программы ведения онкологической боли.