Статьи Онкология
|
|
|
|
Рак мочевого пузыря
… во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря.Рак мочевого пузыря составляет 2-4% среди всех злокачественных новообразований человека и уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Из морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак (90%). Менее 10% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.
Классификация рака мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Однако не все вышеперечисленные характеристики используются в классификациях рака мочевого пузыря. Основными критериями в классификации Международного противоракового союза (1963) служат наличие и распространение опухоли, глубина прорастания, поражение лимфатических узлов и выявление метастазов, которые позволили выделить четыре стадии распространения опухолей мочевого пузыря.
Классификация рака мочевого пузыря по TNM (в скобках: по Маршаллу): нет опухоли в образце - T0 - (0); карцинома in situ – Tis - (0); неинвазивная папиллярная опухоль – Ta - (0); подслизистая инвазия - T1 - (A); поверхностная мышечная инвазия - T2 - (B1); глубокая мышечная инвазия - T3A - (B2); инвазия в околопузырный жир - T3B - (C); инвазия в прилегающие органы - T4 - (D1); метастазы в региональные лимфатические узлы - N1-3 - (D1); метастазы в смежные лимфатические узлы - N1-3 - (D2); отдаленные метастазы M1 - (D2).
Клинические проявления рака мочевого пузыря зависят от стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (особенно таких заболеваний, как хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность). Основными симптомами опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию, но следует заметить, что в самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные.
(1) Гематурия. Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Она может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах: иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами, а иногда она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. Постоянный характер гематурия приобретает при запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря.
(2) Дизурия. Дизурия является вторым по распространенности симптомом дизурия. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей мочевого пузыря, локализующихся в области его шейки и для опухолей мочевого пузыря с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится учащенным, затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза.
(3) Симптомы тазовой компрессии. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах. При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.
Методы диагностики рака мочевого пузыря (перечисленный набор методов диагностики необязателен для всех больных раком мочевого пузыря; исследования должны проводиться индивидуально и углубляться по мере необходимости для уточнения диагностики и оптимизации лечения). (1) Основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря является цистоскопия (с диагностической резекции опухолей для послойного морфологического исследования). (2) Абдоминальное и трансуретральное ультразвуковое сканирование (транскутанное ультразвуковое сканирование может быть дополнено трансректальной или трансвагинальной сонографией с промежностной пункционной биопсией). (3) Морфологические методы (приоритетные в диагностике рака мочевого пузыря): цитологическая диагностика рака мочевого пузыря; поточная цитометрия. (4) Воспомогательные методы диагностики: количественный флуоресцентный анализ; компьютерная ДНК-диагностика; иммуногистохимический анализ; методика серебрения биопсийного материала (уточнение гистологической диагностики рака и определение срока возможного развития рецидива). (5) Традиционные рентгеновские исследования (выявление дефект наполнения). (6) Экскреторная урография и радиоизотопные методы (важны для обследования верхних мочевых путей по поводу уротелиальных опухолей). (7) Компьютерная томография (состояние тазовых и парааортальных лимфоузлов, возможные метастазы в печень и надпочечники; компьютерная томография рекомендована для выявления рецидивов рака даже при бессимптомном течении болезни; контрастирование улучшает визуализацию, но без статистической значимости). (8) Магнитно-резонансная томография (уточнение стадии заболевания и оценка состояния стенки мочевого пузыря, паравезикального пространства, окружающих органов и систем). (9) Фотодинамическое исследование (диагностика внутриэпителиального поражения; определение наличия или отсутствия предраковых или раковых повреждений слизистой, не дает ложно-положительных результатов).
Методы лечения рака мочевого пузыря. (1) Консервативное лечение показано при неэпителиальных опухолях мочевого пузыря (нейрофиброма) до тех пор, пока нет выраженной симптоматики. При первичной лимфоме, рабдомиосаркоме может быть проведено облучение и химиотерапия. (2) Трансуретральная резекция выполняется больным раком мочевого пузыря I - II стадии (Т1 и Т2), а в более поздних стадиях (Т3) с паллиативной целью. (3) Иммунотерапия, химиотерапия и лучевая терапия: больных с локализованным поверхностным раком мочевого пузыря идентифицируют по группам риска, согласно которым дополнительно назначают химиотерапевтическое или иммунномодулирующее лечение после трансуретральной резекции. (4) Хирургическое лечение рака мочевого пузыря является основным, радикальным способом лечения, а выбор оптимального объема операции (органосохраняющая цистопластика, радикальная цистэктомия) основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного.
Прогноз. Прогноз при раке мочевого пузыря, как и при других раковых заболеваниях, во многом зависит от стадии заболевания, характере опухоли, наличии осложнений и метастазов, а также своевременности диагностики и начала лечения. После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 месяца, в течение следующих 3 лет - 2 раза в год, а затем ежегодно.