Статьи Онкология
|
|
|
|
Рак щитовидной железы
… наиболее сложной проблемой является своевременная диагностика заболевания.Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы во многом определяется тем, что дифференцированными формами рака щитовидной железы, которые наблюдаются наиболее часто, болеют в основном лица трудоспособного молодого возраста. Это предъявляет повышенные требования к качеству лечения, уровню их реабилитации и социальной адаптации. Рак щитовидной железы составляет в среднем 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. Ежегодная заболеваемость раком щитовидной железы на 100 тыс. человек, согласно международным регистрам, составляет от 1,2 до 2,6 случаев у мужчин и от 2,0 до 3,8 – у женщин.
В развитии рака щитовидной железы определенную роль отводят йодной недостаточности, ионизирующей радиации, нарушениям иммунного и нейроэндокринного гомеостаза, генетическим факторам. Большинство злокачественных новообразований щитовидной железы составляют эпителиальные опухоли – рак щитовидной железы, который представляет собой весьма неоднородную группу опухолей. Рассмотрим гистогенетическую классификацию опухолей щитовидной железы.
Гистогенетическая классификациюя опухолей щитовидной железы. (1) А-клетки (источник развития опухоли): доброкачественные опухоли - папиллярная аденома, фолликулярная аденома, трабекулярная аденома; злокачественные опухоли - папиллярная аденокарцинома, фолликулярная аденокарцинома, недифференцированный рак. (2) В-клетки: доброкачественные опухоли - папиллярная аденома, фолликулярная аденома, трабекулярная аденома; злокачественные опухоли - папиллярная аденокарцинома, фолликулярная аденокарцинома, недифференцированный рак. (3) С-клетки: доброкачественные опухоли - солидная аденома; злокачественные опухоли - солидный рак с амилоидозом сторомы (медуллярный рак). (4) Метаплазированный эпителий: злокачественные опухоли - плоскоклеточный рак. (5) Неэпителиальные клетки: доброкачественные опухоли - фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома и др.; злокачественные опухоли фибросаркома, лейомиосаркома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др. (6) Эпителиальные и неэпителиальные клетки: неклассифицируемые опухоли.
Клиническая картина. Многообразие клинических проявлений рака щитовидной железы свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией в щитовидной железе. Оценивая основные жалобы больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной аденокарциномой), больные часто жалуются на наличие опухоли в области железы, для анаплазированного рака в большей степени присущи жалобы, связанные с распространенностью процесса, затрагивающего соседние анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость, потливость и др.).
Диагностика. Клиническая диагностика рака щитовидной железы основывается на данных анамнеза, изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопного метода. цитологического. В связи с тем, что большинство образований щитовидной железы (зоб, аденома, киста) сопровождаются такими же жалобами, как и рак, а специфические симптомы, характерные для рака щитовидной железы, появляются лишь на поздних стадиях при обнаружении клинических признаков гипо- или гипертиреоза, визуального или пальпаторного увеличения щитовидной железы необходимо направить пациента на ультразвуковое исследование шеи и лабораторные тесты, включающие исследование гормонального статуса: определение содержания тиреотропного гормона, свободного тироксина в крови, а также опухолевого маркера – тиреоглобулина. При наличии в ткани щитовидной железы очаговых образований, превышающих 5 мм, больным обязательно следует провести тонкоигольную аспирационную биопсию. Допплеровское исследование сосудов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию шеи проводят при наличии распространенного заболевания для исключения связи опухоли с соседними структурами, а также при распространения процесса на сосудистый пучок.
Лечение. Ведущим методом лечения рака щитовидной железы является хирургический, а объем его выполнения зависит от распространенности процесса и морфологической формы опухоли. Все оперативные вмешательства выполняются экстракапсулярно. Лучевая терапия дифференцированных форм рака щитовидной железы не эффективна и не улучшает отдаленных результатов лечения больных, в связи с чем ее использование в лечении папиллярной и фоллиликулярной аденокарциномы нецелесообразно. Лучевая терапия показана больным недифференцированным раком щитовидной железы и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении медуллярного рака щитовидной железы. Гормонотерапию назначают с заместительной целью. Ее целесообразно применять в лечении неоперабельных дифференцированных опухолей щитовидной железы или их метастазов. При назначении гормонотерапии необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы препаратов подбирают индивидуально и под наблюдением эндокринолога. Радиоактивный йод (131I) может быть использован при лечении отдаленных метастазов дифференцированных опухолей щитовидной железы после выполнения у таких больных тиреоидэктомии. Возможности химиотерапии рака щитовидной железы ограничены, и ее назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм опухоли и недифференцированного рака щитовидной железы.
Прогноз. Прогноз заболевания в результате адекватного лечения очень хороший. Качество жизни больных раком щитовидной железы и результаты лечения во многом зависят от правильного выбора терапии. На сегодня результаты лечения рака щитовидной железы выглядят значительно оптимистичнее, чем большинства других злокачественных новообразований. Это объясняется не только уникальностью биологического поведения опухоли, но и достижениями диагностики, хирургической техники и тактики ведения больных. По данным отечественных и зарубежных авторов, пятилетняя выживаемость при дифференцированных формах рака щитовидной железы составляет 80-97,5%, десятилетняя – 75-94,2%, двадцатилетняя – 61-92,9%. Наиболее отягощен прогноз при анапластическом раке. По данным большинства авторов, независимо от лечения в течение 6-12 месяцев умирают 100% больных.
Диспансеризация. Многие авторы рекомендуют пожизненное наблюдение пациентов, поскольку рецидивы и метастазы могут возникать через 20 и более лет после проведенного лечения. Осмотры больных проводят раз в полгода. В комплекс необходимых исследований необходимо включать пальпацию области шеи, ее ультразвуковое исследование, рентгенографию легких, после тиреоидэктомии – сканирование всего тела с 131І один раз в 6-12 месяцев первые пять лет, далее – раз в 2-3 года. В качестве дополнения все большее распространение получает исследование содержания тиреоглобулина в крови, основного маркера рецидивов и метастазов. Немаловажен и контроль кальциевого обмена у пациентов, перенесших тиреоидэктомию. Для контроля за течением болезни после хирургического лечения наибольшее значение имеет анализ секреции кальцитонина, повышение его содержания в крови с высокой долей вероятности говорит о появлении рецидива или метастазов.