Статьи Онкология
|
|
|
|
Постмастэктомический синдром
… неизбежно формируется у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.Постмастэктомический синдром – это клинический синдром, который представляет из себя совокупность проявлений на стороне проведенного оперативного лечения в виде постмастэктомического дефекта (в том числе и косметического), рубцовых изменений подмышечной области, обуславливающих приводящую контрактуру плеча, брахиоплексита и/или нейропатии, отека верхней конечности (постмастэктомический отек, лимфедема), а у некоторых женщин также в виде психоэмоциональных отклонений в виде беспокойства, тревоги, психического истощения, и тяжелой депрессии (у 25% женщин), что приводит к существенному ухудшению качества жизни.
Постмастэктомический синдром подразделяют на (1) ранний и (2) поздний. Возникновение ранних нарушений сопровождает хирургический этап лечения рака молочной железы. Развитие поздних осложнений связывают с проведенной лучевой терапией и которые возникают от нескольких месяцев до 2-3 лет после ее проведения. Результатом лучевого воздействия являются не только прямое повреждение опухолевых элементов молочной железы, а также неизмененных тканевых структур подмышечно-подключичной области (фиброзирования мягких тканей, развития грубых рубцовых изменений). Прогрессивное развитие указанных процессов, а также утрата многих мануальных навыков и низкая терапевтическая эффективность проведения общепризнанной восстановительной терапии у больных обуславливают развитие скаленус-синдрома, при котором сдавливаются нервы и сосуды, питающие не только руку, но и плечо, и головной мозг. При обследовании, спустя год и более после радикального лечения по поводу рака молочной железы, скаленус-синдром выявляется у 99,4% больных.
Таким образом, в результате хирургического и лучевого лечения рака молочной железы у пациентов развивается целый комплекс различных нарушений (указанных в определении), который называют постмастэктомическим синдромом. Это не только (1) отек верхней конечности ((!) раньше вместо термина «постмастэктомический синдром» применялся термин «постмастэктомический отек»), но и (2) постоперационный и постлучевой фиброз мягких тканей, (3) плексопатия или повреждение периферических нервов и др., а иногда и нарушений мозгового кровообращения. В результате больные становятся тяжелыми инвалидами. Но наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы является лимфостаз мягких тканей верхней конечности (постмастэктомический отек), который сам по себе может вызвать повреждения m. supraspinatus (диагностируются на основании данных УЗИ), хронический бурсит, контрактуру или ограничение амплитуды движений плечевого сустава, плекситы и невропатии, целлюлит, скаленус-синдром и развитие на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности лимфангиосаркомы (синдром Стюарта-Тривса).
Классификация постмастэктомического отека. Наиболее комплексной и оптимальной классификацией постмастэктомического отека является классификация, предложенная Т.А. Пантюшенко и М. Бельтраном (1990): І степень (стадия доклинических проявлений постмастэктомического отека): объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью. Заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается. ІІ степень (начало клинических проявлений постмастэктомического отека): объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см; зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов. Едема появляется к вечеру и исчезает к утру. Больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки. ІІІ степень (умеренно выраженный постмастэктомический отек): увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см. Отек руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку. ІV степень (выраженный постмастэктомический отек): превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см. Наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию. V степень (отягощенный постмастэктомический отек): увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.
Лечение. Все методы лечения постмастэктомических отеков можно разбить на 3 группы: (1) физические и физиотерапевтические (пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным; механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж, пневматический массаж; физические упражнения, дополняющие массаж и др.); (2) медикаментозные (бензопироны, прежде всего кумарин и его комбинация с троксерутином, а также диосмин, дафлон, паровен, венастат и др.); (3) хирургические (удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой и др.).
При лечении фиброзов верхней конечности для ослабления и смягчения боли L. Gothard et al. (2004), T.B. Chiao et al. (2005) применяли пентоксифиллин и витамин Е. Для лечения постмастэктомического болевого синдрома S. Reuben et al. (2004), G. Makari-Judson et al. (2004) предлагают применять венлафаксин (venlafaxine). Антибиотики рекомендуется использовать только в случае выраженного целлюлита или лимфангиита (но убедительных данных о преимуществах антибиотиков даже в этих клинических ситуациях нет). Наиболее оптимальным является комбинированное лечение с использованием разных методов. Так, Л.З. Вельшер и соавт. (2006) предлагают свой комплекс терапевтических мероприятий. Он предусматривает проведение лазеротерапии и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионной терапии, лекарственной терапии, лечебной физкультуры и массажа), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Лазеро- и фототерапия применяются в виде воздействия на мягкие ткани отечной верхней конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки «Терафот» (длина волны излучения в максимуме – 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте – 20 нм) и воздействия на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l – 632 нм или 0,89 мкм). Стойкой релаксации передней лестничной мышцы добивались с помощью накожной аппликации смеси растворов новокаина и димексида. Комплекс лечебных мероприятий, предлагаемый I. Swedborg et al. (1980), включал массаж, изометрическую лечебную физкультуру и ношение эластических перчаток.
Способ лечения постмастэктомического синдрома, предложенный (1) М.П. Вавиловым, (2) Е.В. Кижаевым, (3) А.В. Мартыненко (Российская медицинская академия последипломного образования; 2003). Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных мышц и повышение тонуса атоничных мышц, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночных двигательных сегментов, связанные с соответствующим синдромом, на втором этапе лечения проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики, направленных на расслабление спазмированных или повышение тонуса атоничных мышц и на восстановление функции верхней конечности.
Профилактика постматсэктомического синдрома. Одной из главнейших мер профилактики последствий радикальной мастэктомии является точное соблюдение технологии выполнения радикальной мастэктомии, адекватное дренирование послеоперационной раны; а также лечебная физкультура по методу Герасименко В.Н. в модификации В.И. Пронина с соавт.
У больных раком молочной железы после радикального лечения отек верхней конечности в той или иной степени неизбежен. Для предупреждения отека необходимо соблюдение 18 пунктов инструкции, предложенной обществом National Lymphedema Network: (1) Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно проконсультируйтесь с доктором). (2) Для инъекции, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции. (3) Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке. (4) Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами. (5) Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чемулибо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и т. д.). (6) Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции. (7) Не носите тесных украшений, эластичных лент на пораженной руке и на пальцах. (8) Избегайте сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды, не рекомендуется также посещение сауны, прием горячих ванн (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца. (9) Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции. (10) При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. (11) Избегайте срезания кутикулы при маникюре. (12) Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку, если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде. Не поднимайте больше 6 - 7 кг. (13) При авиаперелетах нужно носить компрессионный рукав соответствующего размера. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости. (14) Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и не содержать «проволочек». (15) Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву. (16) Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объём руки уменьшился или рукав разношен. (17) Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснении кожи, боли, повышении температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может являться началом или ухудшением лимфедемы. (18) Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой, диета должна быть хорошо сбалансирована. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу).